Asma - RESUMO PEDIATRIA

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PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável 
ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento 
o Manifestada com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à 
noite e pela manhã, ao despertar 
• Se define o quadro asmático a partir dos 2 anos → difícil diferenciar antes da bronquiolite 
• Além disso, muitos pacientes asmáticos têm resolução dos quadros após 5 anos de idade. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• É a doença crônica mais frequente na infância em todo o mundo 
• Prevalência da asma com índices ao redor de 20% entre 6 e 7 anos e 13 e 14 anos no BR 
• 350 mil internações anuais por asma → 4ª causa de hospitalização no SUS e 3ª causa entre crianças e adolescentes 
o Representa ~7% das internações em UTI 
 
• Resulta da interação de fatores genéticos e ambientais que contribuem para o desenvolvimento de 
hiperresponsividade brônquica e edema das vias aéreas 
• Alterações genéticas → desequilíbrio do sistema imunológico e predomínio de resposta direcionada a linfócitos Th2, 
que sintetizam e liberam citocinas relacionadas ao aumento da IgE sérica, à proliferação e maturação de eosinófilos. 
o Lavado broncoalveolar pode revelar infiltrado celular com elevado conteúdo eosinofílico e linfocitário 
• Alterações genéticas podem levar ao comprometimento da musculatura brônquica e da organização histológica dos 
brônquios, especialmente as fibras elásticas 
 
• Os fatores ambientais facilitam o desencadeamento de uma crise e agravam o quadro. 
o Alérgenos → aeroalérgenos, com ênfase nos ácaros da poeira domiciliar, nos epitélios de animais como 
gatos e insetos como a barata 
o Agentes Infecciosos → principalmente vírus, importantes desencadeadores de crises nos primeiros anos 
▪ VSR e rinovírus, além do vírus influenza, adenovírus e parainfluenza 
o Irritantes → especialmente poluentes externos, resultantes da queima de combustíveis 
o Fumo → um dos agentes mais deletérios ao pulmão, com inúmeras substâncias tóxicas que lesam 
diretamente o pulmão e causam piora de hiper-responsividade brônquica e aumento de secreção 
o Exercício físico/estresse, DRGE, Baixa aderência ao tratamento 
 
• Manifestações clássicas → episódios paroxísticos de sibilância associados ou não à dispneia 
• Mts vezes as queixas são episódios recorrentes de tosse, cansaço aos esforços e dificuldade de atv físicas habituais 
o Sintomas podem piorar à noite e interferir na qualidade do sono 
• Em geral nos quadros mais leves há apenas sibilos expiratórios 
o Em quadros mais graves os MV estão diminuídos globalmente, pode haver sibilos inspiratórios ou 
expiratórios, ou ausência de sibilos – pela pouca entrada de ar nos pulmões 
• Nota-se apatia ou desconforto diante de exercício físico ou crises recorrentes de tosse. 
o Pelo estreitamento dos brônquios e presença constante de muco, o uso da musculatura acessória na 
respiração faz-se necessário → retrações intercostais e da fúrcula esternal 
 
GRAVIDADE 
• Determinar o número de crises ao ano e sua intensidade, necessidade de visitas ao pronto-socorro, medicação 
necessária, número de internações e necessidade de terapia intensiva 
• Período entre as crises deve ser avaliado quanto à presença de despertares noturnos pela asma e comprometimento 
do esforço, em atividades físicas específicas ou no dia a dia 
• Necessário indagar o número de exacerbações e necessidade de medicação broncodilatadora. 
 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
 FATORES DESENCADEADORES → detectar fatores de piora como alérgenos, agentes infecciosos e irritantes 
o Investigar sobre ambiente familiar, escola e trabalho 
 DOENÇAS ASSOCIADAS → rinite alérgica, sinusites, dermatite atópica e episódios infecciosos como pneumonias 
• Baseia-se na anamnese, exame físico e, sempre que possível, nas provas de função pulmonar e avaliação da alergia 
• Os exames subsidiários ajudam na definição da doença, principalmente quando existe dúvida entre mais de uma 
causa envolvida nos sintomas definidos pelo paciente 
 
 De acordo com a SBP, para o diagnóstico de asma em crianças, é necessário: 
o História clínica de crises de insuf respiratória aguda que melhoram com o uso de broncodilatadores. 
o Aumento dos níveis de IgE e positividade para testes cutâneos a aeroalérgenos. 
o Função pulmonar - espirometria pré e pós-broncodilatador e medida de hiperreatividade brônquica 
• Diagnóstico é feito com a + b + c, a + b ou a + c. 
 
