Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer

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05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
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Diretriz ESPEN
Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer *
Jann Arends umPatrick Bachmann bVickie Baracos c , Nicole Barthelemy d , Hartmut Bertz a ,
Federico Bozzetti e , Ken Fearon f , y Elisabeth Hütterer gElizabeth Isenring hStein Kaasa i ,
Zeljko Krznaric j , Barry Laird kMaria Larsson l , Alessandro Laviano m , Stefan Mühlebach n ,
Maurizio Muscaritoli mLinha Oldervoll i , o, Paula Ravasco p , Tora Solheim q , r,
Florian Strasser s , Marian de van der Schueren t, U , Jean-Charles Preiser v, *
a Departamento de Medicina I, Centro Médico e Universidade de Freiburg, Faculdade de Medicina, Universidade de Freiburg, Alemanha
b Centro R ' EGIONAL de Lutte Contre le Cancer L ' eon B ' erard, Lyon, França
c Departamento de Oncologia, Universidade de Alberta, Edmonton, Canadá
d Centro Hospitalar Universitário, Li ` ege, Bélgica
e Universidade de Milão, Milão, Itália
f Western General Hospital, Edimburgo, Reino Unido
g Universidade de Medicina de Viena, Áustria
h Universidade de Bond, Costa Dourada, Austrália
i Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia, Trondheim, Noruega
j Centro Hospitalar Universitário e Faculdade de Medicina, Zagreb, Croácia
k Centro de Câncer Beatson West of Scotland, Edimburgo, Reino Unido
l Universidade Karlstad, Karlstad, Suécia
m Universidade de Roma La Sapienza, Roma, Itália
n Universidade de Basileia, Basileia, Suíça
o Associação Norueguesa de Coração e Pulmão (LHL), Oslo, Noruega
p Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
q Centro Europeu de Pesquisa em Cuidados Paliativos (PRC), Departamento de Pesquisa do Câncer e Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, NTNU, Norueguês
Universidade de Ciência e Tecnologia, Noruega
r Clínica de Câncer, Hospital St. Olavs, Hospital da Universidade de Trondheim, Trondheim, Noruega
s Medicina Paliativa Oncológica, Clínica Oncologia / Hematologia, Departamento de Medicina Interna e Centro Paliativo, Hospital Cantonal St. Gallen, Suíça
t Centro Médico da Universidade VU (VUmc), Amsterdã, Holanda
u Universidade de Ciências Aplicadas HAN, Nijmegen, Holanda
v Hospital Universitário Erasme, Universit ' e Libre de Bruxelles, Bruxelas, Bélgica
articleinfo
Historia do artigo:
Recebido em 21 de julho de 2016
Aceito em 28 de julho de 2016
Palavras-chave:
Diretriz
Câncer
Caquexia
Desnutrição
Sarcopenia
Anorexia
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia
resumo
Os cânceres estão entre as principais causas de morbimortalidade em todo o mundo e o número de novos
espera-se que os casos aumentem significativamente nas próximas décadas. Ao mesmo tempo, todos os tipos de câncer
tratamento, como cirurgia, radioterapia e terapias farmacológicas, estão melhorando
precisão, precisão e capacidade de atingir características específicas de cada câncer. Assim, enquanto
muitos tipos de câncer ainda podem não estar curados, podem ser convertidos em doenças crônicas. Todos esses tratamentos,
no entanto, são impedidos ou impedidos pelo desenvolvimento frequente de desnutrição e de metabolismo
variações em pacientes com câncer, induzidas pelo tumor ou pelo seu tratamento.
Essas diretrizes baseadas em evidências foram desenvolvidas para traduzir as melhores evidências atuais e os especialistas
parecer em recomendações para equipes multidisciplinares responsáveis pela identificação, prevenção,
e tratamento de elementos reversíveis da desnutrição em pacientes adultos com câncer.
As orientações foram encomendadas e apoiadas financeiramente pelo ESPEN e pelo
Sociedade para a Ação contra o Cancro (EPAAC), uma iniciativa a nível da UE. Os membros do grupo de orientação foram
selecionado pelo ESPEN para incluir uma gama de profissões e áreas de especialização.
* Essas diretrizes foram oficialmente endossadas pela Sociedade Europeia de Oncologia Cirúrgica (ESSO), pela Associação Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC) e pelos chineses
Sociedade de Oncologia Clínica (CSCO).
* Autor correspondente.
Endereço de e-mail: jean-charles.preiser@erasme.ulb.ac.be (J.-C. Preiser).
y Falecido.
Listas de conteúdos disponíveis no ScienceDirect
Nutrição Clínica
página inicial da revista: http://www.elsevier.com/locate/clnu
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015
0261-5614 / © 2016 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
Nutrição Clínica 36 (2017) 11e48
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Transplante de células-tronco hematopoiéticas
Cuidado paliativo
Avaliação nutricional
Terapia nutricional
Treino de exercícios
Pesquisamos meta-análises, revisões sistemáticas e estudos comparativos baseados em perguntas clínicas
de acordo com o formato PICO. As evidências foram avaliadas e mescladas para desenvolver recomendações clínicas.
recomendações usando o método GRADE. Devido aos déficits nas evidências disponíveis, os relevantes ainda estão em aberto
questões foram listadas e devem ser abordadas em estudos futuros.
A desnutrição e a perda de massa muscular são frequentes em pacientes com câncer e têm um efeito negativo sobre
resultado clínico. Eles podem ser causados pela ingestão inadequada de alimentos, diminuição da atividade física e catabolismo
distúrbios metabólicos. Para rastrear, prevenir, avaliar em detalhes, monitorar e tratar o padrão de desnutrição
J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 4812
mailto:jean-charles.preiser@erasme.ulb.ac.be
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procedimentos operacionais, responsabilidades e um processo de controle de qualidade devem ser estabelecidos a cada
instituição envolvida no tratamento de pacientes com câncer.
Todos os pacientes com câncer devem ser rastreados regularmente quanto ao risco ou à presença de desnutrição. Em tudo
pacientes e, com exceção dos cuidados no final da vida útil, e os requisitos de energia e substrato devem ser atendidos por
oferecendo de maneira gradual intervenções nutricionais, do aconselhamento à nutrição parenteral. Quão-
No entanto, os benefícios e riscos das intervenções nutricionais devem ser equilibrados, com consideração especial
pacientes com doença avançada. Os cuidados nutricionais devem sempre ser acompanhados de treinamento físico. Para
Para combater a desnutrição em pacientes com câncer avançado, existem poucos agentes farmacológicos e
farmacêuticos com efeitos limitados. Sobreviventes de câncer devem praticar atividade física regular
e adotar uma dieta prudente.
© 2016 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.
GL Nutrição em Pacientes com Câncer e Esboço
O. Métodos
O1. Informação básica
O2. Métodos
O3 Impacto pós-publicação
Um plano de fundo
A1 Alterações catabólicas em pacientes com câncer
A2 Efeitos no resultado clínico
A3 Objetivos da terapia nutricional
B. Conceitos gerais de tratamento relevantes para todos os pacientes com câncer
B1 Rastreio e avaliação
B2 Requisitos de energia e substrato
B3 Intervenções nutricionais
B4 Treino de exercícios
B5 Farmaconutrientes e agentes farmacológicos
C. Intervençõesrelevantes para categorias específicas de pacientes
C1. Cirurgia
C2 Radioterapia
C3 Tratamento medicamentoso anticâncer curativo ou paliativo
C4 Quimioterapia em altas doses e células-tronco hematopoiéticas
transplante (HCT)
C5 Sobreviventes de câncer
C6 Pacientes com câncer avançado que não recebem anticâncer
tratamento
Apêndice A. Dados Suplementares: Tabelas de Evidências
Referências
Capítulo O: Métodos
O1. Informação básica
1. Termos e abreviações
Um "paciente com câncer" é um paciente com diagnóstico de câncer que é
em espera ou em tratamento direcionado ao câncer, em tratamento sintomático
tratamento e / ou recebendo cuidados paliativos.
Os pacientes curados do câncer são denominados "sobreviventes do câncer".
“Farmaconutrientes” são nutrientes fornecidos em farmacologia
doses clínicas para modular as funções imunológicas e metabólicas e exercer
efeitos no resultado clínico.
Abreviações usadas
AML leucemia mielóide aguda
ASCO Sociedade Americana de Oncologia Clínica
BCAA aminoácidos de cadeia ramificada
BIA análise de bioimpedância
IMC índice de massa corporal
BMT Transplante de medula óssea
BMR taxa metabólica basal
CHT quimioterapia
CRP proteína C-reativa
d dia
DEXA absortometria de raio-X de dupla energia
DHA 22: 6 ácido docosahexaenóico
ECOG Grupo de Oncologia Cooperativa Oriental
EAPC Associação Europeia de Cuidados Paliativos
AESA Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos
PT nutrição enteral
EPA 20: 5 ácido eicosapentaenóico
ERAS recuperação aprimorada após a cirurgia
ESMO Sociedade Europeia de Oncologia Médica
FDA Agência de Alimentos e Medicamentos dos EUA
GI gastrointestinal
GL orientação
GPS Pontuação prognóstica de Glasgow
GvHD doença do enxerto versus hospedeiro
HCT transplante de células-tronco hematopoiéticas
HMB butirato de ß-hidroxi metilo
HTA Ácido hexadecatetraenóico 16: 4
IGF-I fator de crescimento semelhante à insulina I
ISOO Sociedade Internacional de Oncologia Oral
LOS tempo de internação (dias)
MA acetato de megestrol
MASCC Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer
mGPS Pontuação prognóstica de Glasgow modificada
MNA Mini Avaliação Nutricional
MNI Medical Nutrition International
MST Ferramenta de triagem de desnutrição
DEVO Ferramenta de triagem universal para desnutrição
AINE anti-inflamatórios não esteróides
NSCLC câncer de pulmão de células não pequenas
ONS suplementos nutricionais orais
Ácidos graxos N-3 ácidos graxos poliinsaturados das séries N-3 ou ômega-3
AMIGO nível de atividade física
PEG gastrostomia endoscópica percutânea
PG-SGA Avaliação Global Subjetiva gerada pelo paciente
PICO populações de interesse, intervenções, comparações, resultados
PN nutrição parenteral
QV qualidade de vida
RCT teste controlado e aleatório
REE Gasto energético de repouso
RT radioterapia
SARM modulador seletivo do receptor de andrógeno
SGA Avaliação Global Subjetiva
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2. Objetivos da diretriz
A oncologia é uma das áreas da medicina em que avanços recentes
e o progresso pode melhorar os resultados para os pacientes. No entanto, o
presença freqüente de desnutrição em pacientes com câncer pode limitar sua
resposta até mesmo às melhores terapias, se não houver problemas nutricionais
adequadamente gerenciado. Isso destaca a necessidade de uma verdadeira ciência
avaliação específica da terapia nutricional nesses pacientes [1] .
