Malária - a doença cap 13

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Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
Malária – A doença: capítulo 13 
INFECTIVIDADE DOS PLASMÓDIOS HUMANOS 
A malária ou paludismo ou, impaludismo, febre palustre, 
febre intermitente ou, de acordo com suas formas clínicas, 
por febre terça benigna, febre terça maligna e febre 
quarta. No Brasil, tem nomes, como: maleita, sezao, 
tremedeira, batedeira ou, simplesmente, febre. Seus 
agentes sao esporozoarios do gênero Plasmodium. O 
homem é o hospedeiro natural de Plasmodiumfalciparum, 
de P. vivax, de P. malariae e de P. ovale, mas resistente 
aos plasmódios de outros mamíferos, aves ou répteis. 
Somente o P. malariae infecta também outros animais 
(chimpanzés e símios americanos), em condições 
naturais. O número de esporozoítas encontrados nas 
glandulas salivares de um anofelino infectado pode variar 
de uma centena até dezenas de milhares. E cada vez que 
uma fêmea picar um paciente, muitos deles serão 
inoculados diretamente nos vasos sanguíneos da pele, 
com a saliva do inseto. A permanência dos esporozoítas 
na circulação talvez nao va além de meia hora, havendo 
indicações de que os parasitas sejam logo transportados 
até o fígado, onde passam a multiplicar-se por 
esquizogonia (ciclo pré-eritrocítico), dentro de hepatócitos 
RESISTÊNCIA AO PARASITISMO 
decorre da interação de diferentes fatores que regulam as 
relações parasito-hospedeiro, muitos dos quais têm sido 
objeto de intensa investigação nos últimos anos. Ela 
depende tanto de fatores genéticos e de mecanismos 
fisiológicos inespecíficos, que se opõem à implantaçao 
dos parasitos no organismo do hospedeiro, como do 
desenvolvimento de uma imunidade adquirida humoral ou 
celular, que tende a bloquear os plasmódios, a acelerar 
sua destruição ou a reduzir os efeitos patogênicos do 
parasitismo. 
 Imunidade Natural: Varia muito de grau, indo 
desde uma resistência absoluta, que impede 
determinadas espécies de infectar o homem 
(como os plasmódios avitlrios ou os de macacos 
antropoides), até uma resistência relativa, que 
toma benignas as infecções por outros 
plasmódios de símios (Plasmodium simium, por 
exemplo) e depende da capacidade do organismo 
hospedeiro mobilizar rapidamente seu sistema 
macrófago-linfoide contra os parasitos. Certos 
fatores de defesa sao prevalentes em algumas 
populações humanas. Os habitantes da África 
Ocidental, na faixa que vai da Mauritania à 
República dos Camarões, são refratarios ao 
Plasmodium vivax, que não é aí encontrado. Essa 
imunidade decorre essencialmente de 
características genéticas. Os mecanismos 
envolvidos relacionam-se ora com os sistemas de 
grupos sanguíneos, ora com a presença de 
hemoglobinas anormais. O eritrócito humano 
contém cerca de 300 ou mais determinantes de 
grupos sanguíneos diferentes. Os merozoítas 
reconhecem alguns deles como receptores de 
membrana específicos, através dos quais 
desenvolve-se o processo de aderência e 
penetração do parasito no interior da hemácia. 
Constatou-se que os eritrócitos humanos do tipo 
Duffy negativo, Fyab, sao refratarios a penetração 
do P. vivax e que as pessoas que apresentam o 
genótipo Fyfy resistem a infecção por esse 
plasmódio, enquanto a infecção é possível nos 
indivíduos Duffy positivos (com fenótipos Fya ou 
Fyb, ambos dominantes, ou seus híbridos). O 
carater genético FyFy é frequente nas populações 
negras, o que explica a ausência de P. vivax em 
muitas regiões da Africa. Os receptores para 
P.falciparum, nas hemácias, são diferentes dos 
utilizados por P. vivax, pois aquele plasmódio 
infecta os indivíduos com qualquer tipo Duffy. 
Sabe-se, agora, que a glicoforina A é o fator 
responsevel pela ligação do merozoíta de 
P.falciparum à membrana da hemácia e por sua 
penetração. A resistência a infecção malárica 
está muitas vezes relacionada com a presença de 
hemoglobinas anormais no sangue dos pacientes. 
Essas hemoglobinas atípicas 960 resultado de 
mutações genéticas, herdadas como um carater 
mendeliano. Elas produzem quadros de anemia 
crônica nesses indivíduos, pois suas hemácias 
são frágeis e facilmente hemolisadas, tendo uma 
vida média relativamente curta. A vida curta das 
hemácias pode impedir que, em muitos casos, o 
ciclo esquizogênico sanguíneo se complete, 
conduzindo a uma redução considerevel de 
parasitemia. Daí a benignidade da infecção 
malárica e sua tendência para a cura em prazos 
mais curtos em pacientes com esses defeitos 
congênitos: drepanocitose (ou anemia 
falciforme), hemoglobina e (ou Hb-C) e as 
talassemias. A resistência ao parasitismo foi 
encontrada também em indivíduos que 
apresentam outro defeito genético: uma 
deficiência da enzima glicose- 6-fosfato- 
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desidrogenase (G-6-PD), nas hemácias. Assim, 
algumas pessoas conseguem permanecer 
indenes, em áreas malarígenas, e outras só 
apresentam quadros benignos da doença. Quanto 
a fatores fisiológicos, sabe-se que camundongos, 
ratos e macacos postos em dieta lactea resistem 
muito mais aos seus respectivos plasmódios. 
Esse efeito, no entanto, pode ser abolido com a 
administração do acido p-aminobenzoico, que é 
um fator de crescimento indispensável aos 
plasmódios e inexistente no leite. 
 Imunidade Adquirida: Varia com a espécie de 
Plasmodium, a cepa e o inóculo, mas também 
com o grau e a duração da infecção. Por outro 
lado, depende das condições do paciente, 
inclusive de seu estado nutricional, das condições 
de repouso ou fadiga, do uso de medicamentos 
etc. A imunidade adquirida nas regiões 
hiperendêmicas pode ser passiva durante os três 
primeiros meses, nas crianças que receberam das 
maes, por via placentaria, as imunoglobulinas lgG 
específicas. É possível que a resistência nesse 
período seja, ainda, aumentada pela dieta lactea. 
A importancia dos fatores humorais (produção de 
anticorpos) foi demonstrada pela proteção 
passiva conferida a hospedeiros suscetíveis que 
receberam globulinas ou soro de doadores 
imunes. No entanto, em pacientes infectados com 
P. falciparum e P. vivax, a presença de altos 
títulos de anticorpos não impede o parasito de 
reproduzir-se, de modo que o tratamento 
quimioterepico segue sendo imprescindível. A 
imunidade na malaria é específica para cada 
espécie de parasito e, mesmo, para cada estagio 
evolutivo de um mesmo parasito, donde se 
conclui que os antígenos que induzem proteção 
devem ser diferentes de Plasmodium a 
Plasmodium e em cada fase do ciclo evolutivo 
(esporozoítas, formas sanguíneas etc.). A 
aquisição gradual de uma imunidade protetora, 
por pessoas expostas à malaria em areas de alta 
endemicidade, é dirigida contra a fase sanguínea. 
Ela requer 3 a 6 anos de exposição para 
assegurar, aos indivíduos que sobrevivem, larga 
proteção contra os efeitos mórbidos e quase 
completa eliminação do risco de mortalidade 
devida a malaria. Mas, ainda que o nível de 
anticorpos continue a crescer, raramente se 
alcança uma proteção total. A maioria dos adultos 
continua a ter parasitos circulando no sangue 
durante longos períodos. Essa imunidade também 
não interfere na produção de gametócitos, senão 
pela redução considerevel dos trofozoftas 
sanguíneos, a partir dos quais eles são formados. 
Mecanismos lmunologicos 
 Mecanismos Humorais. Desde as primeiras 
esquizogonias sanguíneas e a intervalos 
regulares, uma grande quantidade de antígenos 
parasitarios é lançada na circulação, 
compreendendo desde os corpos residuais dos 
merócitos até as glicoproteínas da superfície 
externa dos merozoítas que são abandonados por 
ocasião da penetraçao nas hemacias. Outros 
produtos do catabolismo são também eliminados 
no meio interno. Muitas substancias estranhas ao 
organismo aparecem como resultado da morte e 
destruição dos parasitos bem como das hemácias 
por eles invadidas. No início da infecção, os 
anticorpos podem desencadear resposta imunecontra os esporozoítos reconhecendo a proteína 
circum-esporozoítica (CS), localizada na 
superfície do parasito, e dessa forma impedir a 
invasão dos hepatócitos por tais parasitos. 
Porém, essa ação não é suficientemente rápida 
para impedir totalmente essa invasão, que se 
realiza em poucos minutos. De grande 
importancia é a resposta imune contra o estágio 
eritrocitario dos plasmódios por ser entao que se 
desenvolvem em maior grau a patologia e a 
sintomatologia da malária. A resposta imune 
nesse estágio é, predominantemente, dependente 
dos mecanismos da imunidade humoral, embora 
participem também outros mecanismos como a 
imunidade inata e a produçe.o de citocinas. Os 
indivíduos expostos aos antígenos do parasito 
desenvolvem resposta imune mediada por 
anticorpos. Neles é alta a prevalência de 
anticorpos contra a fase sanguínea, tais como o 
antígeno 1 da membrana apical (AMA-1) e as 
proteínas da superfície do merozoíto (MSPs). 
Antígenos específicos de Plasmodium são 
também apresentados na membrana das 
hemácias parasitadas. Um dos aspectos mais 
característicos da infecção malarica é a 
hipergamaglobulinemia. Ela é marcada pela 
produçao aumentada de IgG, assim como pelos 
níveis elevados de IgM. No entanto, apenas 5 a 1 
% das IgG presentes no soro podem ser 
absorvidos pelos parasitos da malaria, isto é, 
reagem com os antígenos maláricos. A abundante 
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produçao de anticorpos não-específicos 
(inclusive a de anticorpos heterófilos e 
autoanticorpos) sugere que os plasmódios devem 
estimular sua produçao seja mediante 
mecanismos que desencadeiam a multiplicaçao 
linfocitaria, seja através da inibiçao das células T 
supressoras (T s) que controlam essa 
multiplicaçao. 
 Mecanismos Celulares. A hiperplasia do sistema 
macrófagolinfoide é a base da imunidade celular 
contra os protozoários em geral e contra os 
plasmódios em particular. A fagocitose é o 
principal dispositivo de defesa do organismo 
contra esses parasitos. Após cada esquizogonia, 
muitos merozoítas são fagocitados e destruídos, e 
o mesmo sucede com muitas hemácias 
parasitadas. Esse trabalho de limpeza 
desenvolve-se principalmente no baço, que 
aumenta consideravelmente de volume 
(esplenomegalla), assim como no fígado e na 
medula óssea, onde o sistema fagocítico 
mononuclear (SFM) é também abundante. O 
ritmo de fagocitose encontra-se bastante 
incrementado pela colaboraçao dos linfócitos Te. 
Os mecanismos pelos quais eles participam da 
destruiçao dos plasmódios sao varios: como 
células auxiliares dos linfócitos B (aumentando a 
resposta humoral), como ativadores de 
macrófagos, ou de células NK (natural killer cells) 
ou, ainda, pela produçao de substancias capazes 
de agir sobre os esquizontes, no interior das 
hemecias (linfocinas). A interaçao do anticorpo 
com as células imunocompetentes parece ser 
importante nos mecanismos de defesa 
antimalárica. Macrófagos provenientes de 
pessoas imunes sao mais aptos a fagocitar 
merozoítas do que os macrófagos de indivíduos 
normais. Esse aumento da atividade fagocitaria é 
estimulado por anticorpos específicos e 
relaciona-se unicamente com os merozoítas. As 
hemacias parasitadas apresentam antígenos 
específicos do Plasmodium em sua membrana e, 
portanto, podem ser reconhecidas e destruídas 
pelo sistema imunológico do hospedeiro. 
PATOLOGIA DA MALARIA 
 Mecanismos Patogenicos: A malaria é doença 
sistêmica que provoca alterações na maioria dos 
órgaos, variando porém sua gravidade dentro de 
amplos limites, desde as formas benignas até as 
muito graves e fatais. A principal açao patogênica 
é exercida pela anóxia dos tecidos, devida a 
reduçao da capacidade de transporte de oxigênio 
pelo sangue. A ela somam-se as perturbações 
locais do fluxo circulatório e um aumento da 
glicólise anaeróbia nos tecidos. 
 Anoxia. A falta de oxigênio é uma decorrência da 
destruição intra e extra vascular de elevado 
número de hemacias, parasitadas ou nao. Parte 
de tal destruiçao ocorre quando os merócitos 
rompem as hemacias onde estao. Os macrófagos 
fagocitam esses restos celulares, mas também 
eritrócitos inteiros contendo parasitos, bem como 
outros que trazem, adsorvidos na superfície, os 
imunocomplexos com complemento. O 
complemento destes complexos, além de 
danificar a membrana celular (mesmo em 
hemacias que nao contenham plasmódios), 
facilita sua fagocitose. A reduçao da taxa de 
hemoglobina começa desde os primeiros dias de 
febre e se toma evidente ao fim de uma semana. 
 Perturbaçoes Circulatorias. A circulaçao em 
certas areas é perturbada por vasoconstriçao 
arteriolar e dilataçao capilar, que agravam a 
anóxia local (hiperatividade do sistema nervoso 
simpatico). Na terça maligna, a aderência das 
hemácias às paredes vasculares é facilitada pelas 
protrusões digitiformes e pela presença de 
antígenos que se ligam aos receptores da 
membrana das células endoteliais (mais 
abundantes, talvez, nos vasos cerebrais), 
concorrendo para a obstruçao de pequenos vasos 
e, consequentemente, para maior anóxia tecidual 
ou para as necroses isquêmicas focais. 
 Aumento da Glicolise Anaerobia. Outro fator de 
anóxia histotóxica desenvolve-se no interior das 
próprias células. Assim, a fosforilaçao oxidativa 
das mitocôndrias hepaticas é inibida pelo soro de 
pacientes com malaria aguda, com o que 
prevalece a glicólise anaeróbia. Algumas 
dificuldades provêm diretamente do metabolismo 
dos parasitos, tais como seu elevado consumo de 
glicose, com reduçao consequente das reservas 
de glicogênio hepatico. Do catabolismo 
parasitário resulta o lançamento, na circulação do 
organismo hospedeiro, de quantidades 
crescentes de ácido lático, hemozoína e detritos 
celulares. Mas o aumento do acido latico no 
líquor, observado em quase todos os casos de 
malária cerebral, parece devido também a 
predominancia da glicólise anaeróbia nos tecidos, 
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face a deficiente oxigenaçao. A hipoglicemia 
ocorre em dois grupos de pacientes, com infecçao 
por P.falciparum: naqueles com formas graves e 
em mulheres gravidas ou no puerpério. Ela 
resulta de um suprimento reduzido de glicose e 
de uma demanda aumentada (pela 
hiperinsulinemia, pelo metabolismo anaeróbio 
dos tecidos e pelo metabolismo dos parasitos). 
 Acumulaçao de Pigmento. A hemozoína lançada 
na circulação é fagocitada pelos leucócitos, pelos 
macrófagos e pelos demais elementos do sistema 
fagocitario. O acúmulo de hemozoína nos tecidos, 
principalmente nas formas crônicas da malária, 
leva a uma pigmentaçao escura dos órgaos, 
especialmente daqueles mais ricos em elementos 
do SFM. Muito lentamente o pigmento é 
transformado em hemossiderina, para posterior 
reutilizaçao do Fe pelo organismo. 
 Antígenos Parasitarios. Na fase eritrocitária da 
infecção constata-se no sangue a presença dos 
imunógenos que integram as varias formas do 
parasito, mas também a existência de antígenos 
parasitários solúveis, que circulam no plasma, ou 
que se manifestam na superfície da membrana 
das hemacias, parasitadas ou nao. Estes 
antígenos esta o presentes durante as infecções 
e nas primeiras semanas depois da cura. Ha uma 
relaçao cinética entre o aparecimento dos 
antígenos solúveis, a produçao de anticorpos e a 
formaçao subsequente de complexos imunes. 
Depósitos do lgM sao encontráveis nos 
glomérulos renais, desde o terceiro dia de 
infecções experimentais. A partir da segunda 
semana, os cortes histológicos mostram 
depósitos de imunocomplexos contendo IgG e 
complemento (C3). No início, a deposiçao de 
imunocomplexos é focal, mas durante as 
recrudescências e recaídas tende a tomar-se 
generalizada. A nefrite produzida pela febre 
quarta (Plasmodium malariae) é mediada por 
esses complexos imunes. 
