Cinesiofobia: Medo do Movimento e Dor Crônica

Prévia do material em texto

CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ INTRODUÇÃO
Duas pessoas com queixa de dor lombar intensa chegam para avaliação em um serviço de 
fisioterapia especializado em dor. Ambas são mulheres, com 40 anos, afastadas de seu trabalho, 
relatando incapacidade funcional moderada e trazem como informação relevante o medo de 
movimentar seu corpo. 
No caso 1, a paciente mal podia dobrar seu tronco para frente; tremia, suava frio, movimentava-se 
lentamente, colocava a mão na região lombar e realizava apenas 50% de sua amplitude de 
movimento lombar. Já, no caso 2, o relato da paciente era muito similar ao caso 1, porém tinha 
amplitudes completas de movimento na região lombar e dizia ter medo de machucar a coluna e de 
sentir dor. Nesses dois exemplos, o medo de movimentar o corpo estava presente como um fator 
relevante para as pacientes, porém com impactos diferentes na funcionalidade de cada uma delas.
Comumente, o medo do movimento é chamado de cinesiofobia, sendo esse um dos mais 
importantes fatores psicossociais que contribuem para a incapacidade funcional e prognóstico 
desfavorável da evolução clínica de pacientes com queixa de dor musculoesquelética crônica. 
A cinesiofobia ganhou popularidade entre os profissionais de saúde que avaliam e utilizam o 
movimento do corpo como forma de tratamento para a dor. Entretanto, foram psicólogos que 
descreveram a cinesiofobia clinicamente na década de 1990, devido ao seu impacto negativo nas 
dimensões cognitivo-afetivas. 
9
ARTUR PADÃO GOSLING
AMANDA LIMA RODRIGUES
CINESIOFOBIA
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Kori e colaboradores, em 1990, utilizaram esse termo pela primeira vez no artigo Kinesiophobia: 
A new view of chronic pain behavior, sendo citado em grande parte das publicações com esse 
tema.1 Desde então, outros autores também propuseram expressões similares, como “medo 
do movimento” e “dor relacionada ao medo”, que, apesar de terem significados clínicos e 
interpretações diferentes, acabam sendo utilizados, de forma equivocada, como cinesiofobia.
Pesquisas clínicas identificaram que desenvolver medo do movimento depende de uma série 
de fatores biopsicossociais, mas que o contexto que envolve a experiência dolorosa faz toda a 
diferença.2 Sendo assim, aprende-se a ter medo do movimento quando o movimento em si é 
interpretado como algo potencialmente lesivo e/ou doloroso ao corpo, ou seja, como ameaça.3
A dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável para a maioria das pessoas. 
Sentir dor depende de lesão real ou potencial ou da forma como uma pessoa descreve a sua 
dor (por exemplo, como sinônimo de lesão). Muitas vezes aversiva, a experiência dolorosa tem 
componentes físicos, emocionais, cognitivos, comportamentais e sociais envolvidos.4 Dessa 
forma, quando uma pessoa tem medo de sentir dor ou de se machucar, passa a evitar atividades 
específicas ou do seu cotidiano.2 
A sensação de estar vulnerável à dor e/ou à lesão contribui, de forma significativa, para limitações 
na funcionalidade geral de um indivíduo (por exemplo, atividade física, alimentação, sono, higiene 
pessoal), provocando os efeitos deletérios do imobilismo e da inatividade física.3 Se um paciente 
aprende a ter medo de se movimentar, devemos, então, reinserir o movimento ou a atividade com 
segurança, de forma viável e educativa, para que ele possa aprender e entender que mover seu 
corpo é algo natural e importante para a sua saúde.
Para o estudo da neurofisiologia, das alterações cognitivas e comportamentais que evoluem para 
o medo do movimento e cinesiofobia, o fisioterapeuta deve desenvolver habilidades cognitivas
para identificar tais quadros clínicos, raciocínio clínico para avaliação e escolha de intervenção
apropriada, bem como referir o paciente a um serviço de saúde mental, quando necessário.
10
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■ identificar os aspectos cognitivos e afetivos da experiência dolorosa;
■ descrever os modelos cognitivos de evitação, medo e cinesiofobia;
■ avaliar o medo do movimento e a cinesiofobia;
■ realizar intervenções cognitivo-comportamentais aliadas à fisioterapia.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
Modelos de avaliação
Modelos cognitivos de medo e 
evitação da dor e cinesiofobia
Aprendendo a ter medo 
do movimento
Fatores associados e 
preditivos da cinesiofobia
Crenças disfuncionais 
de medo e evitação
Questionários específi cos
Estratégias de intervenção
Conclusão
Casos clínicos
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Terapias de exposição
Terapia cognitivo funcional
Estabelecendo a 
hierarquia gradual
Educação
Estabelecendo as metas
Entrevista inicial
Defi nição de termos
11
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ DEFINIÇÃO DE TERMOS
Para facilitar a leitura e, principalmente, devido à complexidade do tema, inicia-se o desenvolvimento 
do texto com a definição de vários termos e expressões comuns ao estudo da psicologia.
A definição de termos como medo, ansiedade, catastrofização e fobia pode ajudar na 
compreensão do estudo da cinesiofobia. Esses termos e essas expressões encontram-se 
no Quadro 1.
Quadro 1
DEFINIÇÃO DE TERMOS E EXPRESSÕES FREQUENTEMENTE 
UTILIZADAS NO ESTUDO DA CINESIOFOBIA
Medo Emoção, geralmente desagradável, que surge em resposta a algo 
ameaçador; maior resposta psicológica a uma ameaça percebida, ou 
seja, a fonte da ameaça é conhecida.
Ansiedade Emoção que antecede momentos de perigo real ou potencial, com 
múltiplos sintomas, sem o conhecimento da fonte da ameaça.
Fobia Medo exagerado, excessivo e persistente, irracional, desproporcional 
e incontrolável.
Catastrofização Traço de personalidade que envolve o pessimismo sobre os acontecimentos 
passados e futuros, sempre com resultados negativos.
Evitação Comportamento de esquiva para não se expor a atividades e/ou situações 
ameaçadoras.
Cinesiofobia Medo excessivo, irracional e debilitante do movimento e da atividade física, 
que resulta em sentimentos de vulnerabilidade a uma lesão dolorosa ou 
da reincidência de lesão.
Medo do movimento Medo específico do movimento ou da atividade física que é (erroneamente) 
definido como a causa de reincidência de uma lesão.
Dor relacionada ao medo Incorpora o medo da dor, da lesão, da atividade física, do exercício e 
assim por diante.
Condicionamento clássico Aprendizado associativo quando um estímulo (não condicionado) torna-se 
capaz de provocar as respostas que antes eram de um outro estímulo 
(condicionado) — Modelo de Pavlov — estímulo x resposta.
Condicionamento operante Aprendizado associativo por meio de punições e recompensas para um 
determinado comportamento — Modelo de Skinner — comportamento 
x consequência.
Estímulo condicionado Estímulo previamente neutro que, após tornar-se associado a outro estímulo 
não condicionado, eventualmente, desencadeia uma resposta condicionada.
Estímulo não condicionado Estímulo que incondicionalmente provoca respostas fisiológicas, naturais 
e automáticas.
Comportamento doloroso Reações exageradas e excessivas do comportamento como forma de 
comunicação, normalmente para supervalorizar a experiência dolorosa.
Fonte: Elaborado pelos autores.
12
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
A emoção medo é definida como sensação desagradável causada por um estado de alerta a 
algo ameaçador real ou potencial, sendo a maior resposta psicológica a uma ameaça percebida, 
ou seja, a fonte da ameaça é conhecida. A ansiedade é uma emoção similar ao medo, porém 
não existe uma ameaça ou um perigo identificado. A fobia é a sensação exagerada de medo ou 
aversão a algo, sendo desproporcional e incontrolável.5 
Na cinesiofobia, tem-se a junção de emoções, como medo excessivo e incontrolável 
do movimento, que provocareações agudas e graves de ansiedade quando existe a 
exposição ao movimento ou à atividade.1
Na prática clínica, é difícil encontrar pacientes com essas reações excessivas e irracionais. Por 
isso, a correta utilização do termo cinesiofobia deveria ser apenas nos casos de fobia do movimento 
ou da atividade, sendo mais comum encontrar o medo do movimento relacionado à dor.
A cinesiofobia inclui alguns componentes, como medo, ansiedade, dor e comportamentos de 
evitação relacionados ao movimento do corpo. Foi definida, inicialmente, por Kori e colaboradores1 
como “medo excessivo, irracional e debilitante do movimento e da atividade física, que resulta 
em sentimentos de vulnerabilidade a uma lesão dolorosa ou da reincidência de uma lesão”. Anos 
depois, Vlaeyen e colaboradores utilizaram a expressão chamada “medo do movimento/lesão ou 
da reincidência de lesão” e definiram como “medo específico do movimento ou atividade física que 
é (erroneamente) definida como causa de reincidência de lesão.5,6
ATIVIDADES
1. Qual a principal consequência da cinesiofobia?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
13
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
2. Sobre a definição dos termos utilizados nos estudos da cinesiofobia, correlacione a
primeira e a segunda colunas.
(1) Medo
(2) Ansiedade
(3) Fobia
(4) Catastrofização
(5) Evitação
(6) Condicionamento clássico
(7) Estímulo não condicionado
( ) Medo exagerado, excessivo e persistente, 
irracional, desproporcional e incontrolável.
( ) Aprendizado associativo quando um estímulo 
(não condicionado) torna-se capaz de 
provocar as respostas que antes eram de 
um outro estímulo (condicionado).
( ) Estímulo que incondicionalmente provoca 
respostas fisiológicas, naturais e automáticas.
( ) Emoção, geralmente desagradável, que 
surge em resposta a algo ameaçador.
( ) Traço de personalidade que envolve o 
pessimismo sobre os acontecimentos passados 
e futuros, sempre com resultados negativos.
( ) Emoção que antecede momentos de perigo 
real ou potencial, com múltiplos sintomas, 
sem o conhecimento da fonte da ameaça.
( ) Comportamento de esquiva para não se expor 
a atividades e/ou situações ameaçadoras.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) 7 — 1 — 6 — 2 — 5 — 3 — 4.
B) 1 — 2 — 5 — 6 — 7 — 4 — 3.
C) 5 — 6 — 3 — 4 — 7 — 2 — 1.
D) 3 — 6 — 7 — 1 — 4 — 2 — 5.
Resposta no final do artigo
3. Reações exageradas e excessivas do comportamento como forma de comunicação,
normalmente para supervalorizar a experiência dolorosa, são características de que
tipo de comportamento?
A) Medo do movimento.
B) Comportamento doloroso.
C) Condicionamento operante.
D) Dor relacionada ao medo.
Resposta no final do artigo
14
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ MODELOS COGNITIVOS DE MEDO E
EVITAÇÃO DA DOR E CINESIOFOBIA
Em 1980, diversos estudos de Fordyce e outros colaboradores identificaram a relação entre dor, 
medo e evitação como algo relevante de forma experimental e clínica. Inicialmente, o modelo 
básico foi baseado no condicionamento clássico e no condicionamento operante (ver definição 
apresentada no Quadro 1). Adiante, o modelo tornou-se mais clínico e demonstrava dois caminhos 
opostos de evolução a partir de uma experiência dolorosa: confronto ou evitação.6 
O modelo mundialmente conhecido que envolve medo, evitação, ansiedade e dor relacionado 
ao movimento é resultado do trabalho de Vlaeyen, Linton, Asmundson e outros colaboradores,6 
que pode ser encontrado na Figura 1. Para cada caminho que o paciente segue, existem eventos 
sucessivos que levam ou não a um ciclo vicioso. A partir de uma experiência dolorosa que não 
produz medo e se o paciente tem boas estratégias de enfrentamento da dor e/ou lesão, consegue, 
então, confrontar a situação e se recuperar.6
Evitação
Ansiedade
Dolorosa
Fuga
Medo
da dor
motivação
defensiva
percepção de ameaça
hipervigilância
exc
itaç
ão
exc
itaç
ão
motivação
preventiva
Desuso
Incapacidade
Depressão
Dor
Recuperação
Confronto
Pouco medoCatastrofi zação
Afetos negativos
Informações ameaçadoras
Lesão
Figura 1 — Modelo de medo e evitação. O paciente pode seguir dois caminhos opostos a partir de uma lesão tecidual 
dolorosa: confronto ou evitação.
Fonte: Asmundson e colaboradores (2004).6
15
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Recentemente, a crença de baixa autoeficácia tem se mostrado um importante mediador entre o 
medo relacionado à dor e os comportamentos de evitação. A autoeficácia explica as capacidades 
e habilidades próprias de uma pessoa. Uma elevada autoeficácia mostra grandes habilidades de 
enfrentar situações desafiadoras, ao contrário de indivíduos com baixa autoeficácia.2 Entretanto, o 
caminho da evitação leva a uma cascata de eventos percebidos como ameaçadores e negativos, 
que afetam a função física, afetiva, cognitiva e social dos pacientes.6 Veja, na Figura 1, a sequência 
de eventos a seguir:
1. a avaliação negativa em relação à dor e a suas consequências, como pensamentos
catastróficos, que também podem ser reforçados, por exemplo, por nocebo;
2. o medo relacionado à dor, que tem como características a fuga e os comportamentos de
evitação de atividades;
3. os comportamentos de evitação ocorrem em antecipação à dor, mediados normalmente por
crenças disfuncionais, pensamentos negativos e expectativas desfavoráveis como um sinal de
ameaça ao corpo;
4. a evitação persistente e inatividade física com consequências musculoesqueléticas e
cardiovasculares levam à síndrome de desuso (imobilismo), causando o aumento da dor. Isso
também contribui para mudanças no humor, como irritabilidade e frustração, além de depressão;
5. os pacientes “amedrontados” aumentam sua ansiedade, pré-antecipando o comportamento
protetor e levando à hipervigilância, ou seja, foco e atenção aos sintomas dolorosos e ao local
dolorido do corpo;
6. a dor relacionada ao medo deixa os pacientes mais reativos emocionalmente quando são
confrontados às situações ameaçadoras, como, por exemplo, movimento e atividade.
O comportamento de evitação na dor aguda, por exemplo, é adaptativo e protetor ao corpo. 
Exemplos frequentes na prática clínica são a evitação de determinados estímulos, como os 
mecânicos e térmicos, movimentos do corpo, atividade, interação social e atividades de lazer 
(Figura 2). Na dor crônica, chamam-se esses comportamentos de mal adaptativos, excessivos e 
desproporcionais, afetando a funcionalidade dos pacientes. 
Para saber mais:
Uma nova atualização do modelo de medo e evitação da dor foi proposta por Vlaeyen e 
colaboradores2 e está disponível on-line (http://links.lww.com/PAIN/A299).
16
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Interferência
Afeto negativo
Evitação
Medo
Prioridade:
Controle da dor
Afetos negativos
Representação de perigo
Afetos positivos
Otimismo
Prioridade:
Controle da dor
Dor
Nocicepção
Ameaça
Elevada x Baixa 
Abordagem
Recuperação
Figura 2 — Modelo de medo e evitação da dor atualizado. Similar ao modelo da Figura 1, mostra 
componentes como as prioridades adotadas e os afetos positivos e/ou negativos que levam à recuperação 
ou evitação, respectivamente.
Fonte: Adaptada de Vlaeyen e colaboradores (2016).2
ATIVIDADES
4. Deacordo com o modelo cognitivo desenvolvido, em que há dois caminhos que
podem ser adotados pelo paciente, assinale a alternativa que apresenta uma das
etapas que levam à recuperação?
A) Confronto.
B) Evitação.
C) Fuga.
D) Catastrofização.
Resposta no final do artigo
17
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
5. Sobre a autoeficácia, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A autoeficácia explica as capacidades e habilidades próprias de uma pessoa.
( ) Uma baixa autoeficácia deixa evidentes as habilidades de enfrentar situações 
desafiadoras.
( ) A baixa autoeficácia é um importante mediador entre o medo relacionado à dor e 
os comportamentos de evitação.
( ) Uma elevada autoeficácia é um importante mediador entre o medo relacionado à 
dor e os comportamentos de evitação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — F.
D) V — V — V — F.
Resposta no final do artigo
6. Explique o ciclo de medo e evitação.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
■ APRENDENDO A TER MEDO DO MOVIMENTO
O medo é uma resposta emocional antecipatória a alguma ameaça iminente, e um aprendizado 
adaptativo ocorre rapidamente por experiência direta, observação ou instrução verbal.
Como a fonte da ameaça é conhecida (nesse caso, o movimento do corpo), o 
sistema nervoso mantém a atenção focada no movimento (estímulo condicionado) e 
produz respostas protetoras.6
LEMBRAR
Um estudo experimental em pessoas sem queixas de dor propôs testar e observar como os 
seres humanos aprendem a ter medo, utilizando o movimento como estímulo condicionado e, 
também, estímulos elétricos dolorosos (dor aguda) na pele, como estímulos não condicionados. 
Os participantes manipulavam um controle tipo joystick em várias direções: direita e esquerda no 
grupo experimental, que era previsível; para baixo e cima no grupo controle, que era não previsível 
ou vice-versa. 
18
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
No grupo experimental, um choque elétrico ocorria apenas em uma das direções de movimento 
do joystick (estímulo condicionado). No grupo controle, o choque elétrico sempre ocorria durante 
os intervalos do teste. Como resultado, os autores encontraram que o aprendizado da direção 
específica de movimento produzia respostas fisiológicas comuns ao medo, como aumento da 
amplitude de piscar dos olhos, que foi medida no teste Eyeblink Startle Measure, que avalia a 
atividade eletromiográfica e velocidade de resposta do músculo orbicular dos olhos.3
Clinicamente, podemos usar como exemplo a flexão do tronco. Uma pessoa pode ter 
experimentado dor durante esse movimento e acaba evitando realizar tarefas de flexão do tronco, 
como, por exemplo, pegar um objeto no chão, calçar sapatos, andar de bicicleta ou pegar sua filha 
no berço. Esse é um exemplo de experiência direta. Já, na observação, a experiência dolorosa 
é observada em outra pessoa, que pode expressar dor verbalizando sintomas, por movimentos 
lentos e protetores, passando a mão na região dolorida ou necessitando sentar-se depois do 
episódio de dor. 
E, por fim, a instrução verbal significa o aprendizado por meio do contato com profissionais 
de saúde ou outras pessoas que valorizam a negatividade, a ameaça e o risco da experiência 
dolorosa, como, por exemplo, dizer que a flexão de tronco é algo perigoso, pois provoca hérnia de 
disco ou lesão na coluna. Esse é um caso frequente de nocebo e potencial iatrogenia.
Duas teorias explicam o desenvolvimento da dor crônica nesse modelo de aprendizado:2
■ persistência de medo e evitação, apesar da cura da lesão — o paciente se sente ameaçado
pelo movimento e/ou pela atividade, entrando no ciclo de medo e evitação;
■ excesso de generalização dos estímulos — os estímulos sensoriais e proprioceptivos são
detectados e enviados ao sistema nervoso central (SNC) de forma generalizada e imprecisa.
Sendo assim, acabam sendo interpretados como ameaçadores e produzem respostas
protetoras excessivas do sistema nervoso.
ATIVIDADE
7. Observe as afirmativas sobre a teoria do excesso de generalização dos estímulos.
I — O paciente se sente ameaçado pelo movimento e/ou pela atividade, entrando no
ciclo de medo e evitação.
II — Os estímulos sensoriais e proprioceptivos são detectados e enviados ao SNC de 
forma generalizada e imprecisa.
III — Os estímulos sensoriais e proprioceptivos acabam sendo interpretados como 
ameaçadores e produzem respostas protetoras excessivas do sistema nervoso.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II.
D) Apenas a I e a III.
Resposta no final do artigo
19
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ FATORES ASSOCIADOS E PREDITIVOS DA CINESIOFOBIA
Tanto na dor aguda quanto na dor crônica, o paciente pode desenvolver cinesiofobia. 
Inicialmente, o medo de se machucar é adaptativo na dor aguda. As respostas de evitação e 
protetoras são esperadas e biológicas. As crenças dos pacientes podem ter um impacto prévio 
em indivíduos assintomáticos, o que deixa o paciente vulnerável para desenvolver medo da dor 
e do movimento: experiência dolorosa prévia e informação verbal por observação e traços de 
personalidade preexistentes.2
Um estudo com 135 atletas de várias modalidades que realizaram cirurgia de reconstrução do 
ligamento cruzado anterior mostrou que, dos 73 atletas que não conseguiram retornar à prática 
esportiva, cerca de 68% culpavam a dor persistente no joelho pós-operatória e 52% relataram 
medo de se machucar novamente.7
Na dor crônica, as respostas são mal adaptativas, ou seja, excessivas, desproporcionais e que 
fogem de uma relação nexo-causal. Estudos sobre dor musculoesquelética crônica identificaram 
que cerca de 60% de 261 pacientes apresentavam características de cinesiofobia; em 72% dos 
homens (n = 88) e 48% das mulheres (n = 173), utilizando a Escala Tampa de Cinesiofobia.8 Outro 
estudo em 350 pacientes diagnosticados com osteoartrose de joelho mostrou que 77% preenchiam 
pelo menos um item sobre medo do movimento no instrumento Brief Fear of Movement e 36% pelo 
menos três itens, indicando um elevado nível de medo do movimento.9
Outros estudos mostram que o medo do movimento e a cinesiofobia têm relevante impacto 
negativo sobre a funcionalidade e estão associados à dor lombar crônica inespecífica,10,11 à dor 
no joelho com osteoartrite,12 à elevada catastrofização, à elevada incapacidade funcional e às 
comorbidades musculoesqueléticas em pacientes com dor crônica no ombro.13
Estudos mostraram valores preditivos para cinesiofobia relacionada a outras variáveis. Um estudo 
de coorte realizado por 1 ano com 47 pacientes entre 18 e 50 anos com dor crônica anterior no joelho 
identificou que catastrofização, dor crônica, cinesiofobia e incapacidade funcional relacionadas ao 
tratamento são variáveis interligadas;14 a catastrofização parece ser o preditor mais impactante; a 
cinesiofobia e a catastrofização relacionadas à dor se mostraram fortes preditores para dor lombar 
crônica em um estudo com 1.571 participantes.
Quanto mais intensa for a dor e maior a incapacidade funcional, maior será a chance de 
desenvolver cinesiofobia.11
20
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
ANo esporte, destacam-se três contextos relevantes para que o atleta desenvolva cinesiofobia: 
persistência da dor, aumento do risco percebido e perda da confiança.15 A sensação de 
vulnerabilidade leva a mais emoções negativas, como raiva, depressão, ansiedade e estresse, 
contribuindo para comportamentos de evitação, repouso, mudanças no padrão de movimento, 
gestual esportivo e adaptações ao treinamento.16 Pesquisas destacaram alguns preditores para 
que o atleta desenvolva cinesiofobia:15–17
■ ter sofrido lesões moderadas a graves;
■ ter sofrido três ou mais lesões previamente;
■ se a lesão for psicologicamente traumática ao atleta;
■ ter traços de personalidade, por exemplo, catastrófico;
■ elevados níveis de estresse;
■ ansiedade excessiva;
■ comportamentos anormais de dor e evitação.
A dor relacionada ao medo nem sempre irá produzir o comportamento de evitação, com receio 
de sentir dor, deixar de se movimentar ou interromper a atividade. Muitas vezes o atleta usa 
a experiência dolorosa como um contexto positivo para manter seu desempenho esportivo e 
alcançar seus objetivos.15 Nesse exemplo, o comportamento de evitação será inibido, pois o foco 
está na meta a ser alcançada, apesar da dor.
Os afetos negativos e as representações ameaçadoras podem aumentar o envolvimento 
no controle da dor, enquanto os afetos positivos e o otimismo talvez promovam uma 
prioridade em relação às metas da vida de um indivíduo.2
ATIVIDADE
8. Quando um paciente apresenta cinesiofobia, quais características clínicas são encontradas?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
21
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ CRENÇAS DISFUNCIONAIS DE MEDO E EVITAÇÃO
Entende-se por crença disfuncional uma verdade inflexível e percepções errôneas sobre si, sobre 
outros e sobre o futuro. A partir de crenças disfuncionais, adotam-se comportamentos disfuncionais 
que podem levar à incapacidade e aos prejuízos à qualidade de vida. Existem evidências que 
mostram que crenças de medo e evitação e de baixa autoeficácia aumentam em duas vezes a 
chance de um paciente com dor lombar crônica desenvolver incapacidade funcional, bem como 
manter a sensação de estar doente.
O medo da dor leva à dor antecipatória guiada por reforço negativo devido ao comportamento 
de evitação e incapacidade funcional.2
No estudo qualitativo de Bunzli e colaboradores (2015), foram realizadas entrevistas em 36 
pacientes com dor lombar crônica e elevados níveis de cinesiofobia medida pela Escala Tampa 
de Cinesiofobia (escore 46/68). A partir do agrupamento de vários temas em comum e tendo 
como tema central “a dor não faz o menor sentido”, os autores identificaram uma série de crenças 
disfuncionais dos participantes que podem ser encontradas no Quadro 2. Os achados desse 
estudo mostram a complexidade e a presença de múltiplos fatores que mantêm o ciclo vicioso 
entre dor, medo e evitação de atividades, levando à cinesiofobia.18
Quadro 2
LISTA DE CRENÇAS DISFUNCIONAIS IDENTIFICADAS NO ESTUDO DE 
BUNZLI E COLABORADORES (2015) RELACIONADAS AO MEDO E À 
EVITAÇÃO DE ATIVIDADES EM PACIENTES COM ELEVADA CINESIOFOBIA
Tema central Crenças relacionadas
Crenças de lesão oculta pelo medo. Lesão ou dano: “Minha dor é causada por lesão”.
Crenças de perdas funcionais sobre 
ameaças e medos da dor lombar.
Sofrimento ou perda funcional: “Parei de fazer o que eu gostava”.
Prever e controlar a dor/intensidade da dor: “Do nada a dor 
aparece de forma incontrolável”.
Experiências passadas. Experiências dolorosas negativas: “Essa não é a minha 
primeira crise”.
Crenças sociais sobre dor lombar. Sociais e familiares: “Minha mãe diz que devo ficar quieto até 
a dor passar”.
Busca por diagnóstico. Informações negativas/exames complementares/diagnóstico 
incerto: “Ninguém descobre o que eu tenho”.
Falhas em controlar a dor. Falhas em tratamentos e alcançar as metas/comportamento 
persistente: “Nada melhora minha dor”.
Fonte: Bunzli e colaboradores (2015).18
22
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
ATIVIDADE
9. Existem diversas crenças disfuncionais de medo e evitação. Quando um paciente
apresenta o discurso de ter parado de fazer aquilo que gostava, está lidando com
que tipo de crença?
A) Crença de lesão oculta pelo medo.
B) Falhas em controlar a dor.
C) Experiências passadas.
D) Crença de perdas funcionais.
Resposta no final do artigo
■ MODELOS DE AVALIAÇÃO
A seguir, serão destacados os principais modelos de avaliação da cinesiofobia e outras variáveis 
frequentemente presentes. Mas, antes, precisa-se entender mais detalhes sobre o(s) medo(s) que 
o paciente traz consigo:
■ Será que o medo do movimento é excessivo?
■ Existem outros medos associados ao quadro clínico?
■ Quais outras características psicossociais estão presentes?
■ Quais as características da dor?
■ Existe incapacidade funcional?
Muitas vezes, o paciente com dor crônica não consegue diferenciar dor e medo, dor e incapacidade 
ou uma série de outras características devido ao foco na dor. 
A entrevista inicial com boa comunicação entre fisioterapeuta e paciente pode ajudar no 
entendimento das características do paciente.
ENTREVISTA INICIAL
Na anamnese, o fisioterapeuta deve ter atenção para identificar características relacionadas ao 
medo, à evitação e à cinesiofobia envolvidas nas crenças do paciente. Isso pode ocorrer tanto na 
entrevista inicial quanto nos atendimentos subsequentes. Algumas frases, como “deixo de fazer”, 
“não posso me abaixar”, “evito me exercitar”, “esse exercício é perigoso, posso me machucar” ou 
“agrava minha lesão”, são comuns ao paciente que tem medo de se movimentar. 
23
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Características de cinesiofobia podem ser encontradas em frases como “toda vez que tento me 
exercitar, me machuco”, “não posso mais fazer nenhum exercício”, “não posso mexer a coluna” ou 
“vivo deitado(a) na cama”, bem como sinais e sintomas fisiológicos de medo excessivo: o aumento 
da frequência cardíaca, respiratória e da pressão arterial, dilatação das pupilas, sudorese fria, 
elevação dos pelos do corpo e tremores.
No Quadro 3, segue um modelo de entrevista semiestruturada proposto por Vlaeyen e 
colaboradores19 para avaliação inicial e identificação de informações cognitivas e comportamentais 
e de aspectos psicofisiológicos relacionados às queixas de dor, com o objetivo de compreender o 
impacto da dor relacionada ao medo na persistência dos sintomas e de seu impacto nas atividades 
de vida diária (AVD). O leitor também pode conferir, na Figura 3, as perguntas da entrevista 
semiestruturada correlacionadas ao modelo de medo e evitação.
Quadro 3
ROTEIRO DA ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA PROPOSTO POR 
VLAEYEN E COLABORADORES PARA GUIAR O FISIOTERAPEUTA NO 
ENTENDIMENTO DE CRENÇAS E COMPORTAMENTOS DISFUNCIONAIS
Objetivos: coletar informações sobre aspectos cognitivos, comportamentais e psicofisiológicos da experiência 
dolorosa; compreender o papel da dor relacionada ao medo na manutenção das queixas e a interferência 
nas AVD.
Descreva a sua dor atual. (Qualidade afetiva, gravidade, localização e características ao longo do dia).
Quais as consequências da sua dor nas AVD? (Trabalho, casa, família, casamento, lazer, social).
Quando a dor começoupela primeira vez? (Aprendizado experimental, evento traumático).
Como a dor se comporta ao longo do tempo, desde o começo até agora? (Mudanças, 
episódios intermitentes, número de episódios, aumento progressivo).
O que faz sua dor aumentar ou diminuir?
Você tem controle sobre sua dor?
O que você faz quando a dor piora? (Fuga, comportamento de evitação, mantém a rotina).
O que você deixou de fazer por causa da dor? (Comportamento de evitação).
Como outras pessoas percebem que você está com dor? (Comportamento doloroso).
Como outras pessoas agem quando observam você sentido dor? (Reforços sociais).
O que mudou na sua vida desde que começou a ter sua dor? (Reforço negativo).
O que você acha que está acontecendo com o seu corpo? O que você 
acha que está causando a dor? (Interpretações catastróficas).
Por que você acha que essas são as causas de sua dor? (Aprendizado verbal e por observação).
O que seu médico/fisioterapeuta disse sobre a causa de sua dor? (Aprendizado verbal).
O que aconteceria se você continuasse em suas atividades diárias apesar da dor? (Dor como ameaça).
O que você acha que pode acontecer com sua dor no futuro próximo? (Expectativas).
O que você deseja alcançar com esse tratamento? (Metas).
AVD: atividades de vida diária.
Fonte: Vlaeyen e colaboradores (2012).19
24
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Evitação
Ansiedade
Dolorosa
Fuga
Medo
da dor
motivação
defensiva
percepção de ameaça
hipervigilância
exc
itaç
ão
exc
itaç
ão
motivação
preventiva
Desuso
Incapacidade
Depressão
Dor
Recuperação
Confronto
Pouco medoCatastrofi zação
Afetos negativos
Informações ameaçadoras
Lesão
3 4
13 14
1
62
5
7
10 11
12
14 15
16
9
8
Figura 3 — Inserção do roteiro de entrevista semiestruturada no modelo de evitação e medo.
Fonte: Asmundson e colaboradores (2004).6
QUESTIONÁRIOS ESPECÍFICOS
Existem instrumentos clínicos referenciados para a mensuração das crenças de medo e evitação,20 
como a Escala Tampa de Cinesiofobia (Tampa Scale of Kinesiophobia [TSK]), Questionário 
de Crenças de Medo e Evitação (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire [FABQ]), Pain Anxiety 
Symptoms Scale, Fear Avoidance Pain Scale, Fear Pain Questionnaire, Brief Fear of Movement e 
Fear Avoidance Components Scale, sendo os dois primeiros validados para o português do Brasil.
Os domínios catastrofização, depressão e ansiedade também podem ser avaliados utilizando-
se os instrumentos de mensuração Escala de Pensamentos Catastróficos sobre Dor, Inventário 
Beck de Depressão e Beck de Ansiedade, bem como o uso da Escala Hospitalar Anxiety and 
Depression, respectivamente.
■ ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
Nos últimos anos, os fisioterapeutas têm se interessado pelo estudo da terapia cognitivo-
comportamental (TCC) da psicologia na dor crônica, buscando uma aproximação das duas profissões 
e seus modelos de intervenção. O fisioterapeuta tem como objetivo utilizar essas estratégias com 
foco no ganho de função e na redução do impacto de pensamentos negativos, crenças disfuncionais 
e comportamentos anormais na funcionalidade dos pacientes com dor crônica. 
A seguir, são apresentadas as etapas que preparam o paciente para realizar seu tratamento 
direcionado ao medo, à evitação e à cinesiofobia.
25
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
EDUCAÇÃO
A educação tem por objetivo conduzir a aprendizagem de comportamentos e crenças que ajudam 
a controlar a dor e estado de saúde.21,22 No caso da cinesiofobia, o fisioterapeuta deve estar atento 
à história descrita pelo paciente e identificar pressupostos que levam a perdas funcionais. Muitos 
pacientes estão convencidos que movimentos, atividades e/ou exercícios podem trazer lesão ou 
mais dor ao corpo, pois aprenderam, em algum momento, sobre essas informações. Por isso, o 
momento da troca de experiências educativas e elucidativas coloca o paciente para refletir sobre 
sua condição, suas crenças e seus comportamentos adotados.
Os modelos atuais de educação em dor utilizam o aprendizado sobre neurofisiologia 
e neurociência da dor para esclarecer dúvidas e desentendimentos sobre o medo 
do movimento.21,22 Esse é um dos principais momentos para estabelecer confiança, 
segurança e respeito e também ajustar as expectativas do paciente.
ESTABELECENDO AS METAS
No estabelecimento de metas, o foco é direcionado à restauração da funcionalidade do paciente, 
com ou sem dor. As metas sempre devem ser realistas, explícitas e específicas, com início e 
fim dentro de um prazo preestabelecido. Várias pesquisas mostraram que o foco no ganho 
de função proporciona efeitos positivos no alívio da dor e na restauração da funcionalidade, 
como, por exemplo, em pacientes com síndrome complexa de dor regional, dor lombar crônica 
e fibromialgia.23–25
DESENVOLVENDO A HIERARQUIA GRADUAL
No desenvolvimento da hierarquia gradual, o fisioterapeuta deve determinar, junto ao paciente, 
as atividades e/ou os exercícios que produzem percepções de ameaça e comportamentos de 
evitação.19 A hierarquia gradual é uma estratégia que permite a identificação das atividades, 
dos movimentos e/ou das tarefas ameaçadoras. A sua organização é feita de forma gradual 
e com exposição progressiva ou direta, com o objetivo de reduzir o medo e permitir o ganho 
de função.
Foi desenvolvido um instrumento clínico com uma série de fotografias de AVD que capturam 
movimento de várias partes do corpo. As fotografias cobrem os vários planos de movimento do 
corpo humano e diversas amplitudes, na tentativa de se aproximar ao máximo de experiências 
dolorosas dos pacientes.
São 98 fotos no instrumento Photograph Series of Daily Activities (PHODA Scale) que representam 
atividades, como levantamento de peso, dobrar o corpo, caminhar, andar de bicicleta e outras.26 As 
fotos são apresentadas aos pacientes, que determinam o grau de ameaça que a foto representa. 
Para isso, colocam a fotografia sobre uma régua de 0 a 100 com 10 pontos de intervalo, como 
um “termômetro do medo”: quanto mais próximo do zero, menor o medo; quanto mais próximo do 
100, maior o medo.
26
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Entretanto, a PHODA Scale ainda não teve sua validação para o português do Brasil até o 
momento. Sugere-se aos leitores que utilizem o modelo dessa escala em sua prática clínica 
com fotos ou registrando as atividades que o paciente identifica como ameaçadoras, conforme o 
exemplo na Figura 4.
100% - medo/dor
100 - pegar peso
100 - fi car sentada
90 - abaixar
90 - levantar
90 - deitada barriga pra cima
70 - virar de posição na cama
70 - caminhar
Hierarquia
gradual
60 - atividade sexual
50 - usar sapatos
50 - posição sustentada
30 - varrer a casa
30 - ir ao banheiro
0% - sem medo/dor
Figura 4 — Modelos de hierarquia gradual adaptados da PHODA Scale para o 
uso regular na prática clínica. O paciente define as atividades para colocar de 
forma hierárquica em uma escala de 0 a 100, em que zero representa nenhum 
medo e/ou dor e 100 representa o máximo de medo e/ou dor.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
É comum os pacientes terem dificuldade de definir precisamente o grau de ameaça relacionado 
ao movimento do corpo, como quantidade de repetições, distância percorrida, intensidade (por 
exemplo, velocidade do movimento, carga), tempo ou tipo de exercício realizado. Para isso, 
o fisioterapeuta pode realizar testes comportamentais19 e observar o efeito nos sintomas e no
medo do movimento: limiar e tolerância à dor (início dos sintomas e máximo suportável), fraqueza
muscular, sinais fisiológicos de medo, fadiga, mudança dos sintomas dolorosos, evitação do
movimento, comportamentos protetores, comportamento doloroso ou qualquer outra causa que
faça o paciente interromper o teste.
TERAPIAS DE EXPOSIÇÃO
A atividade gradual ou exposição gradual é uma estratégia personalizada e que tem por objetivo 
aumentar o nível de atividade do paciente, com ou sem dor,mas com controle sobre o medo.19 
Essa estratégia é fundamentada nos princípios do condicionamento operante com reforço positivo 
dos ganhos de função como prioridade, com foco nas metas a serem alcançadas e para a extinção 
de comportamentos desfavoráveis.
O paciente é instruído a progredir à atividade, que também depende diretamente da capacidade 
funcional e de sua demanda física. Alguns trabalhos mostram que a exposição gradual tem efeitos 
positivos em pacientes com dor crônica e resultados semelhantes em relação a outros modelos de 
exercício físico tradicionais, que já têm medidas preestabelecidas.27,28
27
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
A exposição ao vivo é uma estratégia tradicional da psicologia para colocar o paciente frente a 
frente com seus medos e extinguir o medo condicionado por exposição direta. O paciente precisa 
ter suas emoções e seus comportamentos acompanhados pelo fisioterapeuta até a sua extinção. 
Dentro da hierarquia preestabelecida, qualquer uma das atividades pode ser escolhida para a 
exposição ao vivo.
Poucos estudos estão disponíveis sobre o efeito e impacto da exposição ao vivo, porém 
existem relatos de caso e ensaios clínicos em andamento.29 Evidências sobre experimentos 
comportamentais também estão em revisões da psicologia cognitivo-comportamental e 
relatos de caso.19
A estratégia de experimentos comportamentais coloca o paciente em exposição direta a 
situações que ele não realiza há algum tempo, justamente para desafiar suas crenças de que 
o comportamento testado pode piorar a sua condição. Dessa forma, sendo o experimento
bem-sucedido, troca-se o estímulo condicionado anterior por outro, causando a mudança
imediata no comportamento.19
TERAPIA COGNITIVO FUNCIONAL
A terapia cognitivo funcional (TCF) para dor lombar é baseada nos princípios do modelo biopsicossocial 
para desafiar crenças mal adaptativas associadas a comportamentos disfuncionais, com o objetivo 
de aumentar o controle da dor e auxiliar o paciente a recuperar as metas da sua vida.30
Apesar de existirem poucos estudos em relação a outros modelos de intervenção similares, 
como os modelos de subgrupos de Mckenzie e Delitto, a TCF mostra-se promissora ao longo 
dos últimos anos. Entretanto, a complexidade do modelo demanda do fisioterapeuta habilidades 
que normalmente não fazem parte da formação acadêmica, como o estudo dos componentes 
emocionais, cognitivos e comportamentais relacionados ao manejo da dor. A linha que separa 
fisioterapia e psicologia nesse modelo é tênue, por isso o trabalho da fisioterapia é focado no 
entendimento do impacto desses fatores na funcionalidade do paciente.
O fisioterapeuta brasileiro, dentro de sua formação acadêmica, deve ter conhecimento 
com base no currículo em dor para a graduação em Fisioterapia no Brasil, publicado 
recentemente em 2017.31
De acordo com o autor O’Sullivan, em sua primeira publicação sobre a TCF, os pacientes com dor 
lombar podem ser classificados em três grandes grupos:
■ respostas adaptativas a patologia e dor;
■ respostas mal adaptativas por natureza, devido a fatores psicossociais e dificuldades no
enfrentamento da dor;
■ disfunções de controle e disfunções de movimento.
O objeto de interesse da TCF é o terceiro grupo, no qual existem propostas específicas para 
esses subgrupos (controle e movimento), em que as crenças e os comportamentos disfuncionais 
contribuem para a persistência da dor e da incapacidade funcional.30
28
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
O subgrupo controle apresenta comportamentos de evitação dos movimentos da coluna lombar 
e atividades que possam causar movimento e até mesmo impacto na região. Já o subgrupo 
movimento tem como característica os comportamentos provocadores de movimentos 
dolorosos, ou seja, o paciente se testa com grande regularidade, provocando muitas vezes dor 
sem necessidade. Em ambos os subgrupos (“evitar ou provocar”) foi encontrada hipervigilância 
relacionada à dor.30 
O principal papel da TCF é incentivar o paciente e dar subsídios por meio de 
conhecimentos e habilidades para sua autonomia funcional, para lidar melhor com 
as dores e suas consequências, possibilitando a redução da ansiedade e do medo 
de se movimentar.
LEMBRAR
O ensaio clínico randomizado de Fersum e colaboradores32 testou os efeitos da TCF em 
comparação com outros tratamentos fisioterapêuticos. A amostra final desse estudo foi de 94 
participantes, sendo 51 para o grupo de TCF e 43 para o grupo de terapia manual e exercícios 
específicos. O tratamento em ambos os grupos teve 12 semanas de duração e os pacientes 
receberam as intervenções uma a duas vezes por semana. Os pacientes foram reavaliados após 
o período do tratamento e ao final de 12 meses.
O grupo de terapia manual e exercícios recebeu mobilização e/ou manipulação articular 
da região lombar ou pélvica de acordo com a experiência dos fisioterapeutas clínicos 
e com os achados da avaliação, somados a exercícios específicos de controle motor de 
estabilização segmentar vertebral. O grupo de TCF recebeu a intervenção com base em 
quatro componentes:
■ cognitivo e educativo, de acordo com a individualidade e necessidade do paciente;
■ exercícios específicos, de acordo com o subgrupo de classificação de controle ou movimento;
■ integração funcional com as AVD relatadas pelos pacientes e de acordo com o subgrupo específico;
■ programa de atividade física direcionado ao subgrupo específico.
O tratamento com a TCF mostrou superioridade em reduzir a dor e a incapacidade funcional, além 
das crenças relacionadas ao medo. Entretanto, mais ensaios clínicos são necessários.
Serão os fisioterapeutas capazes de adquirir esses conhecimentos frente ao estudo de modelos 
complexos como o de medo e evitação, às terapias de exposição e ao modelo cognitivo-
funcional? Parece que sim. Os participantes de um estudo qualitativo (todos fisioterapeutas) 
sobre o conhecimento desses modelos realizaram, no mínimo, 24 horas de treinamento 
intensivo e foram supervisionados por, no mínimo, quatro sessões clínicas por um fisioterapeuta 
experiente em TCF.
29
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Entre os temas do treinamento, destaca-se o estudo da natureza multidimensional da dor, como 
valorizar as queixas e crenças dos pacientes para facilitar a aliança terapêutica; utilizar medidas 
de avaliação confiáveis e formas eficientes de comunicação com o paciente; conhecer o papel e 
as responsabilidades do fisioterapeuta, bem como os limites de atuação; aumentar a confiança e 
a percepção de satisfação. Ao final, foi observado que os participantes aumentaram a confiança e 
as habilidades para o manejo multidimensional e biopsicossocial da dor.33
Para saber mais:
Sugere-se a leitura de dois relatos de caso publicados em 2017 sobre a TCF nas referências 
bibliográficas 34 e 35, mostrando um passo a passo de como foi a condução de cada caso 
de acordo com a metodologia dessa terapia.34,35
ATIVIDADES
10. Sobre os modelos de avaliação existentes, qual dos descritos a seguir tem o potencial
de estabelecer uma boa comunicação entre fisioterapeuta e paciente e ajudar no
entendimento das características do paciente?
A) Entrevista inicial.
B) Questionários específicos.
C) Hierarquia gradual.
D) Estratégias de intervenção.
Resposta no final do artigo
11. Com relação ao objetivo da estratégia de hierarquia gradual que auxilia o fisioterapeuta
durante a avaliação, assinale a alternativa correta.
A) Alívio da dor e ganho de função.
B) Identificação das atividades ameaçadoras e ganho de função.
C) Ganho de função e terapia psicológica.
D) Realização de um planejamento prévio durante a avaliação.
Resposta no final do artigo
12. Sobre a escala de hierarquia gradual apresentada neste artigo e a porcentagemem
que se encaixa o medo de virar de posição na cama, assinale a alternativa correta.
A) 100%.
B) 70%.
C) 50%.
D) 30%.
Resposta no final do artigo
30
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
13. Como estratégias educativas podem reduzir a cinesiofobia?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
14. Sobre o estabelecimento de metas, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Deve ser realista, explícito e específico.
( ) Faz parte das terapias de exposição.
( ) É direcionado à restauração da funcionalidade do paciente.
( ) Deve ter início e fim dentro de um prazo preestabelecido.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F.
B) F — V — F — V.
C) V — F — V — V.
D) F — V — V — F.
Resposta no final do artigo
15. Dentro das terapias de exposição, tem-se a exposição gradual como estratégia muito
utilizada para a redução da cinesiofobia. Com relação ao objetivo dessa terapia,
assinale a alternativa correta.
A) Aumentar o nível de atividade e controlar o medo do movimento.
B) Aumentar a dor e o nível de atividade.
C) Reduzir o nível de atividade.
D) Provocar efeito contrairritante no sistema nervoso.
Resposta no final do artigo
16. Sobre a exposição ao vivo, que auxilia a fisioterapia no ganho de função, assinale a
alternativa correta.
A) Uma atividade gradual e progressiva.
B) Testando várias amplitudes de movimento.
C) Qualquer uma das atividades descritas na hierarquia gradual.
D) Alongamentos previamente.
Resposta no final do artigo
31
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
17. Observe as afirmativas sobre a TCF.
I — É baseada no modelo biopsicossocial para desafiar crenças mal adaptativas 
associadas a comportamentos disfuncionais.
II — É de baixa complexidade, sendo, portanto, de fácil aplicação por parte dos 
fisioterapeutas.
III — Tem como objeto de interesse as disfunções de controle e de movimento.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a I e a III.
Resposta no final do artigo
■ CASOS CLÍNICOS
A seguir, serão apresentados dois casos clínicos sobre o tema abordado neste artigo.
CASO CLÍNICO 1
Uma paciente apresenta o seguinte relato: “Cada vez mais estou deixando de fazer as 
coisas que gosto por causa da dor. Parei meus exercícios e de ajudar em casa. Agora 
outras pessoas fazem as coisas por mim, como calçar minhas meias, amarrar meus 
sapatos e me ajudar a levantar da cadeira. Eu não posso fazer isso sozinha senão 
machuco minha coluna. Dobrar o corpo para frente é a pior coisa do mundo. 
Na minha última fisioterapia, me obrigaram a ‘pegar os meus pés’ e foi muito dolorido, 
até suei frio. Não quero mais mexer minha coluna, deve estar tudo estragado lá dentro”.
ATIVIDADES
18. Com base no caso clínico apresentado, identifique crenças disfuncionais, como medo
e evitação, catastrofização e lesão.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
32
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
19. Com base no que foi apresentado, identifique comportamentos disfuncionais, como
evitação, hipervigilância e cinesiofobia.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
CASO CLÍNICO 2
Paciente com 35 anos, do sexo masculino, refere dor em ambos os joelhos há 8 anos, 
iniciada durante exercícios de extensão dos joelhos em cadeira extensora na academia. 
Em consulta médica, recebeu diagnóstico de tendinopatia patelar e inflamação na 
gordura de hoffa. Como tratamento, foi realizada uma curetagem (raspagem) em ambos 
os joelhos, evoluindo bem. Entretanto, interrompeu suas atividades físicas regulares 
por vários meses. Os sintomas retornaram e o paciente procurou quatro fisioterapeutas 
para ajudá-lo.
Todas as tentativas de tratamento para o alívio da dor foram bem-sucedidas; porém, 
sempre que retornava à academia para se exercitar, os sintomas pioravam novamente. 
