Physiotherapy after tibial plateau fracture fixation: A systematic review of the literature

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RESUMO DE ARTIGO
Fraturas intra-articulares da tíbia proximal (fraturas do platô tibial). São lesões bastante
comuns e representam cerca de 1% de todas as fraturas na população adulta. A idade
média dos pacientes que sustentam esses tipos de fraturas é de aproximadamente 52 anos.
Existem duas idades principais grupos desses pacientes:
O trauma de alta energia que leva ao aumento das forças axiais e / ou torcionais na
tíbia proximal é o principal fator causal para o primeiro grupo de pacientes
(geralmente homens mais jovens, em acidentes no tráfego rodoviário);
A fragilidade do osso devido a osteoporose, apesar das baixas forças sustentadas
durante o trauma, é o principal fator causal para o grupo de pacientes mais velhos
(geralmente mulheres mais velhas, em quedas simples);
Múltiplas complicações cirúrgicas, como complicações da ferida, infecção, sangramento e
problemas com metal podem aumentar a carga de resultados ruins, como o
desenvolvimento posterior de artrite, músculos e ossos atrofia e rigidez articular podem
afetar a vida dos pacientes de forma significativa, levando a problemas funcionais contínuos
e aumento da carga socioeconômica
Na literatura, não há muitas informações sobre a reabilitação desses pacientes. A maioria
dos artigos de pesquisa enfocam o tipo de fixação das fraturas do platô tibial ou os
resultados clínicos após a fixação.
O estudo enfoca a fisioterapia que esses pacientes devem receber. O objetivo deste estudo
é revisar o atual literatura sobre a reabilitação de pacientes que sofreram uma fratura
do platô tibial e tratada cirurgicamente, com vistas a fornecer algumas orientações,
especialmente sobre quatro assuntos principais: o exercícios de amplitude de
movimento da articulação do joelho, imobilização, sustentação de peso e reabilitação
contínua.
Critérios de inclusão: foram artigos escritos em Inglês que contém informações sobre a
reabilitação de pacientes que corrigiram cirurgicamente fraturas do platô tibial.
Critérios de exclusão: artigos não escritos em inglês, estudos realizados em ‘não humanos’
ou artigos que não mencionam a reabilitação protocolo dos pacientes foram excluídos do
estudo.
Os autores do artigo tentam apresentar todas as informações até agora sobre cada assunto.
Como a reabilitação e os protocolos podem ser muito diferentes entre a fixação interna e
fixação com moldura circular, a discussão é apresentada com distinção clara entre as duas
técnicas cirúrgicas.
Exercícios de amplitude de movimento
A importância da mobilização precoce e exercícios de amplitude de movimento da
articulação do joelho são óbvios na literatura há mais de 40 anos, mas há uma variedade de
opções em relação ao tempo e ao tipo de exercícios de amplitude de movimento após
fixação interna de fraturas do platô tibial. Estes podem ser exercícios passivos, ativos ou
ativos assistidos e podem começar imediatamente após a operação no segundo dia
de pós-operatório dia ou mais tarde, uma vez que as feridas cicatrizarem.
Sinha et al. em seu estudo permitiu que os pacientes realizassem exercícios de amplitude
de movimento precocemente impulsionados pelo sucesso da dor pós-operatória controle
(5–14 dias após a operação). Exercícios de cadeia cinética fechada e estimulação de
onda sinusal AC e terapia a laser também foram usados por outros autores.
Blokker et al. não encontraram nenhum benefício nos resultados em longo prazo, ao
iniciar os exercícios de amplitude de movimento da articulação do joelho imediatamente
após a operação ou 2 semanas no pós-operatório.
Os dispositivos de movimento passivo contínuo (CPM) são frequentemente usados para
direcionar a amplitude de movimento desses pacientes após a fixação cirúrgica. Quase
metade dos estudos encontrados utilizaram esses dispositivos em uma recente análise de
escopo por Arnold et al., 14 mas ainda não está claro na literatura sobre o quantidade exata
de influência sobre os resultados do paciente e prevenção de complicações.
Os protocolos de exercícios de amplitude de movimento podem ser alterados de
acordo com a técnica cirúrgica utilizada pelos cirurgiões. Quando uma moldura
circular é usada e a articulação do joelho é ligada a placa, o início dos exercícios de
amplitude de movimento do joelho só é executado depois que o anel femoral distal é
removido (geralmente 6–8 semanas após a aplicação da estrutura).
Já se o joelho não estiver em ponte com a estrutura circular, os exercícios de
amplitude de movimento da articulação do joelho são encorajados o mais cedo
possível.
Imobilização
A imobilização após a fixação das fraturas do planalto tibial aplica-se apenas à opção
cirúrgica de fixação interna e inclui o uso de joelheira articulada. O uso da cinta pode
variar de 10 dias a 6 semanas. O uso da cinta como forma de imobilização pós-operatória
é pouco relatado na literatura, com apenas um terço dos estudos encontrados por Arnold et
al. recomendando seu uso.
Chauhan et al. realizou o primeiro prospectivo randomizado ensaio sobre o uso de órtese
após a fixação interna para tibial fraturas de platô. Mesmo que o estudo tenha sido
insuficiente, seus resultados não mostraram diferenças clínicas, subjetivas relatadas e
resultados radiológicos. Pelo contrário, Polat et al. em sua série de casos descobriram que
os pacientes que eram imobilizados por mais de 6 semanas no pós-operatório resultados
funcionais mais pobres em seu acompanhamento final, então ele propôs não imobilizar os
pacientes por mais de 2 semanas pós-operatório.
Suporte de peso
A literatura sobre o estado de descarga de peso dos pacientes pós-operatório após a
fixação interna é mais diversificado em comparação com a literatura sobre a fixação da
moldura circular que é mais homogênea tendendo mais para o total suporte de peso.
O status de suporte de peso dos pacientes após a fixação tem sido o assunto mais
controverso da literatura. Van der Vusse et al.23 clarearam muito bem esta questão
com seu estudo, relatando uma variedade de conformidade com AO diretrizes entre os
cirurgiões, sobre o status de suporte de peso pós-operatório.
Isso pode variar desde suporte de peso imediato, conforme a dor permite após a fixação
interna, até peso parcial rolamento por 6-12 semanas e sem suporte de peso de 4 a
12 semanas. Esses estados progridem gradualmente até o peso total rolamento após os
períodos de tempo acima mencionados.
Outros autores usam a união radiográfica como um marcador para progrida para o suporte
de peso total. Mais frequentemente, a variedade de protocolos de suporte de peso parcial
para 4-6 semanas é preferido pelos cirurgiões.
Curiosamente, Thewlis et al. mostraram com seu estudo de análise de marcha que os
pacientes que são instruídos a suportar peso parcial, eles são autorregulados seu status de
suporte de peso, mas, no entanto, este fato não afetam os resultados. Kalmet et al. em seu
estudo retrospectivo comparando o suporte de peso parcial com peso restritivo rolamento
após a fixação da placa de relatório de fraturas do planalto tibial sem diferenças em termos
de complicações e pacientes relatados resultados de medida de resultado (PROM).
Eles descobriram que o os pacientes do grupo de suporte de peso parcial foram capazes de
alcançar o suporte de peso total significativamente mais cedo. Polat et al. em seu estudo
descobriram que se o peso total fosse atrasou mais de 12 semanas, os resultados
funcionais foram mais pobres, portanto, eles recomendam suporte de peso parcial para 6
semanas seguidas de sustentação de peso total entre 6 e 12 semanas de pós-operatório.
Tradicionalmente, o peso inicial dos pacientes após fixação interna para as fraturas do platô
da tíbia foi ligada com o medo de perda de redução, falha de metal ou malunion.
No entanto, estudos de coorte única por Thewlis et al. e Solomon et al. mostraram que o
suporte de peso imediato após a fixação da placa não aumentou a incidência de perda de
redução ou falha de metal e não afeta os resultados clínicos em 1 ano de pós-operatório.
Thewlis et al. tiveram em um estudo anteriormostrou que não há correlação entre o pico de
carga durante a caminhada em velocidades auto-selecionadas e migração da fratura,
explicando que as forças durante a marcha não são o suficiente para ultrapassar o limite
elástico do osso / fixação construir.
