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AN02FREV001/REV 4.0 115 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 116 CURSO DE PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. MÓDULO IV Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 117 MÓDULO IV 13 TRANSTORNOS ALIMENTARES A conduta alimentar, apesar de sua aparente banalidade na vida cotidiana, é um fenômeno humano complexo e de importância central. Segundo Bernard e Trouvé (1976), o comportamento alimentar inclui algumas dimensões complementares: Dimensões fisiológico-nutritiva, relacionada a aspectos metabólicos, endócrinos e neuronais, que regulam a demanda e a satisfação das necessidades nutricionais; Dimensão psicodinâmica e afetiva, na qual a fome e a alimentação vinculam-se à satisfação e ao prazer oral. O prazer alimentar oral tem, segundo a psicanálise, uma conotação nitidamente libidinal; Dimensão relacional, posto que no desenvolvimento da criança a boca seja o mediador da primeira relação interpessoal: a relação mãe-bebê. A incorporação oral pode representar simbolicamente diversas coisas: o amor, a destruição, a conservação no interior do eu e a apropriação das qualidades do objeto amado, etc. Por outro lado, o alimentar seu filho, para a mãe, é muito mais do que uma tarefa fisiológica: tem um valor emocional especial, podendo exprimir afeto, aplacamento de sentimentos de culpa, ou a tentativa de “dar amor”, que, às vezes, a mãe sente-se incapaz de dar de outra forma. A conduta alimentar é motivada conscientemente pelas sensações básicas de fome, sede e saciedade, as quais são geradas, controladas e monitorizadas por diversas áreas do organismo; o hipotálamo (centro da saciedade) e diversas estruturas límbicas e corticais. AN02FREV001/REV 4.0 118 Os transtornos alimentares caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar. Esta inclui dois diagnósticos específicos, Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa (APA, 1994). A obesidade simples é incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID) como uma condição médica geral, não aparecendo no DSM-IV porque não foi estabelecida uma associação consistente com uma síndrome psicológica ou comportamental. Entretanto, quando existem evidências da participação de fatores psicológicos na etiologia ou curso de determinado caso de obesidade, isto pode ser indicado anotando-se a presença de Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica (OMS, 1993). Os transtornos de alimentação vistos pela primeira vez durante a infância (isto é, Pica, Transtorno de Ruminação e Transtorno de Alimentação da Infância) são incluídos na seção “Transtornos de Alimentação da Primeira Infância” (APA, 1994). Critérios Diagnósticos para F98.2 - 307.59 Transtorno de Alimentação da Primeira Infância A. Perturbação na alimentação, manifestada por fracasso persistente em comer ou mamar adequadamente, com fracasso significativo em ganhar peso ou perda significativa de peso ao longo de pelo menos um mês. B. A perturbação não se deve a uma condição gastrintestinal ou outra condição médica geral associada (por exemplo, refluxo esofágico). C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (por exemplo, Transtorno de Ruminação) ou pela indisponibilidade de alimentos. D. O início ocorre antes dos seis anos de idade. 13.1 ANOREXIA NERVOSA A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa à custa de dietas rígidas autoimpostas em busca desenfreada da magreza, distorção da imagem corporal e amenorreia. William Gull, no ano de 1874, descreve três AN02FREV001/REV 4.0 119 pacientes com quadro anoréxico restritivo, cunhando o termo “apepsia histérica”. O quadro clínico incluía emagrecimento, amenorreia, bradicardia, baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, obstipação e cianose periférica (ABREU & CORDÁS, no prelo). Brunch (1962), nos anos 1960 e 1970, foi o primeiro autor a mencionar a distorção da imagem corporal vista como um distúrbio da paciente com anorexia nervosa na percepção de seu corpo. A partir de 1970, pacientes avaliadas clinicamente demonstravam um receio exagerado de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para incorporar o “medo mórbido de engordar” como característica psicopatológica da anorexia nervosa, juntamente com o emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a amenorreia (RUSSELL, 1970). 13.1.1 Aspectos Clínicos A baixa autoestima bem como a distorção da imagem corporal são os principais componentes que reforçam a busca de um emagrecimento incessante, levando à prática de exercícios físicos, jejum e uso de laxantes ou diuréticos de uma forma ainda mais intensa (GARFINKEL & GARNER, 1982, HOLDEN, 1990). Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que apresentam episódios bulímicos e alguma prática de purgação (vômitos, diuréticos, enemas e laxantes) são mais impulsivas e apresentam aspectos de personalidade diferentes de pacientes que usam apenas práticas restritivas e são mais perfeccionistas e obsessivas (GARNER et al., 1993; MITCHELL, 1998). O padrão e comportamento alimentar são muito irregulares na AN. De acordo com Philippi (1999, p. 34): AN02FREV001/REV 4.0 120 Entende-se como prática ou comportamento alimentar todas as formas de convívio com o alimento. Entendido como um processo constitui um conjunto de ações realizadas com relação ao alimento, que têm início com o momento da decisão; disponibilidade; modo de preparar; utensílios usados; características, horários e divisão da alimentação nas refeições do dia, preferências e aversões, encerrando processo com o alimento sendo ingerido. Conforme relataram Huse & Lucas (1984), em seu estudo com 96 anoréxicas, 37% tinham o hábito de jejuar e 40% apresentavam peculiaridades nas preferências alimentares ou aversões específicas por alimentos ou grupos, como evitar carnes, doces e sobremesas, gorduras de adição (manteiga, molhos de salada e maionese), embora preferissem doces e sobremesas. A restrição energética afeta o consumo de macronutrientes. A aversão aos carboidratos e gorduras é evidente, enquanto o consumo de proteínas normalmente está dentro da porcentagem que deve ser ingerida, apesar de o total ser inadequado e sua utilização comprometida pela ingestão energética insuficiente (FISCHER et al., 1991). A literatura cita como principais fatores etiológicos da anorexia: sexo, sendo nove vezes mais comum em mulheres do que em homens, e idade, sendo o início geralmente na adolescência (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995; FLEITLICH et al., 2000). A partir destes dados, constata-se que a anorexia nervosa tem início praticamente na adolescência, mais especificamente entre 15 e 18 anos. Nesta fase ocorrem mudanças marcantes na fisiologia e bioquímica, com um acúmulo pronunciado de gordura, especialmente nas mulheres. O ganhode gordura durante a adolescência cessa e até se reverte nos homens, enquanto nas mulheres continua a aumentar, chegando a um índice de gordura corporal de 27% aos 16 anos (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995). Em vista destas mudanças, as adolescentes começam a ficar preocupadas com o aumento de peso e com a forma física. Entre os 12-16 anos, há um aumento na insatisfação com as medidas dos quadris e o emagrecimento torna-se um grande desejo (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995). O ato de restringir os alimentos tem início geralmente na adolescência, em resposta a uma má aceitação das mudanças corporais, principalmente do AN02FREV001/REV 4.0 121 peso e associado a fatores psicológicos individuais e familiares, além do forte apelo sociocultural do culto à magreza. As mudanças ocorridas com relação à percepção da alimentação e do peso, assim como comportamentos alimentares inadequados, podem ser identificadas antes mesmo de a doença se instalar, ou após seu surgimento, por meio de instrumento específico, o Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26), que evidencia sintomas da anorexia nervosa em populações clínicas e não clínicas (GARNER et al., 1982). Na literatura internacional existem vários estudos de identificação de sintomas em populações, como os de Nasser (1994), Castro & Goldenstein (1995) e Pastore et al. (1996). No Brasil só existem as pesquisas recentes de Nunes (1997) e Ribeiro (1999). No entanto, não existem trabalhos que descrevam os hábitos e comportamentos alimentares destes indivíduos. O conhecimento do perfil da alimentação de adolescentes é importante para revelar comportamentos e hábitos sinalizadores de um dos principais sintomas da AN, que é a restrição alimentar. Pode-se assim intervir com medidas preventivas em escolas, por meio de educação nutricional, promovendo mudanças nos conceitos e associações incorretas entre alimentos e peso. Por todos estes fatores expostos, o presente trabalho propôs-se a identificar adolescentes do sexo feminino com sintomas de AN em uma instituição de ensino particular, descrevendo seus hábitos e comportamentos alimentares. 13.1.2 Critérios Diagnósticos Com o surgimento do Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais (DSM), em 1952, foi passível a unificação dos critérios para diagnóstico da Anorexia Nervosa. Somente em 1980, o DSM-III incluiu essa entre as Doenças Mentais em Crianças e Adolescentes, caracterizando-a por: AN02FREV001/REV 4.0 122 Medo intenso da obesidade; Perda de 25% ou mais do peso esperado; Distúrbio da imagem corporal; Ausência de doenças físicas. Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente: CID-10: Anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por perda de peso intencional, induzida e mantida pelo paciente. O transtorno ocorre comumente em uma mulher adolescente ou jovem, mas pode igualmente ocorrer num homem adolescente ou jovem, como numa criança próxima à puberdade ou mulher de mais idade, até na menopausa. A doença está associada a uma psicopatologia específica, compreendendo um medo de engordar e de ter uma silhueta arredondada, intrusão persistente de uma ideia supervalorizada. Os pacientes impõem a si mesmos um baixo peso. Existe comumente desnutrição de grau variável que se acompanha de modificações endócrinas e metabólicas secundárias e de perturbações das funções fisiológicas. Os sintomas compreendem uma restrição das escolhas alimentares, a prática excessiva de exercícios físicos, vômitos provocados e a utilização de laxantes, anorexígenos e de diuréticos. DSM-IV: A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado); B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal; AN02FREV001/REV 4.0 123 C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou negação do baixo peso corporal atual; D. Nas mulheres pós-menarca, amenorreia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem amenorreia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo, estrógeno). - Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). - Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). 13.1.3 Diagnóstico Diferencial Outras possíveis causas de perda significativa de peso devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de Anorexia Nervosa, especialmente quando as características apresentadas são atípicas (tais como início da doença após os 40 anos). Em condições médicas gerais (por exemplo, doença gastrintestinal, tumores cerebrais, condições malignas ocultas e síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS]) pode ocorrer séria perda de peso, mas os indivíduos com esses transtornos em geral não têm uma imagem distorcida de seus corpos e um desejo de perder ainda mais peso (APA, 1994). A síndrome da artéria mesentérica superior (caracterizada por vômitos pós-prandiais secundários à obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser diferenciada da Anorexia Nervosa, embora esta síndrome possa AN02FREV001/REV 4.0 124 ocasionalmente se desenvolver em indivíduos com Anorexia Nervosa, em razão de seu estado emaciado. No Transtorno Depressivo Maior pode ocorrer uma severa perda de peso, mas a maioria dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior não tem um desejo excessivo de perder peso ou um medo excessivo de ganhar peso. Na Esquizofrenia, os indivíduos podem apresentar um comportamento alimentar incomum e ocasionalmente experimentar uma perda de peso significativa, mas raramente demonstram o medo de ganhar peso e a perturbação da imagem corporal, necessários para um diagnóstico de Anorexia Nervosa (OMS, 1993). Algumas das características da Anorexia Nervosa fazem parte dos conjuntos de critérios para Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Dismórfico Corporal. Especificamente, os indivíduos podem sentir- se humilhados ou embaraçados por serem vistos comendo em público, como na Fobia Social; podem apresentar obsessões e compulsões relacionadas a alimentos, como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ou preocupar-se com um defeito imaginário em sua aparência física, como no Transtorno Dismórfico Corporal (APA, 1994). Se os temores de um indivíduo com Anorexia Nervosa se restringem unicamente ao comportamento alimentar, o diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito, mas os temores sociais que não têm relação com o comportamento alimentar (por exemplo, medo excessivo de falar em público) podem justificar um diagnóstico adicional de Fobia Social. Da mesma forma, um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser considerado apenas se o indivíduo apresenta obsessões ecompulsões não relacionadas a alimentos (por exemplo, um medo excessivo de contaminação) e um diagnóstico adicional de Transtorno Dismórfico Corporal deve ser considerado apenas se a distorção não está relacionada à forma e ao tamanho do corpo (por exemplo, preocupação de que seu nariz seja grande demais). Na Bulimia Nervosa, os indivíduos apresentam episódios recorrentes de comer compulsivo, envolvem-se em comportamentos inadequados para evitarem ganhar peso (por exemplo, vômito autoinduzido) e preocupam-se AN02FREV001/REV 4.0 125 excessivamente com a forma e o peso do corpo. Entretanto, há diferença dos indivíduos com Anorexia Nervosa, Tipo Compulsão Periódica/Purgativo e os indivíduos com Bulimia Nervosa, que são capazes de manter um peso corporal no nível normal mínimo ou acima deste. 13.1.4 Epidemiologia Estudos sobre a prevalência entre mulheres na adolescência tardia e início da idade adulta verificam taxas de 0,5 a 1,0%, para apresentações que satisfazem todos os critérios para Anorexia Nervosa. Indivíduos que não atingem o limiar para o transtorno (isto é, com Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação) são encontrados com maior frequência. Existem dados limitados envolvendo a prevalência deste transtorno em homens. A incidência de Anorexia Nervosa parece ter aumentado nas últimas décadas (APA, 1993). A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos bimodais aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença frequentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade. O curso e o resultado da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns indivíduos com Anorexia Nervosa se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída, e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos indivíduos baixados em hospitais universitários, a mortalidade em longo prazo por Anorexia Nervosa é de mais de 10%. A morte ocorre, com maior frequência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico (APA, 1993). AN02FREV001/REV 4.0 126 13.1.5 Imagem Corpórea Por meio do personagem Peter Pan, dos contos infantis de James M. Barrie, “o menino que não podia crescer” (DARTON, 1974), torna-se possível entendermos melhor as anoréxicas. A respeito da vida de Barrie Lurie (1990) e Danton (1974) retratam que ele seria um anoréxico. Peter Pan confirma o desejo íntimo de Barrie em ser uma eterna criança, de maneira similar às anoréxicas, em sua luta diuturna para perder peso, acabando por não apresentar os caracteres sexuais secundários e mantendo, dessa forma, uma identidade infantil. Como corolário ao exposto, teve-se oportunidade de comprovar, dentro do Serviço de Psiquiatria Infantil e da Adolescência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (SEPIA-IPq-HC-FMUSP), que 10 pacientes anoréxicas submetidas à psicoterapia manifestam, durante o tratamento, o desejo de estar com idades entre sete e 10 anos. Para Bruch (1975), o corpo é experimentado como algo de estranho ao ser, é um instrumento na comunicação com os outros. Para El, a falta de crítica das anoréxicas com relação ao seu esquema corpóreo seria psicótica, assemelhando-se à personalização dos quadros esquizofrênicos. Sturney (1986) observou que, quando começa a haver a remissão do quadro, com o peso ainda baixo, tendendo à normalização, concomitantemente ao retorno do ciclo menstrual, as pacientes externam um medo muito grande da observação e crítica das pessoas com relação a seu corpo. Esse autor intitulou tal fenômeno de “dismorfofobia”. AN02FREV001/REV 4.0 127 13.1.6 Família A família da anoréxica apresenta como traço marcante, segundo Heron (1984), a falta de limites entre os membros que a compõem, não se respeitando a identidade individual. Ajuriaguerra (1976) afirma serem lares de excelentes condições econômicas, com características peculiares de tendências perfeccionistas: preocupações estéticas e padrões alimentares. Porém, quanto ao último item assinalado, impõem-se regras e pseudoconceitos nutricionais, não coincidindo com as reais necessidades do indivíduo. A mãe, normalmente ligada a atividades profissionais de livre iniciativa, de grande capacidade laborativa, tem dentro de sua casa uma presença marcante, procurando ter controle total de tudo e todos (de maneira discreta) e dirigindo suas preocupações à aparência física, no concernente à beleza. É evidente, com o perfil descrito, que a mãe desempenha um papel castrador, inibindo sua filha de adquirir identidade. O pai é, em regra, pessoa bem-sucedida profissionalmente, mas com participação afetiva muito discreta ou mesmo ausente no âmago familiar, como bem ressalta Bruch (1975). Quando seus familiares necessitam de ajuda no âmbito emocional, permanece sempre na superficialidade. Bleuler (1971) salienta o fato de o pai participar de aventuras extraconjugais, frustrando dessa forma a mãe, que procura em sua filha uma aliada contra seu cônjuge. 13.1.7 Psicodinâmica Na anorexia nervosa, para Gabbard (1992), seria como se o corpo não pertencesse às anoréxicas, e sim aos seus pais, não havendo individualidade. Ao atingirem a adolescência com essa total falta de controle sobre seu próprio corpo, surgiria um sentimento de revolta à procura do próprio sexo. Bruch AN02FREV001/REV 4.0 128 (1975) considera a patologia como uma tentativa de autocura, pois, por intermédio de dietas e abstinência alimentar, as anoréxicas tentariam conseguir ter o total domínio de si mesmas e, com isso, transferir todas as suas ansiedades e seus problemas psicológicos ao comer e ao peso. Este mesmo autor resume o entendimento psicodinâmico da NA em seis itens: Tentativa desesperada de ser única e especial; Ataque ao falso sentido do ser incentivado pelas expectativas dos pais; Afirmação de um ser verdadeiro nascente; Ataque ao introjeto maternal hostil, visto como equivalente ao corpo; Defesa contra a voracidade e o desejo; Esforça para fazer com que os outros se sintam ávidos e desamparados no lugar da paciente. 