PARKINSONISMO E TREMORES

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PARKINSONISMO E TREMORES
Doença de Parkinson
Primeiro, chamada de Doença do Sistema extrapiramidal doenças dos gânglios da base (núcleos da base) por fim: doenças ou desordens do movimento, embora muitos sintomas não motores.
Parkinsonismo/ síndrome parkinsoniana (sinais e sintomas de etiologias variadas: medicamentos, degeneração), ex:
· Parkinsonismo atípico
· Parkinsonismo plus
· Atrofia de múltiplos sistemas
Desordens do movimento:
· Hipocinéticas: doença de parkinson
· Hipercinéticas: coreia, atetose, balismo, tics, mioclonias
Anatomia dos núcleos da base: 
Núcleo caudado, tálamo, putamen, globo pálido (interno e externo), substância negra (pars compacta e pars reticulada), núcleo subtalâmico
Vascularização:
· Parte anterior: ramos da artéria cerebral média (ramo da carótida).
· Parte diencefálica e mesencefálica: ramos da artéria cerebral posterior.
Histologia: São neurônios médios e espinhais, seus dendritos possuem prolongamentos que simulam espinhas. As eferências são para o tálamo e de volta para o córtex. 
Neurotransmissores envolvidos: dopamina**, mas com o decorrer da doença outros sistemas são afetados, ocorrendo depleção de acetilcolina e de noradrenalina.
Fisiologia dos núcleos da base:
Equilíbrio entre inibição e desinibição com fator primário das funções dos núcleos da base
1- via direta: facilita o movimento (inibe a inibição entre putamên e globo pálido interno)
O córtex envia estímulos excitatórios (glut.) para o putamên inibe (GABA) o globo pálido interno inibe (GABA) o tálamo (Nu. VL) estimula (glut.) o córtex cerebral (↑ atividade)
2- via indireta: inibe o movimento
O córtex envia estímulos excitatórios (glut.) para o putamên inibe (GABA) o globo pálido externo inibe (GABA) o núcleo subtalâmico estimula (glut.) globo pálido interno inibe (GABA) o tálamo (Nu. VL) estimula (glut.) o córtex cerebral (↓ atividade).
Além do circuito básico das vias direta e indireta, existe mais uma conexão, de vai e vem, entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O neurotransmissor que faz a conexão de volta para o estriado é a dopamina. Essa outra conexão, entre a substância negra e o estriado, indica que a dopamina é inibitória (por meio de receptores D2) na via indireta, e excitatória (via receptores D1) na via direta. 
Na doença de Parkinson, as células da parte compacta da substância negra degeneram, reduzindo a inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação pela via direta.
Histórico 
1817: descrita pela primeira vez por James Parkinson. 
1865: jean martin charcot - nomeou a "paralisia agitante" como Parkinson. 
1912: corpos (inclusão) de Lewy. 
1960: advento da terapêutica com L-dopa. 
1982: MTPT (heroina sintetica) MPP (síndrome parkinsoniana) (Langston)
Quadro clínico: 
· 
· Sintomas cardinais: 
1- bradicinesia (em 100% dos casos, pode ser descrito como hipocinesia ou acinesia), 
2- tremor de repouso (assimétrico), 
3- rigidez (sinal da roda denteada)
Na síndrome é bilateral, no parkinson é unilateral e assimétrico 
· Sintomas de suporte: 
1- instabilidade postural, 
2- marcha de pequenos passos, 
3- festinação, 
4- resposta a L-dopa, 
5- postura encurvada, 
6- fácies amímica, 
7- seborreia e sialorréia (por deficiência do músculo da deglutição), 
8- distúrbio do sono (distúrbio comportamental do sono [DCS] REM: agitação motora, sonhos vividos, não passa pela atonia), 
9- humor (ansiedade e depressão), 
10- demência
Etiopatogenia: 
Hipótese de Braak: a doença de Parkinson começa no bulbo olfatório/ intestino (plexo mioentérico/ plexo de Auerbach) = anosmia e constipação núcleo dorsal do vago tronco cerebral (formação reticular) = agitação do sono mesencéfalo (substância nigra) sist. límbico córtex cerebral 
Anosmia e constipação, agitação do sono, depressão (10 anos antes): merecem acompanhamento para suspeita de possível desenvolvimento do parkinson
Alterações motoras quando há 60% de degeneração 
Patologia: 
Perda neuronal na substância nigra pars compacta, presença de corpos de Lewy (compostos de α-sinucleína). Perda ipsilateral, depois contralateral de > 50% dos neurônios espinhosos médios da substância nigra representando perda de 80% de dopamina no estriado (via nigro estriatal)
Neurotransmissores: em queda: dopamina, serotonina (núcleo da rafe → depressão), noradrenalina (locus ceruleus → apatia e depressão), acetilcolina (núcleo basal de Meynert→ memória → demencia subcortical: lentificação do pensamento)
Etiologia:
Multifatorial, complexa, heterogênea
Fatores Genéticos (causais ou variantes de suscetibilidade): gene SNCA (alfa-sinucleína), gene LRRK2, PARK 2, PINK 1.