Ao longo do tempo, passou a evitar os exercícios com carga e que geravam impacto 
nos joelhos, além de alguns esportes, como futebol e corrida. E, desde então, mantém 
sintomas dolorosos e com medo de realizar tanto flexão quanto extensão dos joelhos, 
para não provocar sintomas e evitar qualquer tipo de lesão.
Sente-se deprimido devido às limitações funcionais e ao sedentarismo, usando medicação 
antidepressiva. Acredita que não terá condições de voltar a se exercitar e que nunca 
deixará de sentir dor. Além de exercícios, evita sair para lugares onde precisa ficar mais 
que 30 minutos de pé ou sentado. Relata que a dor não atrapalha seu sono.
Durante a avaliação subjetiva, observou-se que o paciente tem poucas expressões faciais, 
muito introspectivo, com respostas curtas e diretas. As mãos estavam sobre seus joelhos, 
massageando e/ou apertando sempre. O paciente solicitou que o tempo de tratamento com 
a fisioterapia fosse mais longo do que o realizado com outros colegas e que o ajudasse 
a voltar a se exercitar, porém tinha muito medo de se machucar novamente.
Foi aplicada a Escala Visual Analógica de Dor com valor 0/10 no momento da avaliação, 
mas que regularmente tem 10/10. Devido ao medo de se movimentar, utilizou-se a Escala 
Tampa de Cinesiofobia, tendo como resultado o escore 38/68 (quanto maior o valor, maior 
a cinesiofobia). Algumas atividades foram selecionadas pelo paciente para o modelo de 
hierarquia gradual como principais que causavam medo: agachamento, subir e descer 
escadas, sentar e levantar de cadeira e correr.
33
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
No exame objetivo, os testes de amplitude de movimento ativa e passiva, a força e 
resistência muscular, o exame neurológico, o exame musculoesquelético de pontos-gatilho 
e os testes neurodinâmicos foram normais e/ou assintomáticos. Entretanto, quando foi 
submetido a testes funcionais similares aos que relatava medo, o paciente evitava e, 
às vezes, não realizava flexão dos joelhos (mantinha em extensão), suava frio e tremia 
suas pernas.
O diagnóstico cinesiológico funcional foi de incapacidade funcional moderada a grave, 
associada à dor musculoesquelética persistente e com fatores psicossociais relevantes a 
sua condição de saúde. Os objetivos para o programa de tratamento fisioterapêuticoforam:
■ recuperar as funções musculoesqueléticas;
■ reduzir o medo relacionado ao movimento;
■ controlar a dor ao longo do tempo.
O paciente recebeu alta após 9 meses de tratamento fisioterapêutico, alcançando os 
três objetivos.
ATIVIDADES
20. Identifique, no caso clínico 2, algumas frases correspondentes aos termos medo,
ansiedade, cinesiofobia, catastrofização e evitação.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
21. Com base no caso apresentado, proponha estratégias de intervenção para esse
paciente, especificamente para reduzir o medo relacionado ao movimento.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
34
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ CONCLUSÃO
Várias são as habilidades a serem desenvolvidas para que o fisioterapeuta trabalhe dentro do 
modelo cognitivo-comportamental, com foco no ganho de função e sem ultrapassar os limites da 
psicologia. A cinesiofobia é um tema complexo, que gera importante impacto na funcionalidade 
dos pacientes. Por isso, deve-se ampliar o campo de estudo e de visão do fisioterapeuta para o 
estudo das crenças e dos comportamentos disfuncionais, bem como gerar estratégias eficazes de 
avaliação e tratamento específico do medo de se movimentar e da cinesiofobia.
Deve-se lembrar de que mais estudos são necessários para testar as intervenções específicas 
sobre o medo, a evitação e a cinesiofobia, para que o fisioterapeuta possa levar um tratamento de 
qualidade para seu paciente.
Quando algumas características, como ansiedade, catastrofização, medo, evitação, cinesiofobia, 
crenças e comportamentos disfuncionais, levam a um impacto negativo e persistente na 
funcionalidade, o paciente deve ser encaminhado a um profissional da psicologia e/ou psiquiatria. 
Isso não impede o paciente de manter seu tratamento fisioterapêutico. Porém, deve-se trabalhar 
em equipe de forma multiprofissional e interdisciplinar (quando possível), para que os efeitos das 
terapias possam devolver a autonomia e a independência funcional aos pacientes, além, é claro, 
o alívio da dor.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A cinesiofobia é um dos mais importantes fatores psicossociais que contribuem para a 
incapacidade funcional e o prognóstico desfavorável da evolução clínica de pacientes com queixa 
de dor musculoesquelética crônica.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: Medo — emoção, geralmente desagradável, que surge em resposta a algo 
ameaçador; maior resposta psicológica a uma ameaça percebida, ou seja, a fonte da ameaça 
é conhecida. Ansiedade — emoção que antecede momentos de perigo real ou potencial, com 
múltiplos sintomas, sem o conhecimento da fonte da ameaça. Fobia — medo exagerado, 
excessivo e persistente, irracional, desproporcional e incontrolável. Catastrofização — traço 
de personalidade que envolve o pessimismo sobre os acontecimentos passados e futuros, 
sempre com resultados negativos. Evitação — comportamento de esquiva para não se 
expor a atividades e/ou situações ameaçadoras. Condicionamento clássico — aprendizado 
associativo quando um estímulo (não condicionado) torna-se capaz de provocar as respostas 
que antes eram de outro estímulo (condicionado) (Modelo de Pavlov, estímulo x resposta). 
Estímulo não condicionado — estímulo que incondicionalmente provoca respostas fisiológicas, 
naturais e automáticas.
35
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: O medo específico do movimento ou da atividade física é (erroneamente) definido 
como a causa de reincidência de uma lesão. O condicionamento operante trata-se do aprendizado 
associativo por meio de punições e recompensas para um determinado comportamento (Modelo 
de Skinner, comportamento x consequência). A dor relacionada ao medo é incorporar o medo da 
dor, da lesão, da atividade física, do exercício e assim por diante.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: O caminho para se alcançar a recuperação da dor passa pela etapa de pouco medo 
e pelo confronto.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Uma elevada autoeficácia mostra grandes habilidades de enfrentar situações 
desafiadoras, ao contrário de indivíduos com baixa autoeficácia.
Atividade 6
Resposta: Dentro do ciclo de medo e evitação, o paciente tem dificuldades em lidar com a dor, 
bem como com pensamentos negativos e pessimistas quanto à evolução de seu problema. A partir 
disso, o comportamento será de evitação de atividades e/ou exercícios e também, possivelmente, 
hipervigilância quanto à dor no corpo e a tudo que possa potencialmente machucar o corpo. 
Quando o medo é excessivo e irracional, ou seja, tem um efeito desproporcional no paciente 
sobre o movimento do corpo, chama-se de cinesiofobia.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Duas teorias explicam o desenvolvimento da dor crônica nesse modelo de 
aprendizado: persistência de medo e evitação, apesar da cura da lesão — o paciente se sente 
ameaçado pelo movimento e/ou pela atividade, entrando no ciclo de medo e evitação; excesso de 
generalização dos estímulos — estímulos sensoriais e proprioceptivos são detectados e enviados 
ao SNC de forma generalizada e imprecisa. Sendo assim, acabam sendo interpretados como 
ameaçadores e produzem respostas protetoras excessivas do sistema nervoso.
Atividade 8
Resposta: Respostas fisiológicas e psicocomportamentais podem ser observadas e descritas 
durante a avaliação de pacientes com suspeita de quadro de cinesiofobia. O fisioterapeuta precisa 
estar atento a essas características, tendo boas habilidades de escuta ativa e observação clínica.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Crenças de perdas funcionais sobre ameaças e medos da dor lombar são 
caracterizadas por sofrimento ou perda funcional (“parei de fazer o que eu gostava”) e prever e 
controlar a dor/intensidade da dor (“do nada a dor aparece de forma incontrolável”).
36
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Vlaeyen e colaboradores propuseram um modelo de entrevista semiestruturada 
para avaliação inicial e identificação de informações cognitivas e comportamentais e de aspectos 
psicofisiológicos relacionados às queixas de dor, com o objetivo de compreender o impacto da dor 
relacionada ao medo na persistência dos sintomas e de seu impacto nas AVD.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: A hierarquia gradual permite que o fisioterapeuta faça um planejamento prévio 
durante a avaliação e tenha mais controle e segurança para a escolha das terapias de exposição.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: No modelo de hierarquia gradual adaptado da PHODA Scale, para o uso regular 
na prática clínica, o paciente define as atividades para colocar de forma hierárquica em uma 
escala de 0 a 100, em que zero representa nenhum medo e/ou dor e 100 representa o máximo 
de medo e/ou dor.Atividade 13
Resposta: A educação de pacientes está inserida no contexto geral aos cuidados de pacientes com 
dor, o que não seria diferente se o paciente apresenta cinesiofobia. Isso permite que paciente e 
fisioterapeuta possam desenvolver uma relação mais consistente, com maior adesão e confiança. 
