PSICODIAGNOSTICO DE IDOSOS

Prévia do material em texto

O
21
PSICODIAGNÓSTICO DE IDOSOS
Irani I. de Lima Argimon
Tatiana Quarti Irigaray
Murilo Ricardo Zibetti
processo de avaliação psicodiagnóstica exige, essencialmente, um raciocínio
clínico que visa uma compreensão dinâmica do funcionamento do paciente,
tanto de suas potencialidades quanto de suas dificuldades. Para realizar esse
tipo de avaliação, é necessário que o profissional esteja habilitado e atento a questões
como gênero, idade e grau de instrução do indivíduo. Nesse sentido, cabe ressaltar que
é cada vez mais comum que profissionais da área da psicologia recebam pacientes com
idade igual ou superior a 60 anos (Karel, Gatz, & Smyer, 2012). Isso ocorre devido à
ampliação da parcela de idosos na população em geral (Carvalho & Rodrigues-Wong,
2008) e ao surgimento de uma nova geração de idosos, que envelheceu mais saudável
fisicamente e começou a se preocupar com sua saúde mental (Karel et al., 2012). A
partir dessa nova demanda, mostra-se necessário um esforço para que a elaboração do
psicodiagnóstico nessa população esteja alinhada às demandas específicas dessas
pessoas. Assim, para uma avaliação adequada, não se podem aplicar os mesmos
procedimentos de outras faixas do ciclo vital, como os da adultez, sendo necessário
buscar técnicas e testes específicos e adequados para idosos.
O objetivo do psicodiagnóstico no atendimento geriátrico é investigar o atual
estado cognitivo, afetivo, psicomotor, sexual e social do idoso. Assim, quando um
idoso é encaminhado para avaliação, deve haver preocupação sobre quem o está
encaminhando com a pressuposição de “problemas psicológicos”. Isso é importante,
pois, em alguns casos, a apresentação de sintomas é clara e o diagnóstico é preciso;
mas, em outros, quando há uma ou várias patologias que se entrecruzam, o diagnóstico
pode ser difícil. Nesses casos, a avaliação é um procedimento fundamental para a
equipe de saúde, bem como para as pessoas que se relacionam com o idoso, ou seja,
familiares e cuidadores. Ela auxilia no diagnóstico diferencial e na detecção de
alterações mínimas e de disfunções em estágios iniciais, contribuindo para o
planejamento do tratamento e para o acompanhamento da evolução do quadro, ​-
repercutindo, assim, em uma ação mais efetiva e ​criteriosa quanto a tratamentos e
cuidados necessários, mesmo em casos muito complexos.
No que diz respeito à prevalência de transtor​nos mentais em idosos, observa-se
que não é maior do que em outras faixas etárias. No entanto, sua distribuição é
diferente, com aumento significativo de quadros neurodegenerativos em detrimento de
outros transtornos, como os psicó​ti​cos e os do desenvolvimento (Herrera, Caramelli,
Silveira, & Nitrini, 2002; Karel et al., 2012). Estudos norte-americanos apontam que,
incluindo as demências, mais de 20% dos idosos apresentam algum transtorno mental
(Karel et al., 2012). Verifica-se que uma gama de transtornos mentais vem sendo
diagnosticada nessa população. Por exemplo, dos idosos atendidos na emergência
psiquiátrica da Santa Casa de São Paulo, mais de 40% apresentavam algum transtorno
do hu​mor (sobretudo depressão) (Almeida, 1999). Ain​da foram encontrados índices
significativos de pacientes com quadro demencial (15%), quadros ansiosos (14%),
esquizofreniformes (14%) e dependência química (2%), sobretudo alcoolismo.
Contudo, vale salientar que, nessa faixa etária, a distinção entre quadros neurológicos e
psiquiátricos e funcionamento saudável é uma tarefa complexa, pois diversas
comorbidades e muitos quadros neurodegenerativos apresentam alterações
comportamentais e de personalidade simultaneamente a dificuldades cognitivas
(Damasceno, 1999; Karel et al., 2012). Considerando essas dificuldades diagnósticas, é
cada vez mais frequente que profissionais da saúde solicitem uma avaliação
psicológica do idoso – o psicodiagnóstico – por um profissional especializado da área.
Em suma, a avaliação psicológica em ​idosos pode contribuir para diagnósticos
diferenciais, auxiliar na prescrição de tratamento psicoterapêutico e farmacológico e
fornecer orientação a pacientes e cuidadores sobre as estratégias que podem ser
implementadas para ampliar a funcionalidade e o bem-estar dos pacientes. Além disso,
tem sido utilizada em processos de ​interdição jurídica, apontando se o paciente
encontra-se apto ou não para manter suas atividades ​laborais ou administrar sua vida
civil de forma independen​te, sobretudo nos casos em que há dúvida quanto ao
diagnóstico de quadro demencial.
O objetivo deste capítulo é apresentar as principais características do
psicodiagnóstico em idosos a partir da experiência clínica e da ​revisão da literatura. A
fim de garantir uma leitura mais didática e prazerosa, foi organizado em subseções que
apresentam: as demandas que levam ao psicodiagnóstico em idosos; os principais
quadros diagnosticados na prática; a operacionalização do psi​codiagnóstico; duas
vinhetas clínicas; e considerações finais.
