MODELO DE ANAMNESE(1)

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MODELO DE ANAMNESE
	Data
/ /
	Modalidade
⬜ Criança ⬜ Adolescente ⬜ Adulto ⬜ Casal ⬜ família
	Identificação do Paciente
	Nome do paciente 
	Data de nascimento: / / 
	Idade Atual 
	Sexo ⬜ F ⬜ M
	RG
	CPF 
	Endereço
	Bairro
	Cidade 
	UF
	CEP
	Profissão/ Ocupação 
	
	Apresenta alguma necessidade especial? ⬜ Não ⬜ Sim.
Se sim, qual?
	Participa de algum programa social? ( Ex: COMPP/ CREAS) ⬜ Sim ⬜ Não
Se sim, Qual(is)?
	Telefones para contato
	Residencial ( )
	Trabalho ( )
	Celular ( )
	Recado ( ) Nome
	Identificação do responsável
	Nome do responsável 
	Parentesco 
	RG
	CPF 
	Profissão/ Ocupação
	
	
Encaminhamento
⬜ Iniciativa própria ⬜ Vizinhos ou Amigos	 ⬜ Familiares 	 ⬜ Médico ou Terapeuta 
⬜ Empresa/Órgão em que trabalha 
⬜ Instiruição Parceira - Nome: ___________________________________________________________________
⬜ Outra instituição de saúde/ socioassistencial/ escola: _________________________________________________
Motivo do Encaminhamento:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Situação atual do paciente
1. Queixa principal contextualizada:
· Relações sociais
· Outros tipos de ajuda buscados
· Expectativa em relação ao atendimento Psicoterápico
· Quando surgiu a queixa principal
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2. Já fez tratamento psicoterápico? ⬜ Não ⬜ Sim, por quanto tempo?
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3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico? ⬜ Não ⬜ Sim
 Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações anteriores): 
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4. Tem hábito de se automedicar? ⬜ Não ⬜ Sim, por quanto tempo?
_______________________________________________________________
Em que circunstâncias, qual tipo e nome do medicamento utilizado? 
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5. Faz uso de medicação psiquiátrica? ⬜ Não ⬜ Sim
Se sim, qual(is)? _______________________________________________________________________
__________________________________________________ 
Há quanto tempo? _______
Identificar o último Médico Psiquiatra: _____________________________________________________
6. Há histórico de internação psiquiátrica? ⬜ Não ⬜ Sim 
quando? _______________________________________________________________________
Qual o nome da Instituição de internação? ___________________________________________________
Segue em atendimento psiquiátrico? ⬜ Não ⬜ Sim
7. Faz uso de drogas? ⬜ Não ⬜ Sim
Se sim, Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) utilizada(s)? Qual a frequência? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividade Profissional
⬜ Ativo ⬜ Licenciado ⬜ Aposentado por invalidez		 ⬜ Desempregado
Informações Complementares
1. No caso de crianças e adolescentes (Período em que estuda e nome da escola)
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2. Horários disponíveis para a psicoterapia: ____________________________________________________________
· URGENTE:
⬜ Afirma ideação suicida
⬜ Identifica-se ideação suicida
⬜ Possui histórico de ideação suicida
⬜ Possui histórico de tentativa de autoextermínio 
⬜ Possui histórico de violência familiar contínua 
⬜ Uso abusivo de drogas psicoativas
⬜ Sem autonomia para autocuidado
⬜ Desempenho no trabalho se mantém instável
⬜ Transtornos mentais associados
⬜ Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses
⬜ Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte
⬜ Tratamentos psiquiátricos não concluídos 
⬜ Tratamento psiquiátrico em andamento
⬜ Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana