Esclerose Sistêmica

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Esclerose Sistêmica 
Esclerodermia quer dizer endurecimento fibrótico da 
pele e pode ser usado de duas maneiras distintas: 
1. Para doenças dermatológicas que cursam com 
acometimento cutâneo isolado 
2. Para síndrome clínica mais abrangente, onde há 
acometimento cutâneo e também lesão de diversos 
órgãos internos. 
A esclerose sistêmica 
 Forma cutânea difusa: lesões em qualquer 
parte do corpo, incluindo tronco e 
abdome 
 Forma cutânea limitada: lesões em 
regiões distais aos cotovelos e joelhos e 
superiore às clavículas 
 Forma visceral: comprometimento de 
órgãos internos, na ausência de qualquer 
lesão de pele. 
INTRODUÇÃO 
 Doença rara 
 Superprodução e deposição de colágeno, 
caracterizando-se pela fibrose das 
estruturas envolvidas 
 Órgãos mais frequentemente acometidos 
são: pele, pulmões, trato gastrointestinal, 
rins e coração. 
 Mais em mulheres, entre 30-50 anos 
 Mais comum e mais grave em negros 
 
 
 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 
 Colagenose 
 Não há explicação para focos de 
inflamação aguda 
 Acontece patologicamente por: 
1. Disfunção vascular de pequenas artérias 
2. Desenvolvimento insidioiso de fibrose nos órgãos e 
tecidos afetados. 
 A deposição de colágeno acontece pela 
grande quantidade de fibroblastos 
ativados 
Teoria Imunológica 
 Fibrose secundária a ativação anormal do 
sistema imune 
 Linfócitos T autorreativos respondem a 
estimulo não identificado e acumulam-se 
no tecidos envolvidos 
 Liberam citocitas que recrutam células 
inflamatórias que em conjunto com as 
plaquetas ativadas e o endotélio liberam 
fatores de crescimento capazes de atrair e 
ativar os fibroblastos (tgf-beta 
principalmente) 
 Não se conhece se os anticorpos, apesar 
de característicos, são causadores ou 
consquencia da lesão. 
Teoria Vascular 
 Ocorre lesão das pequenas artérias e 
arteríolas – espessamento fibrótico da 
camada intima 
 O endotélio lesado produz maior 
quantidade de fatores vasoconstritores 
como endotelina-1, e menor quantidade 
de substâncias vasodilatadoras o mo NO e 
Prostaciclina (PG12) 
 A lesão endotelial predispõe agregação 
plaquetária nos capilares e vênulas, 
liberando tromboxane A2 (vasoconstritor) 
 Esses eventos geral episódios repetidos 
de isquemia e reperfusão tecidual 
estimulando deposição de fibroblastos 
ativados e formação da fibrose patológica. 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
 Doença monofásica – instal-se em única 
onda de lesão tecidual começando pelo 
edema inflamatório (fase precoce), 
seguido pela fibrose progressiva e atrofia 
tecidual (fase tardia) 
 Fenomenos vasculares (raynaud) podem 
ser os primeiros a aprecer numa fase 
chcmada pré-esclerodermia. 
MANIFESTAÇÕES VASCULARES (RAYNAUD) 
 Obstrução de pequenas artérias e 
arteríolas agravada pelos episódios de 
vasoespasmo 
 Ocorre na sequencia: palidez, cianose, 
rubor. 
-Vaso constrição temporária 
-Isquemia 
-Revascularização 
 Costuma ser precipitado pelo frio ou 
estresse emocional 
 Quando plenamente desenvolvido é 
bilateral, com frequência cada vez maior, 
especialmente no inverno. 
 Associado a dormência, esfriamento dos 
dedos. Rubor pode estar associado a dor e 
formigamento. 
 Em casos mais prolongados pode 
provocar pequenas ulceras dolorosas em 
polpa digital. 
 Esclerose sistêmica não é a principal 
causa. A principal é a doença de raynaud, 
que cursa com: 
Acometimento de mulheres mais 
jovens 
Ausência de gangrena digital ou 
alterações no exame físico 
Autoanticorpos negativos ou em baixos 
títulos com VHS normal 
Capilaroscopia normal 
 
 MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA (EXTERNAS) 
 Esclerodactilia 
 Facies da esclerodermia 
 Lesão em sal e pimenta 
 Necrose de plpas digitais 
 Talngectasias 
 Calcinose 
Segue um curso típico em 3 fases: 
1. Edema 
Especialmente em mãos e antebraço; 
Sensação de pele menos flexível 
Intenso prurido 
2. Endurecimento 
Após algumas semanas 
Mais rápido na doença difusa que na limitada (3-5 
anos de doença) 
3. Atrofia 
Pele fina e aderida aos tecidos subjacentes 
 
Eslcerodactilia 
 A pele dos dedos perde as pregas da região sobre 
articulações e chega a incapacidade de pinçar os 
tecidos moles dessa região. 
Produz contraturas fixas de flexão; queda de pelos, 
redução da sudorese (destruí fâneros cutâneos). 
Podem atingir dorso das maõs 
Podem surgir ulceras nas pontas dos dedos que 
frequentemente se infectam 
Existe perda de tecido mole das poupas digitais 
Pode ocorrer reabsorção óssea das falagens distais 
 
Síndrome CREST 
 Depósitos de calcio no tecido subcutâneo 
– calcinose 
 Pele pode romper drenando tecido 
calcificado 
Face: 
 Perda das pregas cutâneas normais 
 Incapacidade de abrir completamente a 
boca (microstomia) 
 Dentes costuma ficar a mostra 
 Lábios adelgados com pregas verticais 
qaue conferem um aspecto enrugado 
 Nariz afinado 
 
 
Lesão em sal e pimenta (leucomelanodermia) 
 Pele áspera e hiperpigmentada em certas 
áreas (mesmo sem exposição ao sol) 
 Pode haver áreas de despigmentação que 
se assemelham ao vitiligo (poupa áreas 
perifoliculares) 
Telangiectasias 
 Número de capilares na pele é reduzido 
pelo processo fibrótico 
 Os remanescentes originam 
telangiectasias 
 Estão rpesentes na síndrome de CREST e 
podem aparecer em face, tórax, palma 
das mãos e até em mucosas como a 
língua. 
MANIFESTAÇÕES CONSTINUCIONAIS 
 Fadiga 
 Perda de peso 
 Febre (rara) 
MANIFESTAÇÕES ESQUELÉTICAS 
 Poliartralgia/mialgias: mais comuns e 
precoces 
Raramente poliartrite simétrica semelhante a AR. 
 Atrofia/Fraqueza muscular 
Restrição da mobilidade das articulações pela 
retração fibrótica dos tecidos moles 
Extensão do precosso fibrótico para os tecidos 
musculares 
Superposição de polimiosite 
 Síndrome do túnel do carpo 
Espessamento das bainhas tendinosas do punho 
pode comprimir o nervo mediano 
Presença de atritos é mau prognóstico e indica 
forma difusa da doença. 
 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
 Refluxo gastroesofágico (redução da 
pressão de repouso do EEI) 
 Esofago de Barret 
 Dismotilidade dos 2/3 do esôfago distal 
(pode se manifestar como disfagia, 
especialmente para sólidos) 
Atrofia de mucosa e camada muscular lisa 
 Estomago em melancia 
Retardo do esvaziamento 
Sintomas dispépticos 
 Hipotonia e estase instestinais 
Distensão, esteatorreia, sd de ma 
absorção 
 Diverticulos intestinais de boca larga 
Atrofia muscular do cólon 
Patognomonio 
Constipação crônica 
 Cirrose biliar primária 
 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
 Alveolite com fibrose do parênquima 
pulmonar 
Tosse seca, dispneia de esforço 
 
 
Prova de função pulmonar: utiliza-se espirometria 
como o teste da difusão do monóxido de carbado 
Baixa difusão de CO e querda da capacidade vital 
(CV) 
 
Rx não é adequado, TCAR (alta resolução) é mais 
indicado. 
fase inflamatória: vidro fosco 
Lavado bronco alveolar: aumento da celularidade, 
predomínio de neutrofilod e eosinófilos. 
 
 Hipertensão pulmonar (e cor pulmonale) 
(vasculopatia pulmonar). 
Complicação clássica de forma cutânea limitada da 
esclerose sistêmica 
Obliteração de pequenos e médios vasos 
pulmonares decorrente de fibrose da íntima e 
hipertrofia da média. 
Pode estar assintomático, ter dispneia de esforços, 
tonteira ou síncope. 
Pode se instalar de forma brusca  emergência 
médica 
Hiperfonese de P2 e sinais de sobrecarga de VD 
(insuficiência triscuspide, turgência jugular, 
hepatomegalia e edema). 
Rx: abaulamento do segundo arco esquerdo e 
proeminência do hilo pulmonar 
 Pneumonia por aspiração secundárias à 
disfunção esofágica 
 Derrame pleural é incomum 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
 Miocardiopatia difusa fibrótica 
 Bloqueios e arritmias 
 Pericardide/derrame pericárdico 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
 Crise renal na esclerose sistêmica 
Manifestaçãoexclusiva da forma difusa 
A crise ocorre mais comumente durante os 5 
primeiros anos do diagnóstico, mais frequente em 
negros. 
1. Insuficiencia renal aguda oligúrica 
2. Hipertensão arterial acelerada maligna 
(cefaleia, borramento visual, encefalopatia, 
convulsões e edema agudo pulmonar) 
-Proteínuria raramente nefrótica. 
3. Anemia hemolítica microangiopática – 
lesão mecânica das hemácias ao passar pelos 
microvasos renais obstruídos. Acedita-se que 
ocorrem vasosespasmos prolongado das 
artérias interlobulares 
Rins reduzidos 
Infartos corticais cuneiformes 
endarterite de artérias interlobulares a 
arteríolas aferentes 
4. Trambocitopenia 
 
 
 
 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
 Sindrome sicca 
olhos secos (xeroftalmia) e boca seca (xerostomia) 
Over lap com Sd sjogren 
Metade possui anti-ro e anti-la 
Predisposição a cárie e doença periodontal 
 
