Síndromes metabólicas

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PBL – Síndromes metabólicas / Diabetes mellitus
Objetivos:
1. Caracterizar a síndrome metabólica e seu diagnóstico;
2. Explicar as manifestações clínicas, fisiopatológicas e complicações da diabetes mellitus;
3. Esclarecer como os hábitos de vida e a alimentação influenciam no controle da diabetes mellitus tipo 2 e síndromes metabólicas;
4. Entender o mecanismo de ação dos medicamentos orais utilizados no tratamento do DM2;
5. Conhecer os exames utilizados p/ o diagnóstico da DM2 (glicemia de jejum, glicemia pós prandial, hemoglobina glicada (HbA1c), insulina basal, HOMA-IR)
1-Caracterizar a síndrome metabólica e seu diagnostico / 3-Esclarecer como os hábitos de vida e a alimentação influenciam no controle da SM e diabetes mellitus tipo 2:
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. É importante destacar a associação da SM com a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes.
O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercussões na prática clínica e nas políticas de saúde. A definição da OMS preconiza como ponto de partida a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilização.
Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, várias condições clínicas e fisiopatológicas estão frequentemente a ela associadas, tais como: síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigricans (distúrbio de pigmentação de pele), doença hepática gordurosa não alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios e de disfunção endotelial e hiperuricemia.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada às doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) são: hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas, hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo. Cinco desses fatores de risco estão relacionados à alimentação e à atividade física e três deles têm grande impacto no aparecimento da Síndrome Metabólica (SM).
A predisposição genética, a alimentação inadequada e a inatividade física estão entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da SM, cuja prevenção primária é um desafio mundial contemporâneo, com importante repercussão para a saúde. Destaca-se o aumento da prevalência da obesidade em todo o Brasil e uma tendência especialmente preocupante do problema em crianças em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda. A adoção precoce por toda a população de estilos de vida relacionados à manutenção da saúde, como dieta adequada e prática regular de atividade física, preferencialmente desde a infância, é componente básico da prevenção da SM.
A alimentação adequada deve:
· Permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável;
· Reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada);
· Aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas e cereais integrais;
· Reduzir a ingestão de açúcar livre e sal sob todas as formas.
A atividade física é determinante do gasto de calorias e fundamental para o balanço energético e controle do peso. A atividade física regular ou o exercício físico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM e trazem benefícios substanciais também para outras doenças (câncer de cólon e câncer de mama).
Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscular e sedentarismo aumentam a prevalência da SM em três a quatro vezes. O exercício físico reduz a pressão arterial, eleva o HDL-colesterol e melhora o controle glicêmico.
A melhora de hábitos de vida deve contemplar a redução do tempo de lazer passivo (televisão, jogos eletrônicos, atividades em computadores etc.).
O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular
O cuidado nutricional em diabetes mellitus (DM) é uma das partes mais desafiadoras do tratamento e das estratégias de mudança do estilo de vida. A relevância da terapia nutricional no tratamento do DM tem sido enfatizada desde a sua descoberta, bem como o seu papel desafiador na prevenção, no gerenciamento da doença e na prevenção do desenvolvimento das complicações decorrentes.
Evidências científicas demonstram que a intervenção nutricional tem impacto significativo na redução da hemoglobina glicada (HbA1c) no DM1 e DM2, após 3 a 6 meses de seguimento com profissional especialista, independentemente do tempo de diagnóstico da doença. Além disso, o acompanhamento nutricional pode favorecer ainda mais os parâmetros clínicos e metabólicos decorrentes de melhor adesão ao plano alimentar prescrito. A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva, mas também apresentar caráter mais subjetivo, de olhar comportamental, colocando o indivíduo no centro do cuidado. Esse enfoque considera a disposição e a prontidão do paciente para mudar, possibilitando, por conseguinte, adaptar as recomendações às preferências pessoais, em uma tomada de decisão conjunta.
O ponto-chave da boa condução do diabetes é o envolvimento do paciente e dos familiares como parte ativa de todo o processo, de modo a desenvolver o autoconhecimento e auxiliando na tomada de decisão. Devem considerar a individualização do tratamento com relação ao nível de resposta de cada paciente, bem como de apoio social, familiar e de fatores psicossociais que afetem o autogerenciamento do indivíduo, tudo isso como parte dos cuidados clínicos de rotina.
Indivíduos com a doença devem assimilar uma alimentação saudável em seu estilo de vida, como parte do autocuidado. Essa construção apoia mudanças dietéticas e a prática de atividade física, com o objetivo de promover a perda ou a manutenção do peso.
2-Explicar as manifestações clínicas, fisiopatológicas e complicações da diabetes mellitus tipo 2:
O DM pode ser causado por dois mecanismos principais: deficiência na produção ou ação da insulina, sendo classificado em dois grupos principais de acordo com a causa, o tipo 1 e o tipo 2, respectivamente:
DM tipo 1
No DM tipo 1, a deficiência na produção da insulina possui dois mecanismos já estabelecidos:
· Autoimune (1A): Possui autoanticorpos (Anti-Ilhota, anti-GAD, anti-IA-2) identificados como marcadores da doença autoimune, que muitas vezes aparecem nos exames antes mesmo das manifestações clínicas.
· Idiopática (1B): Não possui marcadores de doença autoimune, não sendo identificada a sua causa.
Ambos levam a destruição gradual das células β pancreáticas.
DM tipo 2
No DM tipo 2, há resistência à insulina nas células, que gera um aumento da demanda de síntese da insulina na tentativa de compensar o déficit em sua ação. Inicialmente, por conta disso, há um hiperinsulinismo, sendo representada clinicamente pela acantose (aumento da espessura da epiderme).
Os contra insulínicos promovem a lipólise (degradação de lipídeos em ácidos graxos) e são: Gh, adrenalina, cortisol e glucagon.
A manutenção deste quadro, causa uma exaustão das células β pancreáticas, explicando parcialmente o déficit na secreção da insulina nestes pacientes, quando a doença já está avançada.
O hipoinsulinismo relativo, devido a produção insuficiente para a alta demanda sistêmica, não consegue manter os níveis glicêmicos normais e, portanto, há uma hiperglicemia persistente.
A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) representam 4 a 9% das internações hospitalares em pacientes com Diabetes Mellitus. No EHH ocorre hiperglicemia com desidratação e aumento da osmolaridade, já na CAD, além da alteração da glicemia temos também alteração do metabolismo lipídico comprodução de cetoácidos e consumo de bicarbonato.
A hiperglicemia desencadeia liberação de hormônios contrarreguladores como o hormônio do crescimento, cortisol e catecolaminas que levam ao aumento do glucagon e lipólise, que irão estimular a gliconeogênese, glicogenólise e lipólise com mais liberação de glicose no sangue.
A acidose ocorre devido a alteração do metabolismo lipídico, em que há aumento da carnitina-palmitil-transferase que faz transporte de ácidos graxos para os hepatócitos. Dessa forma, há produção de energia usando como substrato os lipídeos e consequente liberação de ácido aceto acético, ácido beta-hidroxibutírico e acetona, estabelecendo o quadro de cetoacidose. Há consumo da reserva alcalina e diminuição posterior do pH sanguíneo.
A glicosúria ocorre quando a glicemias acima de 180 mg/dl ultrapassam a capacidade de reabsorção de glicose renal e ocorre glicosúria com desidratação e perda de eletrólitos, com aumento da osmolaridade e lesão renal aguda por desidratação.
Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) é uma emergência médica causada por diabetes mellitus mal controlado. O aumento do açúcar no sangue resulta em alta osmolaridade sem cetoacidose significativa. Os sintomas incluem sinais de desidratação, fraqueza, cãibras nas pernas, problemas de visão e declínio da consciência.
Outras causas de hipoinsulinismo são descritas, sendo elas a hipossensibilidade das células β pancreáticas à glicose, devido à baixa expressão do GLUT2 e deficiência de incretinas, sendo a causa de ambas ainda desconhecida.
Os pacientes com DM2, em sua maioria, são obesos, sedentários e com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Suas manifestações clínicas são os 4 P´s (lembrando que a diabetes é uma doença silenciosa, logo, esses sintomas aparecem em estágio avançado):
· Taxa de glicose em jejum no sangue maior ou igual a 126 mg/dL;
· Polidipsia;
· Xerostomia;
· Poliúria;
· Polifagia;
· Perda de peso (perda ponderal);
· Formigamento (pare em pernas e pés);
· Feridas que demoram a cicatrizar;
· Astenia constante. 
A longo prazo, a glicemia elevada pode causar sérios danos ao organismo. Entre as complicações, destacam-se lesões e placas nos vasos sanguíneos, que comprometem a oxigenação dos órgãos e catapultam o risco de infartos e AVCs.
Outras consequências são:
· Retinopatia: danos à retina podendo levar à cegueira;
· Falência renal;
· Neuropatia periférica;
· Amputações devido a feridas não perceptíveis na pele capazes de evoluir para gangrena (pé diabético);
· Aumento do risco de desenvolver doença coronariana;
· AVC isquêmicos
· Insuficiência cardíaca;
· Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP);
· Doença microvascular.
Há um consenso mundial que recomenda como medidas iniciais para os pacientes com diagnóstico recente de DM tipo 2, modificações do estilo de vida associada ao uso de metformina.