 Alteraçoes Anatomo e Fisiopatologicas 
 NoSangue. Mesmo nas infecções benignas, o 
número de glóbulos vermelhos destruídos é 
consideravel e tende a levar, caso a doença se 
prolongue, a certo grau de anemia. Nas infecções 
pesadas, a anemia instala-se rapidamente ainda 
na fase aguda da moléstia, pois em cada 
esquizogonia eritrocítica podem estar envolvidos 
0,5% a 1 % das hemacias, na terçã benigna; ou 
2% a 25% na terçã maligna, raramente mais. Nos 
casos de P. malariae e de P. ovale a parasitemia 
é sempre baixa. Com a diminuição do número de 
eritrócitos surgem fenômenos de anoxia, tanto 
mais que as hemacias atualmente parasitadas 
cedem todo seu oxigênio ao metabolismo do 
parasito. Hipoproteinemia, aumento da 
permeabilidade capilar e edema acompanham 
essa anemia. Na terçã maligna, além de 
ocorrerem esses fenômenos com particular 
intensidade, surgem as complicações decorrentes 
da tendência das hemacias a se aglutinarem, 
constituindo pequenos êmbolos; ou a aderirem 
em grande número a superfície dos endotélios 
vasculares, principalmente no sistema nervoso 
central, no rim e no baço, formando 
eventualmente trombos e zonas de enfarte. No 
sistema nervoso, resultam daí manifestações 
neurológicas variadas, cuja gravidade pode levar 
ao coma e a morte do paciente. 
 No Baço. Em consequência das infecções 
agudas, este órgão torna-se dilatado, congesto e 
de tonalidade escura. A capsula fica tensa, 
sujeita a ruptura traumatica. Nao ha alterações 
histológicas específicas, mas os capilares e seios 
venosos estao repletos de hemacias parasitadas, 
com os parasitos em todas as fases evolutivas. A 
fagocitose aí é intensa 
 
 No Fígado. Durante a fase aguda, também o 
fígado apresenta-se congesto, ligeiramente 
aumentado de tamanho, porém liso e mole. Ao 
corte, mostra coloração normal, tendendo para o 
chocolate ou castanho-escuro. Nos casos 
crônicos, há hepatomegalia, espessamento da 
capsula e consistência firme do parênquima, que 
fica castanho-escuro. As alterações histológicas 
são atribuíveis, em parte, a anóxia devida a 
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circulação lenta através dos capilares do órgao. 
Ha hiperemia periportal e, nos sinusoides, 
hiperplasia das células de Kupffer que contêm 
muito pigmento. Os hepatócitos apresentam 
alterações patológicas (tais como tumefação 
turva, alterações nucleares, numerosas mitoses e 
infiltração gordurosa). 
 Na Medula óssea. Além da congestao, da 
presença de grande número de glóbulos 
vermelhos parasitados e de ativa fagocitose, 
notam-se: hiperplasia do sistema fagocitario 
mononuclear (SFM), reação eritroblastica com 
grande produção de reticulócitos (proporcional ao 
grau de anemia) e inibição da maturação de 
granulócitos. Com o tempo, vai-se acumulando 
pigmento malarico. 
 No Cerebro. Nos casos fatais (devido somente a 
terçã maligna), encontram-se no cérebro 
congestao e edema, com exsudato nos sulcos, 
fenômenos de anóxia e eventualmente 
microembolias ou tromboses capilares. 
QUADROS SINTOMÁTICOS NA MALÁRIA 
 Quadro Clínico Habitual 
Período de Incubação. Na malaria, os sintomas variam 
com a espécie e a cepa do plasmódio, bem como com a 
resistência do paciente. É também muito variavel. Em 
alguns casos a febre aguda surge antes que se possa 
demonstrar a presença dos parasitos no sangue, isto é, no 
período pré-patente; outras vezes, só alguns dias depois 
de confirmada a parasitemia. Depois dos surtos agudos, 
ele volta ao tamanho e condições anteriores. Mas nos 
casos crônicos, a esplenomegalia persiste; a consistência 
do órgao continua firme; e a coloração tende para um 
cinza-chocolate, devido ao acúmulo de pigmento e a 
redução da hiperemia. Ha hiperplasia dos elementos 
histiocitarios e dos macrófagos, que contêm granulos 
volumosos de hemozoína. Ha também fibrose intersticial, 
espessamento da capsula e das trabéculas . A duração da 
fase pré-clínica oscila em torno de 12 dias na terçã 
maligna (9 a 15 dias de incubação), 14 dias na terçã 
benigna (10 a 20 dias de incubação) e 30 dias na febre 
quarta (incubação de 20 a 40 dias). 
 Início da Doença. O aparecimento do ataque 
primario pode ser muito retardado em indivíduos 
que estiveram tomando drogas antimalaricas com 
finalidade profilatica. Pela mesma razao, o quadro 
clínico é passível de profundas modificações. 
Antes que surjam os acessos febris típicos, o 
paciente pode apresentar sintomas prodrômicos 
(precursores) que consistem em dores de cabeça, 
mal-estar, dores pelo corpo e ligeira elevação da 
temperatura, especialmente nas infecções pelo P. 
vivax. O início costuma ser súbito, principalmente 
com P.falciparum e P. malariae. 
 O Acesso Malarico. Quando começa a febre alta, 
esta pode nao apresentar o aspecto que tanto 
caracteriza a doença, sendo, pelo contrario, 
contínua, renitente ou irregular, Pode ser diária, 
no princípio, para assumir um ritmo terçã ou 
quartã dias depois. Três fases podem ser 
reconhecidas no curso de um paroxismo ou 
acesso malárico típico: 
1) Calafrios marcam a primeira fase. O paciente é 
rapidamente invadido por forte sensaçao de frio que o faz 
buscar cobertores e toda sorte de agasalhos. Esse frio é, 
no entanto, puramente subjetivo, porque sua temperatura 
ja entrou em ascensao. Mas nada pode alivia-lo e, ao 
agravar-se o quadro, o doente fica palido, cianótico, a pele 
fria, enquanto os dentes começam a bater e todo o corpo 
é sacudido por tremores de frio intensos e incontrolaveis. 
O pulso toma-se rapido e fino, podendo sobrevir nauseas 
e vômitos. Depois de 15 minutos a uma hora, o frio passa. 
Começa a segunda fase. 
2) Sensaçao de calor, o rosto afogueado e cefaleia 
intensa marcam o novo quadro. A temperatura alcança 39 
a 40°C, podendo chegar a 4l°C. O pulso agora é cheio, 
amplo; a pele, quente e seca. Ondas de calor fazem o 
paciente pedir a retirada das cobertas. Em alguns casos 
ha delírio. A situaçao permanece estacionaria por duas a 
quatro horas. Algumas vezes mais. 
3) Finalmente, a sudorese aparece, ao mesmo tempo 
que a temperatura cai. A pele, úmida, logo é regada por 
abundante transpiraçao que empapa a roupa do paciente 
e molha os lençóis. Passa a dor de cabeça; e uma 
sensaçao de alívio substitui o mal-estar anterior. Como 
resíduo da crise, o doente pode manifestar certo grau de 
fadiga, ou, então, recuperar-se totalmente. Por vezes, 
retoma o trabalho como se nada houvera sucedido. O 
intervalo apirético dura até que se complete um ciclo 
esquizogônico nas hemacias, repetindo-se o mesmo 
quadro no terceiro dia, ou seja, dia sim dia não, no caso de 
infecçao por P. vivaxou P. ovale; e cada 72 horas nas 
infecções por P. malariae. A irregularidade da febre, no 
início da doença, seria devida ao assincronismo das 
esquizogonias. Com o decorrer do tempo, uma tendência a 
sincronizaçao vai fazer com que os acessos venham a 
intervalos regulares. Mas, na terça benigna, observa-se 
algumas vezes ritmo cotidiano. As crises sobrevêm a cada 
24 horas, o que indica a existência de dois ciclos 
eritrocíticos independentes e alternados no tempo: um 
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completando-se nos dias ímpares, outro nos dias pares. O 
ritmo cotidiano representa, pois, a soma de dois ciclos 
normais, cada qual com seu intervalo de 48 horas. Se um 
dos ciclos desaparecer, a curva térmica passara a ser 
típica. Também na terça maligna e na quarta podem 
ocorrer ritmos aditivos. Nesta última, três ciclos, cada um 
atrasado de 24 horas em relaçao ao outro, dfto em 
resultado uma febre diaria. O ciclo de P.falciparum é 
menos sincronizado que os demais, visto que as 
esquizogonias se realizam com intervalos variáveis de 36 a 
48 horas. Por essa razao a febre é com frequência 
irregular, e os paroxismos mais demorados que nos outros 
casos. 