O PACIENTE E AS DEMANDAS DO PSICODIAGNÓSTICO
CLÍNICO
O psicodiagnóstico clínico em idosos é cada vez mais recorrente, sobretudo se forem
contadas as demandas com foco no perfil cognitivo. As formas que normalmente levam
os pacientes ​idosos a chegar ao consultório são: 1) por intermédio de familiares; 2) por
indicação de médico (muitas vezes geriatras, psiquiatras ou neurologistas); 3) por
exigência jurídica (casos de possível interdi​ção ou necessidade de declaração do
funcionamen​to cognitivo do idoso para processos de doação, testamento, entre outros);
e 4) por vontade própria, com queixa de problemas de memória ou após perdas
importantes na vida.
Quando o paciente idoso chega ao consultó​rio de forma autônoma, isso,
provavelmente, é in​dicativo de que ele está orientado, o que é um bom sinal sobre sua
saúde cognitiva. Com fre​quência, observam-se nesses pacientes estados emocionais
decorrentes do luto pela perda do cônjuge e de amigos e pela quantidade aumentada de
doenças físicas. Também pode-se verificar a redução geral das atividades devido à
falta de planejamento e à desadaptação com a aposentadoria. No entanto, a demanda
mais comum é a percepção subjetiva de declínio cognitivo, uma realidade em quase um
terço dos idosos (Argimon, Irigaray, & Stein, 2014; Riedel-Heller, Matschinger, Shork,
& Angermeyer, 1999). Entre aqueles com queixa cognitiva, há os saudáveis, com perfil
de personalidade mais queixoso; os com transtorno depressivo maior instalado ou com
sintomatologia depressiva; e, ainda, os que começam a sentir os primeiros sintomas de
um quadro neurodegenerativo incipiente.
O número crescente de idosos independen​tes e sem grandes alterações
comportamentais que procuram um psicodiagnóstico também parece estar relacionado
com a divulgação científica. Nesse sentido, na medida em que se tem divulgado a
importância do diagnóstico ​precoce de doenças neurodegenerativas e, também, a
estreita relação entre genética e surgimento de transtornos psiquiátricos, é comum que
os ​idosos busquem, de forma preventiva, avaliação. Por isso, é relativamente comum
que aqueles com história familiar de doenças como depressão, ansiedade e demência
demandem por avaliação ​psicológica sem o encaminhamento de um profissional da área
da saúde. Torna-se importante salientar que a tarefa do profissional não é somente
avaliar os déficits do paciente, mas também identificar os aspectos sadios, inclusive
como estratégia terapêutica.
Embora a busca independente pelo psicodiagnóstico seja uma prática crescente na
atualidade, a maioria dos idosos recorre à avaliação devido à percepção, por parte de
seus ​familiares (ou cuidadores), de alterações ​comportamentais, emocionais ou
cognitivas. Em geral, o encaminha​mento é feito por profissionais da área da saúde que,
além de exames tradicionais, exigem um psicodiagnóstico. Nesses casos, os primeiros
aspectos a serem considerados são a disponibilidade do idoso para o processo
psicodiagnóstico e a fidedignidade das informações obtidas por meio da entrevista com
ele.
Em relação à disponibilidade, cabe ​salientar que é precisodar, na entrevista
inicial, espaço e voz para o idoso, reservando um momento a sós com o profissional. É
necessário estabelecer um vínculo de confiança, ouvir o idoso em suas demandas e,
principalmente, explicar o processo psicodiagnóstico e os resultados que serão
alcançados a partir dele. Os dados obtidos na entrevista individual devem ser checados
com outro informante (familiar ou cuidador), sobretudo se há suspeitas de demência.
Nesses casos, é muito comum os idosos subestimarem a ​intensidade de suas
dificuldades cognitivas e não avaliarem com clareza o impacto real nas atividades da
vida diária. Assim, não basta ser uma pessoa próxima; um informante bem informado é
aquele que convive, pelo menos, dois dias por semana com o paciente.
Não há um modelo rígido para a ​avaliação do idoso, mas a experiência mostra a
necessidade de que: a) o grupo familiar colabore com o processo, trazendo informações
do dia a dia e observações sobre o comportamento do idoso e alterações; b) ocorra,
concomitantemente, uma avaliação clínica global de sua saúde física, solicitada por seu
médico de referência; c) quando possível, o psicólogo tenha acesso a exames
laboratoriais e neurológicos. Além disso, ressalta-se que, se o idoso já realizou
avaliação psicológica anteriormente, é importante que ela seja apresentada ao
psicólogo para possíveis comparações de desempenho cognitivo.
A princípio, a avaliação clínica dos idosos é tarefa previsível, a partir da
aplicação de ​técnicas psicológicas chega-se à interpretação sobre o diag​nóstico do
paciente e, com isso, à prescrição terapêutica e ao prognóstico. No entanto, é
fundamental investigar profundamente a motivação da família e suas reais intenções
quanto aos resultados do processo. O objetivo da avaliação, como a possibilidade de
interdição do idoso, a decisão de continuar morando sozinho ou de dirigir e outras
demandas jurídicas específicas, deve ser esclarecido antes de o processo de avaliação
entrar em curso. Isso porque as técnicas empregadas e a elaboração dos documentos ​-
psicológicos são diferentes de acordo com os objetivos da avaliação.
