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Órteses, próteses e meios de locomoção: história, conceitos e concessão pela Rede de Cuidados Histórico das Órteses, Próteses e Meios auxiliares de locomoção Início: Os registros do uso de próteses e órteses são muito antigos, os primeiros datam de 2750-2625 a.C., nos quais homens utilizando órteses e próteses foram retratados em pinturas egípcias. Na Grécia antiga, também foram fabricados dispositivos ortopédicos. No século IV a.C. há relatos de que Hipócrates tenha produzido aparelhos ortopédicos. 1575 - O primeiro trabalho publicado sobre órteses e próteses foi realizado pelo médico Ambroise Paré, conhecido como o pai da cirurgia moderna de amputação, em 1575. 1607 Ambroise Paré foi o responsável pelas primeiras fabricações de próteses mais funcionais para o membro inferior e pela criação de várias órteses, entre elas uma órtese de aço perfurada para correção de escoliose e uma para o pé e o tornozelo para correção do pé torto. 1740 Em 1740, na Universidade de Paris, Nicholas Andry registrou pela primeira vez os benefícios das órteses para correção e prevenção de deformidades em crianças Primeira Guerra Mundial No século XX, durante a Primeira Guerra Mundial vários centros de reabilitação para pessoas que sofreram amputação foram criados Segunda Guerra Mundial Durante a Segunda Guerra Mundial houve um avanço no processo de protetização. Nessa época, o foco já era a recuperação do coto objetivando a funcionalidade e proporcionando uma recuperação mais rápida. 1945 Em 1945, os Estados Unidos criaram um programa de membros artificiais dentro da Academia Nacional de Ciências, quando foi desenvolvido o joelho capaz de ficar estável durante a descarga de peso permitindo o movimento durante a marcha.(1) 1949 A técnica cirúrgica de miodese feita durante a cirurgia, ou seja, com a reinserção muscular no coto ósseo, foi desenvolvida por Ertl na Alemanha em 1949 e essa é utilizada até hoje. Historicamente, a reabilitação foi tema de baixa prioridade para muitos países, principalmente aqueles com investimentos limitados em saúde, o que resultou em serviços pouco desenvolvidos e mal coordenados. Porém, tendências globais da saúde e do envelhecimento exigem cada vez mais uma expansão significativa dos serviços de reabilitação e tecnologia assistiva nos países ao redor do mundo, e principalmente nos países de baixo e médio níveis de renda. Definição de deficiência Na agenda de debate internacional sobre a garantia de participação do grande contingente populacional que vive com algum tipo de deficiência é possível observar como desdobramento do modelo biopsicossocial proposto pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) no ano de 2001, um caráter de reforma do entendimento do fenômeno da deficiência. Uma série de mudanças que pela primeira vez buscou transformar o paradigma paternalista de atenção à saúde das pessoas com deficiência, iniciada na década passada, está em curso atualmente. Uma das mudanças ocorreu com a publicação da Convenção Internacional de Direitos da Pessoa com Deficiência no ano de 2006. Construída com a participação de Organizações Não Governamentais (ONGs), da sociedade civil dos países membros da Organização das Nações Unidas (ONU) e com representantes da sociedade civil. A participação ativa das pessoas com deficiência na construção da Convenção, diferente dos outros documentos elaborados anteriormente, marca uma importante preocupação de garantia de construção de um documento que represente as experiências vividas, representada no movimento “Nada sobre nós, sem nós”. Geralmente, as condições que envolvem a vivência com a experiência da deficiência podem contribuir na restrição à participação. Tendo como princípio a orientação da construção de sistemas de reabilitação com foco na universalidade, no acesso oportuno às órteses, próteses e aos meios auxiliares de locomoção torna-se um diferencial objetivo, que concorre, juntamente com outros facilitadores, para garantir a autonomia das pessoas com deficiência e redução da mobilidade. Convenção A Convenção é apontada como o documento que melhor responde às demandas políticas dos movimentos sociais das pessoas com deficiência até o momento, pelos seguintes motivos: O documento apresentou garantias de direitos como também inovações para a agenda de direitos humanos. A aprovação da Convenção possibilitou uma revisão na trajetória do modelo de entendimento da deficiência. É considerada um consenso mundial que expressa os compromissos políticos e jurídicos debatidos, estudados e explicitados nos últimos quarenta anos por diversos atores, incorporando características importantes sobre a justiça no nível global. A Convenção registra a não discriminação e a plena e efetiva participação e inclusão na sociedade