AULA OBESIDADE E DM2

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Obesidade e DM2 na 
obesidade
MATERIAL DE USO EXCLUSIVO DOS ALUNOS DO CURSO DE 
MEDICINA DO UNIFOA
REPRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO PROIBIDAS
Vicente Lopes da Silva Junior
Graduação em Medicina – UFRJ
Residência em Clínica Médica – HUPE/UERJ
Residência em Endocrinologia – IEDE
Mestrado em Medicina – UFRJ
Doutorado em Ciências – Fisiopatologia – UERJ
Coordenador de Ensino e Pesquisa – Instituto Lóbus – Unimed Volta Redonda
Histórico
• Obesidade: conhecida há milênios 
• Recentemente - considerada 
doença
• Estimativa: fatores genéticos 
respondam 24% a 40% do IMC
• Principais determinantes do 
aumento da obesidade: 
• Susceptibilidade genética
• Mudanças comportamento alimentar 
• Hábitos vida sedentários 
Carvalho Filho MA. Obesidade e diabetes: da origem ao caos. In. Obesidade e Diabetes: Fisiopatologia e Sinalização 
Celular. 1 ed. Dennys E. Cintra São Paulo. SARVIER; 2011 405 p
Deusa-mãe, Malta, 5000 A.C. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Epidemiologia
VIGITEL, 2016
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Epidemiologia
VIGITEL, 2016
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Classificação do peso corporal
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Diagnóstico
Excesso de tecido adiposo corporal
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Como quantificar?
• IMC: peso(Kg)/Altura (m2)
Circunferência de Cintura: ponto médio entre crista ilíaca e rebordo 
costal. Critérios NCEPIII/OMS
Prega Cutânea
DEXA: Composição Corporal
TC/ RNM: localização
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Medida da circunferência da cintura: guia prático 
da NIDDK/NIH
⚫ Coloque a fita métrica ao redor do 
abdômen despido, exatamente acima 
do osso do quadril
⚫ Certifique-se de que a fita esteja justa, 
embora sem comprimir a pele
⚫ A fita deve estar paralela ao piso, a 
meia distância do topo da crista ilíaca e 
a margem inferior da costela, em 
ambos os lados
⚫ O paciente deve relaxar e expirar, 
enquanto a medida estiver sendo feita
http://win.niddk.nih.gov/publications/tools.htm#circumf
Cintura
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Composição 
corporal
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Composição corporal
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Composição 
corporal: 
bioimpedância
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Composição corporal: Reservas corporais
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fatores de risco para obesidade
• Genéticos:
✓ Gasto metabólico de repouso baixo
✓ Quociente respiratório alto (baixa oxidação de gorduras)
✓ Preferências alimentares
✓ Alta atividade da lipase lipoproteica
✓ Sensibilidade à insulina
✓ Hiperatividade do sistema endocanabinóide
• Ambientais:
✓ Sedentarismo
✓ Oferta de alimentos
✓ Psicoemocionais – estresse
✓ Casamento – gravidez
✓ Parar de fumar
✓ Medicamentos
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Fatores de risco para obesidade: Obesidade e 
ambiente
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Complicações da obesidade
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Obesidade e transtornos psíquicos
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Obesidade e transtornos psíquicos
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Determinantes do desequilíbrio energético
• O desequilíbrio energético é determinado por um ou mais dos seguintes fatores, que atuam de 
forma conjugada ou alternada: 
✓ Aumento da ingestão alimentar
✓ Diminuição do gasto energético
✓ Aumento da capacidade de estocar gordura
✓ Diminuição da capacidade de oxidação das gorduras
• Cada um desses fatores, por sua vez, tem múltiplas causas
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Aumento da ingestão alimentar
• Os mecanismos fisiológicos de regulação da ingestão alimentar envolvem: 
✓ Sensação de fome (que leva um animal a procurar alimentos e a ingeri-los)
✓ Sensação de prazer na ingestão de alimentos (que o leva a continuar com uma refeição)
✓ Sensação de saciação (que o leva a interromper uma refeição)
✓ Sensação de saciedade (que o leva a adiar a refeição seguinte)
• Qualquer fator que interfira nos mecanismos de fome, prazer, saciação e saciedade pode 
interferir no padrão de ingestão alimentar
• Fatores que diminuem a saciação levam ao hábito de fazer grandes refeições (hiperfagia), 
enquanto fatores que diminuem a duração da saciedade levam ao aumento da frequência das 
refeições.
