DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICAA

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Desenhando estruturas no quadro:
· Colo
· Útero
· Trompas 
· Fimbrias
· Ovários
A luz do colo é estreita, a menstruação quando flui endométrio descama e passa por esse túnel. 
Quando a gente faz o exame especular vê o fundo de saco.
A parte do corno do útero é o que tá pra dentro, é o que tá na pelve. 
O trajeto é pérvio, ou seja, passou daqui já é cavidade abdominal (apontando para o quadro). Dentro do útero tem que ser estéril.
Quando o espermatozoide entra ele passa e vai nas trompas, o óvulo tá vindo aqui ... (GOOGLE: Após uma relação sexual desprotegida, os espermatozoides entram na vagina a uma velocidade de aproximadamente 16 Km/h. Até chegarem ao ovócito vão ter que atravessar o colo do útero, o útero, e as trompas de Falópio, uma distância aproximada de 20 cm).
Dentro do útero é um ambiente estéril, porque se tiver bactérias elas podem ganhar a cavidade abdominal. 
O risco de ser mulher: o útero é um órgão que se comunica com a cavidade e se comunica com a vagina, o homem não tem isso.
Relação das bactérias com a inflamação
Na vagina tá cheio de bactérias, então o colo da mulher já aprendeu por uma questão de sobrevivência da mulher a se defender. Essas defesas envolvem muco, prostaglandinas, enzimas inflamatórias, macrófagos (Um verdadeiro arsenal de defesa que o colo faz aqui que as bactérias da vagina não conseguem migrar). Essa defesa é importante porque volta e meia isso abre por conta de menstruação, tem filho. As bactérias da flora da vagina não conseguem subir por conta do sistema de defesa.
Quando estiverem lendo no livro vão poder ler a explicação desse sistema de defesa.
Existe algumas bactérias que não pertencem a essa flora e conseguem driblar esse sistema de defesa, as principais bactérias que fazem isso são a Clamídia e a Neisseria, lembrar que elas são transmitidas por via sexual e são uma IST. Essas 2 bactérias conseguem romper esse sistema de defesa. Essa reação parece com a que a E. coli consegue fazer, sendo que no caso da E. coli ela coloniza a uretra. A Neisseria e a Clamidia conseguem coloniza o colo.
Quando a Clamidia e a Neisseria colonizam elas rompem o sistema de defesa e assim elas abrem a porta, essas bactérias e inclusive qualquer uma outra que nunca teve a passagem permitida vai conseguir penetrar. Quem vai subir não vai ser só a Clamidia e a Neisseria, subir não é fácil também, essas bactérias vão pegar carona com o espermatozoide, então a forma mais fácil de elas subirem é por via espermatozoide. O espermatozoide leva a bactéria de uma forma fácil, leva inclusive para as trompas. Esse tipo de transporte de bactéria pelo espermatozoide é chamada de via planimétrica (é como se elas subissem por um elevador, “eu tô nesse plano e agora vou subir para outro”). Lembrando que a maneira mais comum da bactéria subir é por via espermatozoide.
Pergunta – Quando essas bactérias subirem qual a alternativa correta?
a) Sobe só Clamidia
b) Sobe só Neisseria
c) Sobe Clamídia ou Neisseria
d) Qualquer coisa vai subir – Não é um agente que vai subir, não tem como a gente saber o que vai subir. A Clamídia e a Neisseria rompem a barreira do colo, mas qualquer bactéria pode subir.
Quando as bactérias sobem podem causar inflamação:
- Inflamação no endométrio – endometrite
- inflamação nas trompas – salpingite
- inflamação nos ovários – ooforite
A situação da inflamação pode ir além das que foram citadas, pode disseminar pela pelve e causar uma peviperitonite (inflamação mesmo, bactérias lá na pelve).
Então isso é grave porque a trompa, por exemplo, é um órgão muito sensível e aqui a luz dela é estreita e movimento do óvulo lá é por peristalse, isso quer dizer que lá é meio colabado, então não é fácil seguir. Em caso de infamação na trompa pode até obstruir a luz, pode causar um dano irreversível as trompas. Ferido, fecha e acabou. Isso pode resultar em uma infertilidade na paciente em um futuro, porque pode fechar essa luz e ai não tem mais jeito.
