Radiologia torácica

Prévia do material em texto

Maria Luisa Peixoto de Oliveira 
Diagnóstico por 
imagem 
Radiologia de tórax 
Introdução 
● Para observar o tórax utiliza-se principalmente a 
radiografia simples, pois ela é de fácil acesso e por isso é 
o exame inicial e pode ser feita a tomografia 
computadorizada. 
 Pode-se utilizar ressonância magnética, mas 
quando se pensa em lesão de parede. Não é um bom 
método para examinar o parênquima pulmonar. 
Anatomia Radiológica 
● Hipotransparente ou radiopaca Branco 
● Hipertransparentes ou radiotransparentes Preto 
● Pode-se observar a estrutura óssea do tórax na 
radiografia simples. 
↳ Ela é constituída pela caixa torácica com coluna 
vertebral, clavículas, esterno, escápula e costelas. 
↳ É importante analisar os ossos para observar se 
houve lesões ou até para utilizar como parâmetro 
para avaliação da insuflação, centralização e grau de 
penetração das radiografias dos tórax. 
 Dependendo o que se vai observar deve-se 
utilizar uma incidência que deve manter o que vai ser 
observado o mais perto possível do “chassi”, já que assim 
o tamanho fica do tamanho real. Portanto, a porção 
posterior das costelas deve ser observada com a 
incidência posteroanterior. 
● Pode-se observar as partes moles também. Com isso 
é possível ver as cúpulas diafragmáticas. Lembrando que 
a direita é mais alta que a esquerda, devido a presença 
do fígado. Contudo, essa diferença de altura não deve 
ultrapassar 3 cm. Se isso acontecer, deve-se averiguar 
presença de lesão infradiafragmática ou de origem 
pleural ou subpleural. 
 Cuidado com a síndrome de Poland, pois há 
ausência do músculo peitoral. Com isso, ocorre um 
aumento da transparência do pulmão acometido. Então 
observa-se uma diferença de transparência pulmonar 
 Para retirar a escápula da radiografia, utilizar a 
manobra. 
 
● A sombra hilar pulmonar é formado pelos brônquios-
fonte, veias e artérias pulmonares. 
OBS 
OBS 
OBS 
OBS 
 
 Foto da aula: observar a transparência do pulmão 
com a vascularização (trama vascular). Dá pra observar a 
traqueia e a sua bifurcação. Também consegue observar 
os arcos postais anteriores e posteriores, os seios 
costofrênicos, os seios cardiofrênicos e os hilos 
pulmonares. 
 
 Foto da aula: é importante também pedir a 
radiografia em perfil pra observar os lobos. e a utilização 
apenas de PA confundir onde está o problema. 
 
 
 Foto da aula: Quando observa o pulmão é 
importante dividir em 3 partes para identificação de 
nódulos. Linfonodos devem estar presentes APENAS no 
primeiro terço do pulmão. 
● O mediastino, região entre os campos 
pleuropulmonares, também é observado na radiografia 
do tórax. Essa região compreende todas as vísceras 
torácicas, com exceção dos pulmões com as pleuras. 
↳ Dividido em mediastino superior, posterior anterior 
e médio. 
 
↳ O mediastino superior é acima do nível do 
pericárdio e contém o esófago e a traqueia 
posteriormente. Também abriga parte do timo e dos 
grandes vasos na sua parte anterior. Além disso, 
também possui linfonodos. 
↳ O mediastino anterior é a menor das divisões. Está 
localizado na frente do coração e atrás do esterno. 
Contém parte do timo, gordura e aorta. 
↳ O mediastino posterior está atrás do pericárdio, 
contendo parte da aorda descendente, dueto 
torácico, nervo vago, gordura, veias ázigo e 
hemiázigo, o esôfago, as raízes nervosas e linfonodos. 
↳ Já o mediastino médio possui o pericárdio e o 
coração junto dos nervos frênicos, aorta 
descendente, arco aórtico e tronco da artéria 
pulmonar. 
 
 
● O mediastino possui contornos devido às 
estruturas e eles podem ser observados na 
radiografia. 
 
 
● Também é possível observar o índice 
cardiotorácico, que se trata de uma avaliação 
subjetiva do tamanho do coração (não pode falar em 
cardiomegalia de cara) de acordo com o tamanho do 
tórax. 
 
● É possível observar alguns casos de “sítus inversus” 
que se trata da inversão das estruturas do tórax. Já o 
sítus solitus se trata do normal. Quando observar uma 
situação assim, pedir para refazer o exame, pois o 
técnico pode ter errado na identificação do paciente 
(pois o lado direito é o que sempre fica a identificação 
de acordo com a regra). 
 
● Em crianças é possível observar o timo no mediastino 
superior. É denominado sinal da vela do navio. Cuidado 
para não achar que é algum problema! 
 
 Foto da aula 
● As sombras hilares são formadas pelos brônquios-
fonte, veias e artérias pulmonares. 
 
 Foto da aula mostrando as sombras hilares 
● As vias aéreas e os pulmões também podem ser 
observados na radiografia de tórax. É possível ver a 
traqueia, a sua bifurcação e os brônquios principais, sendo 
o direito mais vertical. 
● Os vasos pulmonares são responsáveis pelas marcas 
lineares ramificadas. 
● Os pulmões são divididos pela pleura visceral em lobos, 
sendo três do lado direito e dois do lado esquerdo. 
↳ O pulmão direito é segmentado por 2 fissuras: 
oblíqua e horizontal. 
↳ Cada um de seus lobos possui “partes”: 
↳ O lobo superior: superior, anterior e 
posterior 
↳ O lobo médio: lateral ou medial 
↳ Lobo inferior: basolateral, basomedial, 
superior, basal anterior e basal 
posterior 
 
 
↳ O pulmão esquerdo é segmentado por uma 
fissura denominada oblíqua 
↳ Os lobos do pulmão esquerdo também 
possuem “partes”: 
↳ O lobo superior: apicoposterior, anterior 
↳ O lobo inferior: superior, basolateral, 
anteromédio-basal e basal posterior 
 Os brônquios segmentares e os 
bronquíolos terminais não são visualizados no raio X, mas 
na TC sim. 
 Lobo pulmonar secundário é a menor 
porção pulmonar funcionante. É composto por 
bronquíolo terminal e estruturas vasculares associadas 
circundadas por tecido conectivo. Essa estrutura não é 
vista no raio X e sim na TC. 
OBS 
OBS 
 Septos interlobulares são a parede lateral do 
logo pulmonar secundário. É composto por vênulas 
interlobulares + capilares linfáticos + tecido conectivo 
 
Métodos Radiológicos 
● Radiografia simples: 
↳ As incidências mais comuns são a póstero-anterior 
(PA) e perfil 
↳ Existem outras incidências com 
funções específicas: 
↳ Oblíquas: avaliação dos 
arcos costais e mediastinos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS 
Mais utilizada devido a 
divergência que os raios X 
sofrem, distorcendo as 
estruturas que estão mais 
distantes. 
Em caso de suspeita de fratura de costela pedir 
incidência oblíqua, porque a maioria das fraturas 
passam de posterior e anterior 
↳ Laurell: é um decúbito lateral com raios 
horizontalmente 
 
 Laurell é boa para ver derrame pleural 
 
↳ Ápico-lordótica: realizada em ântero-posterior, 
com o paciente com apenas a porção suprior 
do dorso em contato com o filme, liberando a 
visualização dos ápices pulmonares 
↳ A qualidade do exame radiológico: 
↳ A identificação deve ser no lado direito e no canto 
superior 
↳ Deve mostrar todas estruturas do tórax, ou seja, 
não cortar as cúpulas diafragmáticas ou os ápices 
pulmonares 
↳ Deve preencher três critérios: 
1. Boa penetração: deve visualizar pelo menos 
três corpos vertebrais acimas do botão aórticos, 
não sendo possível uma completa definição 
destes atrás da sombra cardíaca. Caso a 
penetração seja muito, os contornos dos 
corpos vertebrais são identificados acima e 
abaixo do botão aórtico. Caso haja pouca 
penetração os contornos dos corpos vertebrais 
não são bem definidos em nenhum ponto do 
mediastino. 
 
 A: pouco penetrado 
 B: muito penetrado 
Penetração adequada: 
 
2. Centralização: é verificada pelo alinhamento das 
clavículas que devem estar na mesma altura e 
equidistantes do processo espinhoso. 
 
 
3. Adequada inspiração: contar 9 a 10 arcos costais 
posteriores ou 6 a 7 anteriores. Caso visualize 
menos arcos costais significaque o pulmão está 
hipoinsuflado. Caso visualize mais arcos costais, 
significa que ele está hiperinsuflado. 
↳ Deve-se tomar cuidado com as estruturas 
extratorácicas, pois podem promover imagens 
sobre o tórax e podem simular lesões. 
OBS 
OBS 
 
 
● Tomografia computadorizada: 
↳ Mais sensível para avaliação do parênquima 
pulmonar e não sobrepõe imagens e por isso é o 
padrão ouro. 
↳ TC de alta resolução (TCAR): imagens detalhadas 
do parênquima pulmonar 
↳ Diferencia características teciduais de lesões 
expansivas entre císticas, sólidas, adiposas, etc. 
↳ Permite avaliar o mediastino, o parênquima e a 
parede torácica 
↳ Utilização do contraste para caracterizar a 
disposição das estruturas vasculares (estudo 
angiotomográfico) e também para analisar a chegada 
e distribuição do fluxo sanguíneo em determinada 
área 
● Ressonância magnética 
↳ Utilizada apenas em lesões de parede torácica 
Semiologia imagenológica do tórax 
● As alterações são divididas em 
hipertransparentes/radiotransparentes ou 
hipotransparentes/radiopacas. 
● As alterações parenquimatosas consistem em lesões 
do espaço alveolar (aéreo) e do seu interstício (parede). 
● Semiologia do espaço aéreo: 
↳ As alterações podem ser ocupação, redução ou 
aumento. 
↳ Ocupação ou substituição do ar no espaço 
aéreo: denominada consolidação e no raio X e 
na TC é caracterizada como atenuação do 
parênquima pulmonar. 
 
Foto : Consolidação : Radiografia de tórax em 
PA mostra consolidação multifocal no pulmão 
direito em paciente com pneumonia bacteriana. 
Opacidades algodonosas. 
 
Foto: Broncopneumonia. Radiografia de tórax em 
PA mostra consolidação multifocal no pulmão 
direito. 
 
Foto: Pneumonia lobar. Radiografia de tórax em PA 
mostra consolidação no lobo superior direito. 
 
↳ Sinal do broncograma aéreo: brônquio em que 
o epitélio eliminou o conteúdo que preenchia a via 
aérea e apresenta uma imagem tuboliforme no 
interior da consolidação. 
 
 
↳ Redução do espaço aéreo: pode ocorrer por 
colapso/colabamento do parênquima, o que é denominado 
atelectasia, podendo ser completa ou parciais. Para 
identificá-la existem sinais diretos e indiretos. 
↳ A área afetada vai demonstrar um aumento da 
densidade, pois o local fica sem ar e em decorrência 
da presença da pressão negativa no espaço pleural, 
as estruturas móveis no toráx serão deslocadas para 
o lado da atelectasia, como desvio mediastinal e 
traqueal, elevação da cúpula diafragmática e 
deslocamento das fissuras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Foto: Radiografia de tórax em AP evidencia 
pulmão direito opaco com sinais de perda de 
volume, notando-se desvio da traqueia para a 
direita (cabeças de seta). A atelectasia do 
pulmão direito foi secundária à obstrução 
tumoral do brônquio principal (seta). 
 
