FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL GESTANTE

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FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL 
GESTANTE 
Data:____/____/____ 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome do Paciente: 
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: Sexo: 
Etnia: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena 
Naturalidade: 
Endereço: 
Bairro:  Fone: 
Escolaridade: Ocupação: 
Motivo da consulta: 
 
2. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS: 
RENDA FAMILIAR MORADIA ÁGUA COMO É CONSUMIDA 
( ) 1 a 2 salários mínimos 
( ) 3 a 4 salários mínimos 
( ) acima de 4 salários mínimos 
 
RENDA DESTINADA A 
ALIMENTAÇÃO: R$ 
___________________ 
( ) Própria 
( ) Alugada 
( ) Outros 
 
( ) Poço Artesiano 
( ) Cacimba 
( ) Rede Pública 
( ) Outros ____________ 
( ) fervida 
( ) clorada 
( ) filtrada 
( ) água mineral 
RESIDÊNCIA BANHEIRO Nº DE MORADORES QUEM PREPARA A 
COMIDA 
( ) Alvenaria 
( ) Madeira 
( ) Outros 
( ) Dentro de casa 
( ) Externo 
___________________ 
___________________ 
_______________________ 
_______________________ 
 
3. HÁBITOS DE VIDA 
HORAS DE SONO 
HORARIO DE 
TRABALHO 
ATIVIDADE FÍSICA 
FREQUENCIA 
SEMANAL 
 Não 
( ) Sim 
Quais? 
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________ 
( ) 1x 
( ) 2x 
( ) 3x 
( ) acima de 3x 
( ) Outras atividades 
_______________________ 
_______________________
_______________________
__ 
BEBIDAS ALCOÓLICAS FUMANTE GESTAÇÃO ATUAL N°? PARTOS 
Qual? 
Frequência: 
Quantidade: 
Parou de beber: 
Há quanto tempo? 
Sim ( ) 
Não ( ) 
Há quanto tempo? 
Ex-fumante ( ) 
Há quanto tempo? 
 n° de partos 
 
n° abortos 
CIRURGIAS E INTERNAÇÕES JÁ TEVE DIAGNÓSTICO DE: 
( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ____________________________________________ 
DM gestacional : ( ) Não ( ) Sim 
Hipertensão gestacional: : ( ) Não ( ) Sim 
Pré-eclâmpsia: : ( ) Não ( ) Sim 
 
 
4. DADOS CLÍNICOS 
 
3. ANTECEDENTES GESTACIONAIS (Dados sobre gestações anteriores – se houver) 
Número de consultas pré-natais / Intercorrências / Uso de suplementos durante a gestação (ferro, ácido fólico) 
Tipo de Parto, Dados antropométricos ao nascer (Peso, comprimento, perímetro cefálico) 
 
 
 
 
 
 
 
FEZES/CONSISTÊNCIA FREQUÊNCIA/DIA URINA ALTERAÇÕES 
( ) Líquida 
( ) Pastosa 
( ) Endurecida 
( ) Não sabe 
Obs.: Escala de Bristol – Tipo ________ 
( ) 1x 
( ) 2x 
( ) 3x 
( ) acima de 3x 
 
 
Dor ao evacuar? 
 
Sangramento? 
 
 
Cor? Numeração na 
escala 
 
 
 
Dor ao urinar? 
( )Sim 
( )Não 
Náuseas/ vômitos ( ) 
Disfagia ( ) 
Eructação ( ) 
Flatulência ( ) 
Regurgitação ( ) 
 
 
Picamalácia: 
( ) Não ( ) Sim 
Quais? 
5. EXAME FÍSICO 
CABELO MUCOSA UNHAS PELE 
( ) Queda ( ) corada ( ) pequenas 
manchas 
( ) Descamada 
( ) Quebradiço ( ) Hipocorada ( ) Quebradiças ( ) Desidratada 
( )Ressecado ( ) Estriadas e 
rugosas 
( ) pequenas hemorragias 
( ) Despigmentado ( )coloiníqueas ( ) Xantoma 
( ) Normal ( ) Normal ( ) Normal 
Edema? ( ) sim ( ) não 
ANTECENDENTES FAMILIARES PARA DOENÇAS CRÔNICAS 
(GRAU DE PARENTESCO COLOCAR AO LADO) 
PATOLOGIA PACIENTE FAMÍLIA PARENTESCO 
Diabetes 
Hipertensão arterial 
Cardiopatias 
Dislipidemia 
Câncer 
Obesidade 
Outras 
 
 
Em tratamento para 
alguma doença? 
Qual? 
 
 
 
5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DATA DO EXAME:____/____/____ 
 
EXAMES 
 
REFERÊNCIA 
 
RESULTADO 
 
EXAMES 
 
REFERÊNCIA 
RESULTADO 
 
 
 
 
 
6. HÁBITOS ALIMENTARES 
ALERGIAS 
ALIMENTARES 
FAZ USO DE 
SUPLEMENTOS 
UTILIZA 
ADOÇANTE? 
CONSUMO DE 
ÁGUA POR DIA 
( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ____________________ 
__________________________ 
 
( ) Não 
( ) Sim 
Qual? ___________________ 
________________________
_ 
( ) Não 
( ) Sim 
Qual? _________________ 
_______________________ 
_______________________ 
_______________________ 
_______________________ 
ALIMENTOS QUE NÃO 
GOSTA 
ALIMENTOS 
PREFERIDOS 
QUEM FAZ AS 
COMPRAS? 
QUEM FAZ A 
COMIDA? 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
 
________________________ 
________________________ 
________________________ 
________________________ 
 
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________ 
 
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________ 
 
7. FREQUÊNCIA ALIMENTAR 
ALIMENTO n° de vezes? Frequência* ALIMENTO n° de vezes? Frequência* 
Leite, queijo, iogurte, 
coalhada 
 Miojo, cupnoodles 
Ovos Bala, bombom, doce, 
bolo com cobertura 
 
Carne bovina/suína Refrigerante, suco 
industrializado, 
achocolatado 
 
Frango/ peixe Café, chá. 
Vísceras Feijão, lentilha, grão de 
bico, ervilha, soja 
 
Arroz branco, batata 
inglesa, macarrão 
 Aveia, granola, linhaça, 
chia 
 
Pão branco, tapioca, 
bolo simples, farinha 
de trigo 
 Alface, rúcula, agrião, 
escarola. 
 
Farinha de mandioca Brócolis, couve-flor, 
repolho 
 
Mandioca/macaxeira/
cará, batata doce 
 Cenoura, beterraba 
Biscoito simples Frutas em geral 
(s/açúcar,leite 
condensado) 
 
Biscoito recheado Embutidos (presunto, 
mortadela, salsicha) 
 
 
Pão integral Bebidas alcoolicas: 
Cerveja, vinho 
 
cuscuz Bebidas alcoólicas: gin, 
whisky. 
 
Salgados fritos: 
Pastel, coxinha, 
croquete, 
hamburguer. 
 Embutidos (presunto, 
mortadela, salsicha) 
 
Salgados assados: 
Esfirra, torta salgada, 
bola, pizza, cachorro 
quente 
 Bebidas alcoolicas: 
Cerveja, vinho 
 
Salgados de pacote: 
batata frita, doritos, 
etc) 
 Bebidas alcoólicas: gin, 
whisky. 
 
 
8. HISTÓRIA ALIMENTAR (DIA ALIMENTAR HABITUAL) 
Refeição Alimentos Quantidade Observação 
Hora: 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
Hora: 
 
 
 
 
 
 
 
10. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
PARÂMETROS VALORES PARÂMETROS VALORES 
Peso pré-gestacional IMC pré-gestacional 
Peso atual IMC atual 
Estatura Peso Ideal 
Peso habitual (Kg) Presença de edema 
 
DUM DPP 
Ganho de Peso Recomendado: 1 trim. 2. Trim. 3. Trim 
Ganho de peso total: 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 
 
 
1. Calcule o IMC Atual 
2. Calcule a semana gestacional: Quando necessário, arredonde a semana gestacional da 
seguinte forma: 1, 2, 3 dias – considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – 
considere a semana seguinte. 
Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas ; 
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 
3. Realize o diagnóstico nutricional: Tabela de Atallah 
4. Calcule o IMC pré-gestacional e dê o diagnóstico nutricional. 
Obs: imc pré-gestacional: aquele que leva em consideração o peso referido pela gestante 2 
meses antes da gravidez ou realizado até a 13 semana da gestação 
5. Estime a recomendação de ganho de peso para a gestante baseado no imc pré-
gestacional de acordo com a tabela: 
6. Estime o ganho de peso total: Para isso verifique quanto peso a gestante já ganhou até o 
momento da consulta. 
 
.