 Fibrose da tireoide 
hipotireoidismo 
Elevação de anti tpo 
 
 Amenorrei, infertilidade, impotência 
 Neuraldia do trigemio 
 Lesão fibrótica de outros órgãos 
 
PADRÕES CLÍNICOS DE APRESENTAÇÃO 
 
FORMA CUTÂNEA LIMITADA 
 CREST: calcinose, raynaud, esofagopatia, 
esclerodactilia, telangiectasia 
 Paciente tem menor chance de 
desenvolver lesões graves de órgãos 
internos. 
 Lesões cutâneas: áreas distais aos 
cotovelos, porupando porção proximal 
dos membras, tórax e abdome 
 Mais comum em mulheres entre 35-50 
anos 
 Aumento de anticentromero (ACC) em 
80% 
 FAN positivo em 90% dos casos 
1. Raynaud durante anos antes de iniciar 
CREST 
2. Pirose – acometimento esofágico 
3. calcinose 
4. telangiectasias na face, mãos e 
mucosas. 
 
FORMA DIFUSA 
 Lesão cutânea em qualquer região do 
corpo 
 Lesão grave em órgãos internos (rim, 
pulmão e coração) 
 Raynoud costuma aparecer pouco tempo 
antes, concomitante ou logo depois. 
 Não há predileção por sexo 
 Anticorpos antitopoisomerase I são 
positivos em até 40% dos casos 
 Negativo para ACC 
 FAN positivo em 90% dos casos 
FORMA VISCERAL 
 Forma rara de apresentação 
 Acometimento visceral sem que se 
possam detectar alterações marcantes de 
envolvimento cutâneo 
 
DIAGNÓSTICO 
 Clinica 
 
Esclerodactilia que se estende para regiões 
proximais às articulações metacarpofalangeana e 
metatarsofalangeanas 
Inicio agudo e inexplicado de insuficiência renal e 
hipertensão arterial grave, principalmente associado a 
anemia hemolítica microangiopática 
Aparecimento de dispneia e infiltrados pulmonares 
denunciando inflamação/fibrose do parênquima 
pulmonar 
Desenvolvimento de edema de membros inferiores, 
hepatomegalia, turgência jugular – hipertensão 
pulmonar com cor pulmonale 
Existencia de dismotilidade esofageana e refluxo 
gastroesofágico significativo. 
 Autoanticorpos específicos 
Fan (padrão nucleolar ou padrão nuclear 
pontilhado) 
Anticentromero: 99,5% de especificidade; forma 
limitada (70-80% de positividade); difusa (5%) 
antitopoisomerase I: especificidade 99,5%, é 
positivo em 40% dos paciente com forma difusa e em 
10% com forma limitada 
Relacionados: anti RNA polimerase I,II,III, anti-U3-RNP 
e anti-th-RNP 
Anti rna I e III: específicos da esclerose sistêmica; 
relacionados a forma difusa e a lesão renal 
Anti-u3 RNP – antifibrilarina – específico da 
esclerose, tendência para hipertensão arterial 
pulmonar e prognóstico ruim 
 Capilaroscopia subungueal 
avaliação miscroscópica da vasculatura da região da 
cutícula 
CREST: tortuosidade e dilatação das alças capilares 
CUTANEA DIFUSA: áreas avasculares 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO (2013) 
 ACR-EULAR 
Critérios de exclusão: 
Espessamento cutâneo que poupa os dedos das 
mãos 
Outra doença explica melhor os sintomas 
Patognomônico: 
Espessamento cutâneo nos dedos das mãos que 
acomete a região proximal das metacarpofalangeanas 
REGRA: ter o patognomonico ou somar 9 pontos nos 
outros critérios 
 
TRATAMENTO 
 Não tem cura 
 Controle do processo patogênico 
 Deve ser iniciado precocemente 
 Antigibróticos e antiinflamatórios; terapia 
imunossupressora; drogas de ação 
vascular 
 
Não farmacológico: 
1. interrupção do tabagismo 
2. Interrupção do uso de drogas potencialmente 
prejudiciais (beta-bloqueadores, 
descongestionantes nasais) 
3. Aquecimento das extremidades com luvas, 
meias e tecidos térmicos 
4. Establização adequada da temperatura 
ambiente 
 
Farmacológicos 
 1. Antagonistas do cálcio (nifedipina, 
anlodipina) ou não diidropirimídicos (dialtezem) 
 2. Vasodilatadores (nitroglicerina tópica) – 
aplicada ao longo do curso das artérias dos dedos 
mais afetados. 
IECA não tem efeito sobre o fenômeno de raynaud 
Pode ser usado hidralazina também, porém possui 
grandes efeitos colaterais. 
 3. Prazosin (antagonista de alfa-1-
adrenérgico) – indicado apenas para fase aguda do 
fenômeno de raynaud 
 4. Prostaglandinas venosas (iloprost) – terapia 
paliativa de curta duração 
 5. Terapia antiplaquetária com baixas doses 
de aspirina ou dipiridamol. 
 6. SImpatectomia pode ser associada ao botox