 
 
 
 
Foto: Atelectasia do lobo superior direito. Imagem de 
TCAR axial (A) ao nível do arco aórtico e 
reformatação caronal (B) demonstra o 
deslocamento cefálico e medial da pequena fissura 
(cabeças de seta) e o deslocamento anterior da 
metade superior da grande fissura (setas, compare 
com a grande fissura esquerda). Na reconstrução 
caronal é possível identificar tumor endobrônquico 
(seta curva) responsável pela atelectasia. 
 
 Para diferenciar atelectasia de consolidação é 
só lembrar que na atelectasia ocorre desvio de estruturas. 
Foto: Atelectasia do lobo superior direito: sinal S de 
Golden.. A. Radiografia de tórax em PA mostra atelectasia 
do lobo superior direito com deslocamento cefálico e 
medial da pequena fissura. O sinal de S de Golden é 
formado pela concavidade da porção lateral (cabeças de 
seta) e pelo abaulamento inferior da porção medial (seta) 
da pequena fissura. Nota-se também pinçamento 
justadiafragmático direito (seta curva). B, TCAR com 
contraste exibe atelectasia do lobo superior direito, o 
aspecto do S de Golden (linha amarela) e a presença de 
massa (M) hipodensa obstruindo o brônquio principal 
direito. 
 
 
 Lembrar que esse sinal S de Golden só se 
forma do lado direito, sendo específico do lobo superior 
direito. 
↳ As atelectasias podem ser causadas por 
mecanismos compressíveis, como massa pulmonar, 
obstrutivos como nódulos ou corpo estranho, por 
aderências, como sequelas de infecção por 
tuberculose, por trauma torácico, entre outros. 
↳ Tanto as consolidações quanto as atelectasias 
podem apresentar o sinal da sulhueta que ocorre 
quando estruturas de densidades semelhantes se 
tocam, passando a apresentar um único contorno. 
 
 
↳ Aumento do espaço aéreo: pode ser reversível ou 
irreversível. As reversíveis são hiperinsuflação na asma 
ou por mecanismo valvar, como na presença de 
corpos estranhos intrabrônquicos ou lesões 
tumorais. Além disso podem ser irreversíveis e 
caracterizam o enfisema pulmonar. 
 
 
 
 
 
↳ Achados comuns na radiografia simples 
constituem os sinais indiretos do aumento do 
espaço aéreo: 
1. Aumento do diâmero torácico ântero-
posterior (denominado “tórax em tonel”) 
2. Aumento dos espaços intercostais 
3. Retificação das cúpulas diafragmáticas 
4. Visualização da borda inferior do coração 
(aspecto em gota) 
5. Aumento da hipertransparência pulmonar 
OBS 
OBS 
Destruição do parênquima 
pulmonar formando áreas 
onde o ar fica aprisionado. 
 
 
↳ Bronquiectasias: são dilatações irrerversíveis da 
árvore brônquica. Possuem várias etiologias como 
infecções, tumores, etc. Pode se apresentar em forma 
de tubos alongados, denominando bronquiectasia 
cilíndricas ou dilatações saculiformes, denominadas 
bronquiectasias varicosas ou císticas. O aspecto na 
radiografia é de imagens ovaladas, hipertransparentes, 
circunscritas, de paredes espessas, quanto na TC é de 
imagens tubulares ou císticas. 
 
 
 
Os brônquios bifurcam-se juntamente com um ramo da 
artéria pulmonar. Contudo, quando ocorre a 
bronquiectasia há perda desta relação, observando a 
formação do sinal tomográfico denominado sinal do anel 
de sinete na TC. 
 
 
 
 
Semiologia das doenças intersticiais 
● As doenças parenquimatosas intersticiais são 
visualizadas melhor na TC 
● Elas se manifestam por padrões identificáveis na 
TCAR, estando relacionados com a anatomia do lobo 
pulmonar secundário. 
● Os padrões de imagem da TC são: septal, 
faveolamento, cístico, nodular, atenuação em vidro fosco 
e perfusão em mosaico. 
 
● Septal (opacidades reticulares) 
↳ Reflete a presença de espessamento dos septos 
interlobulares, podendo ser secundário a edema, 
infiltração celular ou até a fibrose (menos comum). 
↳ Os septos espessados geralmente são mais 
evidentes na periferia pulmonar, podendo ser 
visualizados como linhas perpendiculares à pleura. 
↳ Na região pulmonar mais central o espessamento 
septal assume um padrão de arcadas poligonais 
múltiplas 
↳ O espessamento do septo pode ser liso, nodular ou 
irregular, dependendo da causa, porque no edema 
agudo de pulmão o aspecto é liso, mas na linfagite 
carcinomatosa é irregular ou nodular 
 
Foto: TCAR evidenciando espessamento dos septos 
interlobulares e nódulos intralobulares no pulmão direito. 
Compatível com linfangite carcinomatosa. 
 
Foto: Linfangite carcinomatosa unilateral. O 
espessamento dos septos interlobulares pode ser liso 
(setas vermelhas) ou nodular (em rosário) - setas 
amarelas. Os vasos intralobulares podem estar 
proeminentes devido ao espessamento intersticial 
centrolobular (seta azul). Apesar do espessamento septal, 
não há distorção da arquitetura pulmonar, o que 
diferencia as alterações da linfagite das alterações da 
fibrose pulmonar. 
 
● Faveolamento: 
 
↳ São opacidades mistas reticulares e císticas 
periféricas que se apresentam várias camadas. 
↳ Sua presença reflete alterações de fibrose 
pulmonar que é a via final das patologias crônicas. 
↳ A fibrose também causa distorção da arquitetura 
pulmonar, bronquiectasias de tração e 
bronquiolectasias. 
 
 
● Cistos: 
↳ Padrãoassociado à presença de lesões pulmonares 
circunscritas contendo ar e de paredes bem definidas 
↳ Podem representar faveolamento, cistos ou 
cavernas, pneumatoceles ou bronquiectasias císticas. 
↳ Existem doenças comumente associadas ao padrão 
cístico que são predominantemente representadas 
por enfisema, bronquiectasia, fibrose pulomar 
idiopática, linfagioliomíomatose, histiocitose de células 
de Langerhans pulmonar. 
 
● Nódulos ou opacidades nodulares: 
↳ Representam opacidades ovaladas com diâmetro 
inferior a 3 cm e possuem vários diagnósticos 
diferenciais, como hemangiomas, granulomas residuais 
e tumores pulmonares. 
↳ Os nódulos pulmonares podem evoluir para massas 
(lesões com mais de 3 cm) que podem escavar pela 
necrose tumoral central, apresentando-se como uma 
imagem radiopaca com uma área hipertransparente 
de permeio (escavação). A visualização do seu 
contorno interno irregular permite o diagnóstico 
diferencial com abscessos inflamatórios. 
 
 
● Opacidade em “vidro fosco” 
↳ Aumento da opacidade pulmonar sem 
obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes, ao 
contrário do que ocorre na consolidação. 
↳ Pode resultar de anormalidades intersticiais mínimas, 
de doença do espaço aéreo ou aumento do fluxo 
sanguíneo. 
 
● Perfusão em mosaico 
↳ Representada por áreas de opacidades mistas, 
com alternância de imagens de maior e menor 
densidades. Geralmente determinadas por 
alterações perfusionais ou doenças de vias aéreas 
(aprisionamento aéreo) 
 
 
Semiologia pleural 
● A pleura pode ser acometida por processos 
traumáticos, inflamatórios, infecciosos e tumorais. 
● O derrame pleural é um dos achados comuns e 
caracteriza-se pela presença de líquido no espaço pleural 
separando as duas pleuras. Como tem densidade 
moderada, na radiografia apresenta-se como uma 
imagem radiodensa, de contornos irregulares que quando 
livre, deposita-se nas bases pulmonares, obliterando 
primeiramente os seios costofrênios e posteriormente 
os campos pulmonares 
↳ Geralmente é necessário 200 a 300 mL para 
obliterar um seio costofrênico em ortostase. 
 
 
 
↳ Podem apresentar-se de forma encistada/loculada, 
quando associados a um processo inflamatório 
importante, formando opacidades que simulam 
massas no tórax. 
 
● Pneumotórax é a presença de ar no espaço pleural 
que se apresenta pela visualização do folheto visceral 
separado do parietal e pela ausência de campos 
pulmonares na região 
↳ Em pneumotórax pequenos a separação da 
pleura visceral da parede torácica pode estar 
aumentada, obtendo-se radiografia com o paciente 
em expiração. 
↳ Há alguns sinais secundários que estão associados 
com gravidade: desvio do mediastino para o lado 
contralateral, rebaixamento do diafragma e 
alargamento do espaço intercostal. 
↳ Pode haver o pneumotórax hipertensivo 
 
 
● A pleura pode ser acometida por processos 
inflamatórios que promovem seu espessamento e 
quando esse processo é crônico pode levar a um 
processo de calcificação, que é o caso da asbestose. 
● Também pode ocorrer no espaço pleural lesão por 
contiguidade na caixa torácica e processos expansivos 
primários e secundários, como mesotelioma e as 
metástases. 
 
Semiologia cardíaca 
● A radiografia simples é o primeiro instrumento de 
avaliação de pacientes com problemas 
 
 
 
 
● O crescimento isolado do coração deve ser aferido na 
radiografia pela técnica do índice cardiotorácico. 
● O crescimento das câmaras cardíacas vai apresentar 
sinais específicos na radiografia. 
↳ Átrio direito: responsável pelo abaulamento da 
secunda concavidade da linha paracardíaca direita e 
com o seu crescimento projeta o coração para a 
direita. Está relacionado com a doença valvar 
tricúspide isoladamente ou como via final da IC. 
↳ Ventrículo direito: o seu aumento é caractetizado 
pelo aumento do contato da área cardíaca com o 
esterno, elevando posteriormente a ponta do 
coração (o coração bate no esterno e é rechaçado 
para trás e para esquerda), aumentando o diâmetro 
transverso do coração. Está relacionado com 
distúrbios da valva pulmonar, shunt da esquerda para 
direita e hipertensão pulmonar. 
↳ Átrio esquerdo: ocorre um aumento do diâmetro 
transverso do coração e projeção do átrio esquerdo 
na linha paracardíaca direita (sinal do duplo contorno 
atrial). O crescimento da aurícula esquerda projeta-se 
na linha paracardíaca esquerda, formando a 4ª 
concavidade esquerda, que só surge em condições 
patológicas, localizando-se entre a 2ª e 3ª concavidade 
da linha paracardíaca esquerda. 
↳ Ventrículo direito: o coração cresce lateralmente à 
esquerda e se projeta inferiormente na cúpula 
diafragmática, sendo denominado como coração 
mergulhante. Está aumentado em condições 
patológicas das valvas mitral e aórtica, sobrecargas 
pressóricas e doença do músculo cardíaco, como 
infarto e miocardiopatias. 
● Em caso de suspeita de lesões embólicas torácicas, a 
TC é um dos melhores métodos para tromboembolismo 
pulmonar (TEP). É observada uma falha de enchimento 
intraluminal nas fases pós-contraste endovenoso. 
 
 
 
Patologia torácica 
● Trauma torácico: 
↳ Radiografia do tórax é o primeiro exame a ser 
solicitado em paciente com suspeita de lesão torácica. 
↳ A TC multislice apresenta maior sensibilidade e 
especificidade para detecção e avaliação da extensão 
das lesões traumáticas do parênquima pulmonar, 
espaço pleural, aorta e diafragma, possibilitando 
melhor avaliação das lesões e permitindo também o 
diagnóstico de comprometimento extratorácico. 
↳ A TC multislice faz várias imagens em um corte 
só, permitindo fazer a reconstrução da imagem. 
↳ Se o paciente politrauma estiver estável, fazer a 
TC pois é o exame mais eficiente. 
↳ As lesões parenquimatosas mais comuns são: 
Contusão pulmonar, lacerações, atelectasias e 
hematomas. 
1. Contusão pulmonar: caracterizada pela lesão 
traumática com sangue e edema, sem 
visualização da ruptura das paredes alveolares. O 
seu aspecto vai variar de infiltrado em vidro fosco 
e pequenas consolidações na dependência do 
tamanho do traumatismo e da área afetada. 
2. Lacerações pulmonares: são semelhantes às 
contusões, estando associadas ao dano à parede 
alveolar. Seu aspecto por imagem são as áreas 
de consolidação com presença de cistos que 
formam pneumatoceles traumáticas ou 
hematomas. 
↳ Fraturas: relacionadas com o trauma direto e 
podem ser identificadas pela perda da continuidade 
óssea. A localização do arco costal e dos demais ossos 
acometidos é importante em virtude da frequência de 
lesões de partes moles associadas, como lesões de 
vasos supra-aórticos e traqueia em pacientes com 
fratura dos dois primeiros arcos costais e clavículas e 
lesões do fígado e cúpula diafragmática. 
 
 Lembrar que para verificar fratura de costela 
é melhor pedir raio x dos arcos costais (PA, perfil e 
oblíquo), pois o maior número de fraturas ocorre na 
parte lateral. 
OBS 
 
 
↳ Pneumotórax: ar dissecando o espaço pleural. O 
diagnóstico radiológico é feito pela visualização da pleura 
visceral, limitando o pulmão contraído pelo ar e pela não 
visualização de parênquima na periferia da linha da pleura 
visceral. 
↳ Pneumomediastino: presença de ar no interstício 
mediastinal. As lesões traumáticas torácicas superiores e 
da região cervical podem promover lesões das 
estruturas áreas superiores, podendo levar a dissecção 
do ar para o interstício. Quando é pequeno, radiografias 
ou cortes da TC em expiração podem facilitar sua 
visualização. 
↳ Derrame pleural: presença de líquido no espaço pleural. 
O hemotórax é o mais comum no trauma. Na TC a 
quantitidade de líquida, qualquer quantidade, é visualizada, 
sendo que 200 a 300 mL já é o suficiente para obliterar 
o seio costofrênico. Quando há derrame pleural + 
presença de ar é denominado hidropneumotórax. 
↳ Enfisema subcutâneo: ar no tecido celular subcutâneo 
e é identificado pela presença de linhas hiperlucentes (ar) 
dentro das estruturas das partes moles. Indicaum trauma 
de alto impacto e por isso deve-se ter o cuidado em 
buscar outros achados associados como a fratura de 
costelas. 
 
Anomalias congênitas 
● Hérnias diafragmáticas: caracterizadas por falhas na 
composição da cúpula diafragmática, com deslocamento 
das estruturas do abdome para o tórax. 
↳ As mais frequentes são Morgani e Bochdaleck. 
↳ Morgani: quando o defeito diafragmático é 
anterior, central e à direita. Geralmente está 
associado à herniação do fígado. 
↳ Bochdaleck: quando o defeito é posterior e à 
esquerda, observado em radiografias de alças 
intestinais localizadas na base do pulmão 
correspondente. 
● Cistos 
↳ Fazem parte do conjunto dos cistos de duplicação 
do intestino primitivo, que está relacionado com o 
brotamento prematuro de estruturas da árvore 
brônquicoa. 
↳ Podem ser cistos broncogênicos, pericárdicos, 
entéricos e tímicos, linfangiomas e cistos de duplicação 
esofágica. 
↳ Broncogênicos: massas bem definidas, localizadas 
no mediastino ou no parênquima pulmonar. A 
localização mais comum é subcarinal e o diagnósico 
é suspeitado pelo raio X e confirmado pela TC ou 
RM, ao verificar que há densidade cística ou de 
partes moles que não captam meio de contraste. 
↳ Pericárdicos: constituem 20% dos tumores 
cardíacos e podem ser congênitos ou adquiridos. 
São lesões císticas geralmente localizadas no seio 
cardiofrênico direito e frequentemente 
assintomáticas. 
↳ De duplicação esofágica: classificado em 3 grupos, 
com base em características histopatológicas. Sua 
localização mais comum é no mediastino posterior, 
próximo a transição toraxoabdominal. 
↳ Linfangiomas: lesão benigna congênita, 
caracterizada por focos de tecido linfático em 
padrão multicístico. Dividido em três tipos de acordo 
com o aspecto de seus vasos linfáticos: 
simples/capilar, cavernoso e cístico/higroma cístico 
(mais comum). Sua composição é 
predominantemente cística, podendo apresentar 
septos e até componente sólido, mas calcificações 
são raras. Essas lesões tendem a moldar-se sem 
comprimir estruturas adjacentes. 
↳ Existem doenças sistêmicas que podem evoluir com 
lesões císticas difusas do parênquima pulmonar, como a 
histiocitose X e a linfagioleiomiomatose. 
↳ Histiose X: distúrbio do sistema reticuloendotelial 
que acomete principalmente jovens e caracteriza-se 
por apresentar nódulos e cistos de localização 
predominantemente em lobos superiores, com 
consequente progressão para fibrose pulmonar. 
↳ Linfagioleiomiomatose: doença rara e de origem 
desconhecida que afeta mulheres jovens no período 
fértil e se caracteriza pela formação de cistos de 
paredes finas por todo o parênquima pulmonar e de 
localização preferencialmente central 
↳ Cisto se diferencia do enfisema porquê no enfisema 
não consegue ver o parênquima. 
 
Foto: Linfagioleiomiomatose. Há cistos de paredes 
regulares em vários tamanhos e pneumotórax a 
esquerda. 
● Sequestro pulmonar: 
↳ Há uma área do parênquima pulmonar não 
funcionante que não se comunica com a árvore 
brônquica e apresenta um suprimento sistêmico. 
↳ Não é necessário intervenção. 
↳ O aspecto radiográfico mais comum é a de uma 
massa nos lobos inferiores 
↳ Pode ser intralobar quando é recoberto pela pleura 
visceral e extralobar quando tem revestimento pleural 
próprio. 
 
● Enfisema lobar congênito 
↳ É uma hiperdistensão de um lobo, podendo 
comprimir estruturas adjacentes 
↳ A evolução radiológica vai de uma massa, 
geralmente, nos lobos superiores e lobo médio no 
neonato, que se torna hiperlucente e 
hipertransparente logo após o nascimento, e 
promove abaulamento das fissuras 
↳ Na TC visualiza-se um pulmão espontaneamente 
hiperdistendido, não se individualizando lesões císticas 
associadas. 
 
Foto: Assimetria dos hemitórax. No lado direito tem 
uma imagem mais hipertransparente, mal definida, 
com retificação do diafragma. A alteração deve estar 
nesse pulmão. 
A evolução começa com uma massa e vai evoluindo 
para o aumento da lucência, vai se enchendo de ar 
ali dentro. O pulmão nasce sem ar, nasce colabado. 
Quando ele faz a primeira expansão, todas as áreas 
do pulmão se enchem de ar, menos a área do 
enfisema lobar congênito. Daí você olha o primeiro 
RX e acredita ver uma massa. Com o passar do 
tempo, essa região arredondada, mal definida, se 
comunica com a árvore traqueobrônquica. Ela vai se 
enchendo de ar e ela tem um mecanismo valvular 
que ela vai se enchendo e ela não consegue esvaziar 
tão bem o ar. Começa a acumular ar nessa região, 
por isso que tem efeito de massa, por isso que 
comprime estruturas adjacentes, aumenta de 
volume. 
 
Doenças infecciosas 
● Pneumonia lobar 
↳ Tanto no raio X quanto na TC a consolidação é 
homogênea, envolvendo um segmento ou um lobo 
do pulmão. 
↳ A pneumonia lobar associada à infecção pela K. 
pneumoniae possui além das características descritas, 
uma produção excessiva de exsudato, caracterizando 
radiologicamente com uma pneumonia lobar com 
abaulamento da cissura, denominada pneumonia do 
lobo pesado. 
 
Foto: pneumonia do lobo pesado 
● Broncopneumonia 
↳ Caracterizada por inflamações em placas 
acometendo vários focos de consolidação, com 
tendência à confluência e esparsos no parênquima. 
↳ O aspecto radiológico é de focos de consolidação 
esparsos e bilaterais também visualizados na TC, 
opacidades em vidro fosco e nódulos centrolobulares 
associados. 
↳ O causador mais comum é Staphylococcus aureus, 
formando abscessos, derrame pleural e disseminação 
hematogênica. 
↳ Outra característica é a perfuração alveolar e 
formação de pneumotórax ou pneumatocele (fissuras 
entre o ar e o interstício pulmonar) 
 
Foto: Broncopneumonia. Opacidades algodonosas. 
Consolidação mais difusa, bilateral, mal definida. 
 
● Pneumonia intersticial 
↳ Processo inflamatório que acomete a parede dos 
alvéolos, os septos interlobulares e o tecido de 
sustentação do parênquima. 
↳ Agente mais comum: Mycoplasma pneumoniae e 
P. carinii (hoje, P. jirovecii) e infecções virais 
↳ Aspecto radiológico: padrão reticular ou 
reticulonodular difuso, sendo o envolvimento alveolar 
raro. 
↳ Na TC consegue observar aspectos que podem 
variar de septos, vidro fosco, cistos, opacidades 
irregulares ou nódulos. 
● Abscesso 
↳ Cavidade secundária a um processo infeccioso 
piogênico. 
↳ Aspecto radiológico característico é a presença de 
escavação que pode ou não estar circundada por um 
processo consolidativo. 
↳ A imagem do abscesso corresponde à área de 
opacidade pulmonar, que, quando encontra um 
brônquio, drena e pode apresentar níveis hidroaéreos. 
 
Foto: Lesão escavada arredondada de contornos 
discretamente regulares, com nível hidroaéreo. 
 
● Infecção miliar 
↳ Acontece quando o patógeno está distribuído na 
corrente sanguínea, o que promove sua distribuição 
quase que uniforme no pulmão, podendo existir um 
predomínio basal em decorrência do maior fluxo 
sanguíneo e maior área nessa região. 
 
↳ Exemplo mais comum: tuberculose miliar, que 
possui aspecto radiológico de micronódulos difusos 
 
 
 
● Tuberculose pulmonar 
↳ Causada pela Mycobacterium tuberculosis ou pelo 
bacilo de Koch 
↳ Dividida em primária e secundária/reinfecção 
↳ Na primo-infecção, a bactéria atinge o alvéolo, 
desencadeando uma reação inflamatória pela sua 
proliferação, atraindo macrófagos, formando o nódulo 
de Ghon. 
↳ Se o processo inflamatório contiver a lesão, 
ocorrerá a formação de um granuloma. 
↳ Os nódulos evoluem para uma calcificação 
distrófica, resultando na radiografia e na TC com um 
pequeno nódulo homogeneamente calcificado. 
 
↳ Se não houver contesão a lesão evolui e pode 
disseminar o bacilo por via geralmente linfática, 
gerando linfonodomegalias mediastinais. 
↳ Nódulo de Ghon + disseminação linfática + 
linfonodomegalias = Complexo de Ranke 
↳ Os gânglios podem calcificar e o processo 
inflamatório se resolve ou podem fistular para um 
brônquio adjacente e determinar a disseminação 
broncogênicada tuberculose. 
↳ Na forma secundária ou pós-primária a infecção irá 
surgir após um período de latência do primeiro 
contato, que desta vez, vai se alojar nos ápices 
pulmonares porque é mais aerado, evoluindo para um 
processo consolidativo que escava, formando um 
exsudato inflamatório (caseum) que é expelido ao 
encontrar um brônquio, dando um aspecto de 
consolidação com lesões escavadas de paredes 
espessas. 
 