PRINCIPAIS QUADROS OBSERVADOS
Um grupo importante de doenças que acometem os idosos são os transtornos ​-
neurocognitivos (American Psychiatric Association [APA], 2014), quadros em que se
observam perdas nas funções cognitivas devido a acometimentos cerebrais, causando
alterações cognitivas e prejuízos na vida diária do paciente. Existem diversas
etiologias para esses transtornos, e destaca-se que, para aquelas em que há um padrão
de degeneração contínua do cérebro e das funções mentais, o termo demência ainda é
adequado. Entre as princi​pais causas de demência estão a doença de Alzheimer (DA), a
demência vascular, a demência por corpos de Levy e a demência frontotemporal
(Caramelli & Barbosa, 2002). O diagnóstico de demência depende da avaliação
objetiva das funções cognitivas (APA, 2014). Várias formas de ava​liação
neuropsicológica são utilizadas para esse fim, desde métodos de exame abreviado e
global até testes específicos para determinada habilidade cognitiva. Além do declínio
cognitivo, a comprovação da demência envolve a exclusão de outras causas potencias
de alteração cognitiva, o que, normalmente, é feito por uma equipe multidisciplinar.
A DA manifesta-se comumente depois dos 60 anos, e sua incidência dobra a cada
cinco anos. Nos casos típicos, a demência devido a DA manifesta-se por meio da
dificuldade de formar novas memórias e de orientação temporoespacial (Caramelli &
Barbosa, 2002).
Por sua vez, na demência vascular, a sintomatologia é compatível com a área do
cérebro atingida pelos eventos neurovasculares. ​Portanto, em termos cognitivos, pode-
se observar redução da velocidade de processamento, alterações da atenção
concentrada e rebaixamento mais global das funções cognitivas, ou seja, um ​-
rebaixamento menos específico se comparado ao que aconte​ce com a demência de
Alzheimer típica. Isso de​corre de lesões em fibras subcorticais responsáveis pela
comunicação das áreas primárias de processamento da informação no córtex. Outra
característica clínica importante nesses pacientes é a poliqueixa, pois as alterações
neurovascula​res também estão associadas a um perfil cardiovascular crítico que, quase
invariavelmente, está associado a declínio físico, sedentarismo e dores corporais. Por
fim, na demência vascular é comum um padrão de evolução em escadas, em que existem
platôs longos e declínios repentinos que ocorrem à medida que novos eventos
neurovasculares surgem.
A demência por corpos de Levy é um tipo de doença degenerativa em que muitos
pacientes são diagnosticados, de forma errônea, como portadores de DA. No entanto,
apesar de ambas as condições envolverem dificuldades na memória, os pacientes com
demência por corpos de Levy têm um curso muito flutuante na evolução, podendo
apresentar alterações na marcha, rigidez ​postural e, comumente, alucinações visuais
assim que se instala o quadro (APA, 2014). Alguns desses pacientes ainda apresentam
sensibilidade a medicações neurolépticas, o que implica cuidado muito especial no
tratamento das alterações neurocomportamentais.
Por fim, o quarto tipo de demência mais frequente é a frontotemporal (ou
degeneração lobar frontotemporal) (Caramelli & Barbosa, 2002). Existem duas formas
de apresentação desse quadro neurodegenerativo. Quando a degeneração atinge
primariamente o lobo frontal do cérebro, está-se diante da variante comportamental da
de​mência frontotemporal. Nessa variante, são re​latadas dificuldades de inibição (ou
apatia), ir​ritabilidade e inadequação social. Quando a de​generação se inicia por áreas
dos lobos frontais, tem-se a variante linguística da demência frontotemporal, que é
marcada por anomia, alterações de compreensão e produção da linguagem e perda da
memória semântica (APA, 2014). Na maioria dos casos, com a evolução da doença, os
pacientes passam a apresentar alterações tanto comportamentais quanto linguísticas.
O papel do profissional da psicologia na avaliação dos quadros
neurodegenerativos é fundamental. De acordo com o Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais (DSM-5), é critério diagnóstico que o paciente apresente
resultados significativamente inferiores ao esperado em testes neurocognitivos. Nesse
sentido, o profissional pode ter dificuldades em avaliar pacientes em estágios iniciais
dos quadros neurodegenerativos. Nesses casos, é provável que o paciente receba o
diagnóstico de transtorno neurocognitivo leve ou de comprometimento cognitivo leve
(CCL). Pacientes com CCL apresentam redução cognitiva importante nos testes, mas
não há evidências suficientes de comprometimento na vida diária do idoso para o
diagnóstico de demência (APA, 2014). O diagnóstico desses quadros é difícil, mas
também muito recompensador, pois, graças a ele, é possível que o paciente busque
tratamento, como medicações e reabilitação cognitiva, em fases iniciais da doença.
Quadros psicológicos com frequência diagnosticados em idosos são os transtornos
depressi​vos, sobretudo o transtorno depressivo maior (Almeida, 1999). Segundo o
DSM-5 (APA, 2014), esse quadro é caracterizado por sintomas de hu​mor deprimido e
de perda do interesse ou do pra​zer durante todo o período do dia e na maioria dos dias.
Também é possível observar perda ou ganho de peso (sem dieta), insônia ou hipersonia,
retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de culpa e de inutilidade,
dificuldades de concentração e pensamentos recorrentes de morte (APA, 2014).
As características nucleares de apresentação são bastante comuns entre as
diferentes faixas etárias (APA, 2014). No entanto, o diagnóstico do transtorno é menos
prevalente em idosos do que em jovens entre 18 e 29 anos, e a intensidade de
manifestação de alguns sintomas também é diferente. Por exemplo, nos jovens, os
sentimentos de culpa e a redução da atividade sexual são mais comuns, enquanto nos
idosos é mais comum a apresentação de sintomas somáticos (Hegeman, Kok, Van Der
Mast, & Giltay, 2012).Alguns autores têm descrito que idosos de​primidos com frequência negam
sentimentos de tristeza, mas relatam ausência geral de sentimentos (Grinberg, 2006).