13.1.8 Etiologia Hereditariedade; Fatores psicológicos e socioculturais; Transtornos mentais associados. 13.1.9 Terapêutica Cordás (1995) compartilha a necessidade de tratamento hospitalar, já descrito por Flaherty (1990), porém com parcimônia e cautela, administrando dieta hipercalórica, mesmo contra a vontade da paciente, caso se faça necessário. Durante esse período de internação, devem ser mantidos ou iniciados os demais tratamentos, a saber: AN02FREV001/REV 4.0 129 Tratamento em regime de hospitalização; Técnicas comportamentais e cognitivas; Psicoterapia individual; Psicoterapia familiar; Psicofarmacoterapia. 13.2 BULIMIA NERVOSA A bulimia nervosa (BN), por sua vez, caracteriza-se por grande ingestão de alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados de métodos compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos autoinduzidos (em mais de 90% dos casos), o uso de medicamentos(diuréticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, o abuso de cafeína ou uso de cocaína (FAIRBURN, 1995). A descrição de BN, tal como a conhecemos hoje, foi elaborada por Russell em 1979, quando descreveu 30 pacientes com peso normal, pavor de engordar, episódios bulímicos e vômitos autoinduzidos. Como essas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado, Russel considerou inicialmente que a bulimia seria uma sequela, uma “estranha” variação da anorexia nervosa (RUSSELL, 1970). Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o próprio Russell, descreveram posteriormente o caráter autônomo do quadro, uma vez que apenas de 20% a 30% das pacientes bulímicas apresentaram uma história pregressa de anorexia nervosa, em geral de curta duração. Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se por grande e rápida ingestão de alimentos com sensação de perda de controle — os episódios bulímicos normalmente são acompanhados de métodos compensatórios inadequados (HETHRINGTON & ROLLS, 2001). O aspecto principal da BN é a AN02FREV001/REV 4.0 130 presença de episódios bulímicos com relatos de ingestão média de três a quatro mil calorias por episódio, mas já foram descritos episódios com uma ingestão de até 20 mil calorias (MITCHELL et al., 1998 ). Diagnóstico Diferencial entre Anorexia e Bulimia Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Início mais precoce (puberdade) Início mais tardio Medo de engordar Medo de engordar Perda de 15% ou mais do peso corporal Peso normal, acima ou abaixo do normal Distorção da imagem corporal Quando existe, é menos acentuada Negam fome Referem fome Comportamento alimentar é considerado normal pela paciente Comportamento alimentar é motivo de vergonha, culpa e há desejo de mudá-lo ou ocultá-lo Amenorreia Amenorreia / normalidade Uso de diuréticos, laxantes e anorexígenos (purgativos) Uso de diuréticos, laxantes e anorexígenos (purgativos) Vômitos: nem sempre Vômitos: pós-prandiais Apetite caprichoso Apetite compulsivo Aparência envelhecida Normal ou com o rosto em “lua cheia” (pelo aumento das parótidas) Cabelos ralos e quebradiços, presença de lanugo. Descalcificação óssea. Tomografia computadorizada com aumento dos espaços dos sulcos e atrofia cerebral Não apresentam Mães dominadoras e pais ausentes Não caracterizados Predomínio do sexo feminino (80-96%) Predomínio do sexo feminino (9M:1H) Incidência: 5/100.000 1% Classes: média-alta e alta Classes: média-alta e alta Não apresentam frequente abuso sexual entre os antecedentes Alta porcentagem de abuso sexual na infância (pais) FONTE: ASSUPÇÃO JUNIOR, 2003. AN02FREV001/REV 4.0 131 Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente: CID-10 A bulimia é uma síndrome caracterizada por acessos repetidos de hiperfagia e uma preocupação excessiva com relação ao controle do peso corporal conduzindo a uma alternância de hiperfagia e vômitos ou uso de purgativos. Este transtorno partilha diversas características psicológicas com a anorexia nervosa, dentre as quais uma preocupação exagerada com a forma e peso do corpo. Os vômitos repetidos podem provocar perturbações eletrolíticas e complicações somáticas. Nos antecedentes encontra-se, frequentemente, um episódio de anorexia nervosa ocorrido de alguns meses a vários anos antes. DSM-IV A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado pelos os seguintes aspectos: (1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares; (2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos. C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses. D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo. AN02FREV001/REV 4.0 132 E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa. - Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. - Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. 13.2.1 Etiologia Hereditariedade; Fatores psicológicos e socioculturais; Transtornos mentais associados. 13.2.2 Tratamento Hospitalização indicada com frequência menor que para a anoréxica, ocorrendo quando da vigência de complicações clínicas, riscos de suicídio ou fracasso no tratamento ambulatorial. Tratamento feito por equipe multidisciplinar, com psicoterapia individual e familiar, cabendo à nutricionista orientar e estabelecer técnicas comportamentais cognitivas, como enfatiza Hsu (1990). AN02FREV001/REV 4.0 133 13.3 CONCLUSÃO As complicações clínicas da AN e BN são variadas e estão relacionadas principalmente com o grau de perda de peso corporal e com os métodos compensatórios utilizados pelos pacientes. Apesar da disponibilidade de tratamentos eficazes para essas doenças, um atraso importante entre o início dos sintomas e o tratamento ainda é comum. Sendo assim, o diagnóstico precoce desses distúrbios assim como de suas complicações clínicas nem sempre é possível. O tratamento das complicações deve ser realizado concomitante ao acompanhamento psicoterápico e nutricional, necessitando de uma equipe multidisciplinar para o manuseio mais adequado e satisfatório dessas condições clínicas. 14 OBESIDADE Há diversas formas de conceituar e classificar a obesidade. A definição primária de obesidade pode ser a de “acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo” (NUNES, 1998). A grande dificuldade deste conceito básico é como medir esse tecido adiposo e como estabelecer o limiar a partir do qual um determinado indivíduo será rotulado como obeso. Criou-se, então, o Índice de Massa Corporal (IMC), método mais utilizado atualmente e que define que a obesidade seria classificada a partir de um IMC superior a 30 kg/m². Outra definição que se refere igualmente ao excesso de peso é a de que “uma pessoa obesa é definida, convencionalmente, como aquela que pesa 20% a mais do que o peso-padrão especificado com relação ao sexo, altura e estrutura corporal” (FLARHERTY, 1995). A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o que facilita a identificação de incômodos com o excesso de peso, independente AN02FREV001/REV 4.0 134 dos graus de obesidade. Nossos padrões culturais fazem com que até indivíduos com peso dentro dos parâmetros de normalidade possam sentir-se com peso acima do desejado. É possível observara importância da participação de vários fatores etiológicos genéticos e orgânicos, da falta de atividades físicas, de fatores educacionais e psicológicos. Estes últimos, ocupando dois lugares específicos que comparticipam lugar de causas e lugar de complicações da obesidade (FLARHERTY, 1995). No aspecto clínico, relacionado a padrões de alimentação dos obesos, integram conteúdos como desconhecimento de mecanismos exatos controladores da saciedade e apetite e ainda, em alguns, com visão negativa do corpo, se preocupam com a forma como responsável pelo acesso, aceitação, sucesso social e felicidade. Os problemas emocionais são geralmente percebidos como consequências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os sintomas comuns; depressão maior pode ser frequente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experienciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas (FLARHERTY, 1995). Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores ou consequências ou retroalimentadores da sua condição de obeso, concomitante a uma condição clínica e educacional alterada. 14.1 OBESIDADE PSIQUIÁTRICA A obesidade é, basicamente, um transtorno do comportamento que reflete um excesso de consumo de comida comparado com o dispêndio de energia. Aceita dessa forma, parece óbvio visualizá-la como um problema autoinduzido que é ou deve ser colocado sob controle volitivo. No entanto, AN02FREV001/REV 4.0 135 achados recentes sugerem que a contribuição genética para a obesidade é considerável (COMUZZIE, 1998). Os genes da obesidade podem exercer efeito influenciando os componentes do dispêndio de energia (por exemplo, o índice de metabolismo de repouso) que não estão sujeitos ao controle consciente ou influenciando sistemas (por exemplo, a regulação do apetite) que impulsionam o comportamento consciente. Pesquisas recentes reforçam a ideia de que mecanismos homeostáticos operam para ajustar o peso de um indivíduo em torno do que parece ser um ponto interno de regulagem. Desvios desse ponto, particularmente na direção da perda de