Introdução ao ECG (3)

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O ECG registra a atividade elétrica do coração refletindo os eventos em conjunto de suas células 
funcionalidade e a condução dessa atividade elétrica. Dessa forma, torna-se essencial o conhecimento de 
noções da eletrofisiologia cardíaca para entender tanto traçados normais quanto patológicos. 
A atividade elétrica cardíaca provém das diferenças na composição ou concentração iônica entre os 
meios intra e extracelular e da sucessão cíclica de ativação celular (inversão do potencial de membrana) 
condicionada pelos fluxos transmembrana desses íons. Os principais responsáveis pelos eventos da 
atividade elétrica cardíaca são sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloro, sendo potássio e sódio os mais 
relevantes. 
Durante o estado de repouso da membrana celular (stead state), a distribuição iônica entre os 
meios intra e extracelular apresenta o íon potássio (K+ ) em maior concentração no meio intracelular, com 
tendência, portanto, a migrar para fora da célula (por diferença de concentração), e o íon sódio (Na+ ) em 
maior concentração no meio extracelular, com tendência a migrar para o interior celular (Figura 1.7). 
 
Nesse cenário, considerando o tamanho do íon e o fato de a permeabilidade ser cerca de cinquenta 
vezes maior que a do Na+ , o K+ é considerado em seus fluxos transmembrana o principal íon para a 
manutenção da condição de potencial de repouso. 
A saída de K+ da célula, até que a força elétrica (para dentro) e a força difusional (para fora) sejam 
equivalentes, cria uma diferença de potencial entre o meio intracelular e o meio extracelular de cerca de –
90 mV, mantendo o interior celular negativo em relação ao meio extracelular; essa diferença de potencial 
de –90 mV mantém a célula cardíaca em repouso com a condição polarizada. 
 
 
 
 
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Durante o repouso, todos os pontos da membrana extracelular possuem o mesmo potencial, bem 
como o meio intracelular, mantendo-se a diferença entre as cargas elétricas intra e extracelulares. Esse 
potencial de repouso é mantido pela resistência e pela condutância específicas aos íons envolvidos no 
processo. 
Quando ocorre a ativação do potencial de membrana, há redução da resistência e aumento da 
condutância aos íons intra e extracelulares, permitindo seu deslocamento em sintonia com seus 
gradientes eletroquímicos, gerando inversão da polaridade (de –90 mV para +30 mV) e consequente 
despolarização celular. 
A despolarização celular configura o potencial de ação registrado em gráfico. O potencial de ação é 
dividido em cinco fases, de acordo com a ativação de canais iônicos específicos, o fluxo iônico e a 
consequente polaridade transmembrana, a saber: • 
 
FASE 0: FASE 1: FASE 2: FASE 3: FASE 4: 
Fase ascendente rápida, 
quando corre a 
despolarização pela 
entrada rápida de Na+ 
na célula. • 
Repolarização precoce, 
quando há um pequeno 
deslocamento da curva 
em direção à linha de 
potencial zero por uma 
diminuição abrupta da 
permeabilidade ao Na+ 
, da saída de K+ e da 
entrada de Íons Cloro 
(Cl– ). 
Repolarização lenta, 
também conhecida 
como “meseta” ou 
“plateau”. Nesta fase há 
uma relativa 
estabilização em torno 
da linha de potencial 
zero, havendo saída de 
K+ e entrada de Íons 
Cálcio (Ca2+). 
Repolarização rápida, 
quando há 
deslocamento da curva 
para a linha de base, 
voltando o potencial da 
membrana ao valor de 
–90 mV. É decorrente 
principalmente do 
grande efluxo de K+ da 
célula. Ao final desta 
fase o potencial basal 
da membrana está 
recuperado, porém com 
uma distribuição iônica 
invertida. 
Repouso elétrico ou 
fase diastólica, estando 
a linha estável em –90 
mV, há troca de íons 
com a saída de Na+ e a 
entrada de K+ com 
gasto energético, além 
da saída de Ca2+, para 
haver recuperação do 
perfil iônico inicial. 
 
 
• 
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As células cardíacas podem apresentar dois tipos distintos de potencial de ação: o de resposta 
rápida e o de resposta lenta. 
Potencial de ação de resposta rápida Potencial de ação de resposta lenta 
Encontrado nas células contráteis e nos 
sistemas especializados de condução. 
É o encontrado principalmente no nó 
sinusal e no nó atrioventricular (AV). 
 