Além disso, a experiência clínica tem sugerido uma importante relação entre depressão
e redução da atividade geral, lentificação do processamento cognitivo e manifestações
de irritabilidade.
O surgimento da depressão em idosos está associado com fatores como: perda de
status econômico em relação a antes de adoecer (Borges, Benedetti, Xavier, & D’Orsi,
2013); falta de acesso à cultura, quando analfabetos (Nogueira, Rubin, Giacobbo,
Gomes, & Neto, 2014); avaliação negativa sobre situação geral de saúde (Borges et al.,
2013; Nogueira et al., 2014); e pouca interação social (Borges et al., 2013; Ramos,
2007). É ​preciso salientar que diversas condições de saúde associadas ao surgimento
da depressão são comorbidades (psiquiátricas, neurológicas, endócrinas) que podem
simulá-la. Em idosos, o auxílio de exames realizados por um clínico geral é
indispensável para que o diagnóstico seja ainda mais preciso.
Particularmente em idosos, a manifestação da depressão pode ser confundida com
um quadro demencial, no que é denominado pseudodemência depressiva (Coelho,
Bastos, Camara, & Landeira-Fernandez, 2010). Isso ocorre porque a depressão, nessa
faixa etária, envolve lentificação geral, redução do interesse geral e, em alguns casos,
prejuízos na memória. O diagnóstico diferencial nos casos de pseudodemência
depressiva é difícil, mas alguns sinais podem auxiliar o clínico, como, por exemplo, a
presença de história de depressão e prejuízo mais grave nos testes de memória que
envolvem evocação livre (Paula et al., 2013). Isso é muito importante, pois os prejuí​zos
cognitivos decorrentes da depressão podem ser superados por meio de tratamento
adequado.
Uma condição fortemente relacionada aos transtornos depressivos em idosos são
os transtornos de ansiedade (APA, 2014). Nessa faixa etária, a manifestação do
transtorno de ansiedade generalizada é marcada por presença de ansiedade,
preocupações exageradas, medos sociais e depressão. Cabe salientar que a experiência
clínica tem sugerido que a menor capacidade de ingerência sobre a vida dos familiares
tem sido relatada como um dos motivos de preocupação e fonte de ansiedade. Outras
condições clínicas são bastante prevalentes em idosos, no entanto, é muito comum que
as manifestações tenham início ainda na idade adulta ou após os 60 anos de idade.
Nesse caso, é comum que esses aspectos sejam identificados na anamnese e utilizados
durante o restante do processo psicodiagnóstico.
OPERACIONALIZAÇÃO DO PSICODIAGNÓSTICO COM
IDOSOS
O psicodiagnóstico inicia-se com uma entrevista de anamnese que pode ser realizada
apenas com o idoso ou junto com os seus familiares e/ou cuidadores, buscando-se
investigar quando foram observados os primeiros sintomas de esquecimento, alterações
de comportamento ou de linguagem, assim como tristeza ou outro sintoma de depressão
ou ansiedade (Fuentes et al., 2010). Nessa entrevista, deve ser abordada a presença de
quadros neurológicos, recentes ou antigos, como acidente vascular cerebral ou
epilepsia, além de transtornos psiquiátricos, como transtornos do humor ou de
ansiedade (Gurd, Kischka, & Marshall, 2010), investigando-se, também, se há história
familiar dessas doenças. A utilização de medicamentos por parte do idoso deve ser
abordada, assim como as atividades laborais e de lazer por ele realizadas, além de
hábitos de leitura e escrita e aprendizagem de uma segunda língua (Stern, 2012). Alguns
roteiros de anamnese são sugeridos por Lezak, Howieson, Bigler e Tranel (2012) e
Strauss, Sherman e Spreen (2006), e contemplam os demais itens, como o
desenvolvimento escolar desses pacientes.
Deve-se prestar atenção à apresentação do paciente, observando-se suas atitudes,
seus comportamentos no contato inicial, a mímica, o humor e as formas de se expressar.
Tudo isso colabora para a elaboração de uma hipótese diagnóstica. Nesse processo, a
entrevista inicial tem por propósito avaliar a personalidade do paciente e seu estado
mental, afetivo e emocional. Quando houver queixas de alterações mnésicas (não
consegue adquirir novas informações, apenas retém informações antigas),
practognósicas (dificuldades para orientar-se no tempo e no espaço), de juízo crítico
(não consegue avaliar o sentido de determinados eventos ou atividades que está
realizando, acarretando conduta inadequada), da linguagem (empobrecimento do
vocabulário e aparecimento de distúrbios afásicos) e do humor (no início do processo
da demência o idoso tem consciência de suas dificuldades, o que favorece o
aparecimento de ansiedade e depressão), essas questões devem ser mais aprofundadas.
Nas entrevistas de avaliação, o psicólogo deve estar atento para a expressão
afetiva do idoso, que é transmitida por meio de palavras, atitudes e gestos. O
examinador tem a oportunidade de observar se existe coerência entre os sentimentos
expressados e a questão tratada no ​momento, ou se há dissociação entre a expressão
corporal e a verbal.
Sugere-se que, além da entrevista com os familiares e/ou cuidadores, sejam
realizadas sessões individuais com o idoso. Nessas sessões, além de aplicar
instrumentos psicológicos, o clínico deve observar se o idoso está ciente dos seus
déficits cognitivos. A ausência da consciência dos déficits (anosognosia) atua como
importante indicador na diferenciação entre quadros demenciais e alterações cognitivas
decorrentes do envelhecimento normal (Gurd et al., 2010).
O processo de avaliação envolve as entrevistas e a aplicação de uma bateria de
testes que pode confirmar ou refutar as informações obtidas nas entrevistas realizadas.
É importante, ao organizar a bateria de testes, que sejam consideradas as funções que
serão examinadas, incluindo, assim, testes de inteligência geral, funções verbais,
percepção visual, memória de evocação e reconhecimento e testes que examinem as
habilidades práxicas e as funções motoras do paciente.
Na prática, são usadas baterias flexíveis de testes, compostas de acordo com a
queixa do paciente e suas capacidades e limitações físicas, usando-se testes que sejam
mais sensíveis. Em determinados casos, dependendo do nível de comprometimento do
paciente, o uso de determi​nados instrumentos torna-se inviável. Nesses casos, a
avaliação deve ser feita por meio de entrevistas, de observação clínica e de coleta de
informações com familiares quanto ao comportamento e ao funcionamento cognitivo dos
pacientes. Além disso, podem ser realizadas observações do comportamento do idoso
em atividades do dia a dia.
Os instrumentos psicológicos devem ser adequados à demanda de avaliação de
cada paciente e envolver medidas de personalidade, de habilidade cognitiva global, de
funções cognitivas especí​ficas (atenção, memória, linguagem, ​orientação espacial e
temporal, funções executivas), de capacidade funcional e comportamental, bem como
de intensidade de sintomas depressivos e de ansiedade. Também devem ser incluídos
questionários, respondidos por informante, que avaliem o desempenho mnemônico do
paciente e sua capacidade funcional no dia a dia.
A escolha dos instrumentos de avaliação deve ser feita considerando os objetivos
da solicitação de avaliação psicológica, o tempo disponível para investigação e a
capacidade do paciente para responder a determinadas tarefas. Ressalta-se que as
informações devem ser obtidas tanto com o próprio paciente quanto com os ​familiares
e/ou cuidadores, uma vez que alguns idosos podem apresentar ausência da consciência
dos déficits (anosognosia) (Gurd et al., 2010) ou um quadro confusional ou de
esquecimento, omitindo ou distorcendo alguma informação.
A avaliação das habilidades cognitivas específicas pode ser realizada por meio de
testes psicológicos que apresentam dados normativos para a população idosa. Para a
memória, temos o Teste Pictórico de Memória (TEPIC) (Rueda & Sisto, 2007), o Teste
Memória Visual de Rostos (MVR) (Leme, Rossetti, Pacanaro, & Rabelo, 2011)e o
Teste das Figuras Complexas de Rey (adaptado por Oliveira & Rigoni, 2010), que,
além de avaliar a percepção, mede a memória visual. Para avaliação da atenção e das
funções executivas, ​existem o Teste das Trilhas Coloridas (adaptado por de Rabelo,
Pacanaro, Rossetti, & Sá Leme, 2010) e o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas
(adaptado por Trentini, Argimon, Oliveira, & Werlang, 2010). Para a avaliação geral
de inteligência e de seus subprocessos, temos a Escala de Inteligência para adultos
(WAIS-III) (Nascimento, 2000), a Escala Wechsler Abreviada de Inteligência (Trentini,
Yates, & Heck, 2014) e as ​Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (Angelini, Alves,
Custódio, Duarte, & Duarte, 1999).
A avaliação dos fatores de personalidade é fundamental no processo
psicodiagnóstico de idosos, pois esses fatores contribuem para a adaptação ao
processo de envelhecimento (Chapman et al., 2012; Fonseca, 2006; Kuzma, Sattler,
Toro, Schonknecht, & Schroder, 2011) e associam-se ao desempenho cognitivo desses
pacientes (Chapman et al., 2012; Fuentes et al., 2010; Kuzma et al., 2011). Sugere-se,
para avaliação da personalidade, o Inventário de Cinco Fatores NEO Revisado (NEO-
FFI-R) versão curta (Costa & McCrae, 2010) e a Bateria Fatorial da Personalidade
(BFP) (Nunes, Hutz, & Nunes, 2010), que fornecem uma medida dos cinco fatores de
personalidade: neuroticismo, extroversão, abertura, amabilidade e conscienciosidade.
Essas são escalas autoaplicáveis, com propriedades psicométricas bem definidas,
baseadas na teoria dos cinco grandes fatores. No entanto, dependendo de sua
compreensão acerca da personalidade, o profissional pode optar por outras escalas
psicométricas e também por testes de personalidade projetivos. É necessá​rio que o
psicólogo mantenha o foco da ​avaliação definido, a fim de dimensionar a importância e
o tempo da avaliação da personalidade em cada caso.