Nosso objetivo é traduzir as evidências atuais
e opinião de um 'expert em recomendações para
equipes multidisciplinares responsáveis pela identi fi cação, prevenção,
e tratamento de elementos reversíveis da desnutrição no câncer
pacientes . Diagnosticar e tratar desnutrição e desordem metabólica
variações são de grande relevância para pacientes com câncer e câncer
sobreviventes. Pacientes com câncer correm risco de desnutrição, não apenas por
efeitos físicos e metabólicos do câncer, mas também devido à
efeitos das terapias anticâncer, e a desnutrição está associada a
pior prognóstico [2,3]. Além disso, distúrbios metabólicos como
obesidade e resistência à insulina estão associados a riscos aumentados de
recorrência do câncer [4,5]. As especi fi objetivos c da presente orientação,
portanto, devem melhorar a detecção e o tratamento precoces de
desnutrição e distúrbios metabólicos em pacientes com câncer
e sobreviventes de câncer; fornecer orientação aos profissionais de saúde
e pacientes no manejo mais apropriado e eficaz de
4. Usuários-alvo
Este GL destina-se a ser utilizado por oncologistas clínicos, serviços de saúde
profissionais envolvidos no tratamento de suporte de pacientes com câncer e câncer
sobreviventes, por exemplo, especialistas médicos envolvidos no tratamento do câncer,
médicos de família, farmacêuticos, enfermeiros, nutricionistas, nutricionistas e
fisiologistas do exercício, bem como por líderes médicos e administradores
tratores de institutos oncológicos.
5. Grupos profissionais envolvidos
Os seguintes profissionais foram envolvidos na preparação do
orientação:
Arends, Jann (JA): O, H, G, PM; grupo GL principal
Bachmann, Patrick (PB): IC; Grupo GL
Baracos, Vickie (VB): Bio; Grupo GL
Barthelemy, Nicole (NB): R; Grupo GL
Bertz, Hartmut (HB): O, H, PM; Grupo GL
de van der Schuren, Mariana (MvS): Nut; Grupo GL
Bozzetti, Federico (FB): S; Grupo GL
Fearon, Ken (KF): S; Grupo GL
Hütterer, Elisabeth (EH): Noz; Grupo GL
Isenring, Elizabeth (EI): Nut; Grupo GL
Kaasa, Stein (SK): R, PM; Grupo GL
Krznaric, Zeljko (ZK): G; Grupo GL
Laird, Barry (BL): PM; Grupo GL
Larsson, Maria (ML): Nur; Grupo GL
Laviano, Alessandro (AL): IM; Grupo de direção GL
Mühlebach, Stefan (SM): Pha; Grupo GL
Muscaritoli, Maurizio (MM): Grupo IM, GL
Oldervoll, Linha (LO): Phy; Grupo GL
Preiser, Jean-Charles (JCP): IC; Grupo de direção GL
( continuação )
TEE gasto total de energia
THC tetra-hidrocanabinol
TNF fator de necrose tumoral
TPN nutrição parenteral total
WHO Organização Mundial de Saúde
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problemas nutricionais e metabólicos em pacientes com câncer; e, com isso,
diminuir a incidência e o impacto da desnutrição e metabolismo
distúrbios em pacientes com câncer e sobreviventes.
Várias diretrizes clínicas sobre nutrição em pacientes com câncer
publicados pela ESPEN e por outras instituições nacionais e
sociedades internacionais [ 6e9]. Contudo, o impacto de anteriores
O ESPEN e outras diretrizes foram limitadas devido às freqüentes
apenas interesse moderado de oncologistas clínicos em aspectos nutricionais
cuidados com o câncer [ 10e14] e o fato de esses GL apresentarem principalmente
recomendações gerais e um pequeno número de recomendações específicas
recomendações para situações comuns. Em contraste com outras recomendações
recomendações dedicadas a especialidades particulares, o presente conjunto de
diretrizes visa ajudar especialistas em diferentes disciplinas médicas
envolvido no atendimento de pacientes com câncer. Os autores esperam que esses
diretrizes específicas da doença ajudarão a esclarecer declarações anteriores
e para facilitar sua implementação.
Objetivos adicionais desta diretriz, portanto, foram.
1) desenvolver uma estrutura contábil clara e simples para facilitar o consenso
construindo com outros grupos e sociedades GL
2) escolher e responder perguntas clínicas com relevância imediata
assistência médica diária (com base no consenso de especialistas se
dados baseados em evidências não estavam disponíveis) para se conectar melhor
prática clínica e
3) destacar questões relevantes que requerem urgentemente
pesquisa
Este GL visa, assim, informar a prática clínica, estabelecer
política, promover o consenso europeu e melhorar os resultados dos pacientes.
3. População alvo
Este GL inclui todos os pacientes adultos com câncer e todas as
vivores independentes da gravidade da doença, estágio da doençaou
comorbidades.
Ravasco, Paula (VB): Noz; Grupo GL
Solheim, Tora (TS): O; Grupo GL
Strasser, Florian (FS): O, H, PM; Grupo GL
Lenda:
Anestesiologia, Bio e bioquímica, G e gastroenterologia,
Hematologia, IC e terapia intensiva, IM e medicina interna, Nur e
enfermagem, nutrição nutricional, oncologia, farmacologia farmacêutica,
Fisiologia, PM e medicina paliativa, R e oncologia por radiação,
S e cirurgia.
6. Opiniões dos pacientes
Houve uma análise interna sobre quais tópicos podem ser mais
importante do ponto de vista dos pacientes e isso incluía
discussões baseadas nas experiências individuais de todos os membros do grupo
envolvidos no atendimento clínico de pacientes com câncer ou sobreviventes. Os resultados
foram utilizados para escolher ou adaptar questões clínicas a serem respondidas por
o projeto de diretrizes. No entanto, não houve envolvimento formal de
grupos de pacientes na formulação do GL.
7. Con fl ito de interesse e financiamento
O GL foi encomendado pela Sociedade Europeia de Clínica
Nutrição e Metabolismo (ESPEN) e pelo Parceiro Europeu
Acção contra o Cancro (EPAAC), uma iniciativa a nível da UE
lançado em 2009 e financiado e coordenado pela Comissão Europeia
Comissão e os Estados-Membros da UE (www.epaac.eu) ESPEN
e a EPAAC forneceram apoio financeiro para realizar a literatura
pesquisa e para cobrir os custos de viagem incorridos em duas reuniões de grupo
requisitos necessários para o processo de consenso. Nenhum dos organismos de financiamento
exerceu influência sobre o conteúdo da diretriz.
Todos os membros do grupo foram convidados a devolver o Uniform ICMJE
Formulários de divulgação para potenciais conflitos de interesse. Os seguintes
interesses concorrentes foram relatados (A: Apoio ao trabalho de GL; B:
Suporte fora do trabalho da GL; 1: Composição do conselho, 2: Consultoria, 3:
Emprego, 4: Presentes, 5: Subsídios, 6: Honorários, 7: Pagamento por
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preparação de manuscritos, 8: Patentes, 9: Royalties, 10: Estoque, 11:
Despesas de viagem, 12: Outros):
AL: A: nenhum, B: 2, 6, 7
BL: A: nenhum, B: nenhum
EH: A: nenhum, B: nenhum
EI: A: nenhum, B: nenhum
FB: A: nenhum, B: 5, 6
FS: A: nenhum, B: 2, 5, 6, 11
HB: A: nenhum, B: 12
JA: A: nenhum, B: 2, 6
JCP: A: nenhum, B: nenhum
KF: A: nenhum, B: 2, 5, 6, 7, 11
LO: A: nenhum, B: nenhum
ML: A: nenhum, B: nenhum
MM: A: nenhum, B: nenhum
MS: A: nenhum, B: 1
NB: A: nenhum, B: nenhum
PB: A: nenhum, B: 2, 6, 11, 12
PR: A: nenhum, B: nenhum
SK: A: nenhum, B: nenhum
SM: A: nenhum, B: nenhum
TS: A: nenhum, B: nenhum
VB: A: nenhum, B: nenhum
ZK: A: nenhum, B: 2, 6, 11
O2. Métodos
1. Estratégia de busca
Com base na estrutura ESPEN para diretrizes específicas de doenças
[1] decidimos sobre os tópicos a serem abordados em várias rodadas de
discussão e modificação. Para iniciar o abrangente de novo
pesquisas bibliográficas, criamos questões clínicas específicas que
incluíram definições concisas das populações de interesse, as
intervenções, comparadores e resultados (formato PICO). Com um
nota geral, as intervenções de interesse e resultados dependiam
nas populações. Definições dos parâmetros PICO e os
as perguntas clínicas do PICO são fornecidas abaixo.
Pesquisamos no Pubmed e na Biblioteca Cochrane por recentes,
revisões sistemáticas rigorosas e metanálises que responderam às nossas
questões clínicas. Na ausência deles, procuramos outras
revisões e metanálises (ou seja, aquelas que eram mais velhas e necessitadas
de uma atualização ou aqueles que responderam apenas parcialmente à nossa pergunta ou
aqueles com falhas metodológicas) e, na ausência delas, nós
procuraram estudos comparativos, randomizados ou não. Recente
revisões sistemáticas rigorosas foram resumidas e as evidências
avaliados usando a avaliação da classificação de recomendações,
Método de Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) recomendado para
desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências [ 15e18] .
A frase de pesquisa utilizada foi: ((Câncer OU carcinoma OU
gravidez OU linfoma OU leucemia OU mieloma OU melanoma OU
metasta * OU transplante de medula óssea) AND (nutrição * OU dieta OR
nutrição OU nutriente OU nutrimento OU desnutrição OU mal-
nutrição OU desnutrição OU caquexia OU anorexia OU
calorias * OU lipídios OU vestígios OU vitamina * OU proteínas OU taurina OU
arginina OU glutamina OU gorduroso OU micronutriente * OU suplemento *
OU enteral OU parenteral OU EN OU TPN OU PN OU exercício OU
atividade física OU treinamento muscular)). O período pesquisado
de 1º de janeiro de 2006 a 30 de junho de 2013. Um total de 6600 registros foi
recuperado e examinado.
Esse procedimento estruturado foi complementado por intensa
pesquisa manual de revistas e diretrizes anteriores. Nós procuramos
para a melhor evidência. A melhor evidência, em medicamentos baseados em evidências
cine, é obtido a partir de metodologicamente som aleatório
ensaios controlados (ECR). Contudo, a decisão de realizar um ECR não
siga sempre o fardo da doença e os ensaios podem estar faltando
questões clínicas importantes para as quais nenhum patrocinador pode ser encontrado.
Encontramos boas revisões sistemáticas para responder a algumas perguntas,
embora apenas para algumas populações de interesse. O randomizado
Os ensaios controlados incluídos nas revisões sistemáticas foram frequentemente de
qualidade média ou baixa, com amostra pequena, geralmente sem
cálculo do tamanho da amostra e com alocação ruim ou não relatada
ocultação. Assim, para muitas células na matriz da clínica
perguntas, não encontramos evidências ou apenas evidências de baixa qualidade e,
nesses casos, era necessário basear nossas recomendações em
nossa opinião de especialistas. Devido a esses déficits nas evidências disponíveis
base, incluímos um esforço para delinear estudos futuros necessários
para que possamos basear nossas recomendações em evidências mais sólidas
identidade nos próximos anos.
Perguntas clínicas no formato PICO. De fi definição de parâmetros
População: As populações de interesse foram definidas por
multiplicação das seguintes matrizes: tipo de câncer; doença;
tratamento de câncer; Estado nutricional; faixas etárias.
Tipo de câncer: hematológico, leucemia aguda e medula óssea
transplante (TMO); hematológico, todos os outros; sólido: pulmão, GI,
câncer de cabeça e pescoço, outros.
Condição: paliativo, curativo, sobrevivente, terminal; funcional
capacidade.
Tratamento do câncer: quimioterapia ou radioterapia: por intensidade
(causa náusea / anorexia); radioterapia para cabeça e pescoço; rádio-
terapia para GI; cirurgia.
Estado nutricional: desnutrido / não desnutrido; anorexia.
Grupos etários: 18 anos ou mais.
Intervenções: apoio psicossocial, triagem, nutrição enteral
nutrição parenteral, aumento da ingestão de calorias, aumento de proteínas
ingestão, glutamina, imunonutrição, ácidos graxos N3, ONS.
Resultados: Primário : sobrevida global, sobrevida livre de doença,
qualidade de vida, status de desempenho, conclusão da terapia,
complicações / LOS.
Secundário em ordem de importância: mudança de peso, peso corporal,
índice de massa corporal, outro.
Matriz de parâmetros para perguntas individuais do PICO
# Grupo Subgrupo Intervenção Resultado
1 Câncer TR curativa qualquer terapia nutricional tudo
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05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
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2 Câncer Falha GI PN tudo
3 Câncer vômito PN tudo
4 Câncer Falha GI PN tudo
5 Câncer vômito intratável PN tudo
6 Câncer CHT paliativo qualquer terapia nutricional tudo
7 Câncer CHT curativo qualquer terapia nutricional tudo
8 Câncer terminal ONS, EN, PN tudo
9 Câncer CHT paliativo dieta anticâncer tudo
10 Câncer CHT curativo dieta anticâncer tudo
11 Câncer CHT paliativo dieta anticâncer tudo
12 hematologia CHT curativoalimentos com redução de germes tudo
13 hematologia CHT curativo alimentos com redução de germes tudo
Page 5
2. Formulação de recomendações
Cada tópico de orientação foi atribuído a vários membros do grupo GL
que avaliaram as evidências disponíveis aplicando o método GRADE
e depois formulou uma recomendação que incluía um comentário
vincular a recomendação à evidência correspondente e
discutir sua avaliação, bem como os benefícios, custos e riscos
associado à ação recomendada. As recomendações e
comentários circularam dentro do grupo GL e mudanças
sugeridas pelo grupo foram discutidas com os principais autores de
o tópico. O desacordo foi resolvido em duas reuniões de consenso.
A votação final por escrito das 44 recomendações foi obtida de
os membros do grupo GL. Das recomendações, 24 receberam 100%
(consenso forte), 20 receberam 75 e 95% de concordância
(consenso); nenhuma recomendação recebeu menos de 75% de concordância.
Todas as evidências de ensaios observacionais e randomizados e de
revisões sistemáticas são apresentadas em tabelas de evidências. Em geral, cada
O tópico nas seções de diretrizes B1-B5 e C1-C6 está associado a um
tabela de evidências separada (por exemplo, B2-3, C2-5, etc.). Em alguns casos com
poucas evidências disponíveis, existe apenas uma tabela de evidências para o
seção inteira (por exemplo, B4, C1, C6). As tabelas de evidências contêm informações
para todos os estudos relevantes mencionados no respectivo tópico ou seção.
Apenas revisões sistemáticas (SR), ensaios clínicos randomizados (ECR)
e estudos observacionais (OBS) são listados. Os resultados geralmente são
dados sem informações estatísticas detalhadas; diferenças entre
grupos são dados apenas, se estes estiverem associados a estatísticas
significância de pelo menos p <0,05 no artigo correspondente.
Os principais tópicos contábeis estão agrupados em seções e recomendações
são apresentados em caixas com informações sobre o nível de evidência e
( continuação )
# Grupo Subgrupo Intervenção Resultado
14 Câncer TR curativa alimentação por tubo vs comida oral tudo
15 Câncer TR curativa Tubo nasogástrico vs PEG tudo
16 hematologia CHT curativo NP vs oral / enteral tudo
17 hematologia CHT curativo NP vs oral / enteral tudo
18 Câncer CHT curativo NP vs oral / enteral tudo
19 Câncer CHT curativo NP vs oral / enteral tudo
20 Câncer terapia avançada, sem antitumorais NP vs oral / enteral tudo
21 Câncer terapia avançada, sem antitumorais suporte nutricional rico em lipídios vs normal tudo
22 Câncer triagem tudo
23 hematologia triagem tudo
24 Câncer triagem tudo
25 hematologia triagem tudo
26 Câncer TR curativa aconselhamento tudo
27 Câncer CHT curativo aconselhamento tudo
28. Câncer CHT paliativo aconselhamento tudo
29 hematologia SCT alogênico aconselhamento sobre riscos alimentares tudo
30 hematologia CHT curativo aconselhamento sobre riscos alimentares tudo
31 Câncer CHT curativo treinamento muscular tudo
32. Câncer TR curativa treinamento muscular tudo
33 hematologia CHT curativo treinamento muscular tudo
34 Câncer CHT paliativo treinamento muscular tudo
35 Câncer curado treinamento muscular tudo
36. Câncer terapia anticâncer Cuidados de suporte gastrointestinal tudo
37. Câncer tratamento apoio psicossocial tudo
38. Câncer avançado apoio psicossocial tudo
39. Câncer terapia anticâncer apoio psicossocial tudo
40. Câncer TR curativa ONS tudo
41. Câncer terapia anticâncer tratamento da dor tudo
42. Câncer CHT curativo ONS tudo
43 Câncer CHT curativo ONS tudo
44 Câncer CHT paliativo ONS tudo
45 Câncer terapia avançada, sem antitumorais ONS tudo
46. Câncer avançado AINE tudo
47 Câncer avançado Ácidos graxos N-3 tudo
48. hematologia CHT curativo Ácidos graxos N-3 tudo
49. hematologia CHT curativo Ácidos graxos N-3 tudo
50. Câncer avançado corticosteróides tudo
51 Câncer avançado progestinas tudo
52 Câncer avançado cannabinnoids tudo
53 Câncer TR curativa glutamina tudo
54 Câncer terapia anticâncer glutamina tudo
55 hematologia CHT curativo glutamina tudo
56. Câncer avançado insulina tudo
57 Câncer cirurgia glutamina tudo
58 Câncer CHT curativo EN / PN tudo
59. Câncer CHT curativo EN / PN tudo
60 Câncer CHT curativo EN / PN tudo
61 Câncer avançado aditivo EN / PN tudo
62 Câncer avançado aditivo EN / PN tudo
63. Câncer cirurgia PT perioperatório tudo
64 Câncer cirurgia PT perioperatório Tudo
65 Câncer cirurgia ONS perioperatório Tudo
66. Câncer cirurgia ONS perioperatório Tudo
67 Câncer cirurgia ONS perioperatório Tudo
68 Câncer cirurgia PN perioperatório Tudo
69 Câncer cirurgia PN perioperatório Tudo
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força da recomendação. Além disso, aspectos importantes são
mencionado para pesquisas futuras.
estudos controlados randomizados de baixo viés; atualizações urgentes podem ser
parcial e diz respeito apenas a subtópicos individuais do GL, mas será
requer um procedimento Delphi e revisão externa.
J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 4816
05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 5/29
3. Revisão contábil antes da publicação
Em agosto de 2015, todas as recomendações contábeis foram apresentadas para
revisão externa no site da ESPEN ( www.espen.org) e votos
As declarações e os comentários foram coletados on-line.
145 respostas foram recebidas; destes, 119 continham votos e /
ou comentários para todas as 44 recomendações. Essas 119 respostas
originou 17 funcionários de empresas comerciais e 102
membros ESPEN não industriais. Em uma resposta separada, o MNI
(Medical Nutrition International) consórcio coletado e
reformulou a maioria dos comentários enviados on-line em
um documento contíguo e apresentado ao ESPEN.
Considerando todas as 145 respostas, das 44 recomendações 23
forte consenso (> 95% de concordância), 20 receberam
consenso (> 75e90% de concordância) e 1 recebeu consentimento de um
maioria (72% de concordância). O único tópico coletando apenas a maioria
O acordo foi a recomendação sobre o óleo de peixe (B5-7).
Uma análise mais aprofundada dos 119 respondedores que votaram e / ou
das 44 recomendações produziu as seguintes distri-
nível de concordância: entre funcionários de empresas comerciais
empresas 14, 18, 3, 9 e entre os membros não industriais da ESPEN 26,
18, 0, 0 declarações receberam forte consenso, consenso, maioria
consentimento ou nenhum consenso. As 9 recomendações sem
consenso (acordo 50%) entre funcionários de empresas comerciais
as empresas estavam se referindo a: suplementação com aminoácidos,
óleo de peixe e glutamina; recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS)
cuidados pós-cirúrgicos e imunonutrição no contexto de
cuidados perioperatórios tradicionais; indicações para nutrição artificial
durante a quimioterapia.
Todas as respostas e comentários recebidos foram considerados pelo
Grupo GL, respostas escritas foram preparadas para cada recomendação
em causa e todos concordaram sem discordar. Durante esse
processo, as diretrizes foram adaptadas da seguinte forma: o termo “artificial
nutrição ”foi substituída por“ nutrição enteral ”e / ou“ nutrição parenteral
ção ”conforme apropriado; para tópicos sem suficiente clínica consistente
dados para apoiar uma recomendação, uma frase padrão foi implementada
ao longo das diretrizes e para essas declarações não há
"Força da recomendação" é dada. Com relação às 9 recomendações
recomendações que não recebam consenso entre funcionários de empresas
empresas comerciais, foram implementadas as seguintes respostas:
- Aminoácidos incluindo glutamina: alteração do título da seção
B5 para incluir farmaconutrientes; nenhuma mudança no nível do
recomendações.
- Óleo de peixe: como sugerido, duas seções sobre óleo de peixe foram incorporadas
1.
- Cirurgia: a recomendação sobre o ERAS foi abreviada por
deixando uma lista de tipos de nutrição artificial. O título e o texto de
a recomendação sobrecuidados pós-cirúrgicos foi revisada para esclarecer
a declaração. O termo "imunonutrição" foi inserido no
o título da recomendação C1-4.
- Quimioterapia: o texto da recomendação C4-2 foi alterado
incluir adequadamente indicações adicionais para a administração parenteral
nutrição.
4. Diretriz de atualização
A diretriz será atualizada regularmente em intervalos de três anos até
ESPEN e o grupo de interesse especial ESPEN (SIG) "Oncology".
Atualizações regulares serão feitas após revisão atualizada da literatura,
um novo processo Delphi e revisão externa. Além disso, o ESPEN-
O SIG realizará verificações periódicas da literatura anualmente para decidir
se atualizações urgentes adicionais são necessárias com base em novas
O3 Impacto pós-publicação
1. Facilitadores e barreiras
A aplicação da diretriz será facilitada pela implementação de
estruturas e processos dedicados e atribuir responsabilidades aos
profissionais dedicados em cada instituição oncológica para organizar e
monitorar o suporte nutricional e metabólico. Esse processo pode ser
induzida e promovida pela incorporação de elementos estruturais relevantes
procedimentos de acreditação para centros de excelência oncológicos.
As principais barreiras à aplicação da diretriz provavelmente serão
relacionados à estima relativamente baixa ainda associada à nutrição
hoje em dia em oncologia clínica, bem como incentivos financeiros para
limitar o suporte nutricional [ 10e14,19,20] . Esses problemas variam de acordo com
e pode ser atribuída a várias causas, entre elas a falta de
tópicos de nutrição no treinamento de especialistas em medicina e oncologia, a baixa
utilização de medicamentos em tratamentos nutricionais, facilidade de aplicação
eo índice terapêutico relativamente grande de suplementação enteral ou
nutrientes intravenosos, a falta de sintomas específicos de desnutrição, a
escassez de efeitos agudos e geralmente bastante inespecíficos dos
cuidados e, finalmente, a escassez de evidências de alta qualidade
intervenções nutricionais e metabólicas diagnósticas e terapêuticas.
2. Ferramentas para aplicação
Essa diretriz é apresentada "como está" sem ferramentas adicionais.
3. Custos associados à implementação da diretriz
O manejo nutricional, conforme proposto pela diretriz,
exigem triagem para desnutrição em toda e qualquer avaliação e
tratamento em uma fração relevante de pacientes com câncer. Assumindo
quirements por horas de trabalho profissional para triagem (0.1e0.2 h),
avaliação (0,2e0,5 h), gerenciamento nutricional (0,5e1,5 h) e
treinamento muscular (0,5e1,5 h) por paciente rastreado, avaliado ou
tratados resultará em um total de 0,3e2,0 h de nutrientes / metabolismo
tempo profissional para cada paciente atendido por uma instituição oncológica.
4. Monitoramento e auditoria
Monitoramento e auditoria da qualidade dos alimentos nutricionais e
o suporte bolico está em sua infância. Aplicação das recomendações
coletados na diretriz podem ser monitorados provisoriamente pelo
seguintes critérios, onde o grau de adesão não pode ser definido
no momento, mas precisa ser corrigido por cada instituição:
(1) A fração de todos os pacientes com câncer que são rastreados
a desnutrição deve exceder [por exemplo, 80]%.
(2) A fração de pacientes com câncer com triagem de alto risco
resultado que receber avaliação nutricional adicional
exceder [por exemplo, 80]%.
(3) A fração de pacientes com câncer submetidos à avaliação nutricional
em quem a massa muscular é estimada deve exceder [por exemplo, 80]%.
(4) A fração de pacientes com câncer com triagem de alto risco
resultado que recebem terapia nutricional para melhorar a energia e
a ingestão de proteínas deve exceder [por exemplo, 80]%.
(5) A fração de pacientes com câncer que recebem terapia nutricional
que estão sendo reavaliados após um intervalo de [por exemplo, 1e4] semanas
deve exceder [por exemplo, 80]%.
(6) A fração de pacientes com câncer que recebem terapia nutricional
que estão recebendo intervenções simultaneamente para melhorar
a massa muscular esquelética deve exceder [por exemplo, 80]%.
(7) A fração de pacientes com câncer submetidos a grandes cirurgias
tratados sob “Recuperação aprimorada após cirurgia
(ERAS) deve exceder [por exemplo, 80]%.
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(8) A fração de pacientes com câncer submetidos a rádio (quimioterapia)
terapia e estão sendo alimentados por sonda que estão sendo apoiados
manter a deglutição deve exceder [por exemplo, 80]%.
(9) A fração de pacientes com câncer em quimioterapia que
ingestão média de energia inferior a 80% da estimativa
o requisito correspondente por mês não deve exceder [por exemplo, 20]%.
(10) A fração de pacientes com câncer que recebem nutrição artificial
durante a fase terminal / morrer não deve exceder [por exemplo, 90]%.
Capítulo A: Antecedentes
De fi definições de “ doente de cancro ” e “ desnutrição ”
O que é um "paciente com câncer"? Um paciente com câncer é um paciente com uma
diagnóstico de câncer que está esperando ou em tratamento direcionado ao câncer
tratamento sintomático e / ou recebendo tratamento paliativo
Cuidado. Os pacientes curados do câncer são denominados "sobreviventes do câncer".
É importante entender que a denominação “câncer
paciente ”é bastante geral e cobrirá um paciente durante todo
trajetória da doença, incluindo neoadjuvantes, curativos e
adjuvante, bem como as diferentes etapas do tratamento com paliativo
intenção no caso de doença incurável. Pacientes no momento do diagnóstico
pode estar na trajetória do câncer em qualquer parte do curso e
mova-se para curar ou paliar; portanto, tratamento nutricional
os conceitos podem precisar ser adaptados de acordo (veja a Fig. 1)
Houve um número de diferentes estruturas e especificidades
definições publicadas nos últimos anos que tratam de
fatores) que podem ser derivados de hospedeiro ou tumor. Devido à presença
dessas alterações metabólicas, a desnutrição associada ao câncer pode
apenas parcialmente revertida pelo suporte nutricional convencional.
Variação na terminologia é encontrada em torno do conceito central de
desnutrição associada ao câncer [22] ou caquexia [21] , mas independentemente da
nesses diferentes termos, a presença de menor ingestão de alimentos e
distúrbios metabólicos é consistentemente reconhecida [24] Vários
novos termos apareceram na literatura oncológica, incluindo
sarcopenia, pré -achexia e caquexia refratária. No entanto, esses
ainda estão no nível dos termos propostos e, neste momento, não podem ser
apresentado como operacional. Portanto, tentamos evitar o uso de qualquer
estes, a menos que declarado explicitamente e, antes, falar separadamente sobre
os componentes fisiopatológicos e clínicos da desnutrição
incluindo inflamação sistêmica, anorexia, ingestão de energia, deple-
massa muscular / gordura e atividade física reduzida.
A1 Alterações catabólicas em pacientes com câncer
1: Ingestão nutricional inadequada é observada frequentemente em
pacientes com câncer e está associado à perda de peso, que
pode ser grave.
Por razões práticas, a inadequação da ingestão de alimentos foi
considerado presente se um paciente não puder comer por mais de um
semana ou se a ingestão estimada de energia for <60% da exigência de
mais de 1e2 semanas [6,7] .
As causas para a ingestão diminuída são complexas e multifatoriais.
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desnutrição e distúrbios metabólicos em pacientes com câncer
[ 21e23] .
O ponto importante é que, diferentemente da desnutrição simples, a negação
balanço energético positivo e perda de músculo esquelético observados no câncer
pacientes é impulsionado por uma combinação de ingestãoreduzida de alimentos e
distúrbios metabólicos (por exemplo, taxa metabólica de repouso elevada,
resistência à sulina, lipólise e proteólise que agravam o peso
e são provocadas por inflamação sistêmica e catabólica
A ingestão reduzida de alimentos é causada por anorexia primária
nível do sistema nervoso) e pode ser agravado por
pares à ingestão oral, alguns dos quais são reversíveis com
gerenciamento médico. Principais causas secundárias de ingestão reduzida
incluem ulceração oral, xerostomia, má dentição, problemas intestinais
obstrução, má absorção, constipação, diarréia, náusea, vômito
motilidade intestinal reduzida, alteração quimiosensorial, descon-
dor controlada e efeitos colaterais de drogas. Incapacidade total de comer devido a
fatores como insuficiência intestinal ou obstrução completa não podem ser
tolerada e requer implementação oportuna de nutrição artificial
(a menos que haja contra-indicações específicas) para evitar a fome.
A redução parcial na ingestão de alimentos também resulta em grandes déficits calóricos
ao longo do tempo e, nesse caso, deve-se considerar a possibilidade de
déficit percentual diário (por exemplo,> 25%,> 50% ou> 75% de energia
quirements), a duração esperada, bem como o grau de
esgotamento das reservas corporais. Uma análise recente de uma organização internacional
amostra de mais de 11.000 pacientes com estágios avançados de câncer
fornece uma estrutura para a avaliação do esgotamento das respostas corporais
serve [25] . Tanto o IMC baixo quanto a quantidade de perda de peso
sobrevida global prevista de maneira pendente. Quando o IMC e a perda de peso
foram inseridos em uma análise multivariada controlando idade, sexo,
local do câncer, estágio e status de desempenho, um sistema de classificação
poderiam ser desenvolvidas combinações de IMC e perda de peso
grupos diferenciadores com sobrevida mediana distinta
0 ¼ mais longa, Grau 4 survival menor sobrevida) (ver Fig. 2)
2: A depleção de proteínas musculares é uma característica da caquexia do câncer,
impactando severamente a qualidade de vida e impactando negativamente
função física e tolerância ao tratamento.
Estudos sobre a composição corporal de pacientes com câncer revelam
que é especificamente a perda de músculos esqueléticos com ou sem
perda de gordura, que é o principal aspecto da desnutrição associada ao câncer
que prediz risco de comprometimento físico, pós-operatório
complicações, toxicidade quimioterápica e mortalidade [26,27]. UMA
O valor geralmente aceito para a depleção grave da massa muscular é um
muscularidade absoluta abaixo do percentil 5. Isso pode ser avaliado
da região muscular média do braço por antropometria (homens
<32 cm 2 , 18 cm mulheres < 2 ); índice de músculo esquelético apendicular
determinado por absorciometria de dupla energia por raio-x (homens <7,26 kg /
Fig. 1. Trajetórias de doenças de pacientes com câncer e sobreviventes. Recorrência do câncer em
os sobreviventes geralmente resultam em doenças incuráveis. Durante a progressão da doença e repetida
os requisitos de ciclos de tratamento para cuidados paliativos e de suporte variam. Desnutrição
pode se desenvolver a qualquer momento e geralmente será progressivo. Ao longo da trajetória
Recomenda-se a triagem e avaliação da desnutrição em todos os pacientes com câncer
assim como as intervenções nutricionais apropriadas. Antes do final da vida, o tratamento precisa
foco no apoio sintomático, incluindo aliviar a fome e a sede, enquanto todos os
suporte nutricional internacional pode fazer mais mal do que bem.
Page 8
m 2 ; mulheres <5,45 kg / m 2 ); índice de músculo esquelético lombar determina
extraídos de tomografia oncológica (homens <55 cm 2 / m 2 ; mulheres
<39 centímetros 2 / m 2 ); índice de massa livre de gordura no corpo inteiro sem osso
determinado por impedância bioelétrica (homens <14,6 kg / m 2 ; mulheres
<11,4 kg / m 2 ). A massa muscular abaixo desses valores está fortemente associada
com mortalidade em pacientes com câncer, bem como complicações de
cirurgia oncológica e toxicidade limitante da dose durante a
terapia de câncer. Os objetivos da terapia nutricional e metabólica,
portanto, deve enfatizar consideravelmente a manutenção ou
ganho de massa muscular. Desde atividade física e status de desempenho
são prejudicadas em muitos pacientes com câncer e isso geralmente é
acompanhada de uma perda adicional de massa muscular, nutrição combinada
e fisioterapia são recomendadas.
3: Uma síndrome de inflamação sistêmica é freqüentemente ativada
em pacientes com câncer. Isso pode variar em grau, mas afeta todos
vias metabólicas relevantes, incluindo:
- Metabolismo proteico: a inflamação sistêmica está associada a
rotatividade de proteínas alterada, perda de gordura e massa muscular e
aumento na produção de proteínas de fase aguda.
- Metabolismo de carboidratos: a inflamação sistêmica é freqüentemente
associada à resistência à insulina e glicose diminuída
tolerância.
- Metabolismo lipídico: a capacidade de oxidação lipídica é mantida
ou até aumentou em pacientes com câncer e, especialmente, no
presença de perda de peso.
Os distúrbios coletivos da ingestão e metabolismo da dieta
descritos acima são geralmente abordados com terapia nutricional,
massa muscular esquelética, mesmo que a ingestão de energia seja normalizada
de suporte nutricional convencional.
5: Perda de peso [28], desempenho físico prejudicado [29]e
inflamação sistêmica em pacientes com câncer são todos
associado a um prognóstico desfavorável, aumento da
toxicidade dos tratamentos anticâncer, resultando em reduções ou
interrupções do tratamento programado e redução da qualidade de vida.
6: Perda de peso, desempenho físico prejudicado e sistêmica
inflamação interagem entre si e resultam em um contínuo
deterioração do estado geral e bem-estar do paciente.
A3 Objetivos da terapia nutricional
7: As intervenções nutricionais e metabólicas visam manter ou
melhorar a ingestão de alimentos e mitigar distúrbios metabólicos,
manter a massa muscular esquelética e o desempenho físico, reduzir a
risco de reduções ou interrupções do tratamento antineoplásico programado
e melhorar a qualidade de vida.
8: Dada a alta incidência de déficits nutricionais e metabólicos
distúrbios entre pacientes com câncer, parece razoável
monitorar parâmetros relevantes regularmente em todos os pacientes com câncer e
iniciar intervenções precocemente e contra todas as deficiências relevantes
para evitar déficits excessivos.
9: As terapias para desnutrição associada ao câncer incluem a
Segue:
O aconselhamento nutricional de um profissional de saúde é considerado
como a 1ª linha de terapia nutricional. Aconselhamento profissional, como
distinto de “conselhos” nutricionais breves e casuais, é um
processo repetido de comunicação profissional que visa fornecer
pacientes com uma compreensão completa dos tópicos nutricionais que
pode levar a mudanças duradouras nos hábitos alimentares. Claramente, a melhor maneira de
manter ou aumentar a ingestão de energia e proteínas é com alimentos normais.
No entanto, isso geralmente é difícil e, além de aconselhamento,
suplementos nutricionais são necessários. Suplementos nutricionais orais
mentos encontram-se comercialmente disponível e geralmente homogénea
misturas nutricionais nutricionalmente completas para consumo oral e
são frequentemente recomendados para complementar a ingestão volitiva de alimentos.
Se a ingestão de nutrientes permanecer inadequada (veja acima), suplementares
nutrição completa pela via oral, entérica ou parenteral pode
indicado, dependendo do nível de função do trato gastrointestinal
trato testinal. A nutrição parenteral pode ser indicada em casos de
obstrução intestinal completa ou falha.
- Arti fi nutrição cial é a aplicação não-volitiva de nutrientes
via tubos entéricos ( nutrição enteral ) ou infusões parentéricas
( nutrição parenteral ).
- A fisioterapia inclui atividades físicas da vida diária, resistência
treinamentoaeróbico e de exercícios aeróbicos e técnicas para aumentar
massa muscular e / ou força muscular. Nesse contexto, a física
terapia visa promover o anabolismo e, portanto, promover
Fig. 2. Esquema de classificação (notas 0e4) para prever a sobrevida global em pacientes com
câncer avançado. O esquema de classificação é baseado em agrupamentos de IMC e perda de peso
mostrando sobrevida mediana distinta (0: melhor, 4: pior prognóstico). (p <0,001; ajustado para
idade, sexo, local da doença, estágio e desempenho). (Adaptado de 25).
J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 4818
05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
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tratamento médico da dor e sintomas, farmacológico
agentes e atividade física. Foi sugerido que a eficácia
terapia nutricional pode ser otimizada através de sinergia com
atividade física e / ou drogas (por exemplo, para promover anabolismo muscular ou
controlar inflamação ou resistência à insulina). Portanto, este GL
considera terapia nutricional, bem como medicamentos e medicamentos
terapias.
A2 Efeitos no resultado clínico
4: Sistémico em fl amação está associada com o desenvolvimento
fadiga, atividade física prejudicada, anorexia e perda de peso. este
síndrome inflamatória também pode prejudicar ou impedir a recuperação de
mote a retenção e utilização de nutrientes. Pacientes com câncer
são propensas a descondicionamento físico, além de nutricionais
déficits. Inatividade causa perda de massa muscular, potencializa catabolismo
sinais e dessensibiliza o músculo a fatores anabólicos.
- terapia medicamentosa. Em pacientes gravemente desnutridos com doença avançada
agentes farmacológicos são os principais tratamentos utilizados a)
estimular o apetite e / ou a motilidade intestinal, b) diminuir a
inflamação e / ou hipercatabolismo, ou c) para aumentar a
massa e / ou melhora o anabolismo.