↳ Árvore em brotamento: representação na TC 
devido a disseminação do exsudato para os 
bronquíolos, originando o aspecto de nódulos 
centrolobulares, caracterizando a disseminação 
broncogênica. 
 
Foto: Árvore em brotamento. Esse aspecto aqui é o 
preenchimento do espaço aéreo pela secreção. É 
específico de TB? Não! Qualquer coisa que vá se 
disseminando através do espaço aéreo pode causar isso 
daqui. Só que é muito comum na TB. 
 
↳ Com a evolução da inflamação surge fibroses que 
culminam por promover atelectasias lineares, infiltrado 
reticular que promove tração das estruturas brônquicas, 
denominada bronquiectasia de tração. 
↳ Tanto a tuberculose primária quanto a secundária 
podem disseminar hematologicamente e promover o 
surgimento de micronódulos adjacentes à parede 
alveolar, caracterizando o aspecto miliar. 
 
● Infecções fúngicas: 
↳ Histoplasmose: causada por Histoplasma capsulatum 
geralmente associada à inalação de poeira ou de 
sedimentos das fezes de morcegos e pombos 
↳ A infecção é na maioria das vezes subclínica, 
permanecendo na radiografia simples um 
pequeno nódulo pulmonar (às vezes múltiplo) ou 
linfonodos calcificados 
↳ Toda vez que essa doença progride há um 
surgimento de uma inflamação granulomatosa 
semelhante a da tuberculose, ou seja, com 
consolidações escavadas, derrames pleurais e 
linfonodomegalias 
↳ Apresentação incomum: mediastinite 
fibrosante em que o processo inflamatório e suas 
sequelas evoluem a tal ponto que resultam em 
estenose do esôfago, da veia cava, da aorta e 
das artérias pulmonares. 
↳ Aspergilose: infecção causada pelo Aspergillus 
fumigattus 
↳ Seu acometimento pulmonar está relacionado 
com patologias prévias, como atopia, infecção 
por bacilo de Koch ou Staphilococcus ou doença 
imunológica. 
↳ Manifestações radiológicas: aspergiloma, 
aspergilose broncopulmonar alérgica e 
aspergilose invasiva. 
↳ Aspergiloma ou bola fúngica: 
 
 
Foto: consiste em aglomerado de hifas e detritos 
celulares no interior de uma cavidade pulmonar pré-
existente. O aspecto da imagem é hipotransparente 
ovalada no interior de uma cavidade com ar em volta 
(sinal do crescente ou sinal do menisco) e móvel a 
mudanças de decúbito. 
↳ Aspergilose broncopulmonar alérgica: associada à 
reação inflamatória tipo I e III que acontece em 
pacientes asmáticos. Há predomínio do 
envolvimento das vias áereas proximais (medular do 
pulmão), onde já existe lesão de mucosa pela asma. 
↳ Aspergilose invasiva: associada a uma primo-
infecção pelo funcho em imunodeprimidos, 
permitindo alcançar o parênquima. Presença de um 
halo de opacidade em vidro fosco adjacente, que 
ocorre a uma inflamação hemorrágica. 
↳ Candidíase: patógeno da flora oral que causa monilíase 
em pacientes imunocomprometidos. Pode por via 
hematogênica alcançar os pulmões e promover múltiplos 
nódulos (aspecto miliar) ou consolidações em bases com 
aspecto necrosante, evoluindo para formação de 
pequenos abscessos. Não possui aspecto de imagem 
típico e por isso deve analisar a clínica. 
↳ Pneumocistose: é uma infecção oportunista, causada 
pelo fungo Pneumocystis juroveci (antigo Pneumocystis 
carinii). Casa pneumonia em pessoas imunodeprimidas e 
crianças malnutridas, sendo agressiva particularmente em 
pacientes com AIDS. A infecção é por inalação dos 
esporos. 
↳ Clinicamente caracteriza-se por uma dissociação 
clinicoimagenológica, pois a radiografia geralmente é 
normal e o paciente queixa-se de dispneia acentuada. 
↳ O aspecto na TC pode variar, mas predomina a 
presença de opacidades em vidro fosco com 
distribuição geográfica, em algumas áreas 
conseguindo determinar onde ela termina, associada 
a cistos de paredes finas 
 
 
Tumores pulmonares 
● O aspecto mais comum é de nódulos, podendo ser 
múltiplos ou único. 
● O nódulo pulmonar solitário é um dos achados mais 
comuns em exames radiológicos de rotina tanto no raio 
X quanto na TC 
● Ao encontrar um nódulo deve-se analisar os seus 
contornos (regulares ou irregulares, espiculado, mal 
definido), sua densidade (partes moles, cálcica, lipídica) e 
seu tamanho. 
● Os critérios de benignidade para nódulo de pulmão 
são: 
1. Presença de gordura 
2. Calcificações grosseiras, como nódulo de Gohm da 
tuberculose 
3. Ausência ou mínimo crescimento em exames seriados 
de controle 
 
Foto: a) Nódulo pulmonar de contornos regulares 
localizado no segmento superior do lobo inferior 
esquerdo. b) Imagem com janela de mediastino 
demonstrando calcificação grosseira no interior do 
nódulo, com aspecto de “pipoca”, classicamente 
observada no hamartoma pulmonar. 
 
● As lesões nodulares benignas mais comuns que 
geralmente preenchem estes critérios são hamastomas 
pulmonares e os granulomas, pois geralmente são 
totalmente calcificados. 
 
