FICHA_DE_ATENDIMENTO_NUTRICIONAL_CRIANÇA_ ADOLESCENTE 0 A MENOR 20 ANOS

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FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL CLÍNICA 
CRIANÇAS E ADOLESCENTES (0 A <20 ANOS) 
Data:____/____/____ 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome do responsável Parentesco: 
Nome da Criança: 
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: Sexo: 
Ano, série escolar: 
Etnia: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena 
Naturalidade: 
Endereço: 
Bairro:  Fone: 
Motivo da Consulta: 
2. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS: 
RENDA FAMILIAR MORADIA ÁGUA COMO É CONSUMIDA 
( ) 1 a 2 salários mínimos 
( ) 3 a 4 salários mínimos 
( ) acima de 4 salários mínimos 
 
RENDA DESTINADA A 
ALIMENTAÇÃO: R$ 
___________________ 
( ) Própria 
( ) Alugada 
( ) Outros 
 
( ) Poço Artesiano 
( ) Cacimba 
( ) Rede Pública 
( ) Outros ____________ 
( ) fervida 
( ) clorada 
( ) filtrada 
( ) água mineral 
RESIDÊNCIA BANHEIRO Nº DE MORADORES QUEM PREPARA A 
COMIDA 
( ) Alvenaria 
( ) Madeira 
( ) Outros 
( ) Dentro de casa 
( ) Externo 
___________________ 
___________________ 
_______________________ 
_______________________ 
 
3. ANTECEDENTES PERINATAIS 
Número de consultas pré-natais / Intercorrências / Uso de suplementos durante a gestação (ferro, ácido fólico) 
Tipo de Parto, Dados antropométricos ao nascer (Peso, comprimento, perímetro cefálico) 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES ALIMENTARES 
Tempo de aleitamento materno exclusivo e complementar, causa do desmame (se já tiver ocorrido) 
Suplementação de ferro e vitaminas. 
 
 
 
 
 
 
 
HORAS DE SONO 
 
 
 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
1.Caracterizar objetivamente cada queixa / 2. Registrar a data de início dos sintomas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIRURGIAS E INTERNAÇÕES MEDICAMENTOS 
( ) Não 
( ) Sim 
Quais? 
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
__________________________________________________ 
( ) Não 
( ) Sim 
Quais? 
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ 
 
4. DADOS CLÍNICOS 
Obs: Caso o atendimento seja on-line, enviar a escala de Bristol e Escala de coloração de urina para que 
o paciente indique o tipo de suas fezes e cor de sua urina. 
 
 
FEZES/CONSISTÊNCIA FREQUÊNCIA/DIA URINA ACOMPANHADO POR 
PROFISSIONAL DE 
SAÚDE/?QUAL? 
( ) Líquida 
( ) Pastosa 
( ) Endurecida 
( ) Gordurosa 
( ) Resto de Alimento 
( ) Não sabe 
( ) 1x 
( ) 2x 
( ) 3x 
( ) acima de 3x 
 
 
Cor? Numeração na 
escala 
 
 
 
 
 
O PACIENTE OU ALGUÉM DA FAMÍLIA TEM ALGUMA DAS SEGUINTES PATOLOGIAS? 
(GRAU DE PARENTESCO COLOCAR AO LADO) 
PATOLOGIA PACIENTE FAMÍLIA PARENTESCO 
Diabetes 
Hipertensão arterial 
Cardiopatias 
Hipercolesterolemia 
Hipertrigliceridemia 
Câncer 
Obesidade 
Outros 
 
 
 
5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DATA DO EXAME:____/____/____ 
 
EXAMES 
 
REFERÊNCIA 
 
RESULTADO 
 
EXAMES 
 
REFERÊNCIA 
RESULTADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. HÁBITOS ALIMENTARES 
ALERGIAS 
ALIMENTARES 
UTILIZA AÇÚCAR OU 
OUTRO? 
CONSUMO DE 
ÁGUA POR DIA 
( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ____________________ 
__________________________ 
 
( ) Não 
( ) Sim 
Qual? ___________________ 
________________________
Quantidade: 
_______________________ 
_______________________ 
_______________________ 
ALIMENTOS QUE NÃO 
GOSTA 
ALIMENTOS 
PREFERIDOS 
 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
 
________________________ 
________________________ 
________________________ 
________________________ 
 
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________ 
 
7. FREQUÊNCIA ALIMENTAR 
Alimento Quantas 
vezes ? 
Frequência* Alimento Quantas 
vezes ? 
Frequência* 
Leite, queijo, iogurte, 
coalhada 
 Miojo, cupnoodles 
Ovos Bala, bombom, doce, 
bolo com cobertura 
 
Carne bovina/suína Refrigerante, suco 
industrializado, 
achocolatado 
 
Frango/ peixe Café, chá. 
Vísceras Feijão, lentilha, grão de 
bico, ervilha, soja 
 
Arroz branco, batata 
inglesa, macarrão 
 Aveia, granola, linhaça, 
chia 
 
Pão branco, tapioca, 
bolo simples, farinha 
de trigo 
 Alface, rúcula, agrião, 
escarola. 
 
ATVIDADE FÍSICA 
E FREQUÊNCIA 
 
Farinha de mandioca Brócolis, couve-flor, 
repolho 
 
Mandioca/macaxeira/
cará, batata doce 
 Cenoura, beterraba 
Biscoito simples Frutas em geral 
(s/açúcar,leite 
condensado) 
 
Biscoito recheado Embutidos (presunto, 
mortadela, salsicha) 
 
Pão integral Bebidas alcoolicas: 
Cerveja, vinho 
 
cuscuz Bebidas alcoólicas: gin, 
whisky. 
 
Salgados fritos: 
Pastel, coxinha, 
croquete, 
hamburguer. 
 Embutidos (presunto, 
mortadela, salsicha) 
 
Salgados assados: 
Esfirra, torta salgada, 
bola, pizza, cachorro 
quente 
 Bebidas alcoolicas: 
Cerveja, vinho 
 
Salgados de pacote: 
batata frita, doritos, 
etc) 
 Bebidas alcoólicas: gin, 
whisky. 
 
*Diária (D) , Semanal (S) , Mensal (M), Raramente (R), Nunca (N) 
 
8. HISTÓRIA ALIMENTAR (DIA ALIMENTAR HABITUAL) 
Refeição Alimentos Quantidade Observação 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. EXAME FÍSICO 
Cabelos: Cavidade oral (lábios, língua, gengivas,dentes ): 
 
Pele: Unhas 
 
Olhos: 
Caso o atendimento seja on-line: pedir para o paciente relatar e se possível enviar foto. 
 
 
10. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
PARÂMETROS VALORES PARÂMETROS VALORES 
Peso atual P/I 
Comprimento atual P/E 
Perímetro cefálico E/I 
IMC IMC/I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: