Questões sobre Anatomia Renal

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1) Um paciente sofreu um traumatismo obstétrico durante um trabalho de parto longo e difícil, ocasionando fraqueza, necrose e ruptura da parede d/a vagina, que se transformou posteriormente à cirurgia em uma comunicação aberta (fístula), resultando em eliminação de urina pela vagina, cujo fluxo ocorria apenas durante a micção, portanto sendo percebida quando a paciente tinha vontade de ir ao banheiro. Desse modo, em que nível do trato urinário estar localizada a fístula? Qual seria a justificativa, quando ás relações anatômicas, para a eliminação de urina pela vagina da paciente?
R: Trata-se de uma fístula uretrovaginal distal ao colo vesical que é resultado de uma comunicação anormal entre a uretra e a vagina, devido uma ruptura da parede da vagina a nível da uretra, provavelmente nos primeiros 4 cm do canal vaginal, uma vez que a vagina e a uretra são paralelas e esta possui cerca de 4 cm de comprimento nas mulheres. A justificativa para a eliminação da urina pela vagina da paciente é porque na região em que ocorreu a fístula, a uretra é paralela e anterior ao canal vaginal e são muito próximas. 
2) M.D.V., sexo masculino, 45 anos, deu entrada no pronto-socorro com história de 1 hora de início súbito de dor no flanco esquerdo irradiando para a virilha. O paciente se contorce de dor, a qual não melhora com mudança de posição. Paciente relata disúria, polaciúria e hematúria macroscópica há cerca de uma hora também. Refere ainda sudorese, náuseas e vômitos. Pratica atividade física regularmente, é etilista ocasional e tem uma dieta rica em proteínas. Nega tabagismo. Solicitou-se urografia excretora imediatamente, com o seguinte resultado:
A partir dos achados clínicos e do exame de imagem solicitado, confirmou-se o diagnóstico de litíase renal. A partir disso, responda:
a) De acordo com o resultado da urografia, qual a lateralidade do rim acometido com litíase renal?
R: Esquerda.
b) Em qual componente anatômico renal o cálculo está localizado?
R: Cálice renal maior.
c) Cite a localização anatômica dos rins e diferencie o rim esquerdo do direito
R: Estão localizados na porção retroperitoneal, na parede posterior do abdômen e lateralmente à coluna vertebral entre as vértebras T12 e L3, bilateralmente. O polo superior do rim esquerdo encontra-se um pouco mais acima do polo superior do Rim direito, dada a relação deste com o fígado, e o polo inferior do Rim direito está aproximadamente a um dedo da crista ilíaca e o esquerdo está, aproximadamente, a 2,5 cm. Além disso, o Rim esquerdo é um pouco maior e mais estreito que o rim direito e se encontra mais próximo do plano mediano. 
3) Paciente feminina, 38 anos, acadêmica de medicina, assintomática, foi ao consultório médico para avaliação de rotina. Durante a anamnese, relatou ao clínico que às vezes sentia fadiga, diminuição da concentração, redução do apetite e câimbras noturnas, mas que associou tais sintomas à rotina de acadêmica, sem dar a devida importância. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, orientada em tempo e espaço, hidratada, eupneica, afebril, pressão arterial de 150x80 mmHg, exame tóraco-abdominal e membros inferiores sem anormalidades. Foram solicitados exames laboratoriais de hemograma, hemoglobina glicada, urina EAS e creatinina sérica. 
Ao receber os resultados laboratoriais, obteve resultado de creatinina sérica de 5mg/dL, o que evidenciou um baixo clearance de creatinina e grande comprometimento da taxa de filtração glomerular. A paciente foi diagnosticada com Doença Renal Crônica em fase avançada de etiologia indeterminada, e a melhor indicação para a paciente foi o transplante renal preemptivo, que é aquele que ocorre antes do receptor realizar a terapia dialítica e é a opção terapêutica que oferece os melhores resultados na sobrevida do paciente. 
Com base nos assuntos estudados, comente (1) como a posição dos rins é mantida na cavidade abdominal, evidenciando quais as estruturas que realizam tal função. (2) Em relação ao transplante renal, explique por que não há comprometimento da glândula suprarrenal do doador vivo com a retirada do rim para o transplante renal.
R: A posição dos rins é mantida na cavidade abdominal pelo: peritônio sobrejacente, contato com as vísceras adjacentes e tecidos conectivos de sustentação. Três camadas concêntricas de tecido conectivo protegem e estabilizam os rins, uma camada de fibras colágenas recobre a superfície externa do rim tanto na face anterolateral quanto na face posteromedial, estrutura conhecida como cápsula fibrosa dando formato de feijão do rim e fornecendo proteção mecânica, há ainda uma cápsula adiposa ou gordura perirrenal, a qual envolve a cápsula fibrosa e os vasos renais enquanto se estende até os seios renais e pode ser bastante espessa gerando sustentação e fixação renal e há a terceira camada, uma densa camada externa de fibras colágenas que se estendem para fora a partir da cápsula fibrosa interna, definida como fáscia renal, a qual fixa os rins as estruturas vizinhas. 
 Na região posterior, a fáscia renal está conectada à fáscia profunda que envolve músculos da parede do corpo, auxiliando na fixação e proteção renal. Mais externamente à fáscia renal está o corpo adiposo pararrenal ou gordura pararrenal, a gordura extraperitoneal da região lombar, que é mais visível posteriormente ao rim. Além disso, na região anterior, a fáscia renal fixa-se ao peritônio e à fáscia renal do lado oposto. Assim, os feixes de colágeno, a fáscia renal e a cápsula adiposa e o corpo adiposo pararrenal, juntamente com o aprisionamento proporcionado pelos vasos renais e ureter, em conjunto mantêm os rins em posição relativamente fixa. Devido a existência de um fraco septo fascial que separa o rim da glândula suprarrenal, os rins e as suprarrenais não estão realmente fixos um ao outro e por esse motivo em transplantes renais, a remoção do rim não causa lesão à glândula. 
4) Paciente A.D.C., 58 anos, chega ao consultório queixando-se de “espuma na urina” há cerca de 1 mês e por isso decide buscar auxílio médico. Relata também uma sensação de mal-estar geral e percebeu que seus pés estavam levemente inchados. É diabética e faz uso de metformina. Nega hipertensão e outros sintomas. Foi realizado exames laboratoriais de sangue e urina que constataram a presença de proteinúria e elevação sérica de creatinina. 
Diante do caso exposto, explique (1) quais são as estruturas que formam a barreira de filtração glomerular? (2) Qual dessas estruturas é responsável por impedir a passagem de proteínas plasmáticas?
R: A barreira de filtração glomerular envolve a passagem do filtrado através de três barreiras físicas: endotélio capilar, lâmina basal e epitélio glomerular. No endotélio capilar, os capilares são fenestrados com poros variando de 60-100 nm de diâmetro, essas aberturas são pequenas a ponto suficiente de evitar a passagem de células sanguíneas e proteínas de caráter negativo, mas não de impedir a difusão de solutos, mesmo aqueles do tamanho das proteínas plasmáticas. 
 Já a lâmina basal, ela envolve o endotélio capilar é densa e sua espessura pode ser, muitas vezes, maior que a de uma lâmina basal típica, essa lâmina densa restringe a passagem de proteínas plasmáticas maiores, mas permite o fluxo de proteínas plasmáticas menores, íons e nutrientes. Diferente das lâminas típicas, a lâmina densa pode envolver dois ou mais capilares, quando isso ocorre células mesangiais acabam por ficarem situadas entre células endoteliais de capilares dispostos adjacentes. Essas células mesangiais possuem funções como sustentação física do capilar, fagocitose de compostos orgânicos que poderiam obstruir a lâmina densa e regulação do diâmetro dos capilares dos glomérulos renais, e, por esse motivo, desempenha função na regulação da filtração e do fluxo sanguíneo glomerular. 
 Por sua vez, no epitélio glomerular há os podócitos, os quais envolvem a superfície externa da lâmina basal. Esses podócitos são separados por pequenos espaços conhecidoscomo fenda de filtração, as quais são muito estreitas e por isso o filtrado glomerular apresenta água com íons dissolvidos, moléculas orgânicas pequenas e pouca ou nenhuma proteína plasmática. Desse modo, as proteínas plasmáticas maiores são impedidas pela lâmina basal e proteínas plasmática menores são impedidas pelo epitélio glomerular.
5) Na sequência da investigação de um caso de litíase urinária foi solicitada uma tomografia (TC) de abdome total sem contraste endovenoso, que evidenciou rins com dimensões aumentadas, além de dilatação pielocalicinal à esquerda às custas de cálculo de aproximadamente 0,9 cm em junção ureteropiélica (JUP). Levando em consideração o caso clínico apresentado acima e os seus conhecimentos sobre a anatomia do sistema urinário é correto afirmar que:
a) O cálculo está na constrição ureteropiélica, localizada na uretra feminina.
b) A junção ureteropiélica encontra-se na porção pélvica do ureter, apenas em homens.
c) a constrição ureteropiélica citada no caso, encontra-se na junção entre a pelve renal e o ureter.
d) O ureter apresenta 4 constrições ao longo do seu comprimento, no caso das mulheres.
e) A constrição intramural, também conhecida como ureteropielica, marca a passagem do ureter para a bexiga urinária.
R: Afirmativa “C”.
6) Paciente MSJ, 62 anos, procurou a UPA da Marambaia, com queixa de dificuldade miccional. Relatou que há mais ou menos um ano observou diminuição do jato urinário e aumento da frequência urinária, que evoluiu nas últimas semanas com sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e necessidade de esforço abdominal às micções (sintomas obstrutivos). Nas últimas 24 horas, percebeu piora acentuada dos sintomas, apresentando micção em gotas, disúria e noctúria, associada à dor intensa e desconforto na região suprapúbica. Paciente relata na família caso de um tio que teve câncer de próstata e que resultado do PSA feito ano passado estava ligeiramente alto. O médico plantonista que atendeu MSJ pondera a possibilidade de tratar-se hiperplasia prostática benigna (HPB). 
a) Explique de que forma a próstata aumentada poderia dificultar a micção, ressaltando as relações anatômicas desse órgão com a uretra. 
R: A próstata é uma glândula masculina encontrada abaixo da bexiga urinária e ela envolve a uretra masculina na porção prostática. A próstata tem o tamanho aumentado conforme indivíduos do sexo masculino envelhecem, dada as alterações hormonais, comprimindo gradativamente a porção prostática da uretra, causando obstrução, e, por efeito, dificultando a micção. 
b) Defina os limites, o comprimento e os principais elementos encontrados na porção da uretra afetada na HPB.
R: A uretra prostática se estende desde a base da próstata, atravessando-a, até o ápice da próstata e passa mais próxima da face anterior do que da face posterior da glândula; possui cerca de 3-4 cm de comprimento; ao longo de maior parte do seu comprimento, na parede posterior, encontra-se uma crista mediana, a crista ureteral, a qual se projeta para fora no lúmen em secção transversal. Ao lado da crista existe uma depressão rasa chamada de seio prostático, o qual tem seu assoalho perfurado pelos orifícios de 15-20 ductos prostáticos. Há também uma elevação observada próxima a metade da crista ureteral, o colículo seminal, que inclusive é utilizado como marco cirúrgico do esfíncter da uretra durante ressecção em casos de HPB. Nesse marco, a uretra se curva anteriormente em um ângulo de 35 graus e é possível se observar um orifício em forma de fenda, o utrículo prostático, o qual, em ambos os lados ou exatamente em seu interior, estão duas pequenas aberturas dos ductos ejaculatórios. O utrículo é um fundo-de-saco com 6 mm de comprimento, que corre para cima e para trás, na substância da próstata, atrás do lobo médio do órgão. Além disso, o utrículo prostático, por se desenvolver a partir dos ductos paramesonéfricos ou do seio urogenital, é considerado homólogo com a vagina da mulher e a porção prostática mais inferior da uretra prostática é fixada por uns ligamentos chamados de puboprostáticos, deixando-a, dessa forma, imóvel.