das pessoas com deficiência. Os Estados devem assegurar, promover e adotar medidas legislativas e administrativas para que sejam reconhecidos os direitos das pessoas com deficiência A Convenção também trouxe à tona a necessidade eminente de se discutir e garantir modelos de acesso à Tecnologia Assistiva e atenção à saúde, além da lógica de avaliação das políticas de benefícios sociais e previdenciários para as pessoas com deficiência que sejam suficientes para garantir a agenda de direitos humanos A Convenção avança em relação à noção de direitos em detrimento da noção de caridade e representa um importante esforço coletivo para a percepção de que as experiências decorrentes dos impedimentos e das alterações que as deficiências podem proporcionar não são fenômenos isolados e distantes da participação social e da influência que o ambiente tem na vida das pessoas com deficiência. No Brasil, os desdobramentos da Convenção tiveram como resultado a Lei nº 13.146 de 06 de julho de 2015 - Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (LBI). Promulgada no ano de 2015, esta legislação teve a contribuição de diferentes atores da política pública orientada a garantia de autonomia e participação das pessoas com deficiência no Brasil. A Lei nº 13.146 entrou em vigor em 2016, oficialmente com o nome de Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência ou Estatuto da Pessoa com Deficiência. Consolidou as normativas, bem como se tornou o principal documento infraconstitucional destinado à inclusão das pessoas com deficiência na sociedade. A LBI pode ser considerada uma conquista da sociedade brasileira e reflete um marco na defesa e garantia de direitos. A partir dela, o marco regulatório brasileiro propõe a noção de capacidade e legalidade das pessoas com deficiência. E sustenta a promoção de condições equivalentes e igualitárias para as pessoas com deficiência no exercício de seus direitos fundamentais, básicos e constitucionais de liberdade individual. Reabilitação e Tecnologia Assistiva A reabilitação/habilitação consiste em um conjunto de medidas que auxiliam os indivíduos que vivem ou têm alguma probabilidade de viver com deficiência a alcançar e manter um nível ótimo de funcionalidade na interação com seu ambiente. A reabilitação/habilitação deve reunir um conjunto de estratégias que visem maximizar o desempenho das pessoas em seus contextos de vida até seu melhor potencial. O investimento em reabilitação contribui para a provisão de cuidados abrangentes centrados nas pessoas que vivem com deficiência. A reabilitação é um componente integrante dos serviços de saúde que garante de maneira articulada ao território que as pessoas podem atingir seu pleno potencial nos ambientes em que vivem, estudam e trabalham. Serviços de reabilitação são relevantes em todos os níveis de atenção à saúde e, para atingir os objetivos desse componente do sistema de saúde, a reabilitação deve incluir intervenções para a prevenção da deficiência e da deterioração na fase aguda de cuidados, bem como paraa otimização e manutenção da funcionalidade nas fases pós-aguda e de longo-prazo. Obs. A habilitação/reabilitação em saúde deve ser parte da cobertura universal de saúde. Os esforços devem ser empregados para a melhoria da qualidade, a equidade e acessibilidade econômica às órteses, próteses e aos meios auxiliares de locomoção. Os pontos de fornecimento de OPM ainda são poucos nacionalmente e internacionalmente se comparados às demandas. Reabilitação e Tecnologia Assistiva No âmbito do desenho da atenção especializada em reabilitação no Brasil, ao longo da última década, a orientação em Rede de Atenção à Saúde foi proposta para atender ao escopo e à intensidade das necessidades de serviços de reabilitação em diferentes grupos populacionais e áreas geográficas do país. Clique nas abas abaixo para conhecer como funciona a reabilitação no âmbito do SUS: Qual componente orienta a reabilitação no SUS? No SUS, a oferta de reabilitação para as pessoas com deficiência é orientada pelo componente especializado da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD) instituído no ano de 2012 e atualmente sujeito às Portarias de Consolidação nº 3 e nº 5 de 2017 - antigas Portarias nº 793/2012 e nº 835/201 Quais serviços de Reabilitação existem no SUS Os serviços de reabilitação da rede SUS podem ser credenciados pela gestão local, serviços únicos de reabilitação, Centros Especializados em Reabilitação (CER) e Oficinas Ortopédicas O que é o CER O CER é um ponto de atenção à saúde de média complexidade. Deve ser habilitado no Ministério da Saúde e recebe financiamento via repasse mensal de recurso financeiro do Governo Federal ao Teto de Média e Alta Complexidade de acordo com a quantidade de modalidades de deficiência que atende. A caracterização dos