É relatado que a carga de gasto de energia de a sustentação de peso parcial e parcial é
substancial. Haak et al. e mais recentemente o estudo de Williamson et al. comparou dois
pacientes tratados com placa de fixação para fraturas do planalto tibial, não encontrando
diferenças entre as duas coortes em termos de perda de redução ou falha de metal.
Além disso, Carrera et al. em seu estudo biomecânico demonstraram que o uso de placa de
travamento para tíbia tipo cuspe as fraturas do platô fornecem uma construção mais estável
do que o parafuso fixação, propondo que o suporte de peso total imediato pode ser iniciada
para esses tipos de fixações. Em Polat et al. estudo, as diferenças nos resultados entre
placa e parafuso fixação não foi significativa.
No entanto, a literatura sobre o status de suporte de peso após a fixação da moldura
circular é mais homogênea com sustentação de peso é a opção prevalente dos cirurgiões.
Elsoe et al. mantiveram seus pacientes tratados com estrutura circular sem carga nas
primeiras 6 semanas pós-operatórias.
Reabilitação em curso
Robertson et al. em seu relatório de estudo de revisão que pacientes sustentando um platô
na tíbia fratura têm taxas de retorno ao esporte mais baixas em comparação com outras
tipos de lesões.
Kraus et al. encontraram declínio significativo destes níveis de atividade esportiva dos
pacientes 2 anos após o tratamento.
Quintens et al. demonstraram em seu estudo que especialmente a tíbia as fraturas do platô
que envolvem a coluna posterior levam a envolvimento reduzido com esportes e
insatisfação dos pacientes.
1 em cada 5 pacientes retorna aos níveis de atividade anteriores à lesão com os
principais problemas relatados, como dor, rigidez da articulação do joelho,
instabilidade e medo de novas lesões. Este fato traz a necessidade de reabilitação
contínua desses pacientes, a fim de tentar melhorar a satisfação dos pacientes e o
seu nível de atividade.
Na literatura, existem três estudos que investigam o padrão de marcha de pacientes que
sofreram uma fratura do platô tibial.
No curto prazo após a remoção da estrutura, os pacientes retornam à morfologia normal da
marcha com algumas deficiências, especialmente durante o apoio unipodal e a postura
terminal fase do círculo de marcha.
Elsoe e Larsen relataram aumento assimetria do padrão de marcha desses pacientes 1 ano
após a remoção do quadro. Houve uma associação moderada entre esta assimetria e os
aspectos relacionados à saúde dos pacientes qualidade de vida.
Similares foram os resultados de Warschawski et al. que encontraram correlação
significativa entre SF-12 pontuações e dificuldades de marcha mesmo 3 anos após a lesão.
Tais resultados demonstram a necessidade de um início precoce, mas a reabilitação
contínua desses pacientes com maior foco no exercícios de fortalecimento do
quadríceps e propriocepção com a visão de evitar esses prejuízos e melhorar os
resultados a longo prazo.
Sinha et al. em seu estudo recente começaram exercícios isocinéticos do quadríceps já
no segundo dia pós-operatório.
Limitações e estudos futuros
Estudos futuros que comparem diferentes protocolos de fisioterapia pós-operatória
seriam interessantes e apontarão para a direção correta os cirurgiões ortopédicos.
Falzarano et al. em seu estudo sobre o padrão de marcha após fraturas distais do tipo pilão
da tíbia descobriram que os resultados de diferentes os tipos de fixação são
semelhantes, desde que a redução da fratura e o alinhamento dos membros foi
restaurado. Expandindo este conceito para o tíbia proximal e fraturas do platô da tíbia
seriam interessantes, investigando se existem diferenças entre os tipos de fixação e
resultados de padrão de marcha para os pacientes com fraturas do platô da tíbia.
Conclusão do estudo
No momento, o consenso reside sobre a importância do exercício precoce de
amplitude de movimento na articulação do joelho.
O uso do dispositivo CPM não foi associado a melhores resultados.
A imobilização da cinta não parece fornecer quaisquer vantagens.
A maior controvérsia existe sobre o status de suporte de peso pós-operatório desses
pacientes, com mais abordagens agressivas têm ganhado espaço nos últimos anos.
Acerca da reabilitação em curso, a literatura é muito pobre, mas um maior foco no
fortalecimento contínuo do quadríceps deve ser considerado (e exercícios de
propriocepção).