10: Nutrição , e especialmente nutrição artificial, estão associadas
com riscos, encargos e custos que precisam ser pesados em relação à
benefícios esperados, com o conhecimento e consentimento do paciente.
No câncer avançado, os benefícios esperados da terapia nutricional
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(relacionado ao alívio dos sintomas, massa e função muscular e câncer
tolerância ao tratamento) diminuem durante as semanas e dias
precedendo a morte. Nesse contexto, a carga e os riscos de
nutrição artificial, como fixação física a um dispositivo de alimentação,
gastrostomia ou colocação de cateter venoso central e complicações
associadas ao dispositivo de alimentação, devem ser cuidadosamente
considerado.
11: Argumentos teóricos de que os nutrientes “alimentam o tumor” são
não é suportado por evidências relacionadas ao resultado clínico e deve
não deve ser usado para recusar, diminuir ou parar de alimentar [7,30,31] .
12: Para organizar e realizar a triagem do risco nutricional ,
avaliação de parâmetros nutricionais e metabólicos, nutrição
terapia e monitoramento dos resultados, recomendamos que cada
instituição envolvida no tratamento de pacientes com câncer define padrões
procedimentos operacionais, responsabilidades e um controle de qualidade
cess. As responsabilidades podem ser divididas especificando o nível 1 (
oncologistas, enfermeiros e outros especialistas com
treinamento centrado na nutrição) e nutrição de nível 2 (profissional)
Atividades relacionadas. A organização de um processo de cuidado nutricional tem sido
pioneira por alguns profissionais de nutrição [ 32e36] e deve ser
uma missão interdisciplinar.
Capítulo B: Conceitos gerais de tratamento relevantes para todos
Pacientes com câncer
Seção B1: Triagem e avaliação
Forte consenso
Comentários
Desordens nutricionais e metabólicas são frequentes no câncer
pacientes, têm significado prognóstico [25,37]e são frequentemente
passível de tratamento [38] . A triagem do risco nutricional visa
aumentar a conscientização e permitir o reconhecimento e tratamento precoces. Ser estar
eficiente, a triagem deve ser breve, barata e altamente sensível
tiva e com boa especificidade. Para esse efeito, o IMC (massa corporal
índice weight peso / comprimento corporal 2 ), perda de peso e índice de
a ingestão pode ser obtida diretamente ou por meio de triagem nutricional validada
ferramentas, por exemplo, Rastreio de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002), Desnutrição
Ferramenta de triagem universal (MUST), Ferramenta de triagem de desnutrição
(MST), Mini Formulário de Avaliação Nutricional Revisada [39].
Devido ao fato de que o impacto médico e financeiro de
estima-se que a desnutrição seja alta, obrigatória
a triagem foi estabelecida em alguns países [36,40,41].
Também existe sensibilidade na opinião pública em relação a
desnutrição percebida e real dos pacientes em atendimento institucional.
Claramente, o resultado da triagem obrigatória depende de a)
tomada como resultado de uma tela anormal (mais
avaliação) eb) estratégias de tratamento iniciado sendo eficazes.
Não há consenso sobre como avaliar a triagem e quais
os pontos de corte devem iniciar uma avaliação mais aprofundada. Também deve ser
observou que os resultados anormais da triagem por si só não
fornecer informações suficientes para projetar nutrição individualizada
caminhos.
Embora estudos prospectivos de coorte sugiram algum benefício [38] ,
não há evidências de ensaios clínicos randomizados de que a triagem geral
em populações heterogêneas de pacientes com câncer resulta em melhoria
desfechos clínicos ou morbimortalidade reduzida [42,43]. Estes
No entanto, os resultados são insuficientes para descartar completamente a triagem,
servem apenas para pôr em causa o conteúdo das atuais leis
regimes de triagem / avaliação / tratamento.
A intervenção nutricional é, pelo menos parcialmente, eficaz e pode
melhorar os resultados clínicos em certos tipos de câncer (por exemplo, cabeça e
câncer de pescoço) ou tratamentos (por exemplo, quimiorradioterapia)
a ingestão reduzida de alimentos é predominante e não é acompanhada por graves
distúrbios metabólicos [44,45]. Nesses pacientes, o convencional
triagem, avaliação e intervenção nutricional apropriada
seria previsto que funcionasse bem. Em outros pacientes com grave
anorexia e distúrbios metabólicos, essas alterações podem ser
atenuada, mas não totalmente revertida pelo suporte multimodal personalizado
cuidado portivo [46,47]. Pacientes com triagem anormal, portanto,
precisam ser seguidos por uma avaliação mais específica do
origem e gravidade dos distúrbios nutricionais e metabólicos
detectar quais pacientes podem se beneficiar de projetos apropriados
intervenções.
Mais pesquisas são necessárias para melhorar a identificação precoce de pacientes
(por exemplo, uso da análise da composição corporal para detectar perdas subjacentes
de massa muscular ou biomarcadores de inflamação), para alterar o tempo
intervenção ou para aumentar a eficácia da intervenção.
Consenso
Comentários
A avaliação deve justificar, informar e orientar a intervenção.
A avaliação deve ser repetida em intervalos adequados para julgar o
necessidade de intervenção nutricional e monitorar seus efeitos
(por exemplo, quinzenalmente, mensalmente, 6 meses conforme apropriado). Realizando
a avaliação pode ser mais difícil em pacientes ambulatoriais em comparação com
pacientes internados e isso precisa ser tratado na organização da
processo local de cuidado nutricional.
Ingestão alimentar, composição corporal, atividade física e
padrão metabólico predominante são consideradas variáveis-chave
que influenciam os recursos e funções corporais gerais dos pacientes com câncer
ção [21]. Nos pacientes identificados como de risco, a avaliação desses
domínios devem ser realizados e utilizados para orientar
intervenção. Não há consenso sobre os métodos individuais para
avaliar esses domínios. Avaliação nutricional frequentemente usada
ferramentas como Avaliação Global Subjetiva (SGA) [48]Paciente
Avaliação Global Subjetiva Gerada(PG-SGA) [49,50] e
Avaliação Nutricional Mínima (MNA) combina qualidade e
dados semi-quantitativos para gerar uma “desnutrição abrangente
score” [51] , mas a falta de classificação específica dos déficits na
subdomínios.
B1 e 2 Avaliação
Força da recomendação
FORTE
Em pacientes com triagem anormal,
recomendamos objetivos e quantitativos
avaliação da ingestão nutricional,
sintomas de impacto nutricional, massa muscular,
desempenho físico e grau de
sistêmica em fl amação.
Nível de evidência Muito baixo
Questões para pesquisa Vinculação de resultados atuais e futuros
ensaios de intervenção com
ferramentas de triagem e avaliação
B1 e 1 Triagem
Força da recomendação
FORTE
Para detectar distúrbios nutricionais
numa fase inicial, recomendamos
avaliar regularmente
ingestão, alteração de peso e IMC,
começando com diagnóstico de câncer
e repetido dependendo da
estabilidade da situação clínica.
Nível de evidência Muito baixo
Questões para pesquisa relação de triagem para avaliação
Intervenções e resultados clínicos
J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 48 19
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J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 4820
05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
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Reduções na ingestão de alimentos devem ser reconhecidas e abordadas
cedo. A ingestão de energia oral deve ser avaliada pelo menos qualitativamente
e, se possível, quantitativamente, usando registros de alimentos e líquidos, dieta
história, recalls de alimentos ou escalas analógicas visuais ou verbais [ 52e54].
A ingestão reduzida de alimentos pode resultar de uma variedade de causas. Nutritivo
O tratamento deve, portanto, ser precedido de um exame de
questões tratáveis que possam afetar a ingestão (por exemplo, xerostomia, mudanças na
cheiro e sabor, náusea, vômito, irritação da dentadura, mucosite ou
sapinhos, prisão de ventre, diarréia, má absorção, efeitos colaterais dos medicamentos,
infecções, dor aguda e crônica e sofrimento psicológico).
O peso corporal deve ser corrigido para cargas excessivas de líquidos
(derrame pleural, ascite e / ou edema). Avaliação do músculo e
as reservas de gordura devem preferencialmente basear-se em medições específicas.
Isso pode ser realizado com graus variáveis de sofisticação e
confiabilidade (por exemplo, absorciometria dupla de raios X (DEXA), antropometria,
tomografia computadorizada no nível lombar 3 ou bioimpedância
análise (BIA)) [21].
O desempenho físico pode ser avaliado usando a escala WHO / ECOG
(0 performance desempenho normal, 4 bound de cama) [55] ou Karnofsky Per-
Escala de desempenho 0e100 [56] . Ferramentas mais diferenciadas podem ser usadas
monitorar atividades diárias ou quantificar o desempenho físico
(por exemplo, testes de caminhada) ou função muscular (por exemplo, dinamômetros).
A inflamação sistêmica é caracterizada por um quadro orquestrado
fisiopatológica promovendo processos catabólicos e
catabolismo da proteína muscular. A extensão da inflamação sistêmica
pode ser estimado medindo-se a proteína C reativa (PCR) sérica e
albumina. Classificando a resposta inflamatória de acordo com o
O escore prognóstico de Glasgow modificado (mGPS) é altamente preditivo de
morbidade e mortalidade em pacientes com câncer [37]. Em muitos câncer
pacientes, outros fatores catabólicos são ativados pela presença de
dor, fadiga, constipação, náusea, vômito e outras
sintomas somáticos, bem como sofrimento psicológico [21] .