serviços é para a oferta de duas (CER II), três (CER III) ou quatro habilitações (CER IV), a saber: visual, auditiva, física e/ou intelectual. Quais as características do CER enquanto posto de atenção á saúde Os princípios e as diretrizes da RCPD orientam o CER como ponto de atenção à saúde da pessoa com deficiência. Deve o CER ser ordenador do cuidado em reabilitação no SUS de forma articulada aos demais pontos de atenção primária e hospitalar. Ainda sobre o CER, é um serviço de atenção secundária definido como equipamento de atenção ambulatorial habilitado a realizar atendimento especializado em Reabilitação-Habilitação, além de avaliação, prescrição, concessão, adaptação e manutenção dos dispositivos de Tecnologia Assistiva. O que é e como funciona a Oficina Ortopédica? Especificamente para a modalidade de reabilitação física (independente se em CER ou serviço único de reabilitação), os serviços de Oficina Ortopédica devem estar vinculados aos serviços de reabilitação física na atenção especializada. A Oficina Ortopédica é um serviço de saúde que realiza a dispensação, confecção, adaptação e manutenção de Órteses, Próteses e Meios auxiliares de locomoção. As oficinas podem ser Fixas e ou Itinerantes (ambientadas em caminhões adaptados com dispositivos de alta temperatura, laminação e com metais Importante As pessoas com deficiência física podem enfrentar diferentes barreiras para o acesso aos serviços de reabilitação e à OPM. Portanto, características específicas do território e da sua população devem ser levadas em conta no Planejamento em Saúde tanto pela gestão como pelas organizações do Terceiro Setor* além dos arranjos locais buscando estratégias para reduzir o vazio assistencial na oferta de OPM. Além dessas barreiras, as pessoas enfrentam o estigma e a discriminação da sociedade, a exemplo das pessoas com deficiência em decorrência da hanseníase. *Expressão que designa um campo da sociedade correspondente às ações sociais promovidas por instituições privadas de caráter não lucrativo. As atividades desenvolvidas são pautadas na reinvindicação de determinadas causas ou ações filantrópicas. Tecnologia Assistiva A Tecnologia Assistiva (TA) é um termo guarda-chuva que abrange os sistemas e serviços relacionados à entrega de produtos e serviços assistivos. Produtos assistivos são aqueles centrados nos indivíduos e que mantêm ou melhoram a funcionalidade e a independência de um indivíduo, promovendo participação. Aparelhos auditivos, cadeiras de rodas, dispositivos auxiliares de comunicação, óculos, próteses, organizadores de comprimidos e dispositivos auxiliares de memória são todos exemplos de produtos assistivos. Globalmente, mais de 1 bilhão de pessoas precisam de um ou mais produtos assistivos. Com o envelhecimento da população global e o aumento de doenças não transmissíveis, estima-se que mais de dois bilhões de pessoas precisarão de pelo menos um produto assistivo até 2030, com muitas pessoas mais velhas precisando de dois ou mais. Hoje, apenas uma a cada 10 pessoas necessitadas tem acesso à TA devido aos altos custos e à falta de conscientização, disponibilidade, recursos humanos treinados, falta de políticas públicas e financiamento As pessoas que se beneficiam de Tecnologia Assistiva (TA) incluem pessoas com deficiência física, intelectual, visual e auditiva, além de pessoas idosas e pessoas com doenças crônicas não transmissíveis. A TA pode ter um impacto positivo na saúde e no bem-estar de uma pessoa e sua família, bem como benefícios socioeconômicos mais amplos. O acesso a esse conjunto de tecnologias reduz a necessidade de serviços formais de saúde e apoio, cuidados de longo prazo e trabalho dos cuidadores. Sem acesso, muitas vezes as pessoas são negligenciadas e presas à pobreza, aumentando assim o impacto da condição de saúde e da incapacidade sobre uma pessoa, sua família e sociedade. As tecnologias assistivas permitem que as pessoas vivam vidas saudáveis, produtivas, independentes e dignas, e participem da educação, do mercado de trabalho e da vida cívica. Exemplos que representam estas possibilidades: cadeiras de rodas manuais favorecem o acesso à educação e ao trabalho e ao emprego, reduzindo os custos de saúde devido à redução do risco de pressões e contraturas; calçados terapêuticos para diabetes reduzem a incidência de úlceras nos pés, prevenindo amputações de membros inferiores e a carga associada aos sistemas de saúde. Nos dias atuais, o cenário da Tecnologia Assistiva decorrente dos avanços na ciência de materiais e os métodos de design computacionais permite o desenvolvimento de dispositivos ortopédicos cada vez mais potencializadores do desempenho, ajudando na autonomia e na participação das pessoas com deficiência na sociedade. Atualmente, no Brasil, a indústria de produtos assistivos é limitada e especializada, atendendo principalmente aos mercados de alta renda. O financiamento estatal é limitado, sistemas nacionais de prestação de serviços, pesquisa e desenvolvimento centrados no usuário, sistemas de compras, padrões de qualidade e segurança e design de produto adequado ao contexto. Os profissionais de saúde treinados são essenciais para prescrição assertiva, adequação, treinamento do usuário e acompanhamento de produtos assistivos. Sem essas etapas-chave, os produtos muitas vezes não são benéficos e tendem a ser abandonados, podendo até causar danos físicos (como é o caso do fornecimento de cadeiras de rodas sem almofadas de alívio de pressão para pessoas com lesão medular). Curiosidade Você sabia que cerca de setenta e cinco milhões de pessoas precisam de cadeira de rodas no mundo e apenas 5% a 15% das pessoas necessitadas têm acesso a uma? Ademais, existe uma enorme escassez de mão-de-obra em TA: mais de 75% dos países de baixa renda não têm programas de treinamento de próteses e órteses. Países com maior prevalência de condições de saúde relacionadas à incapacidade tendem a ser aqueles com menor oferta de profissionais de saúde habilitados na oferta de tecnologia assistiva (até dois profissionais por dez mil habitantes) ATecnologia Assistiva na cobertura universal de saúde é prevista na Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável que coloca a boa saúde e o bem-estar no centro de uma nova visão de desenvolvimento. O objetivo do Desenvolvimento Sustentável 3 - Saúde e Bem-Estar tem como uma das metas enfatizar a cobertura universal de saúde para garantir um desenvolvimento sustentável para todos, para que todos os lugares possam acessar os serviços necessários sem enfrentar dificuldades financeiras. A cobertura universal de saúde só pode ser avançada inclusive, se as pessoas forem capazes de acessar produtos assistivos de qualidade quando e onde precisam. Abordar a necessidade não atendida de produtos assistivos é crucial para alcançar os objetivos de Desenvolvimento Sustentável, fornecer acesso e implementar a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, ratificada pelo nosso país na Lei Brasileira de Inclusão. Concessão e etapas no processo de concessão de Órteses, Próteses e Meios auxiliares de locomoção O acesso aos produtos assistivos para a reabilitação física é premissa dos CER e dos serviços que ofertam essa modalidade de cuidado à saúde. A garantia das OPMs não cirúrgicas é prevista pela Rede de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência no SUS e sua concessão deve ser feita pela Oficina Ortopédica. A Oficina Ortopédica é um componente do serviço de reabilitação física que é responsável pela confecção de órteses, próteses, calçados ortopédicos e pela dispensação de meios auxiliares de locomoção, incluindo as cadeiras de rodas. Estas últimas devem ser dispensadas mediante prescrição e adequação postural visando segurança e conforto dos usuários. É também papel da Oficina Ortopédica na RCPD, a manutenção e a adaptação necessárias das OPMs não cirúrgicas. Concessão A concessão de OPMs não cirúrgicas ganha uma importante estratégia de indução com a publicação do Art. 4º: o documento define como objetivos específicos da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência a ampliação das ofertas de órteses, próteses e meios de locomoção. Sendo os Centros Especializados em Reabilitação pelas Oficinas Ortopédicas e os serviços de atenção à saúde que dispensam OPM os pontos de atenção à saúde responsáveis pelo fornecimento dos dispositivos. Cabe ressaltar que a Portaria nº 793/2012 foi incorporada à Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017: Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Sobre os aspectos técnicos envolvidos na prescrição de OPM, os profissionais da reabilitação devem se pautar nas necessidades individuais do usuário. O acompanhamento e a indicação de uso das OPMs é atribuição especialmente do fisioterapeuta, do terapeuta ocupacional e do médico. O uso dos dispositivos ortopédicos e dos auxiliares de locomoção requer um processo sistemático de avaliação e acompanhamento. A prescrição da OPM deve considerar diversos aspectos individuais para que o dispositivo assistivo ofereça maior independência e funcionalidade ao usuário. Concessão e etapas no processo de concessão de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção Concessão As atribuições dos serviços envolvidos com a concessão de OPMs não cirúrgicas são: 1. Dispensação mediante prescrição do médico, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional de produtos assistivos auxiliares de locomoção, como palmilhas e sapatos ortopédicos, órteses, bengalas, muletas, cadeiras de rodas e cadeiras de banho. 