A principal diferença é a ausência dos canais rápidos de Na+, sendo o influxo de Ca2+, através de 
canais especializados, o responsável pela despolarização. 
A repolarização ocorre de maneira semelhante, pelo influxo de K+ para dentro da célula após a 
interrupção do influxo de Ca2+. 
Outra diferença relevante está no fato de que essas células não possuem potencial de repouso fixo, 
havendo despolarização de maneira gradual (despolarização diastólica), que atinge potenciais diastólicos 
máximos de –65 mV (nas células de resposta rápida é de –90 mV). A despolarização nessas células ocorre 
quando os limiares em torno de –45 mV a –40 mV são alcançados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O nó SA dispara espontaneamente (um evento invisível no ECG) e uma onda de despolarização 
começa a se espalhar de dentro para fora pelo miocárdio atrial (igual a quando uma pedra é atirada em 
um lago calmo e sereno). A despolarização das células miocárdicas atriais resulta em contração atrial, 
a onda P. 
Entretanto, como o nódulo SA localiza-se do lado direito, a despolarização do átrio direito começa e 
termina antes do que a do átrio esquerdo. Dessa forma, os dois componentes da despolarização dão a 
conformação da onda P, como mostrada abaixo: 
 
Após a despolarização atrial, a condução elétrica é canalizada pelo septo interventricular, visto que 
as válvulas cardíacas impedem a comunicação direta com os ventrículos. Na parede septal, um segundo 
nódulo, o AV, diminui a velocidade de condução (uma pausa elétrica no ECG), a fim de o ventrículo 
conseguir se encher adequadamente. 
Observação: O sistema nervoso autônomo (SNA) possui influência tanto no nó SA quanto no AV, 
reduzindo a velocidade da corrente com a estimulação vagal e acelerando com a simpática. 
 
 
 
 
 
 
 
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Após a corrente passar pela parede septal, esta atinge rapidamente os ventrículos por meio de um 
sistema especializado de condução ventricular: 
Feixe de His Ramos do feixe Fibras terminais de Purkinje 
 
O feixe de His divide-se em dois ramos: 
O RAMO DIREITO O RAMO ESQUERDO 
 
 
Estimula o ventrículo direito e o terço direito 
do septo interventricular. 
 
 
 
Estimula o ventrículo esquerdo e os restantes dois terços do 
septo interventricular. 
 
 
 
 
 
 
Permanece indiviso 
O ramo esquerdo é dividido em dois pequenos ramos ou 
fascículos. 
 
 
O fascículo anterior O fascículo posterior 
 
 
Transmite o impulso 
para a região ântero-
superior do 
ventrículo esquerdo. 
Transmite o impulso para a região 
póstero-inferior do ventrículo 
esquerdo 
 
Qualquer alteração em um desses três ramos provoca um distúrbio de condução interventricular 
que se reflete em alterações no electrocardiograma. 
 
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A despolarização do miocárdio ventricular produz a contração ventricular. Ela é marcada por uma 
grande deflexão no ECG chamada de complexo QRS. A amplitude do complexo QRS é muito maior do que 
a da onda P porque os ventrículos têm muito mais massa muscular do que os átrios. 
O complexo QRS consiste em várias ondas distintas, que são designadas de acordo com cada 
deflexão: 
1. Se a primeira deflexão for para baixo, é chamada de onda Q. 
2. A primeira deflexão para cima é chamada de onda R. 
3. Se houver uma segunda deflexão para cima, ela é chamada R’. 
4. A primeira deflexão para baixo, após uma deflexão para cima, é chamada de onda S. 
 
Observação: Caso não haja uma primeira deflexão para baixo e o complexo se iniciar na deflexão 
para cima, a próxima deflexão para baixo será a onda S, não a Q. 
 
 
Se toda configuração consistir em uma única deflexão para baixo, será chamada de onda QS. 
 
A primeira porção do complexo QRS, a onda Q, representaa despolarização do septo 
interventricular pelo fascículo septal do ramo esquerdo. 
 
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Após a despolarização dos ventrículos, as células miocárdicas passam por um período refratário no 
qual são resistentes a outra estimulação. Neste meio tempo, as células repolarizam. No ECG essa 
repolarização ventricular é representada pela onda T. Por ser um processo mais lento que a 
despolarização, a onda T é mais larga do que o complexo QRS. 
 
