QUADRO CLÍNICO 2 Com respostas

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QUADRO CLÍNICO
Manoel foi levada pela sua mãe juliana ao consultório do pediatra em visita de rotina, conforme orientação anterior, para companhamento de recorrência da infecção urinária. A única queixa apresentada foi de anorexia. O exame físico não revelou febre, irritabilidade ou dor à compressão vesical mas um moderado atraso pòndero-estatural. Manoel não era circuncidada e apresentava um discreto refluxo vesico-uretral, como constatado em cistouretrografia miccional realizada anteriormente. Solicitou-se realização de hemograma, urinálise de 3 amostras e urocultura de 3 amostras.
UNC= Urina não centrifugada; BGN= bacilos gram negativos; CGP= cocos gram positivos; CGA= campo de grande aumento ou 1000x; BNV= bacterias não visualizadas
 
COM BASE NOS DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS, PROPOMOS AS SEGUINTES QUESTÕES PARA DISCUSSÃO DO CASO:
1) Que interpretação e seguimento você daria para cada urocultura?
2) Seria realmente necessário coletar 3 amostras de urna neste caso?
3) Quais os cuidados necessários na coleta de amostras de urina de crianças usando o saco coletor para evitar contaminação?
4) Quais bactérias poderiam ser suspeitadas na análise da morfologia colonial das 3 amostras (imagem 1 a 3)?
5) No caso de ser necessário realizar antibiograma, quais antibióticos deveriam ser testados?
6) O dado do paciente ser circuncidado é relevante para a avaliação deste caso?
7) Tendo em vista a leitura das provas da imagem 4, qual a identificação da bactéria correspondente à colônia lactose negativa?
8) Qual prova bioquímica, dentre as analisadas acima, poderia revelar resultado falso, e em qual sistema de identificação?
9) Como você interpreta os resultados da coloração de Gram das 3 amostras de urina não centrifugadas?
10) Por quê é necessário um acompanhamento freqüente, com repetição da urocultura a cada visita, em crianças assintomáticas, como é o caso deste paciente?
11) Existe alguma alteração significativa no eritrograma? 
12) Como pode ser explicado o resultado da contagem diferencial?
RESPOSTAS DA DISCUSSÃO
1) 1ª amostra: contaminada, solicitar nova amostra. 2ª amostra: positiva para a colônia lactose-neg., identificação e antibiograma. 3ª amostra: resultado descritivo, sem identificação e sem antibiograma.
2) Sim, porque cerca de 50% dos meninos com recorrência de ITU são assintomáticos.
3) Assepsia dos genitais a cada 30-60 min. e troca do saco coletor.
4) BGN lactose-neg., provavelmente Proteus, pela história do paciente.
5) Deveriam ser testados, no mínimo: ampicilina, cefazolina (ou outra cefalosporina de 1ª geração), gentamicina, nitrofurantoína, norfloxacin e sulfametoxazol-trimetoprim.
6) Sim, porque meninos não-circuncidados têm maior tendência a infeções recorrentes por Proteus.
7) Proteus mirabilis.
8) A prova da lisina, no sistema de identificação que utiliza o meio de Rugai com lisina, devido à alcalinização do meio da base (lisina-motilidade) após a descarboxilaçao da lisina, devido à amônia produzida pela hidrólise da uréia no meio superior (Rugai), e que passa pela cera.
9) 1ª amostra: contaminada. 2ª amostra: provável ITU, com contagem superior a 100.000 colônias/mL. 3ª amostra: negativa, ou ITU com contagem inferior a 100.000/mL.
10) Porque, segundo Zunino, "...os lactentes, principalmente aqueles no primeiro ano de vida, apresentam sinais e/ou sintomas quase sempre inespecíficos. É nesta época que se estabelecem, freqüentemente, os danos renais observados evolutivamente, sempre irreversíveis."
11) Para uma criança de 11 meses a literatura relata como valor normal uma hemoglobina em torno de 11,5 a 12,0 g/dl, este é um valor médio. Aceita-se, ainda como normal, uma variação, em torno da média, entre 10 a 14,0 g/dl. Esta criança, portanto, apresenta uma anemia discreta, a qual pode ser classificada como normocítica e normocrômica. Não apresenta nenhuma alteração significativa que faça pensar em anemia hemolítica. Este eritrograma fala a favor de uma anemia normocítica e normocrômica com eritropoiese ineficaz. As infeções crônicas (infeção urinária de recorrência, no referido caso clínico) se caracterizam por ativação dos macrófagos, os quais ativados seqüestram o átomo de ferro e não o deixam disponível para a síntese de hemoglobina, com isto, o paciente estabelece um novo patamar de concentração de hemoglobina e este novo equilíbrio entre a produção (agora deficiente = ineficaz) e a destruição normal se mantém constante. Existe a possibilidade desta anemia se tornar microcítica e hipocrômica pela deficiência de ferro, não é o que ocorre comumente.
12) A interpretação do leucograma deve sempre ser feita a partir de valores absolutos. Os valores relativos (obtidos na contagem diferencial) servem para calcular o valor absoluto. Somente o número de bastonetes é interpretado pelo valor relativo. A dificuldade de se interpretar o leucograma é a variação leucocitária nas doenças e mesmo na pessoa hígida e, também, a falta de um valor normal para cada pessoa. Aceita-se para um adulto normal uma variação, do número de leucócitos, entre 4.500 a 11.000 leucócitos / m l. Para uma pessoa que tenha, como valor normal 5.000 leucócitos / m l, uma contagem de 11.000 leucócitos / m l é uma leucocitose bastante acentuada. Para a criança em questão aceita-se um valor normal médio de leucócitos em torno de 11.400, com uma variação entre 6 a 17.500 leucócitos / m l. De qualquer modo, para nossos parâmetros inter-relativos (clinicamente), 11.000 leucócitos / m l é uma leucócitose discreta. Tem-se neste caso, uma discreta leucocitose com um discreto desvio nuclear à esquerda, sem alterações como neutrofilia ou neutropenia, linfocitose ou linfopenia e não apresenta monocitose. Este é um hemograma condizente com uma infeção crônica, a medula óssea aumentou sua produção leucocitária (11% de bastonetes e 11.000 leucócitos) e estabeleceu um novo equilíbrio entre a produção leucocitária e a necessidade tecidual de leucócitos.