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Aumento da ingestão alimentar
• Pequenos aumentos na ingestão alimentar por períodos prolongados de tempo são suficientes 
para provocar um ganho significativo de massa adiposa
• Em 1 ano, o consumo calórico 5% maior do que o gasto energético promove um ganho de 5 kg de 
gordura corporal
• Ao longo de 30 anos, o consumo de apenas 8 kcal/dia acima do gasto energético é capaz de 
causar um aumento de 10 kg no peso
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Influência da composição de macronutrientes 
da dieta
• Alteração composição dieta, particularmente aumento consumo gorduras, também tem papel fundamental 
na epidemia de obesidade - dieta rica gorduras associada desregulação mecanismos normais saciedade
• Ácidos graxos livres (AGL) provenientes dieta levam resistência hipotalâmica aos sinalizadores de saciedade 
– leptina e insulina
• Trabalhos realizados ratos, divididos dois grupos, um com dieta rica gordura e outro com dieta balanceada, 
mostrando ratos alimentação hipergordurosa comeram quase dobro dieta outro grupo
• Aumento do consumo de açúcar refinado - muito mais disponível comercialmente últimas décadas
• Dieta rica gorduras e açúcares refinados - alimentos com alta densidade calórica, alta palatabilidade, baixo 
poder sacietógeno e fácil absorção e digestão - características que favorecem aumento ingestão alimentar 
e, portanto, contribuem para desequilíbrio energético
• Diferenças relação aos macronutrientes dieta (excesso CH ou excesso gordura) influenciam tipo de 
substrato que organismo oxida preferencialmente. 
• Indivíduos que ingerem muito carboidrato, oxidam (“queimam”) de forma menos eficiente as gorduras e 
podem ter mais dificuldade em perder peso
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Fatores sociocomportamentais
Tamanho das porções: 
• Comparando-se com dados mais antigos, atualmente o tamanho das porções 
oferecidas nos restaurantes e nos produtos industrializados aumentou 
consideravelmente
• Uma porção de pipoca com refrigerante vendida nos cinemas fornece cerca de 
1.000 a 1.500 kcal, mais da metade da ingestão diária recomendada para um 
adulto 
• População diminuiu o número de refeições realizadas em casa, com aumento 
compensatório de refeições em redes de fast-food, que oferecem alimentos 
altamente calóricos
• A própria necessidade de realizar refeições em um curto período de tempo 
acaba levando a um consumo maior, por atrapalhar os mecanismos de saciação
• Estilo de vida moderno, competitivo, muitas vezes com privação de sono e de 
atividades de lazer, pode resultar em alterações comportamentais relacionadas 
com o hábito alimentar em que o sistema de prazer e recompensa (não 
homeostático) se sobrepõe ao sistema regulador homeostático
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Circuitos da fome e saciedade
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Circuitos da fome e saciedade
• Hipotálamo medial (saciedade):
• Núcleo arqueado
• Núcleo ventro-medial
• Núcleo dorso-medial
• Núcleo paraventricular
• Hipotálamo lateral (fome): 
• Área hipotalâmica lateral
• Hipotálamo perifornical
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Vicente Lopes daSilva Junior, MD, MSc, PhD
Circuitos da fome e saciedade
Regulação da fome/saciedade dentro do núcleo arqueado
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GABA
NPY
+
-
++
Ghrelina
Insulina
Leptina
- -
Neurônio
NPY/AgRP
Núcleo
Arqueado
Y2
NPY
-
Y1
Neurônio
POMC
MC4r
a MSH
COMPARAÇÃO
DE AFERÊNCIAS
POMC & NPY
Predomínio de
POMC
Predomínio de
NPY
ANOREXIA FOME
Sinais
Periféricos
de Adiposidade
Núcleo
Paraventricular
e outros
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Reguladores hormonais do eixo cérebro-intestino-tecido 
adiposo
• Fatores adipostáticos: LEPTINA
– Protótipo de regulador da homeostase energética
– Produto do gene ob
– Produzido pelo tecido adiposo (branco)
– Afeta comportamento alimentar, termogênese e status neuroendócrino
– Homologia 84% entre leptina humana e de camundongos (altamente conservada na evolução)
– Níveis séricos proporcionais aos depósitos de tecido adiposo
– Forma livre e ligada ao seu receptor solúvel (Ob-Re)
– Outros tecidos também produzem leptina: músculo esquelético, placenta e estômago
– Privação alimentar (inanição): supressão da leptina, ativação do eixo HHA, inibição do GH e HT e 
inibição da reprodução
– Após seu transporte pela BHE, a leptina se liga a receptores no hipotálamo e tronco cerebral
– Receptores de leptina são expressos: hipotálamo medial-basal, NA, dorso-medial, ventro-medial, 
além de fora do hipotálamo, como o NTS, substância negra etc
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Sinalização da leptina
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Peptídeos hipotalâmicos
• Orexigênicos (aumentam 
apetite):
• Neuropeptídeo Y (NPY)
• Peptídeo relacionado ao 
Agouti (AgRP)
• Hormônio concentrador de 
melanina (MCH)
• Galanina
• β endorfina
• Dinorfina
• Encefalina
• Anorexigênicos (reduzem 
apetite):
• α MSH
• Transcrito regulado por 
cocaína-anfetamina (CART)
• CRH
• Urocortina
• Neurotensina
• Neuromedina
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Mutações relacionadas com obesidade em 
humanos
• Leptina
• Receptor de leptina
• MC4R
• MC3R
• Pro-hormônio convertase 1
• PPARγ
• POMC
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Componentes do gasto energético
• GET diário é composto da seguinte forma: 
✓ 60 a 75% correspondem ao gasto energético de repouso (GER)
✓ 15 a 30% ao GEAF
✓ 10% à termogênese alimentar (TA)
• GER inclui a energia necessária para as funções celulares vitais, no estado pós-absortivo, em vigília
• GEAF é o componente mais variável entre os indivíduos: inclui a atividade física voluntária e as atividades
• involuntárias (contrações musculares para manter a postura, por exemplo)
• TA representa a energia utilizada na digestão, absorção e ativação do sistema nervoso simpático (SNS) 
após a ingestão alimentar
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Gasto energético pela atividade física
• As mudanças sociocomportamentais das últimas décadas relacionam-se basicamente ao componente do 
GEAF, que, como corresponde a cerca de 20% do GET, pode influenciar significativamente o balanço 
energético diário.
• Tanto nas atividades de trabalho quanto nas de lazer, os avanços tecnológicos diminuíram muito a 
necessidade de o ser humano se esforçar fisicamente para conseguir se deslocar, se comunicar, se divertir e 
mesmo se alimentar. 
