ARTIGO REVISTA HA

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MORAES, CARLOS. TERAPÊUTICA CLÍNICA E CONDUTAS ADJUVANTES NA HEPATITE ALCOÓLICA. Trabalho de Conclusão de Curso II, apresentado ao curso de graduação em Bacharelado em Medicina, sob orientação de Dr(a) ANKILMA DO NASCIMENTO ANDRADE FEITOSA. Faculdade Santa Maria. Cajazeiras – PB. 2020
RESUMO
Contexto: Doença Hepática Alcoólica é um dos piores problemas advindos do abuso do álcool. Manifesta-se por sequelas hepáticas que vão de esteatose, hepatite, fibrose e cirrose. Como agudização do quadro multifatorial, pode-se advir a Hepatite Alcoólica, de prognóstico sombrio. Objetivo: O objetivo do presente estudo é fazer um levantamento bibliográfico sobre o tema da Hepatite Álcoólica e seu manejo, evidenciando os atuais protocolos de nível internacional, buscando trabalhos focados na associação do álcool com a doença, preterindo estudos que associam outras etiologias, pois sabe-se que, apesar de ser um fator debilitante per si, o álcool pode agir como co-fator associado outras comorbidades, como hepatites por vírus, esteatose, infecções esteatose e carcinoma hepatocelular. Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa com a intenção de evidenciar a prática corrente, bem como novas descobertas sobre o assunto, em 6 etapas: formulação do problema, estabelecimento de critérios para amostragem, categorização dos estudos, análise e interpretação dos dados e por último, publicação dos resultados. A pergunta norteadora para a pesquisa foi: quais medicações e condutas, medicamentosas ou não, tem benefícios comprovados no tratamento da hepatite alcoólica? O acervo literário foi buscado na (BVS), a partir de artigos dos últimos 10 anos disponíveis na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), na Scientific Electronic Library Online (SCIELO), na National Library of Medicine (MEDLINE) por meio dos descritores controlados (DeCS): Doença Hepática Alcoólica, Hepatite Alcoólica e Tratamento. Tomou-se por critérios de inclusão : textos completos, estudos em humanos, guidelines, estudos de coorte, ensaios clínicos controlados, revisões sistemática, integrativa e meta-análise, de 2010 a 2019. realizou-se uma revisão integrativa com a intenção de evidenciar a prática corrente, bem como novas descobertas sobre o assunto, em 6 etapas: formulação do problema, estabelecimento de critérios para amostragem, categorização dos estudos, análise e interpretação dos dados e por último, exposição das conclusões à banca examinadora. Resultados: os estudos comprovam que a cessação do álcool é a primeira e mais importante medida na condução da hepatite alcoólica. Corticóides continuam como opção medicamentosa primária para tratar hepatite alcoólica. A Pentoxifilina apesar de utilizada em casos que culminam na síndrome hepatorrenal, tem benefícios questionáveis. Transplante hepático precoce tem indicação quando não há resposta a corticóides. Há medicamentos adjuvantes como antidepressivos e anticonvulsivantes no contexto do tratamento contra abuso de álcool. Conclusão: O manejo da hepatite alcoólica no departamento de emergência exige uma abordagem multidisciplinar com ênfase em questões dietéticas, medicamentosas e comportamentais, fazendo uso de medicamentos específicos como corticóides e adjuvantes ao alcoolismo, além de adequada terapia nutricional e comportamental para redução da morbimortalidade. Transplante hepático, apesar de ainda ser a terapia definitiva, ainda não possui protocolo específico para sua indicação.
Palavras-chaves: Alcoholic liver desease, Alcoholic hepatites e treatment.
 
ABSTRACT
Context: alcoholic liver disease is one of the worst problems arising from alcohol abuse. It is manifested by liver sequelae ranging from steatosis, hepatitis, fibrosis and cirrhosis. As an aggravation of the multifactorial condition, Alcoholic Hepatitis, with a dismal prognosis, may result. Objective: The objective of the present study is to make a bibliographic survey on the theme of Alcoholic Hepatitis and its management, highlighting the current international protocols, seeking work focused on the association of alcohol with the disease, neglecting studies that associate other etiologies, as it knows It is noted that, despite being a debilitating factor in itself, alcohol can act as a co-factor associated with other comorbidities, such as virus hepatitis, steatosis, steatosis infections and hepatocellular carcinoma. Methods: An integrative review was carried out with the intention of highlighting current practice, as well as new discoveries on the subject, in 6 stages: problem formulation, establishment of sampling criteria, categorization of studies, analysis and interpretation of data and by finally, publication of the results. The guiding question for the research was: which medications and conducts, medicated or not, have proven benefits in the treatment of alcoholic hepatitis? The literary collection was searched at (VHL), based on articles from the last 10 years available in Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), in the Scientific Electronic Library Online (SCIELO), in the National Library of Medicine ( MEDLINE) using controlled descriptors (DeCS): Alcoholic Liver Disease, Alcoholic Hepatitis and Treatment. Inclusion criteria were adopted: full texts, human studies, guidelines, cohort studies, controlled clinical trials, systematic, integrative reviews and meta-analysis, from 2010 to 2019. An integrative review was carried out with the intention of highlighting the current practice, as well as new discoveries on the subject, in 6 stages: formulation of the problem, establishment of criteria for sampling, categorization of the studies, analysis and interpretation of the data and finally, exposure of the conclusions to the examining board. Results: studies shown that alcohol cessation is the first and most important measure in the management of alcoholic hepatitis. Corticosteroids remain a primary drug option to treat alcoholic hepatitis. Pentoxifylline, although used in cases that culminate in hepatorrenal syndrome, has questionable benefits. Early liver transplantation is indicated when there is no response to corticosteroids. There are adjuvant medications such as antidepressants and anticonvulsants in the context of treatment against alcohol abuse. Conclusion: the management of alcoholic hepatitis in the emergency department requires a multidisciplinary approach with an emphasis on dietary, medication and behavioral issues, using specific medications such as corticosteroids and adjuvants to alcoholism, in addition to adequate nutritional and behavioral therapy to reduce morbidity and mortality. liver transplantation, although it is still the definitive therapy, does not yet have a specific protocol for its indication.