Recrudescencias e Recaídas. 
Nas infecções por P. vivax os acessos repetem-se durante 
uma semana, duas oumais. Depois, tomam -se menos 
intensos, a parasitemia reduz-se consideravelmente e se 
negativa. O paciente passa bem durante alguns dias ou 
algumas semanas. Mas a febre pode retomar, com igual 
ou menor intensidade, constituindo o que se chama de 
recrudescencia. As recrudescências correspondem, pois, 
ao reaparecimento a curto prazo de manifestações 
clínicas, devida a persistência do ciclo hematico e sua 
reagudizaçao (elevaçao da parasitemia). Distinguem-se 
das recaídas da malaria porque estas últimas 
apresentam-se mais tardiamente, por vezes depois de 
meses ou anos de evoluçao silenciosa do parasitismo. 
Admite-se, hoje, que as recaídas resultam da lenta 
maturação de alguns esquizontes - os hipnozoítas - no 
fígado. O tempo gasto nessa maturaçao é determinado 
pelas características genéticas de cada esporozoíta, 
dentro da populaçao de parasitos injetados pelo mosquito. 
Assim se explicam tanto os casos de malaria com 
incubaçao muito longa, encontrados na Rússia ou na 
Holanda, como as recaídas mais precoces ou mais tardias, 
com cepas de P. vivax e de P. ovale. O P.falciparum só 
determina umas poucas recidivas a curto prazo, isto é, 
recrudescências do ciclo sanguíneo, nao havendo, pois, o 
mecanismo de dormência em seus esporozoítas. Esse 
mecanismo estaria também ausente em P. malariae, 
ficando todas as recidivas na dependência da prolongada 
persistência das formas eritrocíticas. Estas puderam ser 
comprovadas em pacientes inoculados com sangue 
parasitado (ciclo hematico) mesmo após mais de 520 dias. 
O sequestro de hemácias parasitadas por P. malariae, no 
fígado, ao formar complexos com as células de Kupffer, 
contribuiria para prolongar a infecçao. Há registro de 
recrudescência após 30 a 40 anos. 
Variações Clínicas da Malaria 
frequentemente grave em crianças e gestantes ou em 
adultos procedentes de areas endêmicas (sem imunidade) 
que vão trabalhar ou, simplesmente, visitar zonas com 
transmissão ativa. É raro que ocorra envolvimento cerebral 
na terça benigna, se bem que tonturas, vertigens, 
desorientaçao transitória e síncope possam ser 
observadas. Nas crianças, a febre nem sempre apresenta 
o ritmo intermitente, podendo ser ligeira, irregular ou 
quase continua. As convulsões aparecem mais 
frequentemente do que nos adultos. Nos casos 
prolongados, ha anemia progressiva e grande aumento do 
volume do baço (esplenomegalia), que é mais encontravel 
em pacientes de pouca idade. O comprometimento 
intestinal pode resultar numa forma que lembra a cólera; 
mas também pode simular apendicite, obstrução intestinal 
ou mesmo peritonite. As formas crônicas da malaria 
tornam-se cada vez mais raras nos países ou nas regiões 
que instituíram seu controle. No decurso delas, a 
sintomatologia que interrompe os períodos assintomáticos 
reduz-se, muitas vezes, a certo mal-estar, dores de 
cabeça e musculares, palpitações, cansaço, insônia e 
irritabilidade. Nas crianças, a malaria crônica compromete 
o desenvolvimento físico e mental, em vista da anemia 
crônica, hepatoesplenomegalia, perturbações do aparelho 
digestivo e do apetite. A febre é recorrente. A evoluçao 
faz-se em geral para a cura, se bem que possa conduzir 
também algumas complicações fatais. Dois quadros 
graves da forma aguda e dois da forma crônica merecem 
maior destaque: 
Malaria Grave por Plasmodium falciparum 
Ela é definida pela presença de formas assexuadas de P. 
falciparum no sangue, mais alguma das complicações ou 
manifestações potencialmente fatais enumeradas a 
seguir: 
• hiperparasitemia (mais de 5% das hemacias 
parasitadas); 
• malaria cerebral, a ser suspeitada sempre que houver 
qualquer deterioraçao da consciência (confusão, delírio, 
torpor, embotamento ou coma), distúrbio convulsivo, 
distúrbio neurológico focal ou psicose. Mas como muitos 
desses sintomas podem ser consequências do estado 
febril e reversíveis, utilizam-se como critérios de mataria 
cerebral: (1) coma profundo (a resposta motora ao 
estímulo doloroso nao é localizada ou inexiste) e com mais 
de seis horas de duraçao; (Il) estão afastadas as 
encefalopatias de outra etiologia; (Ili) ha confinnaçao da 
infecçao por P.falciparum; 
• anemia grave: hematócrito abaixo de 20%; hemoglobina 
inferior a 4,4 mmol/I (ou 7 ,l g/dl); 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
• icterícia: dire tamente visível ou definida como 
concentração de bilirrubina sérica total acima de 5 0 μ. 
mol/I (ou 2,9 mg/dl); 
• distúrbios hidroeletrolíticos e de acido-base que exijam 
terapia intravenosa; 
• insuficiência renal, definida por excreçao urinaria inferior 
a 400 ml/dia e creatinina sérica superior a 265 μ.mol/I 
(mais de 3,0 mgll), sem melhora após reidrataçao; 
• hipertermia (temperatura retal acima de 39"C); 
• vômito da medicaçao administrada por via oral; 
• colapso circulatório (choque, hipoteoSfto); 
• outras alterações, como edema pulmonar, 
hemoglobinúria, disturbios hemorrágicos e da coagulação, 
hipoglicemia, infecções associadas e complicações. 
A malaria grave tem sido registrada com maior frequência 
durante os surtos epidêmicos em indivíduos recentemente 
infectados, isto é, sem imunidade . Em certas arcas 
endêmicas, porém, tanto crianças e gestantes como 
adultos de todas as idades e condições podem ser 
atingidos, tendo-se notado nesses casos baixos títulos de 
imunoglobulinas no soro e no líquor, ao contrario dos 
útulos elevados nos demais membros da populaçao local. 
As consequências clínicas da malaria perniciosa podem 
manifestar-se através de uma variedade de síndromes, 
segundo os órgaos e sistemas mais atingidos. As 
principais: a malaria cerebral, a malaria aguda das 
crianças e a das gestantes. 
 Malaría Cerebral . As formas com envolvimento 
cerebral chegam, em algumas estatísticas, a 10% 
dos casos com infecção por P.falciparurn. Elas 
são responsaveis por 80% dos óbitos devidos a 
malaria. O início da doença é gradual ou súbito. 
Queixando-se ape nas de dor de cabeça, o 
paciente pode entrar em coma horas depois. O 
coma pode ser precedido de convulsões. Sinais 
de meningite são mais comuns em crianças. Em 
casos de evoluçao rapida e dramática, os 
principais sintomas e sinais clínicos são: febre, 
cefaleia, confusão mental, sonolência, vômitos, 
diarreia, desidrataçao, convulsões e coma. Os 
sintomas podem variar consideravelmente. A 
sintomatologia muda de um momento para outro, 
surgindo monoplegias, hemiplegias ou disartrias 
transitórias. Quadros espasticos e ftecidos 
sucedem-se. E se, em geral, a malaria cerebral 
sugere um processo de encefalite o u de 
meningite, outras vezes lembra o alcoolismo, o 
tétano, a epilepsia e outras condições, sem 
prejuízo de sua variabilidade. A anemia é uma 
característica constante de maleria grave, 30% 
dos pacientes necessitando de transfusões. A 
icterícia pode ser consequência da hemólise. Ao 
serem hospitalizados, os pacientes apresentam 
em geral hipovolemia (baixa pressão venosa 
central, hipotensão postural, oliguria com alta 
densidade urinária) e desidratação (falta de 
turgor cutaneo e tensao ocular diminuída). As 
complicações podem ser múltiplas, como o 
edema pulmonar (por sobrecarga de Huidos ou 
outras causas entre as quais a gravidez ou o 
puerpério), a hipoglicemia (principalmente em 
gestantes), as infecções associadas (inclusive 
septicemia por bactérias gram -negativas) etc. 
Malaria Grave em Lactentes e Crianças. 
A infecçao por P. falciparum é potencialmente grave e 
mesmo fatal para as crianças das areas endêmicas, nos 
cinco primeiros anos de vida. A malaria congênita é rara 
devido a resistência das hemacias com hemoglobinas 
fetais. Nos primeiros meses, a doença é geralmente 
benigna, graças a imunidade passiva recebida da mãe 
imune. Depois, o índice parasitario vai aumentando com a 
idade e pode elevar-se de menos de 10%, nos três 
primeiros meses, para 80 a 90% ao fim do primeiroano. A 
taxa de mortalidade a lcança seu maximo durante os dois 
primeiros anos de vida para baixar em seguida. O grau de 
imunidade já é importante durante a idade escolar, 
quando 75% dos casos podem ser de parasitemias 
assintomaticas. A anemia costuma ser grande, nos casos 
com alta parasitemia, e, nas crianças que antes já eram 
anêmicas, acompanha-se de taquicardia, dispnéia e 
insuficiência cardíaca. Na malária cerebral, as convulsões 
ocorrem em quase 10% das crianças com menos de 5 
anos e em apenas 1,5% das maiores de cinco anos. Elas 
são seguidas pelo coma, mas este pode instalar-se depois 
de um estado de sonolência progressivo. 
 Malaria Grave na Gestação. A malária pode 
representar uma complicaçao muito séria da 
gravidez, causando a morte materna, o aborto ou 
morte fetal, a natimortalidade, a prematuridade 
ou o baixo peso ao nascer; e predispõe a gestante 
para a eclampsia e para as toxemias nefréticas. 
Formas latentes da infecçao palúdica tomam-se 
patentes durante o parto ou o puerpério. Mas nao 
se sabe se isso é devido a imunodepressao 
(natural na gravidez), ou a fatores associados 
com a placenta.que promoveriam acentuada 
multiplicaçao parasitária. A placenta parece ser o 
local preferencial para a sequestraçao e o 
desenvolvimento dos parasites de P.falciparum, 
que acabam por levar esse órgão a falência e ao 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
sofrimento fetal consequente. O organismo 
matemo fica muito sujeito a hipoglicemia, que já 
foi constatada em 50% das gestantes com 
maleria cerebral, tratadas com quinina. Em outros 
casos, a hipoglicemia aparece em infecções 
aparentemente normais tratadas com quinina, em 
mulheres que se encontravam no segundo ou 
terceiro trimestre da gravidez. Os sintomas que 
acompanham são: sudorese, um comportamento 
anormal ou perda repentina da consciência. 
Nestes casos, as pacientes respondem logo a 
injeçao endovenosa de glicose a 50% (até 1,0 
mg/kg), seguida de infusão endovenosa de 
glicose a 10%, controlada por determinações 
frequentes da glicemia. Outro risco importante, 
sobretudo depois do parto, é o edema pulmonar 
agudo, cuja etiologia nao este esclarecida. A 
malária devida ao P.falciparum pode causar 
anemia profunda após o primeiro trimestre de 
gravidez. Por outro lado, ela induz geralmente 
contrações uterinas e, consequentemente, 
sofrimento fetal , que costumam passar 
despercebidos. 
 Febre Hemoglobinúrica. É uma complicaçao rara 
de terça maligna, especialmente em casos 
tratados com quinina. A primaquina também pode 
ajudar a desencadear o processo em pacientes 
com deficiência de glicose-6- fosfato-
desidrogenase nas hemacias. Caracteriza-se pelo 
aparecimento de crises hemolíticas de 
intensidade e frequência variáveis. Os sintomas 
são os da hemólise intravascular aguda, com 
hemoglobinúria, febre, prostraçao e, mesmo, 
choque. A anemia instala -se rapidamente, com 
icterícia ligeira. 
 Nefropatias Malaricas Ainda que lesões renais 
possam ser produzidas tanto por infecções 
agudas como por formas crônicas da doença, os 
quadros anatomopatológicos diferem em vários 
aspectos. No homem, glomerulonefrites e 
síndrome nefrótica foram descritas em infecções 
agudas por P.falciparum, demonstrando-se a 
presença de depósitos de imunoglobulinas 
(principalmente IgM) e complemento, na 
membrana dos glomérulos e nas áreas do 
me98llgio. Os sintomas clínicos são ligeiros, 
surgindo duas a três semanas após a infecçao. 
Com o tratamento antimalárico, os depósitos de 
imunocomplexos desaparecem rapidamente e as 
alterações renais mostram-se reversíveis, 
cessando também a albuminúria e outras 
anomalias urinarias. Na febre quarta, nao 
obstante ser a infecção tanto ou mais benigna 
que a devida ao P. vivax, com períodos apiréticos 
mais longos e crises febris de mais curta duraçao, 
as complicações renais são mais frequentes que 
nas outras formas de malária. Trata-se em geral 
de um quadro nefrótico, acompanhado de 
albuminúria e edema. As nefropatias associadas 
com P. malariae têm carater crônico e 
progressivo, com proteinúria persistente, nao 
respondendo ao tratamento específico e reagindo 
debilmente aos corticosteroides. 
Histologicamente, encontram-se depósitos 
granulosos de imunoglobulinas G e M em quase 
todos os casos, complemento em um terço e 
antígenos maláricos em um quarto das biópsias 
estudadas. O fato de só uma pequena proporçao 
de indivíduos com infecção malárica desenvolver 
estes tipos de lesão renal e, também, as razões 
por que os depósitos de imunocomplexos tendem 
a perpetuar-se nas paredes capilares 
permanecem sem explicaçao. Suspeita-se o 
envolvimento de mecanismos de autoimunidade 
nesse processo. 
 Síndrome Esplenomegálica Tropical 
Normalmente, os pacientes com malária crônica 
atravessam uma fase da doença em que a 
esplenomegalia é notável. Mas com o correr do 
tempo e o desenvolvimento da imunidade, esses 
habitantes de zonas endêmicas apresentando 
uma diminuiçao do volume do baço (ainda que o 
peso médio do órgao mantenha-se acima do 
normal), mesmo em presença de altos títulos de 
anticorpos. Estes últimos 980 mantidos pelas 
reinfecções, agora com parasitemias 
autolimitadas, breves e assintomáticas. A 
esplenomegalia tropical corresponde a uma forma 
de resposta imunológica aberrante, observada em 
casos de malária recorrente, com elevaçao 
exagerada dos níveis de IgM no soro, bem como 
dos títulos de anticorpos específicos contra a 
malaria. Ela tem sido registrada em ereas 
malarígenas da Amazônia, assim como nas de 
países africanos, asiáticos e do Pacífico. Ocorre 
tanto em zonas bolo e hiperendêmicas como em 
áreas mesoendêmicas, quer seja o P.falciparum 
ou o P. vivax a espécie de plasmódio presente. 
Sua relaçao com a malária é comprovada por 
associar-se a elevados títulos de anticorpos 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
específicos; por ter a síndrome desaparecido de 
regiões onde o paludismo foi erradicado; e por 
regredirem a anemia, a esplenomegalia e o teor 
de imunoglobulinas com tratamentos 
antimalaricos prolongados. A razão de encontrar-
se tao raramente essa síndrome, bem como seu 
mecanismo causal, permanecem ignorados. 
Clinicamente, o quadro pode ser discreto e sem 
queixa. Manifesta-se em adultos jovens, com 
história de febres recorrentes durante muitos 
anos e esplenomegalia persistente, que começou 
na infancia ou na adolescência; sensaçao de 
repuxamento no hipocôndrio esquerdo ou de 
desconforto abdominal, quando o tamanho do 
baço é muito grande. Ha, por vezes, crises 
dolorosas, com reaçao de defesa abdominal, 
rigidez e sensibilidade da parede, como nos casos 
de abdome agudo, mas que regridem dias depois 
com medidas conservadoras. A anemia que 
acompanha o quadro chega a ser assintomática, 
por instalar-se lentamente, de modo a permitir 
uma acomodação do paciente a sua limitada 
capacidade de esforço. Ela é devida em parte a 
hemodiluiçao que decorre da elevaçao oncótica 
causada pela hipergamaglobulinemia. Porém, 
episódios hemolíticos agudos podem agravar 
subitamente a situaçao. Ao exame, o paciente 
apresenta-se pálido, com veias jugulares e do 
antebraço dilatadas (hipervolemia), pulso em 
geral lento e pressão baixa, coraçao normal ou 
ligeiramente aumentado; e 
hepatoesplenomegalia. 
