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Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo INTRODUÇÃO • QUEIXAS: deformidades, alterações no suporte de carga e dor. • HISTÓRIA: identificação, data, duração, velocidade de progressão, mudanças e relações, localização, irradiação, características e fenômenos secundários (edema, rigidez, instabilidade...) • TERMINOLOGIA: dorso x planta. Planos anatômicos. Flexão plantar e dorsiflexão (Transverso) Inversão e eversão (Frontal) Adução e abdução (Sagital) - Movimentos combinados – Supinação = Adução + Inversão + Flexão Pronação = Abdução + eversão + extensão Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo INTRODUÇÃO Supinação do pé: flexão do TNZ + inversão da subtalar, adução da mediotársica e supinação da tarsometatársica Pronação: extensão do TNZ, eversão da subtalar, abdução mediotársica e pronação da tarsometatársica. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo 1. Procurar deformidades associadas 2. Aparência do sapato 3. Coluna lombar 4. MMII desnudos 5. Pé sem carga (pendente): • discreto eqüino e ligeira inversão • figura em “quatro” de Root para evitar rotações do MI 6. Contorno e forma geral do pé 7. Número de dedos 8. Arco longitudinal do pe´(1 MTT e calcâneo) • alto = cavo • ausente = plano 9. Coloração – vasculopatias 10. Calosidade (alteração do suporte de peso) 11. Rachaduras 12. Edema – relacionado a traumas, doenças sistemicas IN SP EÇ Ã O Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO A) Estruturas de Superfície • Tegumento (calos, rachaduras, edema...) • Sensibilidade • Suprimento sangüíneo (pulsos – pedioso e t. post. / perfusão) • Anexos (unhas região periungueal) Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO A) Estruturas Profundas • Tornozelo A) Eixo funcional da articulação tíbiotarsica – inclinação AP e craniocaudal de medial para lateral. B) Alinhamento da TAT com o ponto médio intermaleolar e com o II espaço intermetatarsal. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO A) Estruturas Profundas • Tornozelo Art. Tibiotarsica Art. subtalar Art. Mediotarsica (Chopart) Art. Tarsometatarsica (Lisfranc) Art. MTT-F e IF 1. Extensão do TNZ deve ser testado com joelho estendido e fletido afim de avaliar possíveis encurtamentos dos ventres dos gêmeos. 2. A dor subtalar manifesta-se na região antero-inferior ao maléolo lateral. 3. “feixe de molas” – maior contato com o solo. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO A) Estruturas Profundas • Tornozelo 1. Articulação interfalangiana (deformidades clássicas e fórmulas digitais). Egípcio Grego Quadrado Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO B) Musculatura – é essencial visualizar a relação dos músculos com os eixos de rotação das articulações para entender sua ações e saber diagnosticar deformidades e paralisias de grupos específicos assim como qual músculo transferir para corrigir desbalanços. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO B1) Musculatura extrínseca • Extensores: TA (n FP – L4-5-S1); Ext L Hálux (n FP – L4-5-S1); Ext. L dos dedos (n FP – L4-5-S1) e Fibular terceiro (n F Superficial – L4-5-S1) • Flexores: Tríceps sural (n T – S1-2); Flexor L do Hálux (n T – L5-S1-2); flexor L dos dedos (n T – L5-S1); TP (n T – L5-S1); Fibulares curto e longo (n F Superficial – L4-5-S1) e plantar delgado (n T – L4-5-S1); • Inversores: TA (n FP – L4-5-S1) e TP (n T – L5-S1) • Eversores: Fibular curto, longo e terceiro (n F Superficial – L4-5-S1) Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo PALPAÇÃO B2) Musculatura intrínseca • Abdutor do hálux – abdução e flexão da 1 MTF (n T) • Adutor do hálux – adução e flexão da 1 MTF • Fl. Curto do hálux – flexão da 1 MTF • Fl. Curto dos dedos – flexão da 2-5 MTF • Quadrado plantar – potencializa o flexor curto dos dedos • Lumbricais – flexão das MTF e ext da IF dos dedos laterais • Interósseos dorsais – abdução dos tres dedos centrais • Interrósseos plantares – abdução dos tres dedos laterais • Ext curto dos dedos – ext da MTF do hálux e MTF e IF dos dedos centrais (n FS) • Abdutor do 5 dedo – abdução do 5 dedo • Fl curto do 5 dedo – flexão da MTF do 5 dedo Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo AVALIAÇÃO DO MI COMO UM TODO Método de Staheli A) DVH, joelho fletido 90 avalia a RI e RE do quadril. B) ângulo coxa-pe é medido entre os eixos imaginários da perna e do pé. C) eixo bimaleolar. O eixo que corta ao meio oval do calcanhar deve situar-se entre o 2 e o 3 artelho (indice oval) Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo EXAME DO PÉ COM CARGA - ESTÁTICO Observação podoscópica em ortostase (avaliar distibução do peso corporal e áreas de hiperpressão) Graduação de pé plano pela imagem plantar (Valente): NORMAL – a largura do istmo (LI) corresponde a menos da metade total do antepé. O eixo que divide o calcanhar em duas metades se prolonga até o 2 interdígito (IO). GRAU 1- a LI > ½ mas não 2/3 da largura do antepé. GRAU 2 – LI > 2/3 mas não ultrapassa. GRAU 3 – LI > L do antepé. GRAU 4 – surge o arco lateral em função do valgo exagerado do retropé. O IO desloca-se medialmente a medida que o pé se torna mais plano. O desvio medial do IO indica valgismo do retropé ou abdução do antepé. O desvio lateral do IO indica varismo do retropé ou adução do antepé. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo EXAME DO PÉ COM CARGA - DINÂMICO Marcha – observar o toque do calcanhar ao solo, as reações do médio e antepé quando o passo se desenvolve e a relação dos dedos com o solo durante os últimos estágios do passo. 1 – Eixo da marcha: menor distância entre dois pontos preestabelecidos. 2 – ângulo do passo ou de Fick: deslocamento em RE em relação ao eixo da marcha (10). Sendo assim, na mudança do passo, a primeira região a tocar o solo é a borda póstero-lateral do calcanhar, a seguir todo o calcanhar e inicia a distribuição do peso pelo mediopé e toda porção anterior da planta no sentido latero-medial. Neste momento os dedos estão estendidos em seu grau máximo (importante para avaliar desbalanceamento muscular). ‘a medida que o passo evolui, o peso concentra-se na porção média do antepé, apóiam-se as polpas digitais, e o hálux adere-se firmemente ao solo, ao mesmo tempo, o retrope vai erguendo-se do solo. Por último, o peso concentra-se nas cabeças do I e II MT e transmite-se para a extremidade do grande dedo que vai dorsifletindo-se e elevando-se até se desprender do solo, iniciando-se a fase de balanço do membro (deslocamento do pé para frente sem carga) até voltar para o choque do calcanhar. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo EXAME DO PÉ COM CARGA - DINÂMICO 3 – Amplitude do passo: a distância linear entre os ciclos do passo. (pode estar alterada´pela fraqueza muscular, rigidez, dor e deformidades in ou extrínsicas) OBS: embora a região de contato seja a borda lateral do pé (istmo), o centro de gravidade desvia-se medialmente, deslocando-se sobre o arco longitudinal OBS: solicitar marcha nas pontas dos pés, nos calcanhares e sobre as faces laterais e mediais dos pés (força e integridade muscular) A) Eixo da marcha (EM); ampitudo do passo (AmP); ângulo do passo (AP) B) carga durante o passo C) ciclo da marcha (CM), fase de apoio (FA) – 60%, fase oscilante (FO) – 40%, duplo apoio inicial (DAÍ) – 12%, apoio simple (AS) – 60% e duplo apoio final (DAF) – 28%. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 1. Velocidade da marcha ↓ - período do duplo apoio ↑ e vice-versa 2. Durante saltos e corridas a fase de duplo apóio esta ausente ou substituida por uma fase de flutuação ou de não suporte de carga. 3. Durante a marcha: o compartimento anterior dorsiflete o TNZ durante o balanço e permite o controle de flexão plantar durante o contato inicial ao chão. O compartimento posterior da perna freia a anteriorização da tíbia sobre o pé fixo. O lateral (eversor) ajuda a balancear o compartimentoposterior que é inversor. os músculos intrínsecos estabilizam o pé. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 4. ↑ da velocidade dos passos - ↑ no deslocamento do centro de gravidade do corpo e vice e versa. 5. 