Essa paciente vai sentir o que?
Vai ter uma inflamação e o quadro clínico vai depender do tempo de ação e da resposta da paciente. Tem um agravante, a Clamídia é muito silenciosa, a Clamídia é a que causa mais dano mais é comum as vezes a paciente nem sentir nada a curto prazo, geralmente ela sente os danos mais à frente.
Que acometimentos a paciente pode ter aqui?
· Endometrite, as vezes pode inflamar tanta esse endométrio que pode ter até pus dentro. Quando passa o espéculo você pode até ver pus saindo daqui de dentro. Quando a gente passa o espéculo a gente vê o colo de frente, claro que se a paciente tiver corrimento vai ter corrimento na cara do colo, mas você limpa e tira da frente. Se o corrimento vem de dentro não tem o que discutir, é uma endometrite, tem uma infecção lá pra dentro.
· Cervicite, inflamação na cérvice.
· Dor pélvica
· Quadro de infertilidade
· E ainda pode ter uma situação pior ainda, em casos mais graves pode ter formação de abcessos, esses abcessos são chamados de tubo ovariano. Se tiver esse abcesso tubo ovariano vou tratar por meio de drenagem, é tratamento cirúrgico. Obs. O quadro clinico da paciente vai se assemelhar com uma ectópica, também pode se assemelhar com apendicite e essa dúvida vai ser muito maior se o quadro clinico for relacionado com o lado direito.
· Tem pacientes que as vezes vão ter essa doença tão cronicamente que ela vai ganhando conta do abdômen e ai vai fazer um abdômen agudo, isso acontece se o abcesso ficar roto, ou seja, se ele romper. Esse processo é igual na apendicite, a clínica é igualzinho porque é abcesso intracavitário.
· Tem pacientes que vão tendo essa inflamação crônica que as vezes pode atingir até o fígado e assim causando verdadeiras aderências no fígado, esse resultado é chamado de aspecto de cordas de violino (peri-hepatite gonocócica ou Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), o fígado todo impregnado de aderências.
 O quadro clinico pode ser o mais variável o possível, agora vamos começar a nossa aula... (risos)
1. DEFINIÇÕES – DOENÇA INFLAMATÓRIA INFECCIOSA (DIP)
A doença inflamatória pélvica é uma inflamação pélvica que aconteceu de forma ascendente, são bactérias que subiram o trato genital superior causando uma dor pélvica e inflamação
2. FISIOPATOLOGIA
A doença aconteceu porque o sistema de defesa do colo foi rompido, geralmente agentes primários como a Neisseria e a Clamídia romperam essa barreira. Rompendo essa barreira de acesso e facilitou a ascensão de outras bactérias no trato genital superior. Foi na verdade um rompimento do sistema de defesa do colo causado primariamente por Neisseria ou Clamídia que são os agentes mais comuns. Essa forma que foi explicada seria a forma mais comum da doença, mas também pode ter uma forma iatrogênica quando leva bactérias lá pra dentro por meio de um procedimento que invade a cavidade uterina. Dentre esses procedimento que influenciam na forma iatrogênica estão: 
· Inserção de DIU, por isso 	que quando for colocar DIU tem que limpar bem e tomar muito cuidado. O DIU é interessante porque é só na inserção. Lembrando que o fio do DIU fica a 1cm – 2cm do colo, não fica exteriorizado, não é o fio que faz com que as bactérias subam, porque aqui tem o sistema de defesa ativo, bactéria NÃO SOBE pelo fio. Se for inserido o DIU a doença inflamatória pélvica pode aparecer só até 3 meses, depois disso o risco de DIP nessa mulher que colocou o DIU é igual ao da mulher sem o DIU.
· Quando colhe o preventivo e introduz a escova lá dentro, NÃO PODE. A escovinha é só na cérvice.
· Curetagem, porque você vai lá dentro raspar o útero.
· Histeroscopia, porque vai com uma câmara lá dentro. 
Todos esses procedimentos que vai na cavidade uterina e não tiver uma assepsia legal pode causar uma DIP, você mesmo já leva a bactéria.
Então a fisiopatologia clássica é aquela do rompimento do sistema de defesa ou então iatrogênica.
Pergunta (PEGADINHA!!!) – Paciente fez curetagem provavelmente a bactéria que deve ter penetrado é a Clamídia ou a Neisseria, certo ou errado? ERRADO, é até improvável que seja elas, porque ai foibactéria da flora que você levou de uma paciente que muitas vezes não tá contaminada nem com Clamídia ou Neisseria. (Por isso que tem que tomar cuidado em ir logo dizendo qual a bactéria que causou). 
3. AGENTE ETIOLÓGICO
O agente causador lembrando que tem que ter CUIDADO COM A PEGADINHA!!!
Relembrando a pergunta que TODO MUNDO ERROU (ele disse que não vai repetir questão): 
a) Clamídia somente
b) Neisseria somente
c) Clamídia ou Neisseria
d) Nenhuma das alternativas
O agente etiológico é polimicrobiano, não tem como dizer qual que é a que tá subindo. Qualquer bactéria pode subir. Agora a gente podia dizer que geralmente o agente primário é Clamídia e Neisseria, mas quem vai causar doença inflamatória pélvica eu não sei quem é. Qualquer bactéria pode subir pra causar a inflamação, porque o sistema de defesa acabou. Por isso que quem causa a doença podem ser os agentes primários ou secundários, eu não sei quem é que vai subir. Aqui entra tudo, até a Gardnerella entra (vaginose). 
Pergunta - Inseminação artificial também pode causar DIP? Pode sim, tudo que entra na cavidade uterina pode resultar em DIP.
4. FATORES DE RISCO
Fatores iatrogênicos:
· Inserção de DIU
· Histeroscopia
Risco relacionados a adquirir Clamídia ou Neisseria:
· Ser mulher, homem não tem essa doença
· Relação sem preservativo
· Múltiplos parceiros ou mesmo até um que esteja contaminado
· Ser jovem, porque tende a ter múltiplos parceiros
5. FATORES DE PROTEÇÃO
· Preservativo
· Não transar (abstinência)
· Uso de anticoncepcional, porque quando usa o anticoncepcional vai ter a ação da progesterona e ela vai fazer um tampão, aumenta o espessamento do muco e além disso o endométrio fica muito fino e por isso o espermatozoide não tem essa liberdade toda pra subir. Adolescente tem que usar o preservativo e o anticoncepcional juntos, porque com o uso do anticoncepcional tá mantendo a fertilidade dela, o anticoncepcional vai prevenir a DIP.
· Gravidez, quando a mulher está grávida faz um verdadeiro tampão de progesterona, por isso que a grávida não pega DIP, a não ser que ela já tenha engravidado “DIPada”, mas ela estando grávida não tem como ela pegar DIP. Agora tem um porém, em amniorrexe a bactéria pode subir e dar uma DIP e ai resultar em uma endometrite na mulher. No puerpério eu posso ter inflamação pélvica e a bactéria subir, mas enquanto ela tá grávida não por conta do tampão.
· Menopausa, por conta da atrofia.
· Ser criança
Pergunta (PEGADINHA!!!) – Paciente usando anticoncepcional hormonal deixa a pessoa livre de pegar Clamídia e Neisseria? Não, pode pegar. O que vai acontecer é que ela não vai subir. Não previne a DST, previne a DIP.
6. QUADRO CLÍNICO
· É o mais variável possível, a paciente pode ser assintomática, principalmente se o agente for a Clamídia.
· É muito comum paciente queixar de dor pélvica, inclusive essa dor pélvica pode até ser crônica.
· Pode ter dispareunia, a mulher tem essa dor porque tá inflamado e quando tem relação toca no colo. O colo é virado pra trás, ele é posterior. Em uma relação sexual o pênis não fica batendo direto no colo, na verdade o pênis bate atrás no colo, anteriormente a ele. Esse útero tá todo inflamado, trompas inflamadas, as vezes pode até ter aderências. Na hora que bate aqui treme lá e ai a mulher tem dor. A dor aqui não é que nem na endometriose que é só quando menstrua, a dor aqui é em qualquer momento (quando menstrua, quando tem relação). Cuidado quando questionar a respeito dessa dor, porque outra doença que pode cursar com dor na relação é a candidíase, as vezes tá tão irritado que fica ferido, fica fissura, então na penetração tem dor. Por isso tem diferenciação na dor, aquela dor de penetração é mais candidíase, a da DIP é uma dor profunda, quando toca no fundo. 