peso, são contrabalançados por alterações compensatórias metabólicas e no controle do apetite (KEESEY, 1997). É importante notar, no entanto, que a vulnerabilidade genética à obesidade pode expressar-se em maior ou menor grau, dependendo das condições ambientais (por exemplo, a disponibilidade de alimentos muito gordurosos) (Hill, 1998) e que o ponto de regulagem do peso pode ser influenciado por estes fatores. Parece que os comportamentos que levam à obesidade são mais bem explicados por modelos biológicos/ambientais do que por modelos psicológicos e que a visão da obesidade como produto de um deficit da capacidade volitiva ou de um distúrbio psicológico é equivocada. Ainda que esteja claro hoje que a vulnerabilidade à obesidade é amplamente determinada biologicamente, seus correlatos psicológicos podem ser altamente relevantes para o manejo clínico de indivíduos obesos. Os pesquisadores e clínicos têm-se interessado há muito tempo pelo estudo do perfil psicológico dos indivíduos obesos. Na altura dos anos 50, a noção de que as pessoas obesas tinham um tipo de personalidade uniforme já estava sendo contestada (STUNKARD, 1959) e estudos empíricos mais recentes não detectaram esse tipo de personalidade do obeso (FRIEDMAN, 2002). No entanto, o questionamento sobre se os indivíduos obesos têm maiores índices de psicopatologia dos Eixos I e II é mais complexo. AN02FREV001/REV 4.0 136 Em estudos de amostras comunitárias, os indivíduos obesos geralmente não têm mais psicopatologia do que os com peso normal (WADDEN, 1993). Em contraste a isso, entre indivíduos obesos que procuram tratamento, vários estudos relataram índices significativamente elevados de depressão (GOLDSMITH, 1992; MADDI, 1997). Índices mais modestos de transtornos de ansiedade (incluindo agorafobia, fobia simples e transtorno de estresse pós-traumático), bulimia, tabagismo e transtorno de personalidade Borderline também foram relatados (BLACK, 1992; SANSONE, 2000). Essa discrepância entre amostras comunitárias e clínicas pode refletir a tendência dos indivíduos que sofrem de algum transtorno comórbido de serem mais perturbados e, portanto, mais propensos a apresentar-se para tratamento do transtorno índice. De qualquer forma, na medida em que os psiquiatras lidam com populações clínicas, o achado de maior depressão comórbida é relevante e deve ser considerado ao se avaliar pacientes que se apresentam para tratamento de obesidade. 14.1.1 Perfil e Problemas Emocionais do Obeso Embora haja atualmente muita controvérsia sobre se há de fato um perfil constante de personalidade do obeso, ele foi classicamente descrito como imaturo emocionalmente e muito sensível à frustração. Seria um indivíduo que recorre à comida como forma de compensação do afeto que carece e que sente que nunca o recebe de forma adequada. Também se descreve o obeso como alguém que tem uma sexualidade fortemente reprimida, ou que “utiliza” a obesidade como defesa contra os impulsos sexuais. Outro aspecto seria a utilização desta como defesa contra a depressão ou como busca mágica de força e potência, ou como forma de distanciar-se dos outros. Deve ser, entretanto, enfatizado que tais mecanismos, embora AN02FREV001/REV 4.0 137 encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados (DALGALARRONDO, 2000). Pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal emocionalmente. Não é raro o fenômeno de indivíduos obesos emagrecerem muito quando se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a engordar quando perdem o parceiro. De modo geral, os obesos moderados e graves têm uma autoestima muito rebaixada; sentem seus corpos feios e repugnantes e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e rejeição. Um ponto saliente é que os obesos têm dificuldade em diferenciar a fome de sensações desagradáveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo geral. Todo mal-estar logo é falsamente percebido como fome. 14.1.2 Obesidade e Transtornos Alimentares À medida que os clínicos e os pesquisadores procuraram entender a relação entre a obesidade e uma série de transtornos psiquiátricos, eles também tentaram avaliar se a obesidade se constitui ou não em um transtorno alimentar, ou seja, se existe algo patológico no comportamento alimentar dos indivíduos obesos. Pesquisas com a técnica da água duplamente marcada (técnica para avaliar certos índices metabólicos) mostraram que os indivíduos obesos de fato comem mais do que os correspondentes com peso normal, mas que a quantidade de comida que eles consomem é proporcional à sua maior massa corporal magra (BLACK, 1993). Portanto, os indivíduos obesos parecem comer de acordo às suas maiores dimensões corporais. No entanto, existem subgrupos de indivíduos obesos que possuem padrões anormais