Ventilação Mecânica Invasiva I

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Ventilação Mecânica Invasiva
Histórico
· Galeano (sec. II AC) – estudava anatomia de animais. Respiração era importante para haver circulação do sangue.
· Vesalius (1543) – introduziu um tubo na traqueia de um animal e insuflou – expansão pulmonar. Posteriormente, fez a mesma coisa em um nobre espanhol – primórdios de uma ressuscitação cardiopulmonar.
· O’Dwyer (1887) – intubação traqueal com tubos de metal – usado durante anestesia.
· Fell (1893) – equipamento muito parecido com o de O’Dwyer – utilizando de uma máscara bem vedada.
· Todos pensavam em uma ventilação por pressão positiva.
· Alfred Jones (1864) – ventiladores de corpo inteiro;
· Afred Woillez (1867) – pulmões de aço;
· Drinker e Shaw – 1929 – pacientes de poliomielite. 
· Baseavam-se na ideia de ventilação por pressão negativa;
· Após isso, na segunda metade do século 20, voltaram a estudar a ideia de ventilação por pressão positiva:
· 1952 – epidemia poliomielite – não tinham tantos ventiladores de corpo inteiro para todo mundo – 50 pcts/dia;
· Bjork Ibsen – traqueostomia com tubo – insuflação com ambu (redução drástica de mortalidade 80 –> 40%);
· Cancelaram as aulas de todos os estudantes de medicina durante o período da epidemia para que ajudassem.
Definição 
VMPP – Método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. É um substituto do sistema respiratório quando o paciente, por algum motivo, não consegue fazer a sua própria respiração.
Utiliza-se o termo “ventilador” e não “respirador” porque ele substitui a ação da ventilação e não necessariamente a respiração.
Estabelecimento de via aérea artificial
Diferentemente da ventilação mecânica não invasiva, onde utilizamos de uma máscara bem vedada, na VMI, utilizamos de uma prótese traqueal, introduzida por meio de uma intubação traqueal, que consiste na inserção translaríngea de um tubo especial na traqueia, seja por via oral ou nasal. 
Tubo endotraqueal
É composto por alguns componentes importantes: 
· Diâmetro do tubo: precisa ser menor que o diâmetro da traqueia; dependendo do sexo, tamanho da pessoa, o médico define esse diâmetro; precisa ser o maior diâmetro possível para que consiga entrar, porque dessa forma, consegue vedar a VA de uma forma mais eficaz.
· Distância entre ponta próximal e distal (cm): quando o médico introduz, o número até onde foi introduzido é importante pois conforme o paciente se mexe, o tubo pode ir para fora ou para dentro, então conseguimos reajustar.
· Balonete (cuff) interno: é aquele que fica dentro da traqueia do paciente. Depois do médico ter introduzido o tubo, o balonete é insuflado, servindo para vedar a via áerea, impedindo um escape do ar que está sendo administrado.
· Balonete (cuff) externo: serve para insuflar o balonete interno.
Tipos de Intubação traqueal
· Orotraqueal – mais comumente utilizada;
· Nasotraqueal – quando a intubação orotraqueal não for possível;
· Traqueostomia – acesso cirúrgico direto às vias aéreas pela face anterior da traqueia. Oro e nasotraqueal só podem ser usadas até 14/15 dias, depois disso precisa passar para uma traqueostomia.
Indicações da Ventilação Mecânica
· Insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada:
· Hipoxemia (tipo I): paciente tem principalmente, uma deficiência de oxigenação;
· Hipercapnia (tipo II): dificuldade de ventilação, retém muito CO2.
· Trabalho muscular respiratório aumentado e fadiga muscular respiratória;
· Reanimação/parada cardiorrespiratória;
· Ausência/falência de comando (drive) respiratório central;
· Quando a VNI falhar. 
Objetivos da VM
· Reverter hipoxemia;
· Reverter acidose respiratória;
· Reverter fadiga da musculatura respiratória;
· Diminuir o desconforto respiratório;
· Reduzir o consumo de oxigênio;
· Permitir terapêuticas específicas (proteção neurológica, hiperventilação, estabilização da caixa torácica, etc.)
· Objetivo principal: aliviar total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente.
Trabalho respiratório = energia necessária para movimentar determinado volume de gás através das vias aéreas e expandir os pulmões. Ele é dado a partir de duas grandezas: a resistência das VAs (ΔP/fluxo) e da complacência pulmonar (ΔV/ΔP).
· ΔP = R x fluxo (pressão resistiva); ΔP = ΔV/C (pressão elástica);
· Vias aéreas compõem o componente resistivo: o ar precisa vencer a resistência das VAs, e alvéolos o componente elástico: ar também precisa vencer esse componente, ou seja, chegar numa pressão/volume que seja capaz de expandir esses alvéolos.
· Se a pressão resistiva (por aumento da resistência) ou elástica (redução da complacência) estiver maior, o trabalho respiratório será maior.
Equação do movimento									
Pva = Pres + Pel											
Pva = (R x fluxo) + (VC/C) 	 				 
· Nos dá informação sobre o trabalho respiratório que o paciente ou o ventilador terá que fazer para colocar ar na zona de troca.
Quando o paciente é intubado, o trabalho respiratório pode acontecer de forma conjunta, com uma pressão exercida tanto pelos músculos respiratórios quanto pelo ventilador.
Pmus + Pvent = (R x fluxo) + (VC/C)
Pode ser que o paciente tenha ação 0 dos músculos respiratórios, deixando todo o trabalho respiratório para o ventilador. Conforme o paciente melhora, fazemos uma transição, em que o paciente ainda possui o suporte ventilatório, mas já começa a ter a contração muscular para contribuir no trabalho respiratório. Até que retiramos o ventilador e o trabalho se dá apenas pelos músculos. 
Fatores comuns que alteram as propriedades do sistema respiratório
Diminuição da complacência
· Congestão pulmonar;
· Atelectasias;
· Pneumonia (PAV).
Aumento da resistência
· Broncoespasmo;
· Presença de secreção de VAs;
· Obstruçãoo/acotovelamento da cânula;
· Cânula de pequeno calibre.
Princípios básicos dos ventiladores artificiais
	Sistema de ventilação
· Válvula de fluxo: conectada ao ramo inspiratório;
· Válvula de exalação: conectada ao ramo expiratório;
· Circuito respiratório: ramo inspiratório e expiratório, conectados do paciente às válvulas.
· Transdutores de pressão e de fluxo: leem os parâmetros de pressão e fluxo e nos dão variáveis de volume, complacência, resistência pulmonar...
· Painel de controle e monitoração: com os parâmetros a serem manejados e os do próprio paciente;
· Circuito de controle.
Fase inspiratória
É a abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação. Acontece o enchimento dos pulmões com pressão necessária para vencer as forças elásticas e resistivas do sistema respiratório.
Quando colocamos o ar por pressão positiva, alteramos o que deveria acontecer normalmente com a pressão negativa.
Fase expiratória
Há o fechamento da válvula de fluxo e abertura da válvula de exalação. Acontece o esvaziamento dos pulmões pela própria pressão elástica acumulada em seu interior (de forma passiva).
Sinais de fluxo, volume e pressão podem ser mensurados e analisados numérica e graficamente
· Volume – quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração, ou que elimina na expiração (ml ou L);
· Fluxo em um sistema fechado, velocidade – quantidade de volume por unidade de tempo (L/min);
· Pressão – Força resultante – é a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão (cmH2O).
Parâmetros básicos
· Modo básico/ modo de controle;
· VC (volume corrente) – 6 ml/kg de peso predito;
· Pinsp (pressão inspiratória);
· F (frequência respiratória);
· Fluxo;
· Tinsp e Relação I:E;
· PEEP;
· FiO2;
· Sensibilidade.
Ciclo respiratório – VM
· Fase Inspiratória (1)
· Disparo (4): algo que o ventilador precisa reconhecer para começar a fase inspiratória;
· Limite;
· Ciclagem (2): é a passagem da fase inspiratória para a expiratória;
· Fase expiratória
O disparo determina o início da fase inspiratória, por um desses três parâmetros:
· Tempo
· Devemos lembrar que sempre acontece quando temos ciclos controlados, programados pela frequência respiratória.
· Janela de tempo: é o tempo que vai acontecer cadaum dos ciclos respiratórios. Quando colocamos uma FR de 12, dizemos ao ventilador que queremos 12 ciclos respiratórios por minuto. A partir daí, o ventilador faz uma divisão = 60/f ou seja, 60/12 = 5 segundos, ou seja, 5 segundos para ocorrer a inspiração e a expiração (geralmente a relação I:E é de 1:2).
· O disparo acontece a cada início de uma janela.
· Pressão ou Fluxo
· É realizado pelo paciente em um ciclo assistido.
· Através de uma sensibilidade, onde o ventilador lê a variação de pressão ou de fluxo.
· Quando o paciente inspira e o diafragma contrai, a pressão pleural diminui, assim como a alveolar e o ventilador sente essa redução e começa uma fase inspiratória.
· Para o fluxo, o ventilador lê a variação do fluxo.
A ciclagem é a transição da fase inspiratória para a expiratória, a partir de 4 parâmetros:
· Volume:
· O final da fase inspiratória é determinado por um valor de volume corrente pré-determinado.
· Pressão:
· Determinado pela pressão alcançada nas VAs.
· Tempo:
· Acontece após um período de tempo pré-determinado.
· Fluxo:
· Acontece quando o fluxo cai abaixo de níveis críticos (geralmente 25% do pico de fluxo inspiratório).