· Pacientes com manifestações leves: Glicemia < 200mg/dl, com sintomas leves ou ausentes, sem complicações associadas, deve-se evitar medicamentos que aumentes a secreção de insulina.
· Pacientes com manifestações moderadas: Glicemia de jejum 200-300 mg/dl, na ausência de complicações, deve-se associar a metformina com outro hipoglicemiante oral.
· Pacientes com manifestações graves: Glicemia de jejum > 300 mg/dl com perda significativa de peso, cetonúrias e complicações, deve-se iniciar a insulinoterapia.
O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como rápida urbanização, transição epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco.
Pelo fato de o diabetes estar associado a maiores taxas de hospitalizações, maior utilização dos serviços de saúde, bem como maior incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira, insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores, pode-se prever a carga que isso representará nos próximos anos para os sistemas de saúde de todos os países, independentemente do seu desenvolvimento econômico; a carga será maior, porém, nos países em desenvolvimento, pois a maioria ainda enfrenta desafios no controle de doenças infecciosas. 
Para obter sucesso no controle do diabetes, é necessário estabelecer e desenvolver novas e mais fortes parcerias entre órgãos governamentais e sociedade civil, para uma maior corresponsabilidade em ações orientadas para prevenção, detecção e controle do diabetes. Essas novas estratégias devem promover um estilo de vida saudável e mudanças de hábitos em relação ao consumo de certos alimentos e refrigerantes, bem como estimular a atividade física.
As tentativas de estudos epidemiológicos para elucidar a história natural e a patogênese do diabetes baseiam-se apenas nas alterações glicêmicas, apesar da grande variedade de manifestações clínicas e condições associadas. Existem evidências de que indivíduos com diabetes mal controlado ou não tratado desenvolvem mais complicações do que aqueles com o diabetes bem controlado. Apesar disso, em algumas circunstâncias, as complicações do diabetes são encontradas mesmo antes da hiperglicemia, evidenciando a grande heterogeneidade desse distúrbio metabólico. 
Além disso, ainda não está claro o quanto as complicações crônicas do diabetes são resultantes da própria hiperglicemia ou de condições associadas, como deficiência de insulina, excesso de glucagon, mudanças da osmolaridade, glicação de proteínas e alterações lipídicas ou da pressão arterial.
4-Entender o mecanismo de ação dos medicamentos orais utilizados no tratamento do DM2:
 Quando o paciente recebe o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) junto com as medidas que orientam modificações adequadas no seu estilo de vida (educação em saúde, alimentação e atividade física), o médico em geral prescreve um agente antidiabético oral. 
 Os antidiabéticos orais são medicamentos que tem a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal (jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL). Eles podem ser separados em: aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas) a primeira com ação hipoglicemiante mais prolongada durante todos o dia (Clorpropamida, gibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida) promovendo queda de 1,5 a 2% na HbA1c e a segunda com menor tempo de ação cobrindo principalmente o período pós-prandial; os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas).
Além disso, há os com efeito das incretinas, o qual é mediado pelos hormônios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP (Gastric Inibitory Polypeptide) considerados peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose. Eles são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas quando a glicemia se eleva. Por outro lado, controlam o incremento inadequado do glucagon observado nos diabéticos. Esse efeito incretínico é o responsável pela maior redução da glicemia verificada após ingestão oral de glicose.
Pertencem a esta família medicamentos com ação parecida com a do GLP-1 (miméticos [exenatida] e análogos [liraglutida]) e, ainda, os inibidores da enzima dipeptidilpeptidase 4 (DPP-4). O bloqueio da enzima DPP-4 reduz a degradação do GLP-1, aumentando assim a sua
vida média, com promoção das principais ações, como liberação de insulina, redução na velocidade do esvaziamento gástrico e inibição da secreção de glucagon.
A segunda classe de substancia lançada recentemente compreende os inibidores do contratransporte sódio glicose 2 nos túbulos proximais dos rins. Esta nova classe de drogas reduz a glicemia via inibição da receptação de glicose nos rins,promovendo glicosúria. Desta forma, pode controlar a glicemia independente da secreção e ação da insulina, com consequente menor risco de hipoglicemia, podendo favorecer a perda de peso. Esta classe e conhecida como inibidor de SGLT2.
A escolha do medicamento deve levar em conta:
· O estado geral do paciente e as comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras complicações).
· Os valores das glicemias de jejum e pós-prandial e da HbA1c.
· O peso e a idade do paciente.
· As possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações.
5- Conhecer os exames utilizados para o diagnostico da DM2 (glicemia de jejum, glicemia pós prandial, hemoglobina glicada (HbA1c), insulina basal, HOMA-IR):
· Glicemia em jejum: Esse exame mede o nível da glicose na circulação sanguínea do paciente. É necessário jejum (sólidos e líquidos, exceto água) de 8 a 12 horas antes do exame. É utilizado para investigar a presença de diabetes. O valor normal da glicemia em jejum é inferior a 99mg/dL. Para evitar possíveis alterações no exame é recomendado que três dias antes o paciente não ingira álcool, pratique exercícios de alta intensidade, evite fast-food e cafeína.;
Obs.: Em gestantes o exame de glicemia em jejum faz parte da rotina pré-natal e pode ser realizado em qualquer trimestre da gestação. O valor de referencia é diferente sendo o resultado maior que 92mg/dL indicativo de diabetes gestacional.
· Glicemia em jejum pós prandial: Esse exame mede o nível de glicose em jejum de 8 a 12 horas e compara com outro exame feito após 2 horas de refeição do paciente. O paciente fica em jejum, faz o exame. Após a coleta ele é dispensado, realiza uma refeição reforçada, após 2 horas retorna ao laboratório e faz uma nova coleta de sangue. Ambos devem ser feitos no mesmo dia;
· Hemoglobina glicada (HbA1c): Esse exame avalia o controle glicêmico do paciente com diabetes. Também pode ser utilizado para auxiliar o medico no diagnostico de diabetes e pré-diabetes. É um teste de rastreamento para a doença, ou seja, serve de check-up para o diabetes. Hemoglobina glicada é a associação entre a hemoglobina e a glicose circulante na corrente sanguínea. Esse exame não precisa ser feito em jejum e reflete os níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e revela se o paciente está realmente controlando a diabetes. O ideal é que se realize esse exame de 6 em 6 meses em pacientes diabéticos, caso a diabetes não esteja controlada, ele deve ser feito de a cada 3 meses. Esse é o exame de furar o dedo.
· Insulina basal: Esse exame mede os níveis do hormônio polipeptídico insulina no sangue do paciente. Esse exame deve ser feito em jejum de 8 horas. O médico fará recomendações sobre uso de medicações por via oral e/ou de insulina, para o dia da coleta. Esse exame é realizado pela técnica de quimioluminescência e apresenta como valores normais entre 1,9 e 23 µUI/mL. Níveis elevados de insulina são encontrados em pacientes obesos ou em casos como síndrome de Cushing, insulinoma (tumor das células beta do pâncreas) e hipertireoidismo. Valores com resultados baixos de insulina são indicativos de diabetes, hipopituitarismo, doenças pancreáticas como pancreatite crônica (incluindo fibrose cística) e câncer de pâncreas.
· HOMA-IR: Significa Modelo de Avaliação da Homeostase. Esse exame avalia a resistência à insulina e atividade do pâncreas, auxiliando no diagnóstico de diabetes. Quando são apresentados valores acima dos de referencia é indicado maiores chances de desenvolver doenças cardiovasculares, síndromes metabólicas ou DM2. Esse exame deve ser realizado com jejum de 8 horas e é feito a partir da coleta de uma pequena amostra de sangue e leva em consideração a concentração de glicose em jejum bem como a quantidade de insulina produzida pelo organismo. Os valores normais em adultos são inferiores a 2,15. Caso os valores sejam superiores ao de referencia é indicativo de resistência à insulina ou mau funcionamento das células do pâncreas, indicativos de diabetes tipo 2 ou síndrome metabólica, sendo, na maioria dos casos, acompanhado de hipertensão, colesterol alto, baixos níveis de HDL, intolerância aos carboidratos e aterosclerose podendo ocasionar IAM ou AVC.
Obs.: Há alguns alimentos que ajudam a abaixar o nível de açúcar no sangue como: abacate, ovos, espinafre, brócolis, amêndoas, lentilha.
Referências bibliográficas:
https://www.sanarmed.com/diabetes-mellitus-tipos-diagnostico-e-tratamento
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/DIRETRIZES-COMPLETA-2019-2020.pdf
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https://sergiofranco.com.br/saude/exame-de-glicemia-de-jejum#:~:text=O%20exame%20de%20glicemia%20em%20jejum%20serve%20para%20medir%20o,e%20para%20controle%20da%20doen%C3%A7a.
https://hilab.com.br/blog/hemoglobina-glicada-para-que-serve/
https://www.plugbr.net/exame-insulina-basal-jejum-recomendacoes-antes-coleta-sangue-resultados-normais-alterados/
https://www.tuasaude.com/para-que-serve-o-indice-homa/
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-2/006-Diretrizes-SBD-Medicamentos-Orais-pg48.pdf