Câncer da próstata

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Câncer de Próstata 
@ med.resumosdabhia 
 
O câncer da próstata é a malignidade não 
cutânea mais comum nos homens. O 
câncer de próstata é a única doença 
histológica cuja acentuada 
heterogeneidade clínica varia desde uma 
doença indolente, clinicamente irrelevante, 
até um fenótipo agressivo, rapidamente 
fatal. A incidência de câncer de próstata 
clinicamente diagnosticado reflete os 
efeitos do rastreamento usando a 
dosagem do teste do antígeno prostático 
específico (PSA). 
Fisiopatologia 
O câncer de próstata parece ser comum 
entre familiares de homens com início 
precoce de câncer de próstata. No nível 
molecular, parece haver um locus de 
suscetibilidade no cromossomo 1, faixa 
q24, para o desenvolvimento de câncer de 
próstata em uma idade mais jovem, 
embora uma anormalidade neste locus 
ocorra em menos de 10% dos pacientes 
com câncer de próstata. Apesar de muitas 
anormalidades genéticas, tanto com perda 
quanto com ganho de função, terem sido 
identificadas, não foram detectados 
padrões constantes de alterações 
associadas à maior probabilidade de 
câncer de próstata. Aproximadamente a 
metade dos cânceres de próstata 
demonstra rearranjos genéticos, com a 
fusão de promotores ou estimuladores dos 
genes andrógeno-sensíveis, tais como 
TMPRSS2 com fatores de transcrição 
oncogênico EVS como ERG (genes 
relacionados com o EVS). Essas fusões 
conduzem a super expressão de fatores 
 
de transcrição oncogênicos e parecem 
definir um subgrupo de tumores com 
comportamento mais agressivo. 
A testosterona é necessária para a 
manutenção de um epitélio prostático 
normal, sadio, mas é também um pré-
requisito para o desenvolvimento de 
câncer de próstata. Os cânceres de 
próstata expressam níveis robustos de 
receptores androgênicos, e a sinalização 
através do receptor androgênico resulta 
em crescimento, progressão e invasão 
pelo câncer de próstata. A inibição da 
sinalização, tipicamente pela redução 
cirúrgica ou farmacológica das 
concentrações de testosterona, resulta em 
apoptose e involução do câncer de 
próstata. Em última análise, no entanto, a 
terapia de privação de androgênio perde 
a eficácia clínica. Os eventos biológicos 
que cercam o desenvolvimento clínico do 
câncer de próstata androgênio-resistente 
não estão bem descritos, mas a 
amplificação do receptor androgênico, que 
é um evento comum nesses pacientes, 
presumivelmente torna o câncer sensível a 
concentrações diminutas de androgênio ou 
outros ligantes do receptor androgênico. A 
identificação das variantes de encaixe de 
receptores de androgênio que são 
constitutivamente ativas e independentes 
de ligantes as mantém como um 
mecanismo potencial pela qual a 
verdadeira resistência ao hormônio se 
desenvolve. 
 
 
Câncer de Próstata 
@ med.resumosdabhia 
Manifestações clínicas 
A maioria dos pacientes com doença no 
estágio inicial, restrita ao órgão, é 
assintomática. O desenvolvimento de 
sintomas miccionais obstrutivos (hesitação, 
fluxo urinário intermitente, perda de força 
do fluxo) reflete geralmente a presença de 
doença localmente avançada com 
crescimento para a uretra ou colo vesical, 
embora estes sintomas sejam idênticos aos 
encontrados na hipertrofia prostática 
benigna. Os tumores localmente 
avançados também podem resultar em 
hematúria e hematospermia. O câncer de 
próstata com disseminação para os 
linfonodos pélvicos ocasionalmente causa 
edema dos membros inferiores ou 
desconforto nas áreas pélvicas e perineais. 
As metástases ocorrem na maioria das 
vezes para os ossos, onde são 
frequentemente assintomáticas, mas 
também podem causar dor intensa e 
persistente. As metástases ósseas podem 
resultar em fraturas patológicas ou 
compressão de medula óssea. Embora as 
metástases viscerais sejam raras como 
características iniciais do câncer de 
próstata, os pacientes podem desenvolver 
metástases pulmonares, hepáticas, 
pleurais, peritoneais e do sistema nervoso 
central tardiamente na história natural da 
doença ou após o tratamento de privação 
androgênica fracassar. 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
Mais de 60% dos pacientes portadores de 
câncer de próstata são assintomáticos, e o 
diagnóstico só é estabelecido devido a um 
alto nível de PSA nos testes de 
rastreamento. A presença de um nódulo 
palpável no toque retal digital, que é a 
segunda causa clínica de suspeita 
diagnóstica, geralmente leva à biópsia. 
Mais raramente, o câncer de próstata é 
diagnosticado como doença avançada que 
causa sintomas obstrutivos da micção, 
desconforto pélvico ou perineal, edema de 
membro inferior ou lesões ósseas 
sintomáticas. 
Embora o toque retal apresente baixas 
sensibilidade e especificidade para 
diagnosticar o câncer prostático, a biópsia 
de um nódulo ou de uma área de 
enduração revela um câncer em torno de 
50% das vezes, sugerindo que a biópsia de 
próstata deve ser realizada em todos os 
homens com nódulos palpáveis. 
O nível do PSA apresenta uma 
sensibilidade bem melhor, mas uma baixa 
especificidade porque patologias benignas 
como hipertrofia prostática benigna e 
prostatite podem causar níveis falso-
positivos do PSA sérico. 
Empregando-se um limiar de PSA de 4 
ng/mL, 70% a 80% dos tumores são 
detectados. Uma precisão muito maior é 
alcançada com os limites do PSA 
específicos para a idade. Assim, para os 
homens com idades entre 40 e 49 anos, um 
PSA superior a 2,5 é considerado anormal; 
para homens de 50 a 59 anos, um PSA 
maior que 3,5 é anormal; para os homens 
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de 60 a 69 aos com um PSA superior a 4,5 
deve-se solicitar uma avaliação mais 
aprofundada, e para pacientes entre 70 e 
79 anos, o PSA deve ser de 6,5 ou menos. O 
valor preditivo positivo para um único 
nível de PSA superior a 10 ng/Ml é de 60% 
para câncer, mas o valor preditivo positivo 
para um nível de PSA entre 4 e 10 ng/mL é 
de apenas cerca de 30%. Os testes da 
fração do PSA livre circulante 
(porcentagem de PSA livre) podem ajudar 
a distinguir o câncer de próstata dos 
processos benignos: nos pacientes com um 
nível de PSA de 4 a 10 ng/mL, a 
porcentagem de PSA livre parece ser um 
agente preditivo independente de câncer 
de próstata, e um valor limite de PSA livre 
inferior a 25% pode detectar 95% dos 
tumores ao mesmo tempo que evita a 
realização de 20% de biópsias 
desnecessárias. 
A ultrassonografia transretal com biópsia 
está indicada quando o nível do PSA está 
elevado, quando a porcentagem de PSA 
livre é inferior a 25% ou quando se observa 
uma anormalidade no toque retal. 
Espécimes de campo estendido (de 
preferência até seis biópsias em cada 
lado) são geralmente obtidos. São 
retiradas amostras das vesículas seminais 
de pacientes de alto risco. A cintilografia 
óssea só deve ser feita nos pacientes com 
níveis de PSA superiores a 10 ng/mL, e a 
tomografia computadorizada (TC) 
abdominal e pélvica ou a ressonância 
nuclear magnética geralmente não são 
bons métodos para pacientes com níveis 
de PSA inferiores a 20 ng/mL. 
O prognóstico do câncer de próstata se 
correlaciona com grau histológico e 
extensão da doença (estágio). Mais de 95% 
dos tumores da próstata são 
adenocarcinomas, e é frequente haver 
lesões multifocais. 
O grau histológico (Gleason) varia de 1 a 5, 
embora atualmente, o escore de Gleason 
de 1 e 2 seja extremamente raro; o escore, 
que se refere à soma dos dois padrões 
histológicos mais comuns encontrados em 
cada espécime tecidual, varia de 4 (2 +2) a 
10 (5 + 5). Em geral, os tumores se 
classificam como bem diferenciados 
(Gleason 2 a 6), de diferenciação 
intermediária (Gleason 7) e pouco 
diferenciados (Gleason 8 a 10). 
O estágio clínico é definido pela extensão 
da doença com base no exame físico, 
estudos de imagens e patologia. 
 Estágio T1: 
- é o câncer de próstata não palpável 
detectado apenas em examepatológico, 
observado por acaso após a ressecção 
transuretral de hipertrofia benigna (T1a e 
T1b) ou em uma amostra de biópsia obtida 
graças a um nível elevado de PSA (T1c, a 
fase clínica mais comum no momento do 
diagnóstico). 
 Estágio T2: 
- é um tumor palpável que parece estar 
restrito à glândula prostática (T2a se 
envolver um único lobo, T2b se envolver 
dois lobos). 
 Estágio T3: 
- se o tumor apresentar extensão além da 
cápsula prostática (T3a se for focal, T3b se 
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houver comprometimento das vesículas 
seminais). 
 Estágio T4: 
- são aqueles com invasão das estruturas 
adjacentes, como o colo da bexiga, o 
esfíncter urinário externo, o reto, os 
músculos elevadores ou as paredes 
pélvicas laterais. 
Metástases nodais podem ser 
microscópicas e detectáveis apenas por 
biópsia ou linfadenectomia, ou podem ser 
visíveis em estudos de imagem. As 
metástases à distância ocorrem 
predominantemente para os ossos, mas, 
ocasionalmente, pode haver metástases 
viscerais. 
Prevenção 
O papel real da seleção permanece 
controverso. Atualmente, muitas 
organizações recomendam o 
rastreamento com PSA, mas o U.S. 
Preventive Services Task Force recomenda 
o rastreamento para homens com mais de 
70 anos e não é nem a favor nem contra o 
rastreamento em homens mais jovens. De 
dois grandes estudos randomizados de 
rastreamento utilizando os níveis de PSA, 
um relatou uma redução na mortalidade 
específica por câncer de próstata, mas não 
foi encontrada uma redução global da 
mortalidade. 
O uso de inibidores da 5a-redutase 
(finasterida e dutasterida) reduz o risco de 
desenvolvimento de câncer de próstata. 
No entanto, esta abordagem não tem sido 
amplamente adotada. 
Referência: 
GOLDMAN, L. Cecil Medicina. 
Elsevier, 24º ed.