• < 30% dos americanos relatam fazer alguma atividade física em suas horas de lazer
• A mudança no perfil de trabalho é um fator até mais importante do que a atividade física nas horas de 
lazer: relata-se um aumento de mais de 80% no número de indivíduos empregados em atividades 
sedentárias e uma diminuição de 25% no número de indivíduos em empregos que exigem muita atividade 
física
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Gasto energético de repouso
• Como o maior componente do GET é o GER, é preciso entender os fatores que influenciam o GER
• O próprio GEAF pode influenciar o GER: ao realizar uma atividade física voluntária, há uma elevação 
posterior do GER, que persiste por várias horas
• Já a atividade física em excesso pode causar uma diminuição do metabolismo de repouso
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Obesidade e resistência à insulina
Resposta biológica/glicêmica subnormal a níveis normais de insulina (o autor)
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Resistência à insulina (RI)
• Redução da ação biológica da insulina
• Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia
• Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e 
genéticos
• Causa fundamental do diabetes tipo 2
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Etiopatogenia RI
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/2:216-229
Etiopatogenia RI
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Etiopatogenia RI
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Adipócito Periférico
- Alta Proliferação e Diferenciação
- Menores
- Alta Sensibilidade a Insulina
- Baixa Lipólise
Adipócito Abdominal
- Baixa Diferenciação e Proliferação
- Maiores
- Baixa Sensibilidade a Insulina
- Alta Lipólise
Pre-adipócitos
Precursor Mesenquimal
Alta  Capacidade de → Baixa 
Armazenar
Godura
Etiopatogenia RI
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Etiopatogenia RI
• Adipócitos viscerais: 
✓Maior expressão de receptores β1 e β2
✓Maior lipólise pelas catecolaminas
✓Menor efeito anti-lipolítico insulina
✓Mobilização de AG dos depósitos intra-abdominais > subcutâneos
✓Menor expressão de leptina 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Etiopatogenia RI
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhDBarbour LA. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S112-9
Etiopatogenia RI
Current Vascular Pharmacology, 2011, 9, 321-332
Crescimento celular 
(remodelamento vascular
Óxido nítrico 
(vasodilatação)
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Como medir RI?
• Padrão-ouro: clamp
• HOMA: HOmeostatic Model Assessment
– HOMA IR = glicose (mmol/l) x Insulina (µU/ml)
22,5
– HOMA IR = glicose (mg/dl) x Insulina (µU/ml)
405
– HOMA β = 20 x insulina(µU/L)
glicose( mmol/l) – 3,5
Cut-off: 2,6 (p 75) 
Diagnosing insulin resistance by simple quantitative methods in subjects with normal glucose 
metabolism. AU Ascaso JF, Pardo S, Real JT, Lorente RI, Priego A, Carmena R SO Diabetes Care. 
2003;26(12):3320.
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento da obesidade: Princípios gerais do tratamento
5-10% melhora significativa do estado metabólico
Velocidade: 2-4 Kg/mês
Terapia Combinada
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não 
medicamentoso
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não 
medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
• Atividade física – objetivos
✓ Prevenção do ganho de peso
✓ Emagrecimento
✓Manutenção do peso ideal
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Exercícios aeróbicos: 
• Aumentam transporte oxigênio para músculos exercitados - utilizam mais estoques gordura como 
substrato energético e poupam utilização glicogêniomuscular
• Prática diária exercício físico aeróbico está associada reduções significativas quantidade gordura corporal 
total, abdominal e visceral e à melhora da SI - resultados podem ser alcançados mesmo quando não há 
redução significativa peso corporal
• A longo prazo, esse tipo de exercício é capaz de diminuir a pressão arterial (PA) sistólica em indivíduos 
obesos hipertensos ou normotensos, porém, em magnitudes diferentes, de aumentar o enchimento 
diastólico VE e vasodilatação dependente do endotélio e induzir efeitos antiinflamatórios
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Exercícios resistidos:
• Não aumentam a oxidação lipídica
• Devem ser prescritos especialmente para manutenção da massa magra e diminuição dos riscos à saúde
• Aplicados como estratégia isolada de tratamento para mulheres de meia-idade sedentárias e com 
sobrepeso durante um ano, esse tipo de exercício não foi capaz de reduzir o percentual e a quantidade de 
gordura corporal
• Promoveu aumento significativo de massa magra e dos níveis plasmáticos de adiponectina, assim como a 
redução significativa da concentração da PCR, atenuando o estado inflamatório de baixo grau associado ao 
sobrepeso das voluntárias, o que pode reduzir as chances de desenvolver DCV
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento não medicamentoso
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento medicamentoso da obesidade
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento medicamentoso da obesidade
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Liraglutida
Tratamento cirúrgico
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento cirúrgico
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento cirúrgico
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento cirúrgico
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Tratamento cirúrgico
Ref. Mancini, Tratado de obesidade,2ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Diabetes mellitus tipo 2: características
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fisiopatologia do DM2
• 80-90% casos de DM
• Hipoinsulinismo relativo – insulina pode até estar 
elevada, mas é insuficiente para manter a glicemia 
normal
• Disfunção das células beta +
• Resistência periférica à insulina + 
• Resistência hepática à insulina (aumento da 
gliconeogênese)
• Disfunção das células alfa (?)
• Indivíduos > 40 anos (geralmente)
• 80% casos - obesos
• Multifatorial e poligênica
• Concordância entre gêmeos monozigóticos: 70-90%
• RI: defeito pós-receptor – via PI3 kinase
• Via MAP kinase – “livre” – aterosclerose
• Marcadores clínicos de RI e hiperinsulinismo: 
• Acantose nigricans
• Acne
• Hirsutismo
• Oligomenorreia 
• Deposição de amiloide nas ilhotas – DM2 longa duração Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
J Clin Invest 116: 1756, 2006
Fisiopatologia do DM2
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Desenvolvimento e progressão do DM 2 
Diabetes clínico
Desenvolvimento de Complicação Macrovascular 
Insulina
Resistência à insulina
Produção
Hepática de glicose
Glicemia 
pós-prandial
Glicemia de jejum
Função células-Beta
Progressão do Diabetes Mellitus tipo 2
Intolerância à Glicose 
Diagnóstico de Diabetes
4–7 anos 
Desenvolvimento de Complicação Microvascular
Adaptado: Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Primary Care. 1999;26: 771–789 Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fatores de risco para DM2 
• História familiar DM em parente de primeiro grau
• Sobrepeso / obesidade
• Sedentarismo
• Raça / etnia (afrodescendentes, norte-americano, asiático-americano, 
nativos das ilhas do Pacífico)
• Estado de intolerância à glicose
• DMG ou parto de neonato com > 4kg
• HAS 
• HDL < 35 e/ou TG > 250mg/dL
• SOP ou acantose nigricans
• História prévia de doença vascular
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Relação entre obesidade e DM2
Obesity Res. 1995;3(Suppl 2):179S-186S Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Patogênese do 
DM2 – octeto
Fonte: Vilar, Endocrinologia Clínica, 6ª ed. 
• 70 a 90% pacientes DM2 têm também
a síndrome metabólica (SM)
• SM - aglomerado fatores implicam 
risco cardiovascular elevado: 
✓ Dislipidemia
✓ Obesidade abdominal
✓ Resistência insulínica, tolerância
alterada à glicose ou diabetes 
✓ hipertensão). 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Síndrome Metabólica 
Adaptado: Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes. 2004, 3 ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fisiopatologia DM2
Do ponto de vista fisiopatológico, as pessoas com DM2 demonstram consistentemente três 
anormalidades cardinais:
✓ Resistência à ação da insulina nos tecidos periféricos, particularmente músculo e gordura, mas também 
fígado
✓ Secreção deficiente de insulina, particularmente em resposta a um estímulo de glicose
✓ Aumento da produção de glicose pelo fígado
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fonte: Vilar, Endocrinologia Clínica, 6ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Principais diferenças entre DM1 e DM2
Fonte: Vilar, Endocrinologia Clínica, 6ª ed. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Diferenças na absorção de glicose no DM
DeFronzo RA. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver—a collusion responsible for NIDDM. Lilly 
Lecture 1987. Diabetes. 1988;37:667-687 Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Produção hepática de glicose
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Cirurgia metabólica no DM
• Resolução número 2.172/2017 do CFM
• Aprovado o emprego da cirurgia metabólica para os pacientes com DM que apresentem obesidade grau 1 
e controle glicêmico inadequado apesar da terapia adequada. 
• O CFM definiu também que a cirurgia metabólica para pacientes com DM2 se dará, prioritariamente, por 
bypass gástrico com reconstrução em Y-de-Roux (BGYR). 
• Somente em casos de contraindicação ou desvantagem da BGYR, a gastrectomia vertical (GV) será a opção 
disponível. Nenhuma outra técnica cirúrgica é reconhecida para o tratamento desses pacientes. 
• Segundo as normas aprovadas, o paciente necessita apresentar as seguintes condições: 
• DM2 e IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m²;
• > 30 anos idade e no máximo 70 anos;
• DM2 há menos de 10 anos;
• A indicação cirúrgica precisa ser feita por dois médicos endocrinologistas;
• Para indicação, é necessário um parecer que mostre que o paciente apresentou resistência ao tratamento clínico 
com antidiabéticos orais e/ou injetáveis, mudanças no estilo de vida e que compareceu ao endocrinologista por no 
mínimo dois anos;
• Ausência de contraindicações para a cirurgia.
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Comparação: principais classes medicamentos 
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UKPDS: redução de risco para cada 1% de redução da HbA1c
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fonte: Vilar, 6ª ed. 
DCCT: redução do risco de complicações
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
DCCT: risco de complicações 
Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25: 243-254. Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Monitorização do tratamento do DM
• Parâmetros utilizados:
✓Glicemia de jejum
✓Glicemia pós-prandial
✓Hb glicada (HbA1c)
✓Frutosamina
✓Variabilidade glicêmica
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Monitorizaçãodo tratamento do DM
• Parâmetros avaliados:
• Glicemia de jejum e pré-prandial
• Glicemia pós-prandial
• HbA1c
• Os objetivos devem ser individualizados, conforme:
• Idade do paciente
• Comorbidades
• Expectativa de vida
• Grau de percepção de hipoglicemias
• Metas mais rígidas:
• HbA1c < 6,5% - segurança do paciente em primeiro lugar
• Pacientes sem DCV
• Preferencialmente desde o início do tratamento
• Redução do risco microvascular em análises de subgrupos do DCCT, UKPDS e ADVANCE
• Metas menos rígidas:
• Insuficiência renal ou hepática – predispõem a hipoglicemia
• Hipoglicemias assintomáticas, graves, idosos com baixa expectativa de vida e naqueles com 
complicações significativas, pacientes cronicamente com controle ruim da glicemia
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Relação entre os valores de HbA1c e GME
Conversão: 
GME = 28,7 x A1C – 46,7
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Variabilidade glicêmica
• Mede a flutuação da glicemia nas 
24h
• Quanto menor a variabilidade, 
melhor o controle do DM
• Marcador de risco – para um 
mesmo valor de HbA1c –
ativação estresse oxidativo
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Variabilidade glicêmica
DIABETES, VOL. 57, MAY 2008 
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Metas de controle glicêmico
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Metas de bom controle glicêmico
• Hemoglobina glicada (HbA1C) < 7,0 %
• Manter nos valores mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias, 
sobretudo no caso de doença cardiovascular em uso de insulina
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Sugestão de emprego de drogas antidiabéticas
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Insulinas
• Ação ultra-lenta
• Glargina - Lantus®
• Detemir - Levemir®
• Degludeca - Tresiba®
• Ação intermediária
• NPH (neutral protamine Hagedorn)
• Ação rápida
• Insulina regular
• Ação ultra-rápida
• Insulina Glulisina - Apidra®
• Insulina Asparte - Novorapid®
• Insulina Lispro - Humalog®
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Perfil de ação das insulinas
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhDFonte: Conitec
Esquemas mais usados na insulinização do DM2 e doses iniciais de insulina basal
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Fonte: Vilar, 6ª ed. 
Calculando a dose de insulina...
RI
Vicente Lopes da Silva Junior, MD, MSc, PhD
Obrigado!