A independência do idoso pode ser avaliada a partir da administração de alguns
questionários, como a Escala de Pfeffer (Pfeffer, Kurosaki, & Harrah, 1982), o
IQCODE e as Escalas de Katz (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, & Jaffe, 1963). A
Escala de Pfeffer é composta por 11 questões que mensuram a funcionalidade do idoso
para administrar seu dinheiro, realizar compras, ​preparar refeições, lembrar-se de
compromissos, entre outras funções. O familiar ou cuidador deve pontuar, em uma
escala de 0 a 3 pontos, o quão bem o idoso consegue realizar essas atividades. As
Escalas de Katz, de maneira semelhante, investigam as habilidades rotineiras e
instrumentais de vida do idoso (tomar banho, vestir-se, usar o ​banheiro, locomover-se,
continência, alimentar-se, usar o telefone, fazer compras, preparar a comida, realizar
trabalhos domésticos, administrar a medicação e controlar as finanças).
Existem diversas escalas para a avaliação de sintomas depressivos e de
ansiedade. As mais utilizadas são o Inventário de Depressão de Beck, segunda edição
(BDI-II) (Gorenstein, Pang, Argimon, & Werlang, 2011) e o Inventário de Ansiedade de
Beck (BAI) (Cunha, 2001), e ambos podem ser autoadministrados. O BDI-II e o BAI
são com​postos por 21 questões cada, e o idoso deve pon​tuar a intensidade da
ocorrência de sintomas co​mo tristeza, pessimismo, perda de prazer para a realização de
atividades, sentimentos de culpa e punição, sensações de calor, insegurança, ​tremor nas
mãos e medo de perder o controle. Para a avaliação desses estados afetivos, sugere-se
que o profissional utilize ferramentas com que esteja habituado e que tenham
convergência com o foco da avaliação. Para isso, também é necessário estar atento a
novas ferramentas que surjam, a fim de ampliar a possibilidade de adequação às reais
necessidades de cada avaliação.
DEVOLUÇÃO DOS RESULTADOS
Entende-se que a devolução dos resultados é um dos aspectos mais importante no
processo psicodiagnóstico, sendo uma etapa obrigatória que deve ser combinada ainda
na entrevista inicial. A forma como ocorrerá a devolução está diretamente relacionada
com o objetivo do exame. No caso de idosos que apresentem um quadro demencial ou
outra alteração cognitiva ou do ​humor significativa, sugere-se que a devolução seja
realizada para o idoso e seus familiares, para que possam auxiliar no seu tratamento.
Em outros casos, a devolução pode ser feita apenas para o próprio idoso. Também
deve-se efetuá-la para quem solicitou a avaliação, sendo que, dependendo do objetivo
desta última, deve ser elaborado um tipo de documento escrito para cada profissional.
A devolução permitirá a orientação do idoso, de sua família, dos cuidadores e de
quem solicitou a avaliação sobre a melhor forma de lidar com a situação e de
aproveitar suas capacidades e potencialidades, ou seja, a identificação de suas forças e
fraquezas. Esse é um aspecto muito importante – não só identificar as dificuldades e
limitações, mas também buscar virtudes, traços individuais positivos e habilidades
ainda preservadas e com condições de serem administradas (Seligman, Steen, Park, &
Peterson, 2005). A Figura 21.1 demonstra as etapas da avaliação psicológica realizada
com idosos.
FIGURA 21.1 ╱ FLUXOGRAMA DAS ETAPAS DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
COM IDOSOS.
Outro aspecto importante que contempla a avaliação é o acompanhamento
longitudinal do idoso, que é feito por meio de reavaliações comparativas que podem
comprovar hipóteses diagnósticas atuais ou mostrar a evolução do quadro em termos de
alterações cognitivas, de personalidade e de comportamento. Assim, em muitos casos,
sugere-se uma reavaliação comparativa futura. O prazo dessa reavaliação varia de caso
para caso, mas os prazos de seis e de 12 meses são os mais uti​lizados em contextos
clínicos. Geralmente, quando o idoso apresenta um quadro depressivo com alterações
cognitivas ou um quadro de declínio cognitivo leve, propõe-se uma reavaliação no
período de seis meses.
VINHETA CLÍNICA ╱ 21.1 – DEPRESSÃO E ALTERAÇÃO
COGNITIVA
Paulo (nome fictício), 71 anos, ensino médio completo, aposentado, casado, dois
filhos e dois netos. O paciente foi encaminhado por um geriatra para realizar
avaliação psicológica, visto que apresentava queixas de dificuldades mnemônicas.
Em um primeiro momento, foi feito contato com o profissional solicitante da
avaliação e, em seguida, foram realizadas uma entrevista de anamnese com o paciente
e sua esposa, uma entrevista de anamnese com o paciente, e três entrevistas com o
paciente, incluindo a aplicação de instrumentos que avaliavam atenção (sustentada,
dividida e concentrada), velocidade de processamento da informação, habilidades
construtivas, memória (de trabalho, episódica verbal e visual tanto imediata quanto
tardia), e funções executivas (fluência verbal, inibição, geração de respostas,
flexibilidade mental, organização, planejamento). Foram solicitadas ao familiar
informações sobre a funcionalidade do paciente e a identificação, em uma lista, de
problemas que se relacionavam com a memória do paciente. Além disso,
investigaram-se aspectos da personalidade e presença de sintomatologia depressiva e
de ansiedade. Durante a anamnese, o paciente relatou que vinha apresentando
dificuldades na memória recente, como lembrar o nome de pessoas conhecidas e
datas. Apresentou respostas demoradas nas entrevistas. Referiu sintomas de tristeza,
desânimo, falta de energia e de tempo para si próprio, afirmando que não conseguia
realizar as coisas que gostava devido à necessidade de auxiliar no cuidado dos netos
e nas tarefas domésticas. Tinha hábitos diários de leitura e não realizava atividade
física. Não utilizava qualquer medicação e não havia história de demência na família.