2. Dispensação e adaptação de cadeira de rodas mediante prescrição do médico, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional de cadeira de rodas visando a adequação postural. 3. Confecção de produtos assistivos de coletes, palmilhas, sapatos ortopédicos, órteses e próteses mediante prescrição do médico, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. 4. Adaptação de produtos assistivos de órteses, próteses e calçados ortopédicos. 5. Manutenção de produtos assistivos de órteses, próteses e cadeiras de rodas. Etapas do processo de concessão As etapas que compõem o fluxo de concessão dependem da cobertura, das barreiras de acesso, das características e da estrutura dos pontos de atenção envolvidos com a dispensação e confecção dos produtos assistivos no SUS. De maneira geral devem envolver: 1. Encaminhamento do usuário da atenção primária, especializada ou hospitalar ao serviço de reabilitação física 2. Avaliação individual pela equipe de reabilitação (incluindo o técnico em órteses e próteses) visando a prescrição adequada da OPM não cirúrgica de acordo com as necessidades em saúde. 3. Tiragem de medidas para a confecção dos produtos de órteses, próteses e dispensação e adequação postural de cadeiras de rodas 4. Confecção ou adaptação do produto assistivo. 5. Prova do produto assistivo. 6. Treino com o produto assistivo. 7. Orientações de uso do produto assistivo visando a segurança do usuário 8. Acompanhamento periódico dos usuários que utilizam dispositivos assistivos. A avaliação individualizada de maneira interprofissional pelo médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional incluindo o técnico em órteses e próteses pode garantir maior sucesso no uso do disposto além de contribuir para a redução do abandono do produto assistivo pela prescrição inadequada. A etapa mais complexa da cadeia produtiva de concessão de OPMs não cirúrgicas é a de confecção de produtos assistivos de órteses e próteses, além da adaptação de cadeira de rodas. Nas páginas seguintes vamos abordar um pouco mais sobre isto. Profissional ortetista e protesista Como falamos anteriormente, a confecção de produtos assistivos de órteses e próteses é a etapa mais complexa da cadeia produtiva de concessão de OPMs não cirúrgicas. Logo, para isso o profissional que realiza a confecção precisa ter algumas características: Trabalho em equipe: O profissional ortesista e protesista é de nível técnico e participa da etapa de confecção em conjunto com o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional, logo, este profissional compõe a equipe de reabilitação e desempenha diferentes funções no mundo do trabalho nas Oficinas Ortopédicas, tendo uma importância fundamental Funções: Este profissional colabora na tiragem de medidas, confecção e no ajuste dos produtos assistivos, além da manutenção e adaptação de órteses, próteses e cadeiras de rodas. Competências necessárias: As competências necessárias para o profissional ortesista e protesista envolvem o profundo conhecimento das áreas de ciências de materiais, anatomia e fisiologia do movimento e biomecânica. Habilidades manuais: O técnico em órteses e próteses também deve desenvolver habilidades manuais que envolvam as técnicas de termomoldagem, laminação, costura e montagem de componentes de órteses, próteses e calçados ortopédicos. Considerações finais Investimentos em reabilitação permitem que pessoas com diferentes condições de saúde alcancem e mantenham um nível ótimo de funcionalidade, melhorando sua saúde e aumentando sua participação na vida, na educação e no trabalho, aumentando assim sua produtividade econômica. No caso do Brasil, a redução do vazio assistencial e o fortalecimento da reabilitação física são fundamentais para responder à crescente demanda por produtos assistivos de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção. Neste sentido, um longo percurso de discussão e luta já foi traçado, mas ainda há muito o que se fazer, e entre as tantas atividades que precisam ser continuamente melhoradas e valorizadas, estão a confecção e dispensação de tecnologias assistivas, que podem melhorar significativamente a qualidade de vida das pessoas com deficiência, portanto, o acesso a eles precisa ser garantido no Sistema Único de Saúde. REFERÊNCIAS CASTANEDA, Luciana. Órteses, próteses e meios de locomoção (OPM): história, conceitos e concessãopela Rede de Cuidados à pessoa com deficiência. In: UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Atenção à Pessoa com Deficiência I: Transtornos do espectro do autismo, síndrome de Down, pessoa idosa com deficiência, pessoa amputada e órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção. Prescrição, Concessão, Adaptação e Manutenção de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção. São Luís: UNA-SUS; UFMA, 2021
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