 
7) As mulheres estão mais sujeitas que os homens a desenvolverem Infecção do Trato Urinário (ITU) e Incontinência Urinária (UI), ambas, também acometem os homens, sendo menos comum. Levando em consideração a anatomia da uretra, responda:
a) Quais fatores favorecem o surgimento da ITU nas mulheres?
R: A uretra feminina apresenta um comprimento muito menor em relação a uretra masculina, e, por esse motivo, são mais susceptíveis a ITU, uma vez que os microrganismos precisam correr um comprimento menor até chegarem à bexiga e aos rins. O fato da uretra feminina ser localizada diretamente anterior à abertura do óstio vaginal, e pelo canal vaginal ser úmido ele possui maior predisposição a infecções, as quais podem chegar à uretra dada essa proximidade. Além disso, maus hábitos de limpeza da região anal no sentido póstero-anterior, podem levar microrganismos para o canal vaginal e a uretra, e mulheres na menopausa perdem a função protetora dos hormônios sexuais facilitando as infecções ascendentes. Mulheres gestantes também possuem maior propensão para ITU por causa das alterações que o corpo sofre tanto funcionais quanto anatômicas, ademais, o parto também é um fator que favorece as ITU.
b) Por que a IU é uma condição associada ao envelhecimento e ao número de partos da mulher?
R: A IU é associada ao envelhecimento porque com ele os esfíncteres perdem o tônus muscular e tornam-se menos afetivos para a retenção voluntária da urina, pode ocorrer também perda da capacidade de controle da micção por doenças como AVC, Alzheimer ou outros distúrbios do SNC. A IU está associada ao parto pela fragilização das estruturas de sustentação do útero e da bexiga urinária. O estiramento dos ligamentos cardinais resulta em uma deficiência na capacidade de sustentação da parte superior da vagina e do útero sob o diafragma da pelve.
 O ligamento retouterino é revestido pelo peritônio a partir da região do fórnice posterior da vagina, anteriormente ao reto, limitando a escavação retouterina. A escavação retouterina é um espaço entre a parede posterior do útero e a superfície anterior do reto. O enfraquecimento da prega retouterina pode não ser capaz de manter a posição do órgão, causando o deslocamento do útero em direção à escavação retouterina. Além disso, a menopausa pode causar uma fragilização dos ligamentos do colo do útero (ligamentos sacrouterinos e os ligamentos pubocervicais), os quais oferecem importante sustentação mecânica ao órgão. Os ligamentos sacrouterinos sustentam o útero, passando posteriormente a partir do colo e do corpo do útero, bilateralmente ao reto e fixando-se ao sacro. Os ligamentos pubocervicais dirigem-se anteriormente a partir da face anterior do útero e parte superior da vagina, passando ao redor da uretra e fixando-se à região posterior dos ossos púbis. O enfraquecimento de qualquer um desses ligamentos, ou de todos, permitirá o deslocamento inferior do útero.
 Por isso, prolapso do útero que geralmente ocorre no colo uterino, pode causar na pelve o bloqueio parcial do acesso ao reto. O parto pode distender e danificar as camadas musculares anteriores da parede retal, o que resulta em uma menor capacidade propulsiva para o processo de evacuação. Esse conjunto contribui para diminuição da velocidade da passagem das fezes ao longo do colón, e o tempo maior de trânsito das fezes permite maior reabsorção de água e, por efeito, é gerada uma constipação. Essa retenção fecal pode pressionar a bexiga, quando cheia, retardando a micção, interferindo no completo esvaziamento e proporcionando maior probabilidade de infecções do trato urinário.
8) V. L. F., 38 anos, sexo masculino, branco, casado, natural e procedente de Belém teve diagnóstico sorológico há 3 anos para HTLV-1. No período do diagnóstico, apresentava-se assintomático e sendo acompanhado por uma equipe médica formada por neurologista, urologista, imunologista,pneumologista, reumatologista e dermatologista. Paciente relata ao urologista, em uma das consultas de rotina, que há dois meses apresenta polaciúria e urgência miccional, além de eventuais episódios de incontinência urinária de urgência. Foram realizados exames de urocultura, testes bioquímicos de função renal e ultrassonografia de vias urinárias, todos sem alterações. Na realização do estudo urodinâmico, constatou-se reações hiperreflexas do músculo detrusor, aumento da sensibilidade e diminuição da capacidade vesical. Sabendo que a Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia é uma complicação crônica e progressiva da infecção por HTLV-1, explique como funciona, em condições normais, o reflexo de micção. 
R: A urina que alcança a bexiga urinária mediante contrações peristálticas dos ureteres, o processo de esvaziamento da bexiga é coordenado por esse reflexo de micção. Receptores de estiramento localizados na parede da bexiga recebem estímulos à medida que ela é preenchida por urina e fibras sensitivas dos nervos pélvicos conduzem os impulsos gerados aos segmentos da medula espinal na região sacral, que, de forma reflexa, inibem a atividade simpática pré-ganglionar. Esses nervos com seus níveis de atividade aumentados ativam neurônios motores parassimpáticos do segmento sacral da medula espinal, estimulam a contração da bexiga urinária e estimulam os interneurônios que transmitem sensações para o córtex cerebral. Com isso, é possível a consciência da pressão da urina na bexiga, onde a vontade de urinar inicia quando a bexiga urinária contém por volta de 200 mL de urina, e até 500 ml de enchimento pode ser tolerado, no entanto volumes maiores podem causar uma dor gerada pela distensão da parede da bexiga.
 Ao atingir o limiar de ativação, um estímulo aferente ativa o centro da micção na parte rostral da ponte (centro M), que estimula neurônios parassimpáticos pré-ganglionares localizados na substância cinzenta intermédia lateral dos segundo, terceiro e quarto segmentos sacrais da medula espinal via nervos espinais descendentes. Os axônios desses neurônios correm até o plexo hipogástrico inferior pelos nervos esplâncnicos pélvicos, os quais fazem sinapses com neurônios pós-ganglionares nos gânglios localizados nos plexos vesicais e nas paredes da bexiga. Axônios pós-ganglionares se ramificam através da espessa túnica muscular, formada pelo músculo detrusor da bexiga. Quando estimulados, liberam acetilcolina, que ativa receptores muscarínicos na túnica muscular da bexiga e promovem a contração da bexiga e consequente micção. A micção voluntária envolve o relaxamento do músculo esfíncter externo da uretra e a facilitação subconsciente do reflexo de micção. Quando o músculo esfíncter externo da uretra é relaxado, o sistema nervoso autônomo promove o relaxamento do esfíncter interno da uretra por feedback. A tensão promovida pelos músculos abdominais e expiratórios aumenta a pressão abdominal e contribui para a compressão da bexiga urinária. Caso haja a falta de relaxamento por feedback do esfíncter externo da uretra, o relaxamento reflexo de ambos os esfíncteres poderá finalmente ocorrer quando a bexiga urinária se aproxima de sua capacidade máxima 
9) A.A.V, 44 anos, sexo feminino, 1,59m de altura, 63kg, IMC 24,91kg/m2, solteira, técnica de nutrição, com diagnóstico nosológico de incontinência urinária, referindo perda de urina aos esforços. No histórico ginecológico/obstétrico, participante relata 1 (uma) gestação e 1 (um) parto vaginal com altura do concepto de 50cm e o peso de 3,800kg, além de ter realizado perineoplastia há 12 anos. No histórico sexual não houve mudança na sua vida devido às perdas urinárias e classifica sua vida sexual, no momento desse estudo, como 10 (dez) por meio da EVD. No histórico anoretal, participante apresenta frequência evacuatória de 7 (sete) vezes por semana com frequência diária de 1 (uma) vez e na maioria das vezes apresenta sensação de esvaziamento incompleto. Durante avaliação fisioterapêutica, foi colhida, no histórico miccional, presença de infecção do trato urinário (ITU) de repetição, mas sem apresentar quadro de ITU durante o período de tratamento por realidade virtual, sensação de esvaziamento incompleto, hematúria, gotejamento pós-miccional, incapacidade de interromper o jato de urina, capacidade em torná-lo mais fraco ou mais forte e incapacidade de controlar micção em caso de forte desejo de urinar. Além disso, paciente relata perda de urina ao tossir, agachar, correr, sorrir, espirrar, em contato com água, com bexiga cheia ou vazia, perde sem perceber e ao se assustar e quantifica o volume dessas perdas em 6 (seis) pela EVD, equivalente a uma perda moderada.
a) Qual a estrutura anatômica está envolvida na patologia da paciente e destacar os motivos pelos qual ocorre essa alteração fisiopatológica na paciente referida.
R: Trata-se de uma disfunção do assoalho pélvico, decorrente do enfraquecimento dos músculos e ligamentos dessa região. Uma vez que a paciente apresenta histórico de parto vaginal de um concepto considerado grande e pesado o que pode ter gerado traumas nos músculos e ligamentos do assoalho, soma-se também o histórico de perineoplastia que é uma cirurgia realizada para reconstruir ou aproximar o períneo, um grupo muscular que fica na base da pelve, responsável pela sustentação dos órgãos pélvicos (bexiga, útero, reto, uretra, vagina e ânus), a qual pode ter gerado complicações na musculatura da pelve. 
 Uma evidencia da disfunção no assoalho pélvico é o fato da paciente apresentar incontinência urinária aos esforços, ou seja, a perca de controle da urina por um aumento da pressão intra-abdominal ao realizar atividades como tossir, agachar, correr, sorrir, espirrar, em contato com água, com bexiga cheia ou vazia, perda sem perceber e ao se assustar, referidas no caso. Indivíduos com esse tipo de disfunção contraem os músculos ao invés de relaxarem e por causa disso não conseguem ter um movimento no intestino e/ou na bexiga satisfatório, como apresentado pela paciente (sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, gotejamento pós-miccional, incapacidade de interromper o jato de urina, capacidade em torná-lo mais fraco ou mais forte e incapacidade de controlar micção em caso de forte desejo de urinar gotejamento pós-miccional, incapacidade de interromper o jato de urina, capacidade em torná-lo mais fraco ou mais forte, incapacidade de controlar micção em caso de forte desejo de urinar e sensação de esvaziamento incompleto ao defecar). Além disso, há ainda uma infecção urinária de repetição que é característica de disfunção do assoalho pélvico, ausente quando a paciente estava em tratamento, e que é a causa da hematúria apresentada.
 Portanto, quando os músculos estão tensos, estes impedem a função adequada dos órgãos, como esvaziar bem a bexiga, evacuar sem esforço importante e reter adequadamente a urina. Em seu funcionamento normal, eles devem relaxar e contrair de forma coordenada para eliminar as fezes e a urina.
10) P.L.S, masculino, 42 anos, branco, se dirigiu a uma unidade de pronto atendimento queixando-se de dor súbita no flanco esquerdo, irradiando para o testículo ipsilateral. Paciente relatou também a presença de náuseas e vômitos, dificuldade para urinar, além da presença de sangue na mesma. Nos exames laboratoriais foi confirmado a presença de hemácias e taxa elevada de leucócitos, além de cristais. Para confirmar o diagnóstico, o médico solicitou uma tomografia computadorizada obteve a seguinte imagem: 
Imagem de TC coronal sem contraste
O paciente foi diagnosticado com Urolitíase devido à presença de um cálculo que media 10mm em sua dimensão máxima (indicado pela seta na imagem). Foi indicado a colocação de stent uretral. Cite a constrição em que o cálculo está localizado.
R: Constrição da margem pélvica.