1 pico = impacto ao solo (110% PC); depois cai para 80% (110-40% tipo de calçado); 2 pico = durante a queda do centro de gravidade o peso é transferido para outra perna. 6. marcha lenta - ↓ carga. em corrida carga = 2 a 2,5x PC Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 7. Durante a marcha há uma RI progressiva até 12% do ciclo, em seguida RE progressiva do MI até elevação do pé, onde a RI reinicia. O eixo da articulação subtalar é oblíqua, sendo assim: RE da tíbia = RI ou inversão do calcâneo. RI = RE ou eversão. 8. Durante o pé firme ao chão não há rotação transversa ou muito pouco, pois a carga axial evita a inversão do calcâneo. a RE é referente a configuração normal da articulação do TNZ. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 9. O arco longitudinal medial (calcâneo, navicular e os três raios mediais) é a porção dinâmica do arco. O arco lateral (calcâneo, cubóide e dois raios laterais é mais estável e parte de carga. 10. O arco transverso na cabeça dos metatarsos de fato não é um arco, visto que não existe durante a carga. 11. O arco longitudinal é intrisicamente estável pela própria conformação óssea e reforçado pelos fortes ligamentos ao redor das juntas, além da musculatura intrísica e da aponeurose plantar. 12. Eleva o arco = RE tíbia, adução do antepé e dorsiflexão dos dedos. Deprime o arco = RI tíbia, eversão do calcâneo e abdução do antepé. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 1 – Mensuração do ADM tibiotársica e grau de encurtamento do triceps sural OBS: se a dificuldade persiste com o joelho fletido fica confirmado o encurtamento do sóleo, já que os ventres dos gêmeos estão inativos nesta posição. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 2 – Teste de Thompson: avalia integridade do tendão do tríceps sural Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 3 – Teste da gaveta anterior do TNZ: avaliar integridade do lig fibulotalar anterior e da porção ântero-lateral da cápsula articular. Positividade: deslocamento na face ântero-lateral do TNZ (sinal do vácuo) resultante da pressão negativa que se forma no interior da articulação em função da subluxação produzida pelo teste. Realizar comparativamente (dolorosa – bloqueio anestésico). Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 4 – Teste do estresse em varo do TNZ: integridade do lig fibulocalcâneo e da cápsula lateral. (comparar com o contra-lateral) Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 5 – Teste do estresse em valgo do TNZ: integridade do lig deltóide (raro isolado e difícil de comprovar mesmo sobre radioscopia). 6 – Teste de rotação do talo: integridade dos lig da sindesmose tibiofibular distal. Positividade: dor aguda na região antero-lateral. Evitar RE Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 7 – Teste da Gateva posterior da fíbula: integridade dos lig da sindesmose tibiofibular distal. (deslocar a fibula posteriormente com o polegar. 8 – Teste da compressão lateral da perna (teste de Pillings): Processo traumatico ou inflamatório dos lig e da art tibio- Fibular distal. Comprime-se 1/3 M a fibula contra a tíbia. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 9 – Manobra de hiperextensão do TNZ e dos artelhos: usada para distender a fáscia plantar tornando-a mais superficial em toda sua extensão e aumenta a concavidade da abóbada do pé. 10 – Teste da ponta dos pés: positiva e normal quando ao se elevar nas pontas dos pés, observa-se as varização progressiva do retropé que logo da lugar ao valgismo fisiológico durante o retorno a condição de apoio. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 11 – Teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux): Promove a elevação (ou formação) do arco longitudinla medial. A positividade indica integridade entre as musculaturas intrísica e extrínsica do pé e a liberdade de movimentação da art subtalar. Nos pé planos valgos, enseja bom prognóstico e classifica como potencialmente resolutivo. A negatividade exige prosseguimento e aprofundamento da pesquisa etiológica, já que pode estar indicando doenças articulares, tendíneas ou neuromusculares. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 12 – Teste da RE passiva da perna: pcte em posição ortostática e apoio bipodálico, o examinador segura a porção média da perna a ser examinada e promove a RE do conjunto. A pinça bimaleolar determina a rotação do talo que se desloca sobre o calcâneo promovendo sua varização. A ação desses movimentos sobre a mediotársica e a tarsometatársica determina o surgimento ou acentuação da abóbada plantar do pé, indicando o perfeito funcionamento de todas as estruturas envolvidas. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 13 – Teste dos blocos de Coleman: DD dos pés cavos varos flexíveis. O aparecimento do valgismo fisiológico do retropé determina a positividade do teste e estabelece a participação das estruturas na gênese do pé cavo varo. • 1 arranjo (1 raio e hálux fora): Se houver normalização do retropé, a causa é o eqüinismo exagerado do 1 raio. Permanece: causa é o antepé como um todo ou o retropé. • 2 arranjo (apenas o calcanhar): antepé não recebe carga. Normalização – antepé como um todo é a causa da deformidade. Permanece: causa é o retropé • 3 arranjo (combinação): normalização: podemos excluir o retropé como causa. Se permanece: causa é a deformidade conjunta do ante e retropé´em igual importância. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 14 – Sinal dos “muitos dedos” (“too many toes”): indica presença de deformidade em abdução do ante pé com relação aos demais segmentos. São visíveis os 3,4 e 5 dedos, enquanto no lado oposto nem sequer o 5 é observado. Ex: pé plano por insuficiência do TP Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 15 – Prova da redutibilidade do valgismo do hálux (prova de McBride): determina o grau de retração dos tecidos moles laterais na deformidade do hálux valgo. (lig e cápsula lateral MTF e musculatura adutora). Considera-se normal quando o hálux se alinha com o eixo do MT. Quando esse limite não é atingido, admite-se como necessária a liberação das estruturas laterais quando o tto cirúrgico. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 16 – Teste da hipermobilidade do 1 raio: avaliar o grau de movimentação da 1 articulação T-MT nas síndromes de insuficiência do 1 raio e no hálux valgo juvenil. mm de deslocamento dorsal e plantar Normal até 30º Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 17 – Teste da compressão látero-lateral do antepé: detectar processos inflamatórios e neoplásicos expansivos dos espaços intermetatarsais. Sinal de Mulder: no quadro de neuroma de Morton, a prova costuma ser francamente positiva, acompanhando-se de estalido característico (clique) e ressalto doloroso resultante da movimentação brusca do neuroma no espaço entre as cabeças metatársicas, o que produz dor em choque irradiada para os dedos correspondentes aos ramos neurais acometidos. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 18 – Teste da gaveta MTF: determinar quadros de instabilidade de origem traumática ou inflamatória dessas articulações. 19 – Teste da redutibilidade das garras (e martelo) dos artelhos (teste de Kelikian- Ducroquet): aplica-se pressão com os polegares na região central do antepé, no sentidode acentuar ou produzir o arqueamento transverso dessa região. Na vigência de contraturas e retrações dos tecidos, as deformidades dos dedos não se alteram, sendo consideradas rígidas ou estruturadas, nas deformidades flexíveis ou funcionais, a manobra produz correção. Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 20 – Teste musculares: A) Tríceps sural B) Tibial anterior C) Tibial Posterior Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 20 – Teste musculares: D) Fibulares curto e longo E) Extensor longo do hálux Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 20 – Teste musculares: F) Flexor longo do hálux G) Flexor curto do hálux Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 20 – Teste musculares: H) Extensor longo dos dedos I) Extensor curto dos dedos Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 20 – Teste musculares: J) Flexor longo dos dedos L) Lumbricais M) Interósseos
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