Seus exames clínicos e de imagem estavam dentro do esperado para sua idade. Os
resultados da avaliação mostraram que o paciente apresentava dificuldades na
memória episódica verbal (evocação recente e tardia) e lentificação da velocidade de
processamento da informação; as demais funções cognitivas se encontravam
preservadas. A avaliação dos aspectos da personalidade revelou sintomas de
depressão, insegurança eum índice de ansiedade elevado. Seu pensamento lógico
estava adequado em relação a precisão, coerência e organização. O paciente
demonstrava independência para as atividades da vida diária, sem indícios de perda
na funcionalidade. A partir da avaliação realizada, foi possível verificar que sintomas
que preenchiam critérios diagnósticos para episódio depressivo moderado (F32.1)
com sintomas de ansiedade associados. Assim, pode-se concluir que as dificuldades
de memória e a lentificação da velocidade de processamento da informação
apresentadas pelo paciente eram, possivelmente, decorrentes do quadro depressivo e
não sintomas iniciais de um provável quadro demencial. Sugeriu-se, então, a
realização de psicoterapia, tratamento medicamentoso dos sintomas depressivos e
reavaliação psicológica no período de seis meses. Ao término da avaliação, foi feita
entrevista de devolução com o paciente e sua esposa e a devolução para o
profissional solicitante da avaliação. Seis meses após a primeira avaliação, foi
realizada reavaliação, demonstrando funcionamento cognitivo dentro dos padrões da
normalidade e ausência de sintomas depressivos. No momento da segunda avaliação,
Paulo encontrava-se em atendimento psicoterápico semanal e fazendo uso de
antidepressivo.
VINHETA CLÍNICA ╱ 21.2 – DEMÊNCIA
Antonia (nome fictício), 77 anos, aposentada, viúva, tem duas filhas casadas que não
residem com ela. Há dois anos, perdeu o marido devido a um câncer e, nesse período,
contratou serviços de home-care. Além do apoio da família para administrar a
situação, também contava com uma empregada doméstica de longa data e de
confiança. Pouco antes do falecimento do marido, aos 74 anos, Antonia se perdeu em
uma rua ao lado de casa, o que foi interpretado como resultado do estresse que vinha
enfrentando. Depois do falecimento do marido, as filhas perceberam sintomas de
apatia e a levaram para consulta com médico psiquiatra, sendo iniciado tratamento
farmacológico para depressão. A resposta pareceu positiva no início do tratamento,
mas, com o decorrer do tempo, a paciente não teve aumento na iniciativa e a
frequência de esquecimentos intensificou-se. Ela foi encaminhada, então, a um
neurologista, que solicitou avaliação psicodiagnóstica para auxiliar no diagnóstico
diferencial entre transtorno depressivo maior e transtorno neurocognitivo maior
devido à doença de Alzheimer. Na entrevista inicial, a paciente não relatou grandes
dificuldades de memória e também não apresentou alterações acentuadas do humor.
No mesmo dia, uma filha foi entrevistada e relatou que a mãe estava um pouco mais
repetitiva e com menos iniciativa. No entanto, mencionou que as memórias remotas
estavam preservadas e que não via grandes alterações na rotina dela. Segundo a filha,
as alterações observadas podiam estar ainda relacionadas ao falecimento do pai. Nas
demais sessões, a paciente respondeu a instrumentos de avaliação cognitiva
(memória, orientação temporoespacial, atenção, linguagem e funções executivas) e a
questionários e entrevistas sobre depressão e ansiedade. Solicitou-se, também, que a
filha e a cuidadora respondessem a um questionário sobre aspectos funcionais. Os
resultados da avaliação indicaram ausência de depressão (no momento), sintomas
disexecutivos leves e prejuízos significativos nas tarefas que avaliavam orientação
temporal e memória episódica. Os questionários da filha e da cuidadora sobre a
funcionalidade da paciente tiveram poucas diferenças – a maioria quanto à
intensidade das dificuldades (intensidade maior no da cuidadora). Em ambos, foram
relatadas dificuldades em manusear o telefone, perdas de compromissos, dificuldade
de fixação de novidades, repetição constante, desorientação no tempo e atraso nas
contas (p. ex., na data de pagamento do salário). Todas essas dificuldades não eram
comuns na história da paciente e representavam uma mudança em relação ao
funcionamento prévio. Segundo as informações colhidas, também foi observada
progressão no quadro nos últimos 12 meses. Devido a essas dificuldades e à ausência
de sintomas depressivos, a paciente apresentou perfil indicativo de transtorno
neurocognitivo maior devido à doença de Alzheimer. Os dados foram repassados à
família, à paciente e ao médico de referência. Os demais exames clínicos (solicitados
pelo médico) não indicaram outras doenças que justificassem as alterações
neurocognitivas, o que corroboraria o diagnóstico, sendo necessário acompanhamento
longitudinal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O psicodiagnóstico com idosos inicia-se com a entrevista de anamnese, que busca o
conhecimento da demanda e a elaboração de hipóteses diagnósticas. A seguir, o
psicólogo monta uma bateria de testes, fazendo então a correção e a interpretação de
seus resultados. Após, é preciso um raciocínio clínico que busque integrar dados dos
testes com dados da história clínica e de vida do paciente, assim como suas queixas,
sinais e sintomas, visando uma compreensão dinâmica de seu funcionamento, de suas
potencialidades e de suas dificuldades. Por fim, é feita a comunicação e devolução dos
resultados, etapa fundamental do processo de avaliação, que visa orientar o paciente,
seus familiares e outros profissionais em relação ao que é mais indicado, do ponto de
vista psicológico, para cada caso.
Finalizando, pode-se entender que o idoso chega para avaliação em mais de um
contexto, ou seja, de forma autônoma, quando orientado e em busca de ajuda,
principalmente devido a perdas afetivas, à desadaptação com a aposentadoria ou a
poucos recursos internos de habilidades sociais; ou encaminhado por profissionais ou
familiares, quando apresenta sintomas importantes de depressão, demência ou devido a
questões de solicitação de interdição. Outro fator fundamental é que o trabalho com
idosos pressupõe não só o domínio de uma bateria de instrumentos, mas que esses
instrumentos sejam adequados para pessoas com mais de 60 anos. Além disso, o
profissional deve conhecer as alterações normais e patológicas que fazem parte do
processo de envelhecimento, demonstrando competência nas áreas da avaliação
psicológica, da psicopatologia, da neuropsicologia e do desenvolvimento humano. Não
se pode deixar de lado o fato de que algumas habilidades, como a velocidade de
processamento mental, podem declinar com o passar do tempo, mas há uma grande
variabilidade individual, sugerindo que o declínio das funções não é inevitável e,
portanto, em muitos casos, pode ser prevenido.
REFERÊNCIAS
Almeida, O. P. (1999). Idosos atendidos em serviço de emergência de saúde mental: Características demográficas e clí
nicas. Revista Brasileira de Psiquiatria, 21(1), 12-18.
American Psychiatric Association (APA). (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-
5 (5. ed.). Porto Alegre: Artmed.
Angelini, A. L., Alves, I. C. B., Custódio, E. M., Duarte, W. F., & Duarte, J. L. M. (1999). Matrizes progressivas col
oridas de Raven: Escala especial. São Paulo: CETEPP.
Argimon, I. I. L., Irigaray, T. Q., & Stein, L. M. (2014). Cognitive development age ranges in late adulthood. Universit
as Psychologica, 13(1), 253-264.
Borges, L. J., Benedetti, T. R. B., Xavier, A. J., & D’Orsi, E. (2013). Fatores associados aos sintomas depressivos em
idosos: Estudo epifloripa. Revista Saúde Pública, 47(4), 701-710.
Caramelli, P., & Barbosa, M.T. (2002). Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência? Revista Br
asileira de Psiquiatria, 24(Supl 1), 7-10.
Carvalho, J. A. M., & Rodríguez-Wong, L. L. (2008). A transição da estrutura etária da população brasileira na primei
ra metade do século XXI. Cadernos de Saúde Pública, 24(3), 597-605.
Chapman, B. P., Duberstein, P. R., Tindle, H. A., Sink, K. M., Robbins, J., Tancredi, D. J., … Franks, P. (2012). Perso
nality predicts cognitive function over seven years in older persons. American Journal of Geriatric Psychiatry, 20(7)
, 612-621.
Coelho, C. L. M., Bastos, C. L., Camara, F. P., & Landeira-Fernandez, J. (2010). A influência do gênero e da escolari
dade no diagnóstico de demência.Estudos de Psicologia, 27(4), 449-456.
Costa, P. T., & McCrae, R. R. (2010). NEO PI-R: Inventário de personalidade NEO revisado e inventário de cin
co fatores NEO revisado NEO-FFI-R. São Paulo: Vetor.
Cunha J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck . São Paulo: Casa do Psicólogo.
Damasceno, B. P. (1999). Envelhecimento cerebral: O problema dos limites entre o normal e o patológico. Arquivos d
e Neuropsiquiatria, 57(1), 78-83.
Fonseca, A. (2006). O envelhecimento, uma abordagem psicológica (2. ed.). Lisboa: Universidade Católica.
Fuentes, D., Moreno, C., Sassi, F., Frambati, L., Lacerda, J., & Malloy-Diniz, L. F. (2010). Avaliação da personalidade 
e sua contribuição à avaliação neuropsicológica. In: L. F. Malloy-Diniz, D. Fuentes, P. Mattos, & N. Abreu (Orgs.), Av
aliação neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed.
Gorenstein, C., Pang, W. Y., Argimon, I. I. L., & Werlang, B. S. G. (2011). Inventário de Depressão de Beck (2. ed.)
. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Grinberg, L. P. (2006). Depressão em idosos: Desafios no diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Medicina, 
63(7), 317-330.
Gurd, J., Kischka, U., & Marshall, J. (Eds.). (2010). The handbook of clinical neuropsychology. Oxford: Oxford U
niversity.
Hegeman, J. M., Kok, R. M., Van Der Mast, R. C., & Giltay, E. J. (2012). Phenomenology of depression in older com
pared with younger adults: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 200(4), 275-281.
Herrera, J., Caramelli, P., Silveira A., & Nitrini, R. (2002). Epidemiologic survey of dementia in a community-dwelling 
Brazilian population. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 16(2), 103-108.
Karel, M. J., Gatz, M., & Smyer, M. A. (2012). Aging and mental health in the decade ahead: What psychologists nee
d to know. American Psychologist, 67(3), 184-198.
Katz, S., Ford, A., Moskowitz, R. W., Jackson, B. A., & Jaffe, M. W. (1963). Studies of illness in the aged. The index