❖ Exames Laboratoriais 
o Hemograma 
o Dosagem de IgE sérica em maiores de 1 ano 
o Protoparasitológico seriado – três amostras 
o Provas de função pulmonar 
o RX de tórax PA e/ou perfil – obrigatório em toda primeira crise de sibilância 
o Radioallergosorbent test (RAST) para leite de vaca e pesquisa de RGE nas crianças com sintomas sugestivos 
de mais de um fator para sibilar 
o Teste cutâneo ou IgE específico para aeroalérgenos 
▪ Na impossibilidade de realizar tais exames, é válido o teste terapêutico 
 
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL 
• O diagnóstico é confirmado pela demonstração de limitação variável ao fluxo de ar → medidas da função pulmonar 
avaliam a gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e variabilidade. 
 
❖ Espirometria 
• Rotina em todo paciente com suspeita de asma brônquica. 
• Método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e estabelecimento do diagnóstico 
o Define mais precisamente se o distúrbio ventilatório é obstrutivo, restritivo ou misto 
• Só é possível realizar em adultos com compreensão adequada e crianças > 5 anos e boa compreensão. 
• Qualquer nível de gravidade da asma pode cursar com VEF1 normal quando o quadro se encontra estável. 
o Exame é feito com o auxílio de broncodilatadores 
 Aumento do VEF1 > 12% depois de adm broncodilatadores indica limitação reversível do fluxo expiratório – asma 
o Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é normal → pcte considerado asmático e, 
quando necessário, deve ser tratado. 
 
❖ Pico do fluxo expiratório 
• O GINA 2020 coloca como uma opção para confirmação da limitação do fluxo de ar expirado variável 
• Considerado quando ocorre variabilidade excessiva no PFE 2x ao dia durante 2 semanas (em crianças > 13%) 
• Pode ser usado como medidor de resposta ao tto farmacológico - útil para o seguimento de resposta durante a crise 
 
DIAGNÓSTICO DA ALERGIA 
• Anamnese cuidadosa é extremamente importante para identificar a exposição a alérgenos relacionados com a asma. 
• Sensibilização alérgica pode ser confirmada com provas in vivo – testes cutâneos – ou in vitro – determinação de 
concentração sanguínea de IgE específica 
o Predomina a sensibilização a antígenos inaláveis → ácaros 
o Pólen, baratas, epitélio de gatos e cães, são importantes, mas sensibilizam menor número de pacientes 
o Alimentos raramente induzem asma 
o Poluentes ambientais ou ocupacionais são desencadeantes ou agravantes dela 
• Determinação de IgE específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos. 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Crianças < 5 anos: 
o Rinossinusite, Tuberculose, Cardiopatias, Imunodeficiências. 
o Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas 
o Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar 
o Síndromes aspirativas – refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica 
▪ Aspiração de corpo estranho 
o Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe e anel vascular 
 
 Crianças > 5 anos e adultos: 
oRinossinusite 
o Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico 
o Obstrução das VAS (neoplasias e aspiração de corpo estranho) 
o Disfunção das cordas vocais, IC diastólica e sistólica 
o DPOC e outras condições obstrutivas das VA inferiores (bronquiolites, bronquiectasias, fibrose cística) 
o Doenças difusas do parênquima pulmonar, Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia) 
• Condição de diagnostico clínico, definida pela ocorrência de sibilância no lactente < 2 anos 
o Precisa ter recorrência → pelo menos 3 episódios de sibilância em 1 ano, ou sibilância continua > 1 mês 
• Muito frequente a ocorrência de sibilância nesse período por fatores anatômicos → menor calibre de vias aéreas, 
maior resistência ao fluxo aéreo, maior complacência da caixa torácica, inserção + horizontalizada do diafragma 
• Geralmente a sibilância é desencadeada por uma infecção respiratória viral → rinovírus, VSR 
 Quadro clinico aberto com sintomas de IVAS (coriza, febre baixa, tosse) e evolui c desconforto respiratório (sibilância 
o Autolimitado, durando 7-10 dias 
• No lactente sibilante, a cada nova infecção respiratória viral há novo quadro de sibilância 
 Fatores de risco → sexo masculino, prematuridade ou BPN, uso de O2 neonatal, atopia pessoal 
o VSR no 1º ano de vida, aspiração alimentar ou DRGE, historia de asma e tabagismo materno 
• Maioria não persiste com sibilância ate os 6 anos → só 30% será diagnosticado como asmático 
 
❖ O índice preditivo de asma (IPA) foi desenvolvido para crianças < 3 anos para avaliar o risco de asma a partir dos 
6 anos → o índice modificado (IPAm) abrange crianças a partir dos 2 anos de idade 
o IPA modificado x IPA original → a criança > ou = 2 anos, com historia de 4+ episódios de sibilância, com 
pelo menos 1 diagnosticado por medico 
▪ Quando encontra 1 critério maior ou 2 critérios menores → risco 4-6x maior 
 MAIOR → pais com asma, dermatite atópica pessoal (sensibilização a 1+ aeroalérgeno) 
 MENOR → rinite, sibilância não viral, eosinofilia periférica >4% (snsb leite, ovo, amendoim) 
 
• O objetivo do tto é o controle da doença → controle das limitações clínicas atuais e redução dos riscos futuros 
• O primeiro é preferencialmente avaliado em relação às últimas 4 semanas e inclui → necessidade de medicação de 
alívio, limitação de atividades físicas e intensidade da limitação ao fluxo aéreo 
o Assim, a asma pode ser classificada em → controlada, parcialmente controlada e não controlada 
• Prevenção → reduzir instabilidade da doença, exacerbações, perda da função pulmonar e efeitos adversos do tto 
 
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MEDICAMENTOS QUE CONTROLAM OS SINTOMAS AGUDOS 
• Medicações via inalatória podem ser administradas por nebulização / com espaçador ou a administração do jato 
diretamente na cavidade oral → depende da idade e nível de compreensão do paciente. 
 
❖ Broncodilatadores Beta-2-Agonistas De Curta Duração 
• Escolha para alívio dos sintomas de obstrução brônquica nas exacerbações agudas de asma e como pré-tratamento 
da obstrução brônquica induzida por exercício físico 
• O aumento da necessidade de b-2-agonistas de curta duração é sinal de descontrole 
• Dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada após utilização indica necessidade de corticosteroides orais. 
• GINA 2020 e recomendações da Sociedade Brasileira de Tisiologia, 2020 preveem que adolescentes e adultos com 
asma moderada e grave não sejam mais tratados apenas com b-2-agonista de curta duração sob demanda 
o Tratamento preferencial preconiza a associação do corticoide inalatório com b-2-agonista de longa ação 
desde o início do tratamento para evitar crises graves e mortes 
• Salbutamol, fenoterol e terbutalina → início de ação rápido (1min) e duração de seu efeito de 4-6h 
• Principais efeitos colaterais → tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia. 
 
 
 
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❖ Anticolinérgicos 
• O brometo de ipratrópio tem início de ação lento, com efeito inferior aos dos beta-2-agonistas 
• Tratamento de escolha para a obstrução brônquica causada por beta-2-bloqueadores 
• Nas exacerbações graves de asma, pode ser associado ao beta-2-agonista de curta duração 
• Efeitos adversos → secura da mucosa oral, náuseas, glaucoma e retenção urinária 
 
❖ Xantinas 
• Teofilina e aminofilina têm sido cada vez menos utilizadas. 
• Broncodilatadores de baixa potência com vários efeitos colaterais, principalmente em idosos e lactentes 
 