Keywords: Alcoholic liver desease, Alcoholic hepatitis and treatment.
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS 
· ALT- Alanina Transaminase
· AST- Aspartato Amino Transferase
· DHA – Doença Hepática Alcoólica
· EROS – Espécie Reativa de Oxigênio
· FDA- Food and Drug Administration
· FDM – Função Discriminante de Maddrey
· GCS – Gama Glutamilcisteína Sintetase
· GGT - Gama Glutamil Transpeptidase
· HA – Hepatite Alcoólica
· IBP – Inibidor de bomba de Prótons
· IMC – Índice de Massa Corporal
· INR – Índice de Normatização Internacional 
· LPS – Lipopolissacaródeo 
· MELD – Modelo para Doença Hepática Terminal
· miRNA – Micro RNA
· SAA – Síndrome da Abstinência Alcoólica
· SIRS – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
· SM – Síndrome Metabólica
· UAA – Uso Abusivo do Álcool
· UMA – Uso moderado do Álcool
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	11
2 OBJETIVOS	13
2.1 GERAIS	13
2.2 ESPECÍFICOS	13
3 METODOLOGIA	14
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO	15
4.1 Resultados	15
4.2 DISCUSSÃO	19
4.2.1 Epidemiologia	19
4.2.2 Fisiopatologia	21
4.2.3 Manifestações clínicas e Diagnóstico	23
4.2.4 Prognóstico	26
4.2.5 Tratamento	27
5 CONCLUSÕES	31
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	32
1 INTRODUÇÃO
O consumo do álcool pelohomem, embora milenar, tem se modificado ao florescer do século XX, ao alcançar status comercial com divulgação em larga escala após a Revolução Industrial (GOMES; VECCHIA, 2016). Considerando que o uso “pesado” o álcool se defina por quantidades maiores que 3 drinques por dia no homem ou mais de 2 por dia na mulher, por mais de 5 anos (SINGAL et al.,2018), temos estatísticas dos Estados Unidos, onde 65% da população consome bebidas alcoólicas, sendo que destes, cerca de 8 a 10% relatam fazer uso pesado da bebida, com homens consumindo o dobro do que as mulheres consomem (SINGAL et al., 2016).
 No Brasil, o uso “pesado”, ou seja, considerado abusivo do álcool, atinge 13,7% de adultos, sendo o abuso masculino mais de 3x superior ao feminino, com percentuais de 21,6% e 6,6%, respectivamente, evidenciando a responsabilidade do álcool na incapacitação e perda de anos de vida (MELO et al.,2017). Vale lembrar, porém, que apesar de a dose diária afetar a probabilidade na indução da Doença Hepática Alcoólica (DHA), fatores como etnia, comorbidades, estágio nutricional e genética interagem entre si na gênese da doença (VUITTONET et al., 2014).
Estimativas de 2016, por estudo feito pelo “The Global Burden of Desease Project”, indicam que o número de mortes por Cirrose e doenças hepáticas crônicas causadas por álcool foi de 334.900, além de 245.000 por Carcinoma hepatocelular associado ao álcool. A intensidade dos danos causados pelo é medida por seus aspectos que causam prejuízos sociais, como na proporção do total de mortes globais por seu uso que é de 7,6% para homens e 4% para as mulheres,(SEITZ et al., 2018).
Dentre os problemas de saúde acarretados pelo uso crônico do álcool, tem-se a DHA como um resultado das agressões bioquímicas causadas pelo etanol. Esta doença manifesta-se por um espectro de sequelas no fígado que abrangem esteatose, fibrose progressiva, hepatite alcoólica e cirrose (STREBA et al.,2014), sendo a última, a décima segunda principal causa de morte nos Estados Unidos e causando ônus nos sistemas de saúde mundo afora (GUIRGUIS et al., 2015). Em relação ao nosso país, números maiores se mostram nas regiões Nordeste e Norte, conforme pesquisas nacionais de saúde e Sistemas de vigilância para Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico, em 2013, além de focar as maiores taxas de mortalidade nas cidades de menor porte (MELO et al., 2017). 
Sendo uma parte do espectro da DHA, a hepatite alcoólica exige diagnóstico precoce entre os abusadores do álcool, iniciando por icterícia, podendo progredir para insuficiência hepática crônica ou aguda, de alta morbidez, hemorragias digestivas, síndrome hepatorrenal e a antes chamada SIRS (SINGAL et al., 2016). 
O professo fisiopatológico da HA ocorre pelo álcool usado cronicamente, que aumenta a produção pelo sistema imune de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β, além de inibir a função antimicrobiana das células imunes inatas reduzindo a fagocitose macrofágica (JARUVONGANICH; SANGUANKEO; UPALA, 2016). O Reconhecimento precoce da HA é essencial, tendo sua prevalência exata como incerta devido à falta de diagnóstico por biópsia, apesar de ser relatada em até 20% dos enfermos etilistas crônicos internados (GUSTOT et al., 2017). 
O tratamento do quadro é baseado em suas manifestações, abrangendo medidas não farmacológicas, como a cessação do uso do álcool, apoio psicológico e psiquiátrico, boa nutrição e medicamentos como corticoides como primeira linha e os riscos trazidos por essa classe, e Pentoxifilina, apesar de ter evidências que justifiquem sua utilização de rotina, além de farmacoterapia auxiliar no tratamento do alcoolismo, como Ondasentrona, Topiramato, Baclofeno, Naltrexona e Dissulfiram (VUITTONET et al., 2014).
Assim, o objetivo desse trabalho é identificar quais medicações e condutas, medicamentosas ou não, têm benefícios comprovados no tratamento Hepática Alcoólica.
3 METODOLOGIA
Nesta pesquisa bibliográfica, realizou-se uma revisão integrativa com a intenção de evidenciar a prática corrente, bem como novas descobertas sobre o assunto, em 6 etapas: formulação do problema, estabelecimento de critérios para amostragem, categorização dos estudos, análise e interpretação dos dados e por último, exposição das conclusões à banca examinadora. A questão chave para a pesquisa foi: quais medicações e condutas, medicamentosas ou não, têm benefícios comprovados no tratamento da HA? O acervo literário foi buscado na (BVS), a partir de artigos disponíveis na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), na Scientific Electronic Library Online (SCIELO), na National Library of Medicine (MEDLINE) por meio dos descritores controlados (DeCS): Doença Hepática Alcoólica, Hepatite Alcoólica e Tratamento. Tomou-se por critérios de inclusão : textos completos, estudos em humanos, guidelines, estudos de coorte, ensaios clínicos controlados, revisões sistemática, integrativa e meta-análise, de 2010 a 2019. Foram excluídos estudos em animais não relacionados ao diagnóstico ou tratamento da HA, trabalhos que abordam outras causas de hepatite, como a não alcoólica e relações da hepatite com outras doenças como defeitos genéticos causadores de fibrose, esteatose e diabetes, além de carcinoma hepatocelular.
A pesquisa foi realizada em março de 2019, e na primeira etapa utilizou-se os descritores gerais nas bases BVS, PUBMED e Scielo, tendo sido encontrados 3459 artigos .Na segunda etapa, foram filtradas as pesquisas por data e por meio dos critérios de inclusão, restando 180 artigos. Em uma terceira etapa, foram lidos, de forma exploratória, os resumos dos artigos a fim de excluir trabalhos não pertinentes à temática, como hepatites não relacionadas ao álcool ou relações da HA a outras patologias, a exemplo de: esteatose, hepatites virais, carcinoma hepatocelular, diabetes ou outras patologias genéticas causadoras de fibrose hepática, buscando, assim, informações diferentes ou conflitantes sobre o tratamento da Hepatite alcoólica, além do guideline da Associação Americana de Gastroenterologia, lançado em 2018, que traça protocolos para seu manejo, restando 27 artigos . Os trabalhos foram interpretados e discutidos, a fim de confirmar dados sedimentados ou propor novas práticas ao tratamento e prevenção da doença. 
2
4 RESULTADOS 
	AUTORES / ANO DE PUBLICAÇÃO
	TÍTULO
	OBJETIVO
	DELINEAMENTO METODOLÓGICO
	RESULTADOS
	CHAYANUPATKUL LIANGPUNSAKUL
(2014)
	Hepatite alcoólica – Uma revisão abrangente e tratamento
	Revisar o acervo sobre o assunto e propor aglutinação do conhecimento internacional para traçar protocolos futuros.
	Revisão sistemática sobre HA com dados epidemiológicos da doença nos EUA.
	Constatou 56.809 casos de HA nos EUA em 2007, além de elucidar que apesar de coticóides e Pentoxifilina serem a terapêutica básica, há escassez de resultados contundentes.
	CRABB (2016)
	Definições padrão e elementos de dados comuns para estudos clínicos em pacientes com hepatite alcoólica: Recomendação dos Consórcios de Hepatite Alcoólica do NIAAA
	Alcançar uma melhor uniformidade nos ensaios clínicos para estudo da HA de forma a homogeneizar o conhecimento mundial.
	Meta análise com finalidade de padronizar critérios de inclusão e exclusão em estudos sobre HA 
	Há poucos estudos padronizados para estudar HA , e escassez de parâmetros clínicos para ensaios clínicos nos EUA. Propõe uma interrelação de estudos futuros com o consórcio do Instituto Nacional sobre Abuso de Álcool e Alcoolismo (NIAAA) para obtenção de evidências concretas sobre o tratamento da HA.
	DE GAETANO (2016)
	Efeitos na saúde e na doença do consumo moderado de álcool
	Pesquisar dados na literatura sobre possíveis benefícios e malefícios causados por consumo moderado de álcool.
	Revisão sistemática com meta análise.
	Bebidas com polifenóis como cerveja e vinho parecem ter discreto benefício cardiovascular por seus efeitos antioxidantes, melhora da ação insulínica e perfil lipídico. Alguns estudos mostram que em relação ao AVC,doses baixas de álcool podem proteger, ao contrário do que causa altas doses ao SNC.
	FIALLA (2015)
	Terapia nutricional em cirrose ou hepatite alcoólica-uma revisão sistemática e meta análise
	Descrever a implantação dos Testes Rápidos (TR) de sífilis e HIV na rotina do pré-natal em unidades primárias de saúde de Fortaleza, Ceará
	Revisão sistemática com meta análise que utilizou razão de risco (RR) e intervalo de confiança (IC) de 95%, por efeito aleatório e fixo.
	Terapia nutricional adequada parece reduzir mortalidade em até 80% , encefalopatia hepática em 73% e infecções em 66% dos portadores de HA ou cirrose.
	GUIRGUIS (2015)
	Impacto Clínico da Cirrose Relacionada ao Álcool na Próxima Década: Estimativas Baseadas nas Tendências Epidemiológicas Atuais nos Estados Unidos
	Evidenciar que em um futuro breve as doenças hepáticas causadas por álcool serão mais prevalentes que as não causadas por ele,
	Revisão sistemática sobre dados epidemiológicos entre 2000 a 2015 nos EUA, estipulando futuros números relacionados ao consumo de álcool.
	Haverá, segundo estatísticas, maior consumo de álcool nas próximas décadas e resultará em impacto econômico significante aos sistemas de saúde no mundo.
	HMOUD (2016)
	Corticóides e a ocorrência de mortalidade por infecções em hepatite alcoólica severa – uma meta análise de estudos randomizados
	Investigar na literatura possíveis efeitos do uso de corticóides como o ataque por fungos em pacientes com hepatite alcoólica.
	Meta análise de ensaios randomizados
	Conclui que os clínicos não devem temer riscos de infecções fúngicas a despeito do uso de corticóides, que reduzem mortalidade principalmente a curto prazo na HA. 
	JARUVONGVANICH
(2016)
	Efeitos da SIRS e sepse na hepatite alcoólica
	Investigar e quantificar sistematicamente os efeitos da sepse na hepatite alcoólica.
	Meta análise composta de 4 estudos com 57.529 casos de HA em que 1549 casos tiveram sepse.
	Reconhecer sepse precocemente é imprescindível no tratamento da HA, visto que comprovou-se elevada relação entre seu surgimento e mortalidade nesta doença. Sugere a pesquisa por marcadores inflamatórios precoces a fim de agir a tempo.
	KIRPICH(2 016)
	Doença hepática alcoólica: atualização sobre o papel da gordura dietética
	Reunir o conhecimento atual sobre o papel de diferentes gorduras na lesão hepática induzida por álcool.
	Revisão sistemática 
	Gorduras insaturadas como óleo de milho e Ácido Linoléico parecem ser cofatores na patogênese de lesões por álcool no fígado, porém, estudos futuros sobre o eixo intestino-fígado são necessários para esclarecer reais benefícios aos pacientes com HA.
	LIU (2015)
	Consumo de café reduz risco de fibrose hepática e cirrose – uma meta análise
	Fazer uma revisão sobre os efeitos do consumo em doses diárias variadas de café relacionando ao não uso, quantitativamente, em relação à fibrose e cirrose hepáticas.
	Análise de estudos de coorte e casos-controle por Odds Ratio ou Risco Relativo com escala de confiança de 95%.
	À luz da literatura vigente, o consumo moderado de café pode reduzir a progressão de fibrose hepática ou cirrose, embora sejam necessários mais estudos comprobatórios futuramente.
	LOUVET (2015)
	Combinação de dados de sistemas de pontuação em doenças hepáticas prediz melhor os resultados de pacientes com hepatite alcoólica
	Combinar as melhores características dos modelos prognósticos vigentes em um método mais preciso pra HA.
	Estudo que combinou os modelos MELD, ABIC, Maddrey e Lille após uso de corticóides
	Propõe a utilização de modelos combinados ao se fazer o prognóstico de pacientes em tratamento para HA, em detrimento ao uso isolado de escores padrões.
	McDANIEL (2014)
	O papel funcional de micro RNAs na injúria hepática alcoólica.
	Avaliar e sugerir o uso da detecção de mRNAs precocemente na lesão hepática a fim de instituir terapias precoces na HA.
	Revisão sistemática
	Recentes estudos revelam que o consumo de etanol pode liberar mRNAs na circulação e exames podem detectar precocemente sua presença, o que permite intervenções precoces na HA.
	MELO (2017)
	Mortalidade por cirrose, câncer hepático e transtornos devidos ao uso de álcool: Carga Global de Doenças no Brasil, 1990 e 2015
	Descrever mortalidade e anos de vida perdidos no Brasil em decorrência do abuso de álcool.
	Estudo descritivo com base no estudo de carga global das doenças (ECG) de 2015 e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) no Brasil.
	Ser homem e residir na região NE do Brasil são variáveis que mais afetam o SUS em relação à cirrose e CA hepático.
	MINCIS (2011)*
	Álcool e Fígado
	Explorar fisiopatologia, morbidade e tratamento das afecções hepáticas decorrentes do abuso do álcool.
	Revisão sistemática
	Evidencia o papel dos corticóides na HA, e sugere outros como alternativas e coadjuvantes, como Propiltiouracil,, Ác Ursodesoxicólico, Anti TNF, e Pentoxifilina.
	NJEI(2016)
	Corticosteróides versus Pentoxifilina para Hepatite Alcoólica grave: uma análise seqüencial de ensaios controlados aleatórios
	Avaliar a mortalidade a curto prazo e impacto das síndromes hepatorrenal e sepse com o uso desses medicamentos e fornecer evidências para futuras terapêuticas.
	Revisão sistemática e análise das publicações das principais reuniões de hepatologia e gastroenterologia do Rio de Janeiro de 1970 a 2015.
	Gerou desconfiança pela mortalidade em relação ao uso de Pentoxifilina em comparação a corticóides, alegando não ser segura em pacientes com HA grave.
	OSNA (2017)
	Doença Hepática alcoólica – patogênese e manejo atual
	Propõe revisar os mecanismos da doença hepática alcoólica e trazer à tona variáveis que interferem na doença, como: gênero, obesidade, estado nutricional e tabagismo
	Revisão sistemática que
não há protocolo fixo pela FDA para tratamento da HA e 
	Elucida que não há protocolo fixo pela FDA para tratamento da HA e enaltece a cessação do álcool como base do tratamento.
	ROERECKE (2014)
	Risco de mortalidade por causa específica em pacientes tratados com transtornos por uso de álcool: uma revisão sistemática e metanálise 
	Buscar evidências sistemáticas de mortalidade por causa específica em decorrência do abuso de álcool
	Revisão sistemática
	Análise de 17 estudos observacionais revelou 6.420 mortes dentre 28.407 pacientes analisados, principalmente relacionadas a Doenças Cardiovasculares. 
	SEITZ (2018)
	Doença Hepática Alcoólica
	Reunir as mais abrangentes informações sobre o espectro da doença hepática alcoólica.
	Revisão sistemática
	Doença hepática alcoólica é a principal causa de lesão hepática mortal no mundo, sendo a abstinência ainda a base do tratamento.
	SINGAL (2016)
	Diagnóstico e tratamento da hepatite alcoólica – uma revisão sistemática
	Revisar metas terapêuticas, opções de tratamento e descrever a doença à luz do conhecimento atual
	Revisão sistemática
	Biópsia hepática é necessária em diagnósticos incertos, corticóides com ou sem N-Acetilcisteína são os mais indicados a tratamento e casos refratários são candidatos a transplante hepático.
	SINGAL (2018)
	Guideline clínico do Colégio Americano de Gastroenterologia: doença hepática alcoólica
	Reunir o conhecimento e práticas do colégio americano de gastroenterologia acerca da doença hepática alcoólica.
	Reunião dos mais importantes estudos acerca da doença hepática alcoólica do período de 1980 a 2016.
	Abstinência é a base do tratamento. Transplante hepático deve ser indicado a casos selecionados, principalmente refratários a corticóides.
	SINGH (2015)
	Eficácia comparativa de intervenções farmacológicas para hepatite alcoólica grave: uma revisão sistemática e meta-análise de rede
	Avaliar a eficácia comparativa dos medicamentos na HA grave.
	Revisão sistemática com meta análise.
	Na HA grave, Pentoxifilina e Corticóides, associados ou não, podem reduzir mortalidade a curto prazo, mas não há consistência de dados sobre médio prazo.
	SOOKOIAN (2014)
	Consumo moderado de álcool reduz risco de doença hepática gordurosa não alcoólica: meta análise de 43.175 indivíduosComparar grupos de bebedores moderados com não consumidores de álcool em relação ao surgimento de doença hepática gordurosa não alcoólica.
	Meta análise de 8 estudos que abrangeram 43.175 pessoas divididas em bebedores leves/moderados e não bebedores de álcool
	Enzimas hepáticas e marcadores inflamatórios foram menores em bebedores moderados de álcool, em relação aos abstêmicos, além de melhores HDL e menores triglicerídeos, porém com LDL sensivelmente maiores.
	STREBA (2014)
	Foco na doença hepática alcoólica: da nosologia ao tratamento
	Fazer uma breve revisão epidemiológica e das condutas atuais na doença hepática alcoólica.
	Revisão sistemática
	Terapias modernas carecem de dados firmes; políticas de prevenção ao uso de álcool devem ser implementadas.
	TILG (2016) 
	Microbioma intestinal e doenças do fígado
	Relacionar a microbiota intestinal e a susceptibilidade à doença hepática.
	Revisão sistemática
	Propõe um papel do tipo de microbiota intestinal ao surgimento de inflamação hepática, esteatose,, encefalopatia hepática (por um eixo intestino-cérebro), e propõe futuros testes com elementos probióticos em adjuvância no tratamento de doenças hepáticas.
	VUITTONET (2014)
	Farmacoterapia para pacientes alcoólatras portadores de doença hepática alcoólica.
	Tenta buscar alternativas na literatura acerca de opções terapêuticas a dependentes do álcool com doença hepática alcoólica.
	Revisão sistemática sobre ensaios clínicos randomizados que excluiu medicações aprovadas pela FDA no tratamento de alcoólatras com DHA.
	Medicações que ajudam no combate a dependência do álcool como Baclofeno,Metadoxina, Ácido g-Hidroxibutírico podem ser promessas adjuvantes no principal variável da doença hepática alcoólica, que é a abstinência total.
4.2 DISCUSSÃO
4.2.1 MEDICAÇÕES
Corticoesteróides são utilizados há mais de 40 anos para tratamento da HA. Há consenso de que quando MDF ≥ 32, reduz-se mortalidade em um prazo curto. São, portanto, considerados a primeira linha para HA aguda, na dose de 40mg de Prednisolona oral por 28 dias (VUITTONET et al., 2014). Sendo uma classe que demanda cuidados por seus diversos efeitos colaterais, como hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, Infecções, deve ter seu uso ponderado em pacientes específicos. A principal ação se dá pela redução de citocinas pró-inflamatórias, porém apenas 40% a 50% dos pacientes tem linfócitos sensíveis e tem sua proliferação diminuída. Se indicado, a avaliação do efeito se faz pelo escore Lillie após 7 dias de instituído tratamento (SINGAL et al., 2016). Estudos indicam que a corticoterapia tem uma resposta relacionada à gravidade da lesão hepática, ou seja, doentes mais graves respondem melhor, porém, faltam dados mais concretos para sedimentação deste fato (NJIEI et al., 2016).
Pentoxifilina é uma droga inibidora da fosfodiesterase que tem ação supressora sobre a produção de TNF-α. Trata-se de uma medicação usada para tratamento de claudicação intermitente. Por sua ação anti TNF, foi instituída como segunda opção para tratamento de HA aguda, tendo relatos de redução de mortalidade em cerca de 40% e de ter um papel renoprotetor, que justificaria seu uso na síndrome hepatorrenal (VUITONNET et al., 2014). Outros estudos relatam que a mortalidade não teve diminuição significativa quando Pentoxifilina foi utilizada, e estudos futuros são necessários para demonstrar a real eficácia na síndrome hepatorrenal (NJIEI et al., 2016). Além disso, estudos que analisaram o uso concomitante de corticoides e Pentoxifilina não encontraram evidências significativas de vantagem nesta associação (LOUVETT et al., 2018).
Outras opções ainda estão em estudo, como anticorpos Anti-TNF-α, porém sem resultados animadores, assim como Antioxidantes, à exemplo da N-Aceticisteína, que apesar de ter vantagem no primeiro mês em associação com Prednisolona, não mostrou benefícios em períodos superiores a 3 a 6 meses, fato que não dá suporte ao uso desta medicação na HA grave . Drogas como Insulina ou Glucagon falharam em demonstrar vantagens na redução de mortalidade. Recentemente, fatores de estimulação de crescimento de colônia para granulócitos e eritropoetina tem mostrado ser promissores em reduzir complicações infecciosas, tal como transplante fecal, que fora testado em 8 casos com contraindicações a esteroides, tendo dados encorajadores em análises preliminares. 
Estadiamento é necessário para o tratamento e para predizer o prognóstico, sendo, para isso, utilizados alguns scores, como o Modelo para doença hepática terminal (MELD), a Função Discriminante de Maddrey (FDM), Idade, Bilirrubina, INR e Creatinina, que formam o ABIC além da escala de coma de Glasgow (LOUVET et al., 2015). O escore de MELD utiliza bilirrubina, creatinina e INR, sendo também utilizado para priorizar pacientes para transplante hepático; a FDM utiliza tempo de protrombina e bilirrubina. Além disso, o escore Lillie é uma ferramenta que define se o uso de corticoides deve ser interrompido no sétimo dia ou se pode continuar até o vigésimo oitavo, e se baseia na queda da bilirrubina pré tratamento do dia 0 ao dia 7, variando de 0 a 1 (SINGAL et al., 2016)
Cálculo da Função Discriminante de Maddrey
MDF =[ 4,6 x (TP paciente – TP controle)] + Bilirrubina sérica
Cálculo do escore MELD
MELD = { 9,57 x loge creatinina (mg/dL) + 3,78 x loge Bilirrubina total (mg/dL) + 11,2 x loge INR + 6,42} ; onde o resultado é arredondado para o próximo número inteiro e o valor máximo da creatinina é 4.
Cálculo do escore de Lillie
Lilie = 3,19 x Idade + 0,147 x Albumina g/L (dia 0) + 0,0165 x Evolução do nível de Bilirrubina µmol/L – 0,206 x Insuficiência Renal -0,0065 x Bilirrubina µmol/L (dia 0) - 0,0096 x TP (em segundos)
Uma pontuação na escala de Madrrey maior que 32 ou MELD superior a 20 classificam a HA como grave, sem maiores vantagens para um ou outro sistema na predileção da mortalidade. Se o Lilie for maior que 0,45, após 7 dias, indica uma falha terapêutica ao corticosteroide. MELD e Maddrey são utilizados para predizer mortalidade em um período de 3 meses, com sensibilidade e especificidade de 75% e 75% e 88% e 65%, respectivamente para cada um. Outro estudo sugere que um escore de Maddrey ≥32 prediz mortalidade entre 20% a 50% em um mês, e MELD >20, prevê mortalidade em 90 dias de 20% (CRABB et al., 2016). Apesar desses preditores, não há um sistema de pontuação perfeito que atenda a todas as questões referentes ao prognóstico e tratamento da HA (CHAVANUPATKUL; LIANGPUNSKUL, 2014). A curto prazo, a o reestabelecimento do funcionamento hepático devido ao uso da Prednisolona é o fator primário que delineia o prognóstico, porém, uma combinação de modelos é aplicada por várias escolas, devido à uma não padronização, levando a crer que maiores estudos referentes a criação de escalas mais precisas, são necessários (LOUVET et al., 2015).
Além da doença e suas morbidades, a HA predispõe, devido à sua fisiopatologia e gravidade, o paciente a adquirir Sepse e o que se chamava de SRIS. Quando ocorre, devido às translocações bacterianas e infecções localizadas em diversos órgãos, a mortalidade aumenta em quase três vezes (JARUVONGVANICH; SANGUENKO; SIKARIN, 2016).
CONDUTAS ADJUVANTES
A princípio, medidas gerais como abstinência, modificação dom estilo de vida e correções nutricionais são o carro chefe para tratar pacientes com DHA ou HA em curso, sendo a abstinência o carro chefe do tratamento, pois nota-se reduções nas lesões hepáticas ainda que em estágios avançados, principalmente se há indícios de cirrose (STREBBA et al., 2014).
Inicialmente, a terapia nutricional deve ser priorizada devido ao estado que chegam os pacientes. Ingestão calórica de 40Kcal/Kg/dia com aminoácidos de cadeia ramificada (1,5g/Kg/dia) se há encefalopatia hepática. Logo que se inicia nutrição enteral, já observamos melhora nos marcadores bioquímicos de lesão hepática, porém, sem melhora estatística na mortalidade quando não houve combinação com corticoides (VUITTONET et al., 2014). Corroborando com esses dados, a sociedade europeiade nutrição recomenda que a via de administração seja enteral, considerando os riscos quando comparara à parenteral (FIALLA et al., 2015). Quando necessário uso de tubo de alimentação, cuidados devem ser tomados se há varizes esofágicas sangrantes ou tratamento recente para esta comorbidade (SINGAL et al., 2018).
Além de uma dieta apropriada e pobre em gorduras devido à própria etiologia da doença, foi-se constado benefício pelo consumo de café, atuando como protetor para hospitalização e morte por cirrose. Este consumo, com cerca de 1 a 3 xícaras, se relacionou a redução laboratorial de ALT e GGT em homens, porém, a GGT não teve níveis tão reduzidos em mulheres. Histologicamente, o café reduziu os graus de fibrose em pacientes hepatopatas crônicos. Efeito anticarcinogênicos tem sido relatado, pela melhora da resposta a antioxidantes e também induzindo Glutationa-S-transferase e gama-glutamilcisteína sintetase (GCS), ao passo que inibiu a N-acetiltransferase. Apesar dos dados, estudos adicionais mais consistentes com casos clínicos randomizados cegos devem ser feitos para sedimentação dos efeitos benéficos do café (SAAB et al., 2013).
Como forma preventiva, devemos pensar em fármacos que atenuem a dependência ao álcool, embora nenhum tenha realmente sido aprovado e recomendado pela FDA para tal fim. Porém, devido à segurança alguns medicamentos como Topiramato, Ondansetrona, Baclofeno e Gabapentina podem ser úteis. Além desses, o Acamprosato,, por sua excreção renal, foi o único não associado a hepatotoxicidade, e tem sido promissor na redução da dependência e tem ajudado no tratamento da abstinência (VUITTONET et al., 2014).
Sendo uma doença complexa, a HA trás consigo diversas comorbidades que demandam tratamento individual. Se o paciente apresenta com varizes esofágicas sangrantes à internação, terapia clássica à base de Terlipressina ou Octeotride se faz necessária, acompanhadas de endoscopia o mais breve possível (SINGAL et al., 2018). Se há presença de ascite, drenagem ou diuréticos são prescritos; encefalopatia hepática, utiliza-se Lactulose e para Infecções, antibióticos. Proteína deve ser reposta na base de 1,5g/Kg de peso, vitaminas do complexo B para prevenir encefalopatia de Wernicke e benzodiazepínicos se há Síndrome da Abstinência Alcoólica (SAA) (CHAVANUPATKUL; LIANGPUNSKUL, 2014).
Em casos de maior gravidade, com presença de encefalopatia hepática em estágios III ou IV, déficit ventilatório, instabilidade hemodinâmica, sinais de choque, temos critérios suficientes para internação em UTI, onde recomenda-se utilização de escores preditores de mortalidade como SOFA e CLIF SOFA. Deve-se ser instituída profilaxia para úlceras com Inibidores de bomba de prótons (IBP), porém, estes aumentam riscos para infecções como pneumonia por aspiração tendo Clostridium difficile o principal agente, ao mesmo tempo que reduzem potenciais pneumonites gástricas ou sangramentos digestivos (SINGAL et al., 2018).
O transplante hepático tem sido indicado em casos altamente selecionados para HA, sendo considerado o tratamento definitivo a pacientes que não podem receber corticoterapia (SINGAL et al., 2018). Quando feito de maneira precoce, há melhora na sobrevida destes pacientes, mesmo que, antigamente, o transplante fosse considerado uma contraindicação a pacientes com HA (STREBBA et al., 2014).
A hepatite alcoólica grave, não responsiva a corticosteroides, tem bons resultados com transplante hepático, mas, com uma taxa de sobrevida em um ano 13% menor em relação a transplantes por cirrose (77% contra 90%, respectivamente), principalmente após infecção por fungos invasivos. Porém, nestes casos selecionados e não responsivos, traz uma sobrevida extremamente superior aos não transplantados (77% x 23%) em 6 meses. Vale ressaltar que ainda não existe protocolo específico para transplante em HA, o que despadroniza sua aplicação por diferentes centros mundo afora (SINGAL et al., 2018). 
5 CONCLUSÕES
É de importância factual, tendo em vista os dados epidemiológicos, a criação de políticas públicas direcionadas ao combate ao abuso de álcool, pois estudos mostram que na próxima década, as doenças hepáticas decorrentes do abuso do álcool irão superar as não alcoólicas, impactando em altos custos ao sistema de saúde pública. 
A literatura mostra a necessidade de continuar estudos acerca de futuras medicações passíveis de uso, além de aprimorar exames preditivos como os micro RNAs (miRNAs) como marcadores precoces de danos. Vimos também que ainda não foi padronizado um protocolo sobre transplante na HA, que traria maior rapidez e desfecho positivo nos casos refratários a corticoides e graves.
 Dentre as medidas farmacológicas ou não, a cessação do álcool torna-se imprescindível, com melhora de muitos dados laboratoriais unicamente por ela. Em relação às medicações, os corticoides continuam, apesar de longo uso na doença, sendo principal grupo de fármacos de resgate desses pacientes, podendo ou não serem responsivos, o que é analisado pelo escore de Lillie. Pentoxifilina mostrou-se eficaz em alguns estudos, junto a corticóides, na prevenção de síndrome hepatorrenal apenas, mas sem evidências suficientes para recomendar seu uso, e sem benefícios se usada isoladamente. Medicamentos antiabusivos para o álcool foram descritos, como Topiramato, Acamprosato, Ondansetrona e Baclofeno, adjuvantes na terapia ao alcoolista crônico, tendo, portanto, amplo uso mesmo como prevenção ao desenvolvimento de cirrose ou da aguda HA, mesmo que ainda não protocolados junto à FDA.
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