· No exame físico em alguns casos pode ter uma cervicite mucopurulenta, o corrimento aqui você vê ele saindo do colo.
· Colo doloroso a mobilização, aquelas pacientes que você pega o colo e move e dói até que prove o contrário é DIP. Agora é difícil dizer que é por conta de DST, mas trata como se fosse.
· Em casos mais exacerbados vai ter um quadro típico de abdômen agudo, pode apresentar febre.
7. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico padrão ouro era ver o dano que a bactéria fez na pelve, seria fazer uma videolaparoscopia, aqui nesse exame seria possível ver aquele achado das cordas de violino. Só que ninguém faz uma vídeo pra dar diagnóstico de DIP, o diagnóstico é clinico. Uma paciente que você passa o espéculo e vê secreção saindo de dentro já fecha o diagnóstico.
Perguntas a respeito de exames:
Pode usar histeroscopia? Aqui vê a endometrite, a forma inicial, mais pra cima que é a evolução da doença. A doença mesmo instalada fica na pelve, por isso que a vídeo é citada como padrão ouro.
Pode usar transvaginal? A transvaginal pode mostrar líquido na região de fundo de saco, não é nem pus, porque como é uma região que tá inflamada, tem inflamação, tem edema, muitas vezes tem liquido no fundo de saco. E o cara da ultrassom na hora que mexe o colo faz um toque e ai dói
8. TRATAMENTO
Professor pediu pra dar uma pesquisada, porque tem vários tratamentos.
Pergunta (PEGADINHA!!!) - O tratamento tem que ser tratado pra Clamídia e Neisseria? Também, porque eu não sei quem que eu tô atacando, então o tratamento tem que ser de amplo espectro. Tem que pegar bactérias gram positivas, bactérias gram negativas e anaeróbias. Não precisa tratamento pra fungo e nem vírus, se subir esses dois não vão causar inflamação pélvica, porque os fungos que habitam a vagina são os mesmos que habitam o intestino, então a presença dos fungos no abdome o organismo não consegue ver como um agente estranho.
O tratamento aqui no ambulatório, por exemplo, usa:
· Azitromicina 1g 1 vez por semana por semana, a azItromicina tem o comprimido de 500mg, por isso você faz 2 comprimidos. 2 comprimidos 1 vez por semana por 3 semana. A azitromicina vai pegar bem a Clamídia e os gram positivos.
· Ciprofloxacino de 500mg, dose única. Aqui você pega Neisseria e gram negativo.
· Metronidazol, aqui pode usa a mesma posologia da gardnerella. 400mg ou 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Aqui vai pega anaeróbios. 
OUTRAS OPÇÕES
· Ao invés da azittromicina uma droga muito boa é a doxiciclina, só que aqui nessa eu tenho que usar vários dias, geralmente faz por 14 dias, 100mg de 12 em 12 horas. 
· Ao invés de usa a cipro posso usar a ceftriaxona de 500mg IM, principalmente quando é criança, porque criança não usa cipro. 
· Aqui nesses tratamento pode ter várias opções, se eu não quisesse usar metronidazol por 7 dias eu poderia usa o metronidazol 2g dose única. 
MAIS OPÇÕES
Citou várias opções porque falou que usa conforme o que tem no hospital:
Paciente internado, aqui já tem que ser EV, pode usar ampicilina (pega bem gram +) aliado a gentamicina (pega bem gram -) e a clinda (pega anaeróbio), ao invés da clinda pode ser secnidazol que também pega bem anaeróbio, dependendo do lugar pode ter várias combinações. 
Tem lugar que usa DOXI + GENTA + METRO.
Antibiótico a gente vai sempre usar, em alguns casos que vai ser cirúrgico.