❖ Corticosteroides Sistêmicos 
• Prednisona ou prednisolona são os que apresentam meia-vida intermediária e menos efeitos colaterais. 
• Indicados nas exacerbações agudas sem resposta satisfatória e imediata aos broncodilatadores 
o Ou casos que já se classificam como crises graves 
• Devem ser administrados ainda na primeira hora de atendimento 
• GINA 2020, preconiza-se uso da prednisolona, na dose máxima de 20mg para < 2 anos, 30mg entre 3 e 5 anos, 
40mg a partir de 6 anos e 4 a 50 mg para adultos para o controle da crise 
o Efeitos adversos → surgem após uso prolongado e/ou doses elevadas, alterações no metabolismo da glicose, 
retenção de líquidos, osteoporose, ganho de peso, HAS e necrose asséptica da cabeça do fêmur. 
 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
• O corticosteroide inalatório é o principal medicamento utilizado de manutenção, profilático e anti-inflamatório em 
adultos e crianças com asma, de forma associada ao formoterol, beta-2-agonista de longa ação 
o Com B2 de curta nas crises 
• O uso correto reduz a frequência e gravidade das exacerbações, melhora a qualidade de vida, função pulmonar e 
hiper-responsividade brônquica, além de diminuir os episódios de asma induzida por exercício físico 
• O controle dos sintomas ocorre após 1-2 semanas de tratamento 
o Reversão da hiper-responsividade brônquica pode necessitar de meses ou anos de utilização do CI. 
• Efeitos colaterais → candidíase oral, rouquidão, tosse e irritação na garganta, osteoporose, catarata e glaucoma, 
adelgaçamento da pele e equimose ou desaceleração do crescimento em crianças 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
 
 
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❖ Beta-2-Agonistas De Ação Prolongada 
• LABAs → formoterol e salmeterol, medicações 
utilizadas em associação aos CIs em pacientes > 4 
anos, quando há necessidade para controle da asma 
• A monoterapia com LABA deve ser evitada 
• Efeitos adversos incomuns → estímulo cardiovascular, 
tremores de extremidades e hipocalemia. 
 
❖ Antagonistas De Receptores De Leucotrienos 
• Montelucaste, cujo efeito broncodilatador é lento e 
modesto → indicados a partir de 6 meses. 
• Têm efeito anti-inflamatório → em longo prazo, reduz 
a hiperreatividade brônquica. 
• Também indicados para asma induzida ao exercício, 
sem efeitos adversos graves. 
• Para asma persistente, podem ser úteis como 
substituição aos LABAs e adição à associação entre 
LABA e CI 
 
 
 
❖ Cromonas 
• Cromoglicato e nedocromila - resposta modesta. 
• Têm efeito anti-inflamatório fraco e menor do que 
doses baixas de Cis 
 
OUTROS MEDICAMENTOS E TERAPIAS 
❖ Omalizumabe (Anti-IgE) 
• Anticorpo monoclonal recombinante humanizado 
específico, inibindo a ligação da IgE com seu receptor 
• Indicado para crianças ≥ 6 anos com asma alérgica 
de difícil controle 
• Para indivíduos com peso > 150 kg ou IgE < 30 ou > 
700 UI/mL, não se recomenda sua utilização 
 
❖ Imunoterapia Específica Com Alérgenos 
• Administração de doses progressivamente maiores de 
alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, 
nãoexacerbados, para induzir tolerância 
• Quando indicada, tto tem duração de 2 anos via SC 
ou SL e deve ser acompanhado por alergologista 
 
• Tratamento é dividido em 5 etapas → cada paciente deve ser alocado para alguma dessas etapas de acordo com o 
tratamento atual e o seu nível de controle, devendo ser ajustado conforme as mudanças que vão ocorrendo 
• As recomendações em cada etapa variam de acordo com a idade do paciente 
• Por ex, para menores de 6 anos, a etapa I preconiza somente uso de B2 de curta duração sob demanda, enquanto 
para > 6 anos, adolescentes e adultos, o tratamento já utiliza o corticoide inalatório desde a primeira etapa 
 
 GINA 2020 → orientação de início e indicação de cada etapa varia com a faixa etária e frequência dos sintomas: 
• Menores de 6 anos 
o Etapa I – sintomas pouco frequentes; 
o Etapa II – sintomas não consistentes com asma, mas com necessidade frequente de medicação ou sintomas 
consistentes com asma não controlada ou 3+ exarcebações ao ano; 
o Etapa III – asma não controlada com corticoide inalatória em baixas doses; 
o Etapa IV – asma não controlada com corticoide inalatória em dose dobrada. 
• Entre 6-11 anos 
o Etapa I – sintomas < 2x por mês → B2-curta SOS 
o Etapa II – sintomas > 2x por mês, não diários → CI baixa dose ou Antileucotrieno (atopia, exercício) 
o Etapa III – sintomas na maioria dos dias ou acordar com crise 1x na semana ou mais 
▪ CI média dose → ou CI baixa + B2-longa → ou CI baixa + antileucotrieno 
o Etapa IV – sintomas na maioria dos dias / acordar com crise 1x na semana ou mais e baixa função pulmonar 
▪ CI média + B2-longa → CI média + antileucotrieno → ou CI alta dose → ou add tiotrópico aos EIII 
• A partir de 12 anos 
o Etapa I → CI baixa + B2-longa SOS 
o Etapa II → CI baixa + B2 longa SOS 
▪ Ou só CI baixa dose 
 
• Reavaliações da resposta ao tratamento 
realizadas a cada 3 meses 
• Após 3 meses de asma bem controlada pode-
se reduzir uma etapa do tratamento, para 
manter o paciente no menor “degrau” 
possível, com o mínimo de tto possível. 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• De acordo com o GINA 2020, a crise de asma é classificada somente em Leve/moderada, ou Grave 
 Parâmetros Considerados para Asma Grave/Severa: 
• 5 anos ou menores: 
o Incapaz de falar ou beber; 
o Cianose central; 
o Confusão ou sonolência; 
o Frequência respiratória > 40/min; 
o Saturação de O2 < 92%; 
o “Pulmão silencioso” à ausculta; 
o Frequência cardíaca > 180 bpm (0 a 3 anos) ou > 150 (4 a 5 anos). 
• Maiores de 6 anos: 
o Falar em palavras, sentar-se curvado para frente, agitação 
o Frequência respiratória > 30/min; 
o Uso de musculatura acessória; 
o Frequência cardíaca > 120 bpm; 
o Saturação de O2 < 90%; 
o PFE < ou igual a 50% do previsto. 
 
CRISE LEVE A MODERADA 
• Inalação com B2-agonista (salbutamol ou fenoterol) ou salbutamol em puff 
• O efeito da adm por aerossol dosimetrado acoplado ao espaçador é semelhante ao obtido por nebulizador de jato, 
o Salbutamol spray oral com espaçador 100 µg/jato, 50 µg/kg, ou 1 jato/2 kg, no máx 10 jatos a cada 20min 
• Se a resposta ao broncodilatador não for adequada, associar corticosteroide sistêmico para < 6 anos (nos maiores 
já é preconizado no início do manejo) ainda na primeira hora de atendimento 
o Prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/d e máximo de 60 mg/d, por 7 a 10 dias (no adulto), ou prednisolona 
na dose de 1 a 2 mg/kg/d, por 5 dias (em crianças). 
 
CRISE GRAVE 
• Monitorização, oxigenoterapia, 
• Administração de corticosteroide (prednisolona, metilprednisolona ouhidrocortisona); 
• Hidratação intravenosa (fase rápida); 
• Inalação com beta-2-agonista, considerando a associação com brometo de ipratrópio a cada 20 min durante 1h 
• Encaminhamento para a Urgência; 
• Se persistência do quadro grave, está indicado sulfato de magnésio e/ou terbutalina IV (broncodilatador venoso 
 
 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Pediatria da SBP 4ª Ed. - 2017 
- MEDCURSO 2019 PEDI – Vol. 1 NEONATOLOGIA 
- MEDCEL