DIAGNOSTICO DA MALARIA 
 Diagnostico Laboratorial: A única maneira 
segura de estabelecer-se o diagnóstico, em 
pacientes suspeitos de malária, é demonstrar a 
presença do Plasmodium em exames de sangue. 
Esta pesquisa deve ser feita em todos os 
pacientes febris, nas áreas endêmicas, e em 
todos aqueles que procedam dessas áreas. Isso é 
indispensável para prevenir as formas graves, 
imprevisíveis, de malária cerebral, causadas pelo 
P.falciparum e suscetíveis de se instalarem 
subitamente, evoluindo eventualmente para o 
coma e a morte. O examedeve ser feito, portanto, 
o mais cedo possível. Recomenda-se preparar 
uma lamina com gota espessa e outra com gota 
estirada (gota estendida); ou melhor, utilizar os 
dois processos de diagnóstico na mesma lamina. 
A gota espessa deve ser cuidadosamente 
examinada por profissional competente, durante 
5 minutos pelo menos, antes de considerar-se o 
exame negativo. O esfregaço fino, ou gota 
estirada, requer 1 O a 15 minutos de exame. Se 
aparecer pigmento malárico em leucócitos, 
continuar a pesquisa, pois isso constitui sério 
indício de parasitismo. Se a suspeita clínica ou 
outras circunstancias justificarem novas buscas, 
os exames de sangue serão repetidos duas vezes 
por dia, nos dias subsequentes. O diagnóstico só 
é completo quando identificada a espécie de 
Plasmodium, pois o prognóstico a curto e longo 
prazos, bem como a escolha dos medicamentos, 
depende, em certa medida, da espécie em causa. 
Também é útil estimar-se o grau de parasitemia, 
se bem que nas infecções devidas ao 
P.falciparum a escassez de trofozoítas no sangue 
periférico nao assegure nem a benignidade da 
doença, nem sua evoluçao favorável, se a 
medicaçao não for estabelecida rapida e 
energicamente. Ainda que os métodos de 
demonstraçao de anticorpos, até agora 
empregados, raramente deem resultados 
negativos com soros de pacientes que tenham 
parasitemia patente, Não se deve utiliza-los em 
lugar da hemoscopia para o diagnóstico de 
pessoas doentes. A presença de anticorpos no 
soro de um paciente não significa, 
necessariamente, a presença de infecçao, uma 
vez que os anticorpos podem permanecer durante 
meses, depois da cura parasitológica. Se os 
testes forem positivos, a norma é procurar os 
parasitos em exames de sangue. 
 Diagnostico Clínico Quando o exame de sangue 
nao puder ser feito ou for negativo, apesar das 
razões que mantêm a suspeita, deve-se 
considerar como fatos sugestivos e mais vezes 
relacionados com a malária: 
1) febre com carater intermitente, sobretudo se a febre ou 
os sintomas que a acompanham recorrem com 
regularidade cada 48 ou 72 horas; 
2) anemia de tipo hipocrômico, com taxas de leucócitos 
normal ou ligeiramente baixa, alta percentagem de 
monócitos e, talvez, alguns leucócitos com pigmento; a 
contagem leucocifílica pode elevar-se no início da febre 
(fase dos calafrios); 
3) baço aumentado e doloroso; 
4) residência ou procedência de zona endêmica; visita 
curta ou turismo em zona endêmica; assim como história 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
pregressa de uma exposiçao provavel a picada de 
mosquitos anofelinos; 
5) resposta favoravel e rapida aos antimaláricos. 
O diagnóstico diferencial tem de ser feito, em certos 
casos, com a febre tifoide, a febre amarela, a hepatite 
infecciosa, o calazar, a esquistossomose mansônica, o 
abscesso amebiano do fígado, a leptospirose, a febre 
recorrente e outros processos febris. 
 
 Em crianças pequenas, que podem apresentar 
quadros clínicos mais variados e menos típicos, 
ha que excluir as outras causas de doenças febris 
prevalentes na área, antes de passar ao 
tratamento. 
MEDICAMENTOS ANTIMALÁRICOS 
 As Amino-4-quinoleínas: muito eficazes contra 
as formas assexuadas sanguíneas (efeito 
esquizonticida sanguíneo), menos ativos contra 
os gametócitos de P. vivax ou P. malariae e 
inativos para os gametócitos de P.falciparum ou 
para as formas esquizogônicas hepaticas. Na 
pmtica , deslocaram a quinina e os demais 
antimaláricos desse tipo, em vista do rapido 
efeito sobre a febre, da baixa toxicidade e da 
capacidade de retardar o aparecimento de 
recidivas. São também de baixo custo, fato muito 
importante na programaçao da luta contra a 
malaria. A absorçao gastrintestinal faz-se 
prontamente, localizando-se depois em varios 
tecidos de onde as drogas são metabolizadas e 
excretadas lentamente. Os parasitas contidos nas 
hemacias têm a extraordinaria capacidade de 
concentrar essas drogas 600 vezes, no interior do 
glóbulo vermelho, em relaçao a sua concentração 
no plasma , alcançando assim o nível tóxico para 
o plasmódio. Cloroquina (Resoquina, Nivaquina, 
Aralem etc.). É a mais usada das amino-4-
quiooleínas, por ser rápida e quase 
completamente absorvida no intestino, e por 
alcançar maior concentração no sangue que as 
outras do mesmo grupo, quando se empregam as 
mesmas doses. É prescrita na dose inicial de 0,6 
grama de base, por via oral, seguida de 0,3 g após 
seis horas, e mais 0,3 g diariamente até o terceiro 
ou quarto rua de tratamento, nos casos agudos. 
Em relaçao ao peso do paciente, a primeira dose 
é de 10 mg/kg seguida de três doses de 5 mg/kg 
(total: 25 mg/kg de peso corporal). 
Desaconselha-se o uso parenteral da cloroquina 
devido aos possíveis efeitos tóxicos. A cloroquina 
tem sido o antimalarico mais largamente usado 
em todo o mundo, nos últimos 4-0 anos. Com as 
doses recomendadas para o tratamento 
supressivo da malaria, seus efeitos colaterais são 
raros e, quando ocorrem, são leves: cefaleia, 
tonturas, anorexia e perturbações gastrintestinais 
(nauseas, vômitos ou dor abdominal) e, algumas 
vezes, prurido. Ainda que incômodos, têm curta 
duraçao, sem outras consequências. 
Manifestações tóxicas agudas foram vistas em 
crianças que ingeriram acidentalmente doses e 
levadas de cloroquina e em adultos que tomaram 
deliberadamente a droga para suicidar-se. Doses 
de cloroquina, entre 150 e 750 mg de base, 
tomadas de modo sistemático durante longos 
períodos, podem dar lugar a efeitos tóxicos pela 
acumulaçao seletiva do produto em certos 
tecidos. Dois tipos de lesões podem ser 
observados: (a) opacidades corneanas, cuja 
frequência nos consumidores de doses elevadas 
do medicamento situa-se entre 10 e 50%, mas 
têm carater reversível; (b) lesões retinianas, 
menos frequentes e irreversíveis, podendo 
conduzira cegueira. As alterações podem 
aparecer com a tomada diaria de 100 mg de 
cloroquina, durante 10 anos, mas nunca foram 
registradas com doses semanais de 300 mg. 
 Amodiaquina (ou Camoquina). É medicamento 
do mesmo grupo e mostra-se ligeiramente menos 
ativa que a cloroquina, sendo utilizada segundo 
os mesmos esquemas terapêuticos. 
 As Amino-8-quinoleínas: Não obstante a 
semelhança química com as amino-4-quinoleínas, 
essas drogas são pouco ativas contra as formas 
assexuadas sanguíneas, nas doses toleradas (não 
servindo portanto para o tratamento dos casos 
agudos), mas são eficientes contra os 
esquizontes hepaticos e os gametócitos. Elas 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
previnem a instalação do ciclo eritrocítico, 
quando os parasitos se encontram ainda na fase 
pré-eritrocítica, e asseguram a cura radical 
depois do surto agudo , por impedir as recaídas e 
destruir os gametócitos. As principais drogas 
desse grupo são a primaquina , a plasmoquina e a 
pentaquina. Elas são absorvidas rapidamente e 
logo excretadas, muito pouco ficando retido nos 
tecidos. Somente a primaquina ainda encontra 
aplicaçao no tratamento da malaria, geralmente 
associada a um esquizonticida sanguíneo. Os 
efeitos colaterais limitam grandemente seu uso. 
Pela elevada toxicidade que apresentam, podem 
ocasionar dores abdominais, nauseas, vômitos, 
tonturas e sonolência. Complicações menos 
frequentes são: anemia hemolítica, 
hemoglobinúria, cianose, icterícia e atrofia 
amarela aguda do fígado. Os acidentes 
hemolíticos são desencadeados em pacientes 
que apresentam nas hemacias deficiência da 
desidrogenase da glicose-6-fosfato (G-6-PD), 
defeito esse de natureza genética. 
Outros Compostos com Núcleo Quinoleína 
 Quinina. É o mais ativo dentre uma vintena de 
alcaloides extraídos da casca de quina (Cinchona 
ledgeriana), tendo em comum com outros 
antimalaricos um núcleo quinoleína. Outrora foi o 
único medicamento contra a malaria, mas agora 
só é empregado nos casos em que os plasmódios 
desenvolvamresistência aos demais 
medicamentos, ou nas formas graves devidas ao 
P. falciparum. Trofozoítas, esquizontes e 
merozoítas sanguícolas das quatro espécies de 
plasmódios humanos são destruídos, mas não as 
formas hepaticas (pré-eritrocítica), nem os 
gametócitos de P.falciparum. Trata-se, pois, de 
uma droga que cura os surtos agudos, sem 
impedir as recaídas. O cloridrato, ou o sulfato de 
quinina (este último conhecido por quinino), é 
administrado por via oral na dose de 1 O mg/kg 
de peso, tres vezes ao rua, durante uma semana 
ou mais (1,8 grama/dia). Nos casos graves, 
administrar o bicloridrato de quinina: 10mg/kg de 
peso corporal, em soluçao fisiológica para 
perfusão endovenosa, durante 2 a 4horas. Repetir 
de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas, até que o 
paciente possa absorver um medicamento por via 
oral. Não ultrapassar 2 gramas por dia. Quanto 
aos efeitos colaterais, a droga desenvolve açao 
irritativa sobre os tecidos e pode causar 
fenômenos tóxicos, principalmente nos elementos 
nervosos do ouvido e da retina, com produçao de 
zumbido, vertigens, surdez, fotofobia e diplopia; 
também causa cefaleia, nauseas, vômitos, 
diarreia e febre. Tais manifestações, entretanto, 
costumam ser discretas e reversíveis quando se 
empregam doses terapêuticas, porém graves se 
houver superdosagem. 
 Mefloquina. É uma quinoleína-metanol, analoga 
da quinina, que, mesmo nao sendo uma droga 
ideal para o tratamento da malaria, mostra-se 
ativa contra os plasmódios resistentes –a 
cloroquina, em dose única de 750 mg. Pode ser 
usada só ou em combinaçao com sulfadoxioa e 
pirimetamina. Vômitos e vertigens são 
manifestações que podem acompanhar o uso 
desse medicamento, sobretudo em doses mais 
elevadas. Dada a necessidade de proteger a 
mefloquina como alternativa para outros 
tratamentos de plasmódios resistentes, 
recomenda-se um controle estrito de seu uso, 
nas áreas endêmicas, que deve ficar limitado aos 
casos polifarmaco-resistentes de infecções 
agudas por P.falciparum. Por ser de eliminaçao 
muito lenta, permanece muito tempo no 
organismo em doses subterapêuticas, facilitando 
assim o desenvolvimento de resistência, caso os 
pacientes permaneçam na area endêmica. 
 Pirimidinas: A pirimetamina (Daraprim , Malocide 
ou Cloridrin) é um poderoso agente supressivo da 
malária. Combate o ciclo esquizogônico hepatico 
e impede a evoluçao dos gametócitos no 
mosquito. Sobre a esquizogonia sanguínea, é 
eficaz porém lenta. A absorçao intestinal é 
também lenta e a concentraçao no sangue só 
alcança seu pico após duas horas. A toxicidade é 
muito baixa e, nas doses usuais, quase nula. Dao-
se, no primeiro dia, 50 mg e, no segundo dia, 25 
mg para um adulto. As manifestações tóxicas, 
que aparecem com dosagem alta ou uso 
prolongado, consistem em ataques convulsivos 
agudos e anemia megaloblastica. Acidentes 
graves foram registrados em crianças atraídas 
pelo sabor doce do medicamento, Nas 
intoxicações crônicas que surgem após uso 
prolongado de doses altas, pode haver anorexia, 
vômitos, dor abdominal, diarreia, anemia, 
leucopenia e trombocitopenia. A administraçao de 
pirimetamina, particularmente em áreas com 
programas de quimioprofilaxia extensiva, induz o 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
aparecimento de linhagens resistentes de 
Plasmodium falciparum. 
 Sulfamidas e Antibioticos: são de açao 
prolongada, sao inadequadas isoladamente para 
o tratamento da malária. No entanto, mostram-se 
úteis como potenciadores de outros 
medicamentos, especialmente da pirimetamina, e 
encontram aplicaçao no tratamento das infecções 
por P. falciparum resistentes-a cloroquina e 
outros medicamentos. 
 Sulfadoxina: A combinaçao mais usada é a de 
sulfadoxina (1.000 mg) mais pirimetamina, 
encontrada no comércio sob o nome de Fansidar 
e contendo metade das doses por comprimido. 
Em lugar de sulfadoxina pode ser empregada a 
sulfametopirazina ou Sulfalene, na dose de 2 
gramas. 
 Antibioticos: Em geral, curam as infecções por P. 
falciparum se administrados durante sete ou mais 
dias consecutivos. O cloridrato d e tetraciclina 
pode ser usado na dose de 1 ou 2 gramas por dia, 
divididos em quatro doses iguais. Como a açao 
dos antibióticos é lenta, torna-se necessario usar 
junto com um esquizonticida sanguíneo de açao 
rápida . 
 Artemisina e Derivados: Artemisina ou 
Gingbaosu . É o princípio ativo antimalárico 
extraído de uma planta chinesa (Artemisia 
annual) de uso popular ha mais de mil anos. É um 
esquiterpeno, diferente portanto de todas as 
outras classes de antimalaricos. Varios derivados 
da artemisina, que é pouco solúvel, estão sendo 
utilizados: artemeter solúvel nos lipídios 
(preparação intramuscular}, e artesinato, 
hidrossolúvel (endovenoso), são mais eficientes 
que o princípio ativo vegetal. Agem rapidamente e 
se o de eliminaçao rápida. Mostram-se superiores 
as quinoleínas, no tratamento da malaria simples 
ou grave, e praticamente destituídos de efeitos 
colaterais. São ativos contra as formas 
resistentes de P.falciparum. 
Resistencia aos Quimioterapicos 
A resistência parece devida, em primeiro lugar, a 
ocorrência de mutações espontaneas, pois nada 
demonstra que os antipalúdicos utilizados na clínica 
exerçam efeitos mutagênicos sobre os plasmódios; e, em 
segundo lugar, a pressao seletiva desenvolvida pelos 
medicamentos sobre as populações de parasitos sensíveis 
(que vao desaparecendo) e de parasitos resistentes (que 
passam a prevalecer) em determinada região. Essa 
seleçao é independente da dose utilizada. Assim, a 
resistência que aparece em casos tratados com pequenas 
doses toma os parasitos refratários também -as doses 
altas da droga. Permanecem desconhecidos quais os elos 
metabólicos que se encontram alterados nos plasmódios 
resistentes a cloroquina. Sabe-se apenas que sua 
capacidade de concentrar a droga ficou muito reduzida. 
TRATAMENTO DA MALARIA 
Tratamento Segundo o Nível de Atendimento: 
1. Nível periferico (cuidados primarios de saúde). O 
agente sanitário ou enfermeiro deve tomar uma amostra 
de sangue, em todos os casos de febre (excluídos 
evidentemente aqueles com etiologia clara, como sejam, 
em crianças: sarampo, varicela, otites, amigdalites, difteria 
etc.), e administrar em seguida, aos suspeitos de malaria, 
um tratamento presuntivo. Se o exame de sangue permitir 
a comprovaçao parasitológica do diagnóstico, dar o 
tratamento radical, levando em conta o peso do paciente. 
Encaminhar todo paciente em estado grave para um 
centro de saúde ou hospital 
2. Nos centros de saúde e hospitais. O diagnóstico de 
laboratório deve ser estabelecido sem demora, e o 
tratamento radical instituído após comprovada a 
parasitemia, a menos que o exame clínico recomende 
outra orientaçao. As formas mais graves da malaria devem 
receber a orientaçao de um especialista. Juntamente ou 
após o tratamento do quadro clínico, medicamentos 
antimalaricos adequados devem ser administrados para 
prevenir recrudescências ou recaídas , assim como 
impedir que a infecçao possa ser transmitida aos 
anofelinos (medicamentos antirrecidivantes e 
gametocitocidas ou esporonticidas). 
 Tratamento em Areas com P. falciparum não 
resistente: Em areas endêmicas de malaria, onde 
nao se constatou a resistência de P.falciparum a 
cloroquina (ou em pacientes procedentes dessas 
arcas), deve-se fazer o tratamento com esse 
fármaco. 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
 
Em regiões de alta endemicidade, com populações 
parcialmente imunes, onde haja dificuldade para fazer o 
diagnóstico microscópico, pode-se dar o tratamento 
presuntivo; porém as crianças e os indivíduos nao imunes 
(primeiro ataque malárico) devem receber o tratamento 
radical. No tratamento presuntivo, a posologia para as 
pessoas adultas é de 600 mg de cloroquina-base (ou de 
amodiaquina) por via oral, um só dia (istoé, 4 
comprimidos). O tratamento radical com cloroquina, a ser 
administrado aos pacientes com confirmaçao 
parasitológica da infecçao, deve prolongar-se por três 
dias: 
• no 1° dia, 600 a 900 mg de cloroquina (e para crianças, 
10 mg por quilo de peso corporal), divididos em 2 ou 3 
doses, 
com 4 a 6 horas de intervalo; 
• no 2° dia, 300-450 mg de base (para as crianças, 5 
mg/kg de peso); 
• no 3° dia, 300-450 mg de base (para as crianças, como 
acima). 
 
Administrar, depois, dose única de 45 mg de primaquina 
para evitar as recaídas e a transmissão da infecçao aos 
mosquitos. Nas mulheres gravidas o tratamento radical 
deve ser feito após o parto, devido aos efeitos colaterais 
da primaquina. Caso se utilize a amodiaquina, dar no 
primeiro dia 600 a 800 mg do medicamento; 400 mg no 
segundo dia e 400 mg no terceiro. Nas infecções por P. 
vivax e por P. ovale, depois da cloroquina administrar 
primaquina: 15 mg diários, durante 14 dias, para os 
adultos; e 5 mg diários para as crianças com mais de dois 
anos, por igual período. 
 Tratamento em Areas com P. falciparum 
Resistente: Em areas com P.falciparum sensível 
as associações antifólico-sulfamida, mas onde as 
arnino-4-quinoleínas são ineficazes, medicar 
com: sulfadoxina, 1,5 grama, mais 75 mg de 
pirimetamina (dose única); ou sulfalene, 1,5 
grama, mais 75 mg de pirimetamina (dose única). 
Nos casos mais graves, convém adicionar a esses 
esquemas de tratamento 3 a 9 doses de quinina, 
espaçadas de 8 horas, para baixar rapidamente a 
parasitemia. A associaçao sulfadoxina-
pirimetamina encontra-se no comércio com o 
nome de Fansidar (comprimidos de 0,5 g de 
sulfadoxina mais 0,025 g de pirimetamina): usar 3 
comprimidos para um adulto. Em regiões com 
P.falciparum resistente tanto as arnino- 4-
quinoleínas como as associações antifólico-
sulfamida, seguir um dos esquemas abaixo: 
a) Quinina, 1.800 mg por dia, durante três dias, mas 
subdividindo as doses diárias em três, a serem dadas com 
8 horas de intervalo. Esse tratamento pode ser continuado 
por sete dias nas regiões em que se notou uma baixa da 
sensibilidade a droga. 
b) Quinina, como acima, mais uma dose diruia de 1 a 2 
gramas de tetraciclina (ou doxiciclina, ou minociclina). 
 Tratamento da Malaria Grave 
Hospitalizar o doente, e instituir imediatamente o 
tratamento parenteral: 
Perfusão endovenosa de soro isotônico (10 ml/kg de peso 
do paciente, com duraçao de 2 a 4 horas), contendo o 
bicloridrato de quinina na dose de 1 O mg/kg de peso do 
doente. Repetir essa medicaçao a cada 8 a 12 horas, até 
que o paciente seja capaz de receber tratamento por via 
oral, conforme os esquemas terapêuticos. Por seus 
possíveis efeitos tóxicos, são contraindicados o uso 
parenteral de cloroquina e o uso de corticoides para o 
tratamento do acesso pernicioso. Na malária cerebral, 
deve-se combater a infecção, reduzir o edema cerebral, 
controlar as convulsões e o equilíbrio hidroeletrolítico. 
Diazepam é a droga mais indicada para controlar as 
convulsões (10 a 20 mg por via endovenosa), 
recomendando-se também paraldeído (paracetaldeído), 
fenitoína e clorpromazina. O controle do balanço hídrico é 
muito importante nos casos complicados de malaria, 
sobretudo em pacientes com perturbações renais, 
gastrintestinais ou metabólicas. Crianças mal nutridas, 
com hipoproteinemia, estão sujeitas a desenvolver edema 
generalizado durante um surto de malária. Ha que prevenir 
tanto a superidrataçao (que na febre terça maligna pode 
levar a edema pulmonar, cerebral e coma) como a 
Gabriella R. Oliveira – Parasitologia – 4º período 
desidrataçao, que leva a hemoconcentraçao, dificuldade 
circulatória e anóxia dos tecidos (inclusive do miocardio), 
ou a oligúria e uremia. Quando a sudorese é intensa, a 
perda de sódio pode levar a uma hiponatremia. O estado 
de choque, quando se produz, é basicamente inespecífico 
e requer imediata infusão de líquido isotônico para 
restabelecer o volume sanguíneo. Recomenda-se uma 
mistura salina contendo cloreto de sódio e bicarbonato de 
sódio em partes iguais. A anemia causada pela malária 
raramente requer transfusões para seu tratamento. Nos 
casos graves, porém, elas são necessárias, desde que o 
hematócrito caia abaixo de 20% ou a taxa de hemoglobina 
a menos de 4 ,4 mmol/I ou 7, 1 g/dl. A medicação 
antimalárica e a dieta adequada são, em geral, suficientes 
para curar a anemia. Mas convém lembrar que, 
frequentemente, os pacientes de áreas endemicas já 
apresentavam certo grau de anemia antes da febre, devido 
a subnutriçao, a ancilostomíase ou a outras causas, e 
requerem por isso um complemento de ferro na dieta, bem 
como acido fólico para atender a demanda aumentada 
pela eritropoese (mormente se a pirimetamina foi 
empregada no tratamento). 
PROGNÓSTICO 
Um tratamento correto assegura quase sempre excelente 
prognóstico, com total recuperação do paciente. Nas 
infecções por P. vivax e por P. malariae, costuma haver 
recaídas, mesmo quando o tratamento da fase aguda 
tenha sido feito, com toda a correção, pois apenas as 
amino-8-quinoleínas, como a primaquina, conseguem 
impedi-las. Essas recaídas podem apresentar- se durante 
os três anos que se seguem ao ataque primario por P. 
vivax e, no caso de P. ovale, durante um ano e meio. É ao 
P. malariae que se devem as recaídas mais tardias, 
podendo ocorrer mesmo depois de 20 anos. A frequencia 
com que elas se manifestam depende inclusive das 
condições epidemiológicas, variando de 15%, em areas de 
endemicidade baixa, a 80% nos focos epidêmicos de P. 
vivax. Nas infecções por P.falciparum só se observam 
recaídas a curto prazo, isto é, recrudescências, 
extinguindo-se o parasitismo após o tratamento do 
primeiro surto agudo. Nos doentes com terçã maligna não 
tratados, o prognóstico é sério, resultando muitas vezes 
na morte do paciente. O risco é particularmente grande 
nas crianças de baixa idade, nas gestantes e em pessoas 
procedentes de areas não-endemicas. Nos casos de 
malaria cerebral, a mortalidade varia de 5 a 25% e, quando 
aparecem convulsões ou coma, a proporção de óbitos 
sobe a 80% dos casos.