● Os granulomas residuais são a maior causa de lesão 
nodular em exames de rotina de tórax e são decorrentes 
quase sempre de sequela de primo-infecção de 
tuberculose. 
 
Foto: Um deles (o mais inferior) é bem calcificado, de 
contornos regulares, arredondado, bem definido com 
densidade cálcica: granuloma residual; o outro apresenta 
densidade de partes moles, contornos irregulares, 
tamanho grande, não tem calcificação grosseira. Isso é 
câncer até que se prove o contrário. 
 
● Existem achados que apontam para uma maior chance 
de malignididade: 
1. Contorno espiculado ou irregular 
2. Nódulos com densidade de partes moles e que captam 
o meio de contraste endovenoso. 
● O acompanhamento das lesões que apontará para o 
prognóstico, uma vez que lesões expansivas malignas 
tendem a apresentar um tempo de duplicação rápido, 
em média 18 meses. Existem protocolos específicos para 
o acompanhamento de nódulos pulmonares 
● Existem vários tipos de carcinomas pulmonares, mas 
o mais comum são o adenocarcinoma e o carcinoma de 
células escamosas (broncogênico). Além desses há o 
carcinoma de pequenas células e o carcinoma anaplásico 
de grandes células. 
● Os achados radiológicos vão depender da localização 
do tumor, tamanho e histologia. São eles: 
1. Alargamento hilar: pode representar o tumor ou as 
linfonodomegalias metastáticas 
 
Foto: Alargamento hilar à esquerda. Pode ser um tumor 
crescendo ou uma linfonodomegalia. Indicação: 
tomografia. 
2. Obstrução de vias aéreas: levam à atelectasia 
pelo crescimento tumoral endobrônquico ou pela 
compressão extrínseca por lesões volumosas. 
Carcinoma broncogênico dá muita obstrução de 
via aérea e atelectasia. 
3. Massas periféricas: podem sofrer degeneração 
central e escavar, apresentando uma superfície 
interna irregular. Pode ter um aspecto semelhante 
a um abscesso, mas a lesão tumoral vai ter as 
paredes mais espessas e o realce pelo contraste 
é mais forte. 
4. Acometimento pleural: levando à formação de 
derrame exsudativos 
5. Extensão óssea: acontece por contiguidade ou 
por disseminação hematogênica. Também é 
possível o envolvimento de estruturas vasculares 
e neurológicas, como o tumor de Pancoast que 
promove aerosão dos arcos costais superiores e 
envolvimento de partes moles, inclusive dos 
nervos laríngeo recorrente, frênico e vago. 
6. Consolidações: originam-se nos alvéolos e 
simulam pneumopatias inflamatórias. A suspeição 
deve ser feita pela permanência do aspecto após 
tratamento específico 
Patologias mediastinais 
● Principais patologias 
Região Patologia 
Mediastino 
superior 
 Timoma 
 Bócio de tireóide 
 Linfoma 
 Teratoma 
 Cisto broncogênico 
Mediastino 
anterior 
 Timoma 
 Linfoma 
 Cisto tímico 
 Lipoma 
Mediastinomédio 
 Aneurisma da aorta 
 Linfoma 
 Cisto paracardíaco 
Mediastino 
posterior 
 Aneurismo de aorta * 
 Tumores de esôfago * 
 Cisto de duplicação 
esofágica 
 Tumores neurogênicos 
* 
 Cisto de ducto torácico 
 Linfoma * 
 Hematopoiese 
extramedular 
 
● 4 T’s do mediastino ântero-superior: timoma, 
teratoma, tireóide (o bócio pode ser tão grande que 
migra para o mediastino superior), terrível linfoma. 
↳ Timoma ou carcinoma do timo: processo 
neoplásico do timo. Existe uma importante relação 
do timoma com a miastenia gravis, pois cerca de ¼ 
dos pacientes com miastenia apresenta timoma. 
↳ Radiologicamente caracteriza-se por uma massa 
heterogênea no mediastino anterior, com realce 
pelo contraste. Ao exame costuma-se verificar um 
alargamento do mediastino superiormente. 
 
 
 
Foto: Timoma. Na TC, no mediastino ântero-
superior. Quase todo tumor tem essa característica 
de lesão com densidade de partes e com realce 
pelo contraste. Isso é visto nessa imagem. Lesão 
expansiva de contornos irregulares, densidade de 
partes moles e realce pelo contraste. 
↳ O bócio da tireóide pode apresentar sinais de 
compressão de órgãos adjacentes e acarretar sintomas, 
como dispneia, disfagia ou rouquidão 
 
Foto: bócio. Lesão expansiva com contornos 
discretamente regulares, densidade de partes moles e 
um pouco de calcificação. 
↳ Teratoma: neoplasia de células germinativas. Sua 
caracterização ao exame pode ser facilitada pela 
presença de tecidos estranhos à região, como dentes, 
calcificações, elementos gordurosos e císticos. 
● Mediastino médio: 
↳ Presença de linfonodomegalias 
↳ Os aneurismas de aorta 
 
Foto: Alargamento do mediastino mais evidente à 
esquerda. Uma opacidade mal definida ocupando o terço 
superior do lobo pulmonar esquerdo, um pouco na 
região peri-hilar também. Dá pra suspeitar de aneurisma 
de aorta. 
● Mediastino posterior: 
↳ Tumores neurogênicos se apresentam como lesões 
expansivas, de topografia paravertebral, geralmente com 
relação com o forame de conjugação. 
↳ A hematopoiese extramedular é um mecanismo 
fisiológico compensatório quando a medula é incapaz de 
suprir a demanda corporal de células sanguíneas. 
Caracteriza-se pela formação de tecido hematopoiético 
em topografia paravertebral. Geralmente ocorre em 
pacientes com hemoglobinopatias ou doenças adquiridas. 
 
Foto: Hematopoiese extramedular. Pacientes com 
hemofilias crônicas faz muita hematopoiese 
extramedular