de alimentação: aqueles que têm o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) e os com a síndrome do comer noturno (SCN). O restante da discussão girará em torno desses dois transtornos alimentares. AN02FREV001/REV 4.0 138 14.1.3 Epidemiologia Os alarmantes aumentos nos seus indicadores sugerem que, à medida que ingressamos no século 21, a obesidade deve ser considerada como uma epidemia mundial (FRIEDRICH, 2002; WHO, 1998). Estudos recentesque avaliam a prevalência da obesidade (índice de massa corporal [IMC] = peso (Kg)/ altura (m2 19,8% entre adultos americanos, e que uma maioria da população dos EUA (56,4%) preenche os (MOKDAD, 2001). No Brasil, a prevalência da obesidade aumentou em 70% entre 1975 e 1989, indicando que o excesso alimentar está rapidamente se tornando um problema mais proeminente do que o deficit (MONTEIRO, 1995). Fatores Etiológicos e Fisiopatologia: Fator genético; Desenvolvimento do tecido gorduroso; Leptina; Fatores Metabólicos; Hábitos: o Alimentares o Atividade Física Fatores endócrinos. AN02FREV001/REV 4.0 139 CONCLUSÃO Pesquisas sobre a obesidade no decorrer da última década deram duas lições aos clínicos, ambas com forte impacto nos conceitos sobre este transtorno e na abordagem clínica. Em primeiro lugar, a revalorização da importância das contribuições genéticas para o início e a manutenção dessa condição sublinha a utilidade de considerar os indivíduos obesos não como pessoas com falta de força de vontade, mas como portadores de uma vulnerabilidade biológica inata. Em segundo lugar, o reconhecimento de transtornos alimentares clinicamente significativos, tais como o TCAP e a SCN em alguns pacientes obesos permite a avaliação e o planejamento do tratamento de forma mais racional e individualizada. Ao trabalharem com esses pacientes, os profissionais de saúde mental podem ser instrumentais na correção das concepções equivocadas dos pacientes sobre as causas de sua obesidade, na identificação e no manejo clínico da psicopatologia comórbida e no auxílio aos pacientes a estabelecerem metas razoáveis e a trabalharem para realizarem escolhas saudáveis de estilo de vida que levem a um maior bem-estar físico e psicológico. FIM DO MÓDULO IV AN02FREV001/REV 4.0 140 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRAHAM, K. Notes on the psychoanalytical investigation and treatment of maniac-depressive insanity and alies conditions. In: The Meaning of Despair: Psychoanalytic Contribution to Understanding of Depression. New York: NY Science House, 1968. ABREU, C.N. E CORDÁS, T.A. Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa: Do Diagnóstico Médico ao Tratamento em Psicoterapia. In: CURY, S. Psicoterapia Hospitalar. Casa do Psicólogo, São Paulo, no prelo. AJURIAGUERRA, J. de; MARCELLI, D. 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Ataxia, do grego ataxis: reflete uma condição de falta de coordenação dos movimentos, podendo afetar a força muscular e o equilíbrio de uma pessoa. Ela é considerada um sintoma e não uma doença específica. Apraxia: é uma desordem neurológica que se caracteriza por provocar uma perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos, apesar do paciente ter a vontade e a habilidade física para os executar. Resulta de disfunções nos hemisférios cerebrais, sobretudo do lobo parietal. Afasia: é a perda da linguagem causada por lesão no sistema nervoso central que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do cérebro. Os quadros de afasia são muito variados. Vão desde a dificuldade de articular bem as palavras até a perda total da linguagem oral e da capacidade de traduzir AN02FREV001/REV 4.0 157 conceitos em palavras e de simbolização. A afasia não se manifesta apenas na linguagem oral. Pode manifestar-se também na escrita, porque os pacientes perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a linguagem escrita. Em alguns casos, são capazes de escrever sob ditado ou de copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem letras, às vezes, as vogais; às vezes, as consoantes. Ecolalia: também pode ser caracterizada pela repetição psicopatológica de palavras ou frases de uma pessoa por outra; tende a ser repetitiva e persistente, podendo ser falada com entonação zombeteira ou em tom de interrogação (KAPLAN, 1997). Também é uma característica do período de balbucio no desenvolvimento de uma criança. A criança repete (ecoa) o mesmo som, repetitivamente. Embotamento afetivo: perturbação no afeto manifestada por severa redução na intensidade do tom do sentimento externalizado. Mutismo: é a ausência de linguagem oral. O mutismo tem origem e mecanismos os mais variados. Volitivo: que se refere à vontade ou à volição. FIM DO CURSO!
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