O Eletrocardiograma (ECG) é um exame que permite a reprodução gráfica da atividade elétrica do 
coração. 
 Representa a despolarização atrial. 
 É positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR. 
 Duração de até 100ms (dois quadradinhos e meio). 
 
 Formado pelas Ondas Q, R e S, que, juntas, representam a despolarização ventricular. 
 A duração do complexo não deve ultrapassar 120 ms (0,12 segundos). 
 O eixo normal fica entre – 30º e + 90º. 
 O fim do complexo QRS é chamado “ponto J”. 
 Do início da ONDA P até o início da atividade do COMPLEXO QRS. 
 Mede a condução átrio- ventricular. Representa o tempo entre a despolarização dos átrios até a 
despolarização inicial dos ventrículos. 
 Duração normal = 120 – 200ms 
 A onda T corresponde à repolarização ventricular. 
 A onda T normal é assimétrica por apresentar uma ascendência lenta e descendência rápida. 
 Sua orientação é variável dependendo da derivação analisada. O esperado é que ela seja encontrada 
nas derivações DI, DII, V3 a V6 sendo positiva. 
 
 É o intervalo entre o início do COMPLEXO QRS e o final da ONDA T. 
 Representa a primeira despolarização ventricular até a última, marcando assim toda a atividade 
ventricular. 
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 Sua duração pode variar de 0,30 a 0,44 segundos. 
 É um segmento marcado do fim do COMPLEXO QRS ao fim da ONDA T. 
 Representa o intervalo entre o fim da despolarização ventricular e o início da repolarização ventricular. 
 É comparável à linha de base (intervalo PR) para verificar se o mesmo se encontra nivelado, ou seja, 
normal. Os seus desnivelamentos são para cima (supradesnivelamento) ou para baixo 
(infradesnivelamento). 
 Desnível pode ser de até 1 mm (V2 e V3 dependem do sexo e idade). 
 
 Tem o significado ainda indefinido. 
 Sempre segue a polaridade da onda T. 
 Presente somente em V2 a V4 
 
 Frequência cardíaca= 1500/número de quadradinhos entre dois intervalos R-R. 
 Pode também ser realizada pela “regra dos quadradões”. 
 Cada quadradão possui 5 quadradinhos. 
 Frequência cardíaca= 300/número de quadradões entre dois intervalos R-R. 
 Onda P precedendo o QRS em todas as derivações e positiva em DI, DII e aVF, negativa em aVR. 
 Frequência: entre 60 e 100 bpm. 
 Intervalo PR normal entre 0,12 a 0,20s. 
 
 
 
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A forma mais precisa para calcular a frequência cardíaca (FC) no ECG é também trabalhosa. Para 
isso, podemos dividir 1500 pelo nº de milímetros entre 2 complexos QRS (intervalo R-R). Utilizamos esse 
número porque, como a velocidade padrão do papel no eletrocardiograma de 25 mm/s, em 60 segundos 
(ou 1 minuto), seriam percorridos 1.500 mm. Exemplo: 
 
Bem, isso não parece ser muito prático para usar no dia a dia. Não teria uma opção mais simples? 
Sim, há. Uma opção mais rápida para a prática é dividir 300 pelo número de quadrados (de 5mm) entre 
os R-R no ECG. 
 
Assim, uma distância entre o R-R de 2 quadrados (que seria 10mm) representaria uma FC de 
150bpm; de 3 quadrados, 100bpm; de 4 quadrados, 75bpm; de 5 quadrados, 60bpm, e assim por diante. 
 
No traçado acima, por exemplo, como a distância entre o R-R é de aproximadamente 4 quadrados 
(de 5mm cada), visualmente saberíamos que a FC estaria bem próxima de 75bpm. 
 
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Estas duas regras faladas acima funcionam apenas em casos de ritmo regulares. 
E no caso de ritmos irregulares, como na fibrilação atrial? Para isto, basta saber que o traçado de 
ECG registra a atividade elétrica durante 10 segundos. Ou seja, se olharmos para o D2 longo na parte de 
baixo do ECG podemos contar a quantidade batimentos que ocorrem durante 10s. Após ver isto, basta 
multiplicar este número por 6 para chegar à quantidade de batimentos em 60 segundos. 
 
 
Ou seja, fazendo um resumo: