Vibrio cholerae

Prévia do material em texto

Vibrio cholerae
Gênero Vibrio 
• Mais de 120 espécies. 
• Bastonetes curvos – Vibriões: formato de vírgula.
• Gram negativo móvel: um único flagelo polar, na sua ponta.
• Habitam naturalmente ambientes marinhos, mas não vivem em agua do mar, gosta de uma salinidade um pouquinho mais reduzida. Vive muito bem nas regiões de estuário, regiões onde o rio se encontra com o mar, não tão salinas. 
• Espécies patogênicas: causam problemas gastrointestinais. É um patógeno clássico, por natureza. Quando está presente tem uma grande chance de desencadear doença. 
– Vibrio vulnificus: feridas (associada a profissionais que trabalham com frutos do mar, que limpam peixe ou pescador) e intoxicação alimentar (caso ingira um fruto do mar contaminado).
 – Vibrio parahemolyticus: gastroenterite, uma infecção no trato digestivo que também envolve diarreia mas não é tão grave.
– Vibrio cholerae: cólera, causa uma infecção extremamente grave, potencialmente fatal.
Vibrio cholerae
• Temperatura ótima: vive até 32ºC, um pouquinho mais fria que a do corpo humano.
• Salinidade: até 1,7%, metade da salinidade do mar (prefere estuários).
• pH: 7 a 9 (levemente alcalino).
É bem adaptado a água.
• Sorogrupos:
Existem alguns sorogrupos que são mais associados ao desenvolvimento da doença cólera. Ao contrário da E. coli onde faz a sorogrupagem a partir dos dois antígenos (O e H), no caso do Vibrio cholerae a gente só tem o sorogrupo O. Isso acontece porque o vibrio só possui um único flagelo, por isso não consegue fazer a sorogrupagem baseada no flagelo, que seria o H. Então utilizamos somente o LPS (sorogrupo O). 
– Baseado no LPS -> O 
– Mais de 200 sorogrupos 
– Mas só temos 2 causadores da cólera: O1 e O139 (anda bem restrito a Índia e esporadicamente encontramos em outros países da Ásia). O sorogrupo O1 é o mais disseminado, o mais comum e o mais estudado. A diarreia associada a esses sorogrupos é extremamente grave. 
– Demais sorogrupos: diarreia mais branda.
Se formos olhar só os antígenos e determinadas moléculas que ficam na superfície dessa bactéria, podemos fazer uma segunda classificação, sorotipos, e existem 3 conhecidos como vemos na imagem, nome dado de acordo com a cidade que eles foram encontrados. 
Se formos observar um perfil bioquímico, a capacidade de metabolizar determinados açucares, a presença de determinados lipídeos. E ai se classifica em biótipos, como mostra na imagem. 
Tem sorotipos mais virulentos, outros associados com infecção assintomática, outros que se disseminam com uma facilidade maior. Mas de forma geral todos causam a cólera. 
De acordo com as combinações e os perfis bioquímicos, dependendo da característica que essa bactéria vai ter com relação ao seu metabolismo e fisiologia iremos ter os biótipos clássico e o el tor.
Patogênese da cólera
Ingestão da água contaminada (10 elevado a 9 UFC/ml) – um grande grupo de patógenos/bactérias formadores de colônia para desencadear uma infecção; Procuram o intestino delgado e começa o processo de incubação (2h a 5 dias), vai se multiplicando; Colonização do intestino delgado via fímbria TCP; Expressão das toxinas Colérica e Zot = causando DIARREIA incessante.
As vezes vão para onde? Se a pessoa tiver um banheiro em casa e acesso a saneamento básico aquelas fezes forem tratadas não tem problema, pois o tratamento do esgoto eliminará as bactérias e ninguém haverá contato. 
Porém na ausência de saneamento as bactérias vão para qualquer lugar, solo, poço, rio, lugares onde outras pessoas possam ter contato com a água, onde ocorre a contaminação da água e as pessoas terão contato, causando DIARREIA. E vais multiplicando para várias pessoas em uma mesma comunidade. Um dos motivos pelos quais a cólera sempre vem em surto. 
Na imagem abaixo tem a ação das toxinas e como elas atuam para causar diarreia. É bastante complexo. A toxina colérica com suas várias subunidades se ligarão na superfície do enterócito do intestino delgado. Essa toxina, uma parte dela, será internalizada e desencadeará vários processos celulares no seu interior, havendo um aumento da atividade da adenilil ciclase que leva ao aumento de AMP cíclico. Toda vez que tem o aumento de AMP cíclico em uma célula temos um processo muito parecido com o que ocorre lá E. coli enterotoxigênica, abre os portões de íons das células, sai cloro, potássio, bicarbonato, sódio e tudo isso quando sai leva água junto. E ai você tem uma célula intestinal que está expulsando o tempo inteiro agua e eletrólitos, ficando na luz intestinal e saem em forma de diarreia. 
Tem outro mecanismo ocorrendo, onde a própria toxina colérica ativa mecanismos inflamatórios, e a inflamação também leva a diarreia. E a permeabilidade das “tight-junctions”, a toxina das zonas oclusivas (Zot) começa a dar uma esgarçada nas junções de oclusão e a água começa a passar entre as células, potencializando o processo diarreico. 
Manifestações clínicas
• Toxico-infecção grave. Não é uma diarreia que estamos acostumados a ver (uma diarreia pastosa), ela é basicamente água com eletrólitos e aquilo que ela se alimentou. 
• 75% casos assintomáticos -> transmitem a bactéria
• Casos sintomáticos: 50% de letalidade 
Sintomas clássicos: Diarreia aquosa profusa (muito intensa) -> 10-20L/dia, culminando na desidratação, Fezes líquidas (“água de arroz”), Vômitos, Perda de peso abrupta (não emagrece pois não está perdendo gordura e sim água), em pouco tempo adquire um aspecto cadavérico, “olhos fundos” e pele sem turgor/elasticidade e sem brilho.
Sinal de desidratação em crianças é quando você aperta a pele/barriga e ela não volta, a marca do aperto fica, pois está sem elasticidade, como se fosse uma massinha. 
Sem tratamento leva a uma desidratação profunda e muito rápida causada pela perda intensa de líquidos. Com isso a pessoa pode evoluir para o choque hipovolêmico (o sangue começa a ficar sem pressão, não tem mais água para dar pressão) e começa a faltar sangue. Ao faltar sangue pode causar a morte. Ao mesmo tempo os rins eles param de funcionar pois não tem mais o que ser filtrado e quando isso acontece tem uma falência renal que também pode causar morte. Ao mesmo tempo os enterócitos estão expulsando muitos íons e a perda de íons pode deixar o que resta do sangue ácido, isso leva a um quadro de acidose metabólica (começa a ter desnaturação das proteínas do sangue, alterando todo o metabolismo) primeira coisa que acontece em um quadro grave de acidose metabólica é o coma e se não for revertido pode morrer. 
Pode causar morte de várias formas. 
Diagnóstico
• Clínico + laboratorial (basicamente clínico, apenas confirma laboratorialmente, mas não fica esperando para começar o tratamento).
-Diarreia aquosa profusa 
-Desidratação
-Ambiente sem água tratada
Tudo isso leva a suspeita forte de cólera! Inicia o tratamento mas coleta amostras de fezes ou swab retal, leva ao laboratório de Microbiologia. Em uma amostra suspeita deve ser colocado um pouco de água peptonada alcalina (24h), porque o cólera é muito sensível a acidez, então deve ficar em água alcalina para dar uma fortalecida nele, e depois tem o cultivo em meio diferencial TCBS (o meio é verde e as colônias ficam amarelas se forem positivas para o vibrio cholerae).
Cólera no Brasil é uma doença de notificação compulsória. Tem que confirmar e informar ao ministério da saúde que foi diagnosticado um caso de cólera.
A preocupação maior na cólera é a ocorrência de desidratação que leva o paciente a óbito. Ai tem uma tabela para avaliar o estado de desidratação. 
A cólera é uma das poucas diarreias que tratamos com antibiótico. As outras a gente evita para não perturbar a flora intestinal/matando as bactérias benéficas.
-Soro caseiro é uma ferramenta que se usava muito quando tínhamos um problema muito sério de desnutrição infantil, desidratação, quando houve surtos de cólera frequente no Brasil, na década de 90. 
As crianças se alimentavam disso para manter a hidratação. Importante que a água fosse limpa/fervida. O sal era para manter os eletrólitos e açúcar a glicose. 
-Terapia de reposiçãooral: uma etapa um pouco mais sofisticada, tem uma formula com os elementos já mais equilibrados. Para repor os íons e glicose (para dar energia para as células, não funcionam sem glicose). 
Tratamento
Em casos mais graves, quando a cólera já se estabelece e a pessoa perde muitos litros de água por dia. Precisa entrar com a terapia intravenosa (água, com solutos, glicose, cloreto de sódio) e também os antibióticos. 
• Hidratação venosa com antibacterianos – Para formas graves de desidratação.
 – Crianças < 8 anos 
• Sulfametoxazol (50mg/kg/dia) /trimetoprim (10mg/kg/dia) VO 6/6h por 3 dias 
– Adultos e crianças > 8 anos 
• Tetraciclina (500mg) VO 6/6h por 3 dias
Epidemiologia 
• Origem da cólera: Calcutá, Índia -> 7 pandemias desde 1817. Muitas doenças associadas a água vem de lá.
• El Tor -> assintomáticos -> manutenção da circulação da bactéria. 
• Normalmente se apresenta em surtos. 
• Em locais sem acesso à água e esgoto tratados.
• Taxa de ataque muito baixa -> 2%. Mas é uma doença muito séria e causa muita morte até hoje.
Mesmo assim.... muitos afetados! -> toda a população da região é exposta e cerca de 2% desenvolvem cólera.
Na Ásia tem vários casos de cólera, porém não é por falta de saneamento básico e sim por um costume cultural de se alimentar de frutos do mar cru (ovo de tartaruga, carne de tartaruga).
Cólera no Brasil
O Brasil não vê cólera a muito tempo, desde de 2007 não tem caso.
• Chega ao Brasil em 1991 na última pandemia 
• Origem: Peru -> foi descendo pelo Alto Solimões, pelo Rio Amazonas e foi contaminando toda a região Norte e nordeste. E demorou muitos anos até ser erradicado. 
Prevenção 
• Água: fervida ou filtrada. Basicamente tratar a água.
• Alimentos: cozidos ou bem lavados.
-Objetos que entraram em contato com fezes devem ser desinfetados com hipoclorito.
• Vacina -> não recomendada no Brasil pois não temos um problema endêmico de cólera, não é uma doença comum, então não tem necessidade em ter. Mas se for viajar a uma região em que a cólera é um problema sério pode ser vacinado. As informações da vacina da cólera sempre vem junto com a vacina da E. coli enterotoxigênica (pois o mecanismo de ação das toxinas é muito parecido, mas a toxina colérica é muito mais grave que a da E. coli).