Anamnese completa

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Discente: Isabella Rocha Amorim
Anamnese (Identificação + queixa principal)
Identificação:
1. Nome completo: E.A.R
2. Idade: 50 anos
3. Sexo: feminino
4. Opção sexual: heterossexual
5. Cor/etnia: branca
6. Estado civil: divorciada
7. Escolaridade: ensino superior completo - Serviço Social
8. Profissão: auxiliar administrativa
9. Ocupação atual: recepção de setor público
10.Naturalidade: Barra do Choça
11. Procedência: Barra do Choça
12.Religião: católica
13.Plano de saúde: Unimed
14.Nome da mãe: A.R.P
Queixa principal:
Dormência na mão há 6 meses.
História da Moléstia Atual:
Paciente refere parestesia intensa, contínua e diária nas pontas do primeiro,
segundo e terceiro dedos (polegar, indicador e médio) da mão esquerda, bem como
da região palmar da mão há 6 meses. Relata ainda fraqueza nas regiões afetadas e
informa irradiação da parestesia para a região anterior do antebraço. Menciona
ainda a dificuldade de realizar movimentos de pinça ou de coordenação e refere
piora no período noturno e melhora relativa pela manhã (ao acordar). Informa que
os sintomas vêm piorando nas últimas três semanas, diminuindo sua capacidade de
trabalho. Nega dor, trauma na região, uso de medicamentos e consultas médicas no
período citado.
Interrogatório sintomatológico
Sintomas gerais:
● Refere sudorese generalizada há 4 anos, a qual piora no período noturno e
melhora durante o dia. Nega febre, astenia, alterações de peso, calafrios e
câimbras.
Pele e fâneros
● Nega alopecia, hipertricose e alterações na pele (cianose, palidez, icterícia,
hiperemia, hipercromia e hipocromia).
Cabeça, pescoço e face:
● Nega dor, tumorações e alteração de movimento.
Olhos:
● Nega dor ocular e cefaleia, prurido, lacrimejamento e diminuição ou perda de
visão.
Orelhas:
● Nega dor, otorreia, zumbidos e vertigem
Nariz e cavidades paranasais:
● Relata espirros em crise, os quais ocorrem numa frequência de 2 vezes por
semana e dura cerca de 2 dias, associados à obstrução nasal e rinorreia com
aspecto aquoso. Refere ainda prurido intenso durante as crises. Nega
anosmia, dispneia e rinolalia.
Cavidade nasal e anexos:
● Refere ulcerações e sangramentos na mucosa oral, principalmente nas
bochechas e língua, de cor amarelada, as quais ocorrem com frequência
(semanalmente). Nega halitose, sialose e bruxismo.
Faringe:
● Nega pigarro, tosse e disfagia.
Laringe:
● Nega disfonia, dor e dispneia.
Tireoide e paratireoide:
● Nega dor, nódulo e bócio.
Vasos e linfonodos:
● Nega linfadenomegalias, pulsações e turgência jugular.
Parede torácica:
● Nega dor, dispneia e alterações na forma do tórax.
Mamas:
● Nega dor, nódulos e secreção mamilar.
Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras
● Nega expectoração, hemoptise e vômica.
Diafragma e mediastino
● Nega dor, soluço e dispneia.
Coração e grandes vasos
● Nega dor, palpitações e cianose.
Esôfago
● Nega odinofagia, pirose e regurgitação.
Abdômen
● Nega náuseas, vômitos, desconforto epigástrico, distensão abdominal e
obstipação intestinal. Ritmo intestinal e aspecto das fezes normais.
Sistema genitourinário
● Nega alterações miccionais, do volume e ritmo urinário.
Sistema genital feminino:
● Refere ausência da menstruação há cerca de 3 anos. Relata que antes desse
período o ciclo menstrual era normal e não apresentava cólicas ou tensão
pré-menstrual. Nega disfunções sexuais.
Sistema hemolinfopoético:
● Nega astenia, equimoses, hematomas e gengivorragia.
Sistema endócrino:
● Nega síndromes poliúricas, galactorreia, rouquidão e alterações visuais.
Nega manifestações de hipofunção ou hiperfunção (tireoide, paratireoides e
suprarrenais).
Sistema musculoesquelético:
● Nega câimbras, atrofia muscular e deformidades ósseas. Fraqueza vide
HMA.
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
● Nega tumoração pulsátil, úlceras, frialdade localizada, varizes, cianose e
edema.
Sistema Nervoso:
● Nega tontura, vertigem, distúrbios da marcha, insônia, e amnésias.
Parestesia vide HMA.
Exame psíquico e avaliação de condições emocionais
● Nega alterações de consciência, da psicomotricidade, déficit intelectual,
sensopercepção, pensamentos anormais, perda de vontade, alucinações,
atos impulsivos, negativismo, tricofagia, claustrofobia, alterações de humor e
comportamentos inadequados e antissociais.
Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação e nascimento:
● Refere gravidez tranquila e sem intercorrências, nega uso de medicamentos
ou radiações sofridas pela genitora, bem como viroses durante a gestação.
Refere ser filho primogênito, com 2 irmãs, nascida de parto normal. Relata
que nasceu saudável.
Desenvolvimento psicomotor e neural:
● Relata primeira dentição aos nove meses e segunda aos 7 anos. Refere que
começou a engatinhar com 9 meses, andar com 1 ano e 1 mês, pronunciar
as primeiras palavras aos 8 meses. Refere não lembrar peso e altura ao
nascer. Refere controle dos esfíncteres aos 2 anos e aproveitamento escolar
satisfatório.
Desenvolvimento sexual:
● Relata puberdade aos 10 anos, menarca aos 12, sexarca aos 17 e
menopausa aos 48. Orientação sexual MSH.
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças sofridas pelo paciente:
● Paciente refere caxumba na infância. Nega ter tido sarampo, varicela,
coqueluche e moléstia reumática na infância. Nega doenças na fase adulta
(pneumonia, malária, hipertensão arterial, hepatite e gota).
Alergias:
● Refere rinite alérgica (ovo, camarão e poeira), desde os 7 anos.
Cirurgias:
● Refere blefaroplastia nas duas pálpebras superiores há 6 meses, devido à
dificuldade de enxergar decorrente da ptose. Relata ainda 3 cesarianas (aos
17, 21 e 24 anos).
Traumatismos:
● Nega.
Transfusões sanguíneas:
● Nega.
História obstétrica:
● (G3-P3-A0-C3)
Vacinas:
● Refere que tomou todas as vacinas da infância, adolescência e fase adulta.
Medicamentos em uso:
● Nega.
Antecedentes familiares
Paciente refere que a mãe faleceu há 2 anos, com 75 anos, devido a uma parada
cardiorespiratória, seguida por sepse. Relata ainda que ela esteve acamada por 12
anos, devido a um AVE (Acidente Vascular Encefálico) e que tinha hipertensão
arterial desde os 45 anos. Refere que o pai de 77 anos e as irmãs de 39 e 49 anos
não possuem nenhuma comorbidade. Nega comorbidades entre tios e primos
paternos e maternos.
Hábitos de vida:
Alimentação:
● Paciente refere alimentação quantitativa e qualitativamente adequada, com
ingestão de fibras, verduras, legumes, frutas, e proteínas de alto valor
biológico. Relata ainda ingestão diária de 2 litros de água.
Ocupação atual e ocupações anteriores:
● Paciente informa que trabalha há 28 no mesmo setor, como auxiliar
administrativa. Anteriormente, ocupava-se com serviços domésticos.
Atividades físicas:
● Refere prática regular de caminhadas ao ar livre (3 vezes por semana, com
duração de 50 minutos) há cerca de 10 anos. Refere ainda a prática
moderada de pilates (2 vezes por semana, com duração de 1 hora( há 2
anos.
Outros hábitos:
● Paciente nega já ter feito uso de tabaco, anabolizantes, anfetaminas e drogas
ilícitas. Relata uso ocasional de bebidas alcóolicas (cerveja e vinho), em
quantidade moderada.
Condições socioeconômicas e culturais
Habitação:
● Paciente refere morar em casa de alvenaria com 8 cômodos, com água
tratada e rede de esgoto, coleta de lixo regular e sem animais domésticos.
Condições socioeconômicas:
● Paciente refere independência financeira, trabalho fixo e renda mensal de 3
salários mínimos.
Condições culturais:
● Paciente refere ensino superior completo, religião católica (não praticante) e
uso de chás caseiros (camomila, erva-doce, chá verde e erva-cidreira)
eventualmente.
Vida conjugal e relacionamento familiar:
● Paciente refere que possui uma vida tranquila, sem conflitos familiares e
outras intercorrências.