Fatores ambientais 
· protetores: café, fumar, ácido úrico elevado (uratos)
· Negativos: traumas cranianos, pesticidas (manganês)
Diagnóstico: 
· História 
· Exame físico e neurológico: 
a) Marcha encurvada. Passos curtos, arrastados e marcha festinante, buscando seu ponto de equilíbrio.
b) Tremor unilateral, de repouso, de 4 a 5 ciclos por segundo
c) Rigidez unilateral.
d) Braço, do lado afetado, fixo ao caminhar.
e) Rosto amímico.
f) Hipofonia (voz mais baixa).
g) Micrografia.
· Neuroimagem:
a) Doppler transcraniano: hiperecogenicidade na substância nigra
b) TC e RM de crânio: descartar outras causas (tumores, hematomas, hidrocefalia)
c) SPECT (marcador do transportador de dopamina): caro, útil em casos duvidosos.
d) Pet Scan
e) Biomarcadores: pouco utilizados na prática clínica.
Tratamento: 
· Farmacológico: 
a) Primeira linha: L-dopa + inibidores da descarboxilase: benserazida, carbidopa (para dar tempo da L-dopa atravessar a BHE e se converter em dopa somente no cérebro + evitar os efeitos periféricos da dopamina: vômito, diarreia e sintomas gastrointestinais)
b) Inibidores da MAO-B: selegilina, rasagilina
c) Inibidores da COMT: tolcapone e entacapone
d) Agonistas dopaminérgicos: 
1- ergolínicos
2- não ergolínicos: pramipexole, rotigotina
e) Amantadina
· Sintomático:
a) Antidepressivos: tricíclicos, ISRS, duais
b) Antipsicóticos: quetiapina, clozapina e pimavanserina
c) Inibidores da acetilcolinesterase: rivastigmina
d) para Sintomas não motores: sialorréia, constipação, depressão, demência, distúrbios do sono (insônia/ DCS REM), hipotensão postural
· Cirúrgico: eletro estimulação no núcleo subtalâmico e globo pálido interno
· Não farmacológico: dieta saudável, laxante, não engordar, exercícios físicos, hidroterapia, dança, pintura, escultura, fisioterapia motora, fonoaudiologia
Evolução e prognóstico: 
· Fase média para avançada: 
Nos primeiros 5 anos de L-dopa: fase de lua de mel, depois piora a resposta e aparecerem complicações do tto: discinesia (incômodo maior a quem vê, quase não incomoda o paciente), deterioração de fim de dose, distonia fim de dose e pico de dose, fenômeno ON-OFF/ freezing
Resgate: gel de duodopa - intestinal por gastrostomia, apomorfina SC
Fase final: apatia, acinesia, demência Pcte acamado TVP, TEP, Pneumonia aspirativa, escaras de decúbito, problemas cardiovasculares por disautonomia.
Tremores 
· Parkinsoniano: pronação supinação, lento, em repouso, reemergente (após segundos em uma postura), treme o queixo
· Essencial: rápido, flexão e extensão. Pico nos jovens e depois aos 60 anos, postural, hereditário autossômico dominante, responde ao álcool, muito influenciado pela emoção, responde a β-bloqueadores e primidona, treme a cabeça, quando assume uma postura
· Cerebelar: intencional, final da ação/ movimento.