Seção B2 Requisitos de energia e substrato
Consenso
Comentários
O nível de evidência é "baixo" porque apenas alguns estudos
incluindo apenas um pequeno número de pacientes, avaliou o total
gastos graves em pacientes com câncer. No entanto, a força deste
A recomendação baseia-se em sua plausibilidade biológica, que é a
benefícios conhecidos da nutrição energeticamente adequada e no
efeitos metabólicos e clínicos adversos da desnutrição crônica e
inanição. Uma dieta insuficiente leva à desnutrição crônica. Para
Para manter um estado nutricional estável, a dieta deve atender às necessidades do paciente.
requisitos de energia que são a soma da energia em repouso
(REE), atividade física e, em pequena porcentagem, de
termogênese induzida por dieta. Usando alimentação artificial hipercalórica em
pacientes com câncer com distúrbios metabólicos que estão perdendo
peso, no entanto, pode não aumentar o peso corporal (consulte a seção A,
4.), mas sim levar à superalimentação de alimentos indesejados
efeitos metabólicos. Nesta base, recomendamos o planejamento de um
regime nutricional correto em todos os pacientes com doença benigna e maligna
doenças
Não há evidências de que suporte nutricional adequado
aumenta o crescimento do tumor em humanos ( [57]; consulte a seção A,
11).
Para estimar o gasto total de energia (ETE) em pacientes com câncer, é
é necessário considerar o gasto energético em repouso (REE) e
gasto energético associado à atividade física.
Gasto energético de repouso
Há evidências de que a REE é elevada em alguns pacientes com câncer.
Em pacientes com câncer, o EET determinado por calorimetria indireta, o
padrão ouro, foi relatado como inalterado, aumentado ou
diminuiu em relação aos controles não portadores de tumor. Em cerca de
25% dos pacientes com câncer ativo, REE medido por
calorimetria, foi mais de 10% maior, enquanto em outros 25%
foi 10% menor que o gasto energético previsto. o
a extensão ou direção do erro, no entanto, não pôde ser prevista para
casos individuais [58,59]. Em um grande estudo do grupo de Lund-
pequena ilha [60], aproximadamente 50% de todos os pacientes com câncer que estavam
emagrecimento eram hipermetabólicos quando comparados
controles adequados, permitindo similaridade na atividade física,
composição, idade e perda de peso. Da mesma forma, em recém-diagnosticados
pacientes com câncer, cerca de 48% eram hipermetabólicos e apresentavam
maior proporção de REE medido versus previsto por kg de gordura livre
massa [61] .
Comparando o GER em pacientes com diferentes tipos de câncer, alguns
autores relataram REE normal em pacientes com doença gástrica ou colorretal
câncer de mama [ 61e63] ) e REE maior que o esperado em indivíduos com
câncer de pâncreas ou pulmão [ 63e65]. Embora ainda não esteja claro
se a origem do câncer primário afeta a GER, o aumento da
REE em pacientes com câncer de pulmão tem sido relacionado à presença de um
resposta inflamatória sistêmica [66] .
Existem poucos e inconsistentes dados sobre os efeitos do câncer
tratamentos em REE. Hansell et al. [62] estudaram 15 pacientes com
câncer colorretal e não observou nenhum efeito da cirurgia curativa
ou de metástases hepáticas no GER. Fredrix et al. [63] compararam o REE em
controles saudáveis e 104 pacientes com câncer gástrico ou colorretal
e 40 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas antes e 1 ano
após cirurgia de câncer. Indivíduos com câncer gastrointestinal tiveram
REE normal, que aumentou ligeiramente após a cirurgia, enquanto o câncer de pulmão
pacientes apresentaram REE elevado, que diminuiu após a ressecção curativa,
mas não se houvesse recorrência do tumor. Quimioterapia
tratamento em doze pacientes com pulmão de pequenas células recentemente diagnosticado
resultou em redução de ambos os meios inflamatórios circulantes
diaters e REE [66,67] .
Gasto total de energia
Embora o REE esteja aumentado em muitos pacientes com câncer, quando o ETE é
considerado, esse valor parece ser menor em pacientes com
câncer quando comparado aos valores previstos para indivíduos saudáveis
[64,65]; a principal causa parece ser a redução da atividade física diária
atividade. No entanto, é necessário considerar que pequenas diferenças
entre consumo de energia e gasto de energia resultará em
perda de peso. Dados esparsos obtidos usando um dispositivo vestível para
monitorar a atividade diária (braçadeira Sense-Wear; Sensormedics Italia
Srl) indicam que o ETEde pacientes leucêmicos com peso estável e de
pacientes acamados com perda de peso com tumores gastrointestinais é
cerca de 24 e 28 kcal / kg / dia, respectivamente [68,69] ).
Em conclusão, parece sensato iniciar terapia nutricional
assumindo que o ETE seja semelhante a controles saudáveis. ETE pode ser estimado
acoplado a partir de fórmulas padrão para REE e valores padrão para
nível de atividade física (NAF) [64]. Alternativamente, o ETE pode ser pré-
ditado aproximadamente usando as regras básicas e assumindo que o ETE seja
cerca de 25e30 kcal / kg, dependendo do status de desempenho do paciente
[6,7]. Por essas estimativas aproximadas, o ETE será superestimado em obesos
e subestimado em pacientes gravemente desnutridos. Mais
B2 e 1 Requisitos de energia
Força da recomendação
FORTE
Recomendamos que o gasto total de energia de
pacientes com câncer, se não forem medidos individualmente,
assumiu ser semelhante a indivíduos saudáveis e
geralmente variando entre 25 e 30 kcal / kg / dia.
Nível de evidência Baixo
Questões para pesquisa melhorar a previsão de necessidades de energia em
o paciente individual
Page 11
com precisão, o GER pode ser determinado por calorimetria indireta e
atividade física por dispositivos portáteis. É essencial, no entanto, no
tratamento para adaptar subsequentemente o fornecimento de energia
de acordo com efeitos clínicos no peso corporal e massa muscular
[70,71] .
Forte consenso
Comentários
A evidência para apoiar esta afirmação é moderada porque o
estudos existentes focados em objetivos e benefícios metabólicos e
não abordou os desfechos clínicos. Entretanto, metabólica
vestigações mostraram que uma ingestão elevada de proteínas promoveu
anabolismo de proteínas musculares em pacientes com câncer [72]. Este po-
deve ser pago a pacientes com desnutrição evidente que requerem
suporte nutricional por várias semanas por causa da conhecida
anormalidades no metabolismo energético e do substrato nesses
condições.
Dados referentes à qualidade nutricional de proteínas em pacientes com câncer
os pacientes são muito escassos. De um cruzamento prospectivo, randomizado,
ensaio clínico envolvendo pacientes com adenocarcinoma intra-abdominal avançado
cinomas, Tayek et al. [89] e Hunter et al. [90] concluíram que o total
nutrição parenteral enriquecida com aminoácidos de cadeia ramificada
resultou em uma melhoria no acúmulo de proteínas e na síntese de albumina
quando comparado com soluções padrão de aminoácidos. Recentemente, Deutz
et al. [91] relataram os achados de um ensaio clínico randomizado,
mostrando que a administração de 40 g de aminoácidos (0,48 g / kg)
quando administrado como suplemento nutricional oral enriquecido em leucina-
e N-3 em pacientes não desnutridos com doença avançada
câncer, levou a um aumento significativo na taxa sintética fracionária de
proteína muscular quando comparada à alimentação convencional
contendo 24 g de proteína.
O papel da suplementação com glutamina ainda é controverso
apesar de alguma lógica biológica baseada na glutamina ser semi-
essencial em condições catabólicas. Uma revisão narrativa recente sobre o
efeitos da suplementação de glutamina na toxicidade da quimioterapia
relataram que apenas 8 dos 24 estudos em uso oral e apenas 6 dos 12 estudos
B2 e 2 Exigência de proteína
Força da recomendação
FORTE
Recomendamos que a ingestão de proteínas
superior a 1 g / kg / dia e, se possível, até
1,5 g / kg / dia
Nível de evidência Moderado
Questões para pesquisa efeito no resultado clínico de aumento
oferta (1e2 g / kg / dia) e composição de
proteína / aminoácidos
J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 48 21
05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 9/29
benefício potencial, em nossa opinião, pode justificar o uso de uma dieta rica em proteínas.
Quantidade de aminoácidos
O suprimento ideal de nitrogênio para pacientes com câncer não foi
determinado e as recomendações dos especialistas variam entre um
oferta mínima de proteína de 1 g / kg / dia e oferta-alvo de
1,2e2 g / kg / dia [ 73e75], especialmente se inatividade e sistêmica
inflamação está presente [76]. Velhice, inatividade e sistêmica
Sabe-se que a inflamação induz “resistência anabólica”, ou seja,
diminuição da responsividade da síntese protéica a estímulos anabólicos
[77]) Recomendações baseadas em evidências para idosos com doenças crônicas
os indivíduos exigem um suprimento de proteína de 1,2e1,5 g / kg / d [78,79].
A razão média de REE para a necessidade nutricional de nitrogênio no
o estado pós-absorção foi estimado em 130 kcal / g de nitrogênio
[ 80e83] . Devido ao fato de que a utilização líquida de aminoácidos é
inferior a 100%, a relação REE / nitrogênio de qualquer mistura nutricional
deve ser menor e possivelmente mais próximo de 100 kcal / g de nitrogênio.
A síntese de proteínas musculares evidentemente não é interrompida completamente
pacientes com câncer, porque vários estudos sugerem que esse
processo não é prejudicado e permanece responsivo à dieta
fornecimento de aminoácidos, embora uma quantidade um pouco maior do que em
indivíduos mais jovens e saudáveis [84].
De acordo com uma revisão recente da literatura [85], a dose de aminoácidos
capaz de suportar um balanço positivo de proteínas em pacientes com câncer
pode estar próximo a 2 g / kg / dia ( material suplementar eletrônico ).
Isso está de acordo com a recente investigação de Winter et al. [86]
que mostraram que pacientes com câncer de pulmão moderadamente caquético
considerável resistência à insulina, incluindo diminuição da utilização de glicose
e anabolismo das proteínas de corpo inteiro, mas que uma proteína anabólica normal
a resposta pode ser restabelecida pela hiperaminoacidemia.
Em indivíduos com função renal normal, a ingestão de proteínas em
doses acima de 2 g / kg / d são seguras [87] ; em pacientes com
suprimento de proteína para insuficiência renal crônica ou não deve exceder 1,0 ou
1,2 g / kg / d, respectivamente [88].
Composição das misturas de aminoácidos
Existe um consenso geral de que a grande maioria dos cânceres
pacientes que necessitam de suporte nutricional por apenas um curto período de
tempo não precisa de nenhuma mistura de aminoácidos especificamente formulada
(em oposição a proteínas de boa qualidade de animais, peixes, laticínios e
fontes vegetais) [7] . Contudo, em estudos futuros, atenção especial
o uso de glutamina parenteral relatou um benefício clínico [92] .
Consenso
Comentários
A proporção ideal de carboidratos e gorduras na alimentação do câncer
pacientes não foi determinado, mas pode ser derivado de
argumentos fisiopatológicos. Em pacientes com resistência à insulina,
a captação e oxidação de glicose pelas células musculares é prejudicada;
no entanto, a utilização de gordura é normal ou aumentada [93] , sugerindo
gesticulando um benefício para uma maior proporção de gordura / carboidrato. Para enteral
alimentar a densidade energética da dieta é importante. Isto é
alcançada aumentando a proporção de gordura. A maioria das recomendações dietéticas
recomendações em pacientes com câncer anorético estão focadas em
aumentando a densidade de energia da dieta e comercialmente
os produtos disponíveis são apresentados e escolhidos devido à sua alta
densidade de energia. É sabido que baixo apetite, saciedade precoce,
motilidade intestinal reduzida e todos conspiram para limitar a ingestão de
alimentos com densidade energética.
A maioria dos estudos de intervenção sobre o metabolismo
A utilização de substratos foi realizada durante ou após uma
administração intravenosa para evitar qualquer interferência de
variações previsíveis na absorção intestinal após enteral
administração. Em 1971, Waterhouse e Kemperman mostraram que
a gordura foi eficientemente mobilizada e utilizada como fonte de combustível no câncer
pacientes [94] . Da mesma forma, vários autores mais tarde demonstraramuma
mobilização e oxidação eficientes de gordura endógena no pós-operatório
estado de absorção variando de 0,7 a 1,9 g / kg / dia (ou seja, até 60% e
B2 e 3 Escolha de substratos energéticos
Força da recomendação
FORTE
Em pacientes com câncer que perdem peso com insulina
resistência, recomendamos aumentar a
relação de energia de gordura para energia de
carboidratos. Isso tem como objetivo aumentar
a densidade de energia da dieta e para reduzir
a carga glicêmica.
Nível de evidência Baixo
Questões para pesquisa efeito de uma dieta rica em gorduras no resultado clínico
em pacientes com inflamação sistêmica / insulina
resistência
efeito da variação da composição gordurosa
Page 12
80% da GER), tanto em pacientes com câncer estável quanto em perda de peso
pacientes [81, 95e100]. Comparado a indivíduos saudáveis, o metabolismo
A depuração de diferentes emulsões lipídicas foi aumentada no
estável e ainda mais em pacientes com câncer que perdem peso [100] .
As emulsões de gordura fornecem ácidos graxos essenciais. O uso de grandes
quantidades de emulsão lipídica à base de soja padrão, no entanto,
questionado por causa do alto conteúdo de N-6 PUFA, que
tem sido associada a um aumento na produção de proin-
eicosanóides inflamatórios [101] . As emulsões à base de azeite contêm
cerca de 20% de PUFA N-6 (ou seja, suficiente para suprir os ácidos graxos essenciais
requisito) e 65% de ácido oleico. Mais recentemente, emulsões enriquecidas
em ácidos graxos N-3 tornaram-se disponíveis comercialmente. De
antagonismo competitivo com ácidos graxos N-6, ácidos graxos N-3
regular PGE 2 produção, ative a proliferação peroxissômica
receptores ativados [102] , suprimem a ativação de genes
envolvidos no processo inflamatório [103] e, com isso, podem atuar para
diminuir a atividade inflamatória. Baseado em substanciais bioquímicos
e evidências clínicas alternativas às emulsões gordurosas baseadas em N-6 podem
resultam em menos efeitos pró-inflamatórios, menos supressão imunológica,
e mais efeitos antioxidantes e, portanto, pode ser potencialmente mais
fonte de energia fisiológica [101] . No entanto, porque existem
Não houve estudos clínicos comparando os efeitos de diferentes
emulsões sobre os resultados em pacientes com câncer, o papel dessas alterações
emulsões nativas ainda não está claramente definido.
Existem vantagens adicionais em substituir a glicose por lipídios
em regimes de nutrição parenteral. Parece prudente tentar limitar
os riscos infecciosos associados à hiperglicemia, que, embora
relatados principalmente no cenário não oncológico, podem ser igualmente
esperado em pacientes com câncer com resistência à insulina. Além disso,
administração de glicose tende a causar água positiva deletéria
Saldo. Gamble [104] primeiro demonstrou que a glicose reduz
excreção renal de sódio e, pelas mesmas razões, a perda de
líquido extracelular e Bloom [105] sugeriram que esse efeito era
mediada por insulina, um potente anti-natriurético e antidiurético
hormônio [106] através do aumento da atividade simpática. Os efeitos
NP à base de glicose na retenção de água e sódio.
demonstrado por Rudman et al. [107] e foram posteriormente
descrito em pacientes com câncer por Fan et al. [108] , Bozzetti et al. [109],
e Gray e Meguid [110]. Em pacientes com câncer, pode haver
produção excessiva de hormônio antidiurético (ADH) devido à
tumor [111], à presença de náusea ou à administração de
morfina. Além disso, a desnutrição grave está associada à perda
de água e solutos intracelulares que, via ADH hipotalâmico
liberação, resultam em osmolaridade sérica e sódio em níveis subnormais
[112]. Como conseqüência, a depuração da água livre diminui,
Considerando que a síntese de água endógena é mantida pelo
oxidação de carboidratos e gorduras [113] e perda de água insensível
quedas devido à atividade física reduzida [114].
micronutrientes, especialmente aqueles que são essenciais no ser humano
dieta [115] . Em todas as formas de desnutrição, existe o risco de micro-
deficiência de nutrientes, especialmente, mas não limitado a, solúvel em água
vitaminas [116,117]. No que diz respeito aos requisitos dos pacientes com câncer
para vitaminas e oligoelementos, contamos com a revisão de Ströhle
et al. [118] e declarações recentemente relatadas pelo americano
Cancer Society [119] : “1) Em vista do padrão alimentar restrito de
tumores, o uso de um suplemento multivitamínico-multimineral
doses fisiológicas, ou seja, quantidades de nutrientes que
igual à dose diária recomendada, é uma ferramenta útil
[120.121] e medida segura [122] . Isso também se aplica aos pacientes com câncer
pacientes durante quimioterapia e radioterapia [122]. ”
Para alimentação oral e enteral, os requisitos diários para
nutrientes podem ser retirados das recomendações da OMS / FAO
bem como sociedades nacionais e internacionais de nutrição [ 123e127] .
Da mesma forma, vitaminas e oligoelementos devem ser geralmente
substituído na nutrição parenteral, a menos que haja contraindicação
cátions. A suplementação de vitaminas e oligoelementos é
obrigatório após uma nutrição parenteral de mais de 1 semana.
Uma dosagem padrão de vitaminas e oligoelementos com base em
A ingestão atual de referência na alimentação oral é geralmente
recomendado, a menos que certas situações clínicas exijam outros
ingestão [128] . No total, nutrição parenteral que complementa rastro
elementos podem evitar uma diminuição dos níveis plasmáticos desses
acordos [129] .
Com freqüência, a deficiência de vitamina D é observada no câncer
pacientes [118] ; isso tem sido associado à incidência de câncer e
prognóstico [ 130e134] . Usando uma meta-análise seqüencial de avaliação de 40
ECRs, incluindo 7 documentando incidências de câncer, Bolland et al.
relataram que a suplementação de vitamina D com ou sem cálcio
não reduziu os resultados esqueléticos ou não esqueléticos em pacientes não selecionados
indivíduos da comunidade em mais de 15%; eles
concluiu que é improvável que ensaios futuros com projetos semelhantes
altere essas conclusões [135] . Outra revisão sistemática recente
chegou a uma conclusão semelhante [136] . No entanto, não se sabe
se está usando suplementos de vitamina D para normalizar a vitamina D
níveis de deficiência nos estados melhoram o prognóstico do câncer
pacientes.
Em geral, o uso de micronutrientes únicos de alta dose deve
ser evitado [119] . Estima-se que 50% de todos os pacientes com câncer consomem
produtos médicos complementares ou alternativos [137]]; um grande
fração disso é explicada por suplementos multivitamínicos
[138]. Uma grande meta-análise de 68 ensaios randomizados de prevenção
incluindo mais de 230.000 participantes não encontraram
efeitos dos antioxidantes, mas uma mortalidade ligeiramente aumentada em indivíduos
consumir b- caroteno, vitamina A ou vitamina E [139]. Em um pro-
observação objetiva em mais de 290.000 homens, consumindo
suplementos multivitamínicos foi associado a uma significativa
J. Arends et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 11 e 4822
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
05/07/2020 Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 10/29
Forte consenso
Comentários
Uma premissa geral da prática nutricional é fornecer a todos os pacientes
com uma dieta nutricionalmente adequada, que inclua todas as classes de
aumento na mortalidade por carcinoma da próstata [140] . Em pacientes com
câncer de cólon precoce, o uso de suplementos multivitamínicos não foi
associados a melhores taxas de recorrência do câncer ou
sobrevivência [141]. Ristow et al., Em delineamento randomizado, forneceram
indivíduos saudáveis com vitamina C (1000 mg / dia) e vitamina E
(400 UI / dia) ou placebo durante um treinamento físico de 4 semanas
programa e observou uma revogação pelas vitaminas do
melhora induzida pelo exercício na resistência à insulina [142]. Cinco para
oito anos de suplementação dietética