Sendo assim, o fisioterapeuta terá maiores chances de sucesso na escolha de suas intervenções 
e o paciente terá maiores chances de resultados positivos no seu tratamento.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: Várias pesquisas mostraram que o foco no ganho de função proporciona efeitos 
positivos no alívio da dor e na restauração da funcionalidade, como, por exemplo, em pacientes 
com síndrome complexa de dor regional, dor lombar crônica e fibromialgia.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: Utiliza-se a exposição gradual para retirar o paciente de sua zona de conforto inerte, 
que é perpetuada pelo medo de se movimentar. É ideal que o modelo proposto provoque pouca 
ou nenhuma dor ao paciente, para aumentar a confiança e a segurança durante o tratamento. 
Utiliza-se o condicionamento operante e sempre com reforço positivo dos ganhos e das metas 
alcançados ao longo da progressão. Apesar de estudos mostrarem resultados semelhantes entre 
a exposição gradual e outros modelos de exercício, deve-se, então, verificar a preferência que o 
paciente tem entre as duas intervenções.
37
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: A exposição ao vivo pode gerar uma mudança comportamental imediata no paciente, 
tendo em vista que um resultado positivo da exposição pode mudar rapidamente a forma de 
pensar a respeito da ameaça. Sendo assim, utiliza-se o condicionamento clássico, trocando um 
estímulo por outro.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: A complexidade da TCF demanda do fisioterapeuta habilidades que normalmente não 
fazem parte da formação acadêmica, como o estudo dos componentes emocionais, cognitivos e 
comportamentais relacionados ao manejo da dor.
Atividade 18
Resposta: Nessa questão, deve-se ter atenção ao que o paciente acredita e reage, observando o 
impacto em sua funcionalidade. Crenças de medo e evitação usam palavras como “evito, deixo de 
fazer, não posso”. Em crenças de catastrofização, encontra-se “nunca mais, terrível, pior possível”.
Atividade 19
Resposta: Nos comportamentos disfuncionais, observa-se atenção excessiva ao corpo e ao que 
pode machucar (hipervigilância), redução das atividades por receio de se machucar (evitação) e 
sintomas fisiológicos associados ao medo, como sudorese fria e tremores (cinesiofobia).
Atividade 20
Resposta: Medo — “E, desde então, mantém sintomas dolorosos e com medo de realizar tanto 
flexão como extensão dos joelhos, para não provocar sintomas”, “tinha muito medo de se machucar 
novamente”. Ansiedade — “As mãos estavam sobre seus joelhos, massageando e/ou apertando 
sempre”. Cinesiofobia — “Quando foi submetido a testes funcionais similares aos que relatava 
medo, o paciente evitava e, às vezes, não realizava flexão dos joelhos (mantinha em extensão), 
suava frio e tremia suas pernas”. Catastrofização — “Acredita que não terá condições de voltar 
a se exercitar e nunca deixar de sentir dor”. Evitação — “Ao longo do tempo, passou a evitar os 
exercícios com carga e que geravam impacto nos joelhos, além de alguns esportes, como futebol 
e corrida”, “evitar qualquer tipo de lesão”, “evita sair para lugares onde precisa ficar mais que 30 
minutos de pé ou sentado”.
Comentário: Uma pessoa aprende a ter medo do movimento quando as experiências pessoais 
relacionadas ao movimento do corpo tornam-se negativas e ameaçadoras em algum momento. 
Podem-se procurar evidências sobre como cada paciente aprende utilizando instrução verbal, por 
observação ou experiência direta. Os movimentos de flexão e extensão dos joelhos, que antes 
eram neutros, passaram a fazer parte de um aprendizado doloroso (condicionamento clássico) 
e com consequências na funcionalidade do paciente. Muitas vezes, esse comportamento é 
supervalorizado por outros profissionais de saúde, levando a maiores consequências negativas, 
como a evitação de atividades (condicionamento operante com reforço negativo), que pode levar 
ao medo e à fobia do movimento.
38
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
Atividade 21
Resposta: Não colocar o plano de tratamento no caso clínico foi proposital, justamente para 
que o leitor possa ter um raciocínio clínico sem interferência direta dos autores e utilizando 
o texto do artigo como base. O plano de tratamento desse paciente requer paciência e
persistência. Esse é um caso complexo com vários insucessos de tratamento na visão do
paciente. Por isso, apresenta-se o roteiro da progressão da fisioterapia ao longo dos meses,
duas vezes por semana, cumprindo os objetivos propostos. 1ª e 2ª semanas — exposição
gradual de movimentos passivos, passivos assistidos e ativos de baixa carga para extensão e
flexão dos joelhos. 3ª e 4ª semana — exposição gradual de atividades funcionais como subir
e descer escadas (degrau baixo), agachamento (menos 90º) e ajoelhar no chão (em cima
de almofadas). Redução do medo relacionado à dor, o paciente ficou assintomático. 5ª a 8ª
semanas — exposição gradual a atividades de impacto com chutes diretos na bola e impacto
da bola direto nos joelhos, e subir degraus altos de escada. Redução do medo relacionado
à dor, sem aumento dos sintomas dolorosos, e aumento do condicionamento físico. 9ª a
12ª semanas — exposição gradual a exercícios de fortalecimento muscular dos membros
inferiores, realizando treinamento funcional. Caminhada acelerada e corrida 30 minutos, duas
a três vezes por semana. 13ª a 14ª semanas — episódio agudo de dor nos joelhos, pois o
paciente relatou excesso de exercícios na academia. Notem que esse é um padrão similar
ao dos tratamentos anteriores. Talvez o próprio paciente não tenha controle sobre possíveis
excessos de atividade, pelo simples fato de se sentir bem. Por isso, acaba se expondo
em excesso e tendo como consequência sintomas dolorosos. A proposta do programa de
exposição e exercícios foi mantida. 15ª a 20ª semanas — início do acompanhamento com
professor de educação física. Corrida 40 minutos, duas a três vezes por semana. Sem medo
de se movimentar e sem queixas de dor. 21ª semana — retorno à prática de futebol. 22ª a 35ª
semanas — exercícios aeróbicos e treinamento funcional orientado. 36ª semana — alta do
tratamento fisioterapêutico e do treinamento funcional.
Comentário: O sucesso desse caso se deve à busca para alcançar os objetivos propostos
e, principalmente, ao foco no ganho de função, sem tanta atenção ao alívio dos sintomas
dolorosos. E, para isso, é necessário ajustar as expectativas previamente e, claro, ao longo da
evolução do tratamento. O uso de estratégias educativas ocorreu em todos os encontros, com
o objetivo de reduzir o impacto das crenças disfuncionais de medo e evitação, catastrofismo
e lesão. As explicações sobre dor e outras informações se deram durante a prática de
exercícios para justamente ter o foco no ganho de função do paciente e durante os intervalos
dos exercícios. Cada ganho obtido, mesmo que mínimo, foi comemorado e valorizado
diretamente com o paciente, para que justamente mantenha um comportamento favorável
à funcionalidade e desfavorável à evitação. Ou seja, deve-se reduzir o comportamento
de evitação e a hipervigilância, e aumentar o comportamento funcional a cada ganho
(condicionamento operante com reforço positivo).
39
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
■ REFERÊNCIAS
1. Kori S, Miller R, Todd D. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Management.
1990;3(1):35–43.
2. Vlaeyen J, Crombez G, Linton S. The fear-avoidance model of pain. Pain. 2016 Aug;157(8):1588–9.3. Meulders A, Vansteenwegen D, Vlaeyen J. The acquisition of fear of movement-related pain and associative
learning: a novel pain-relevant human fear conditioning paradigm. Pain. 2011 Nov;152(11):2460–9.
4. Williams A, Craig K. Updating the definition of pain. Pain. 2016 Nov;157(11):2420–3.
5. Lundberg M. Kinesiophobia: various aspects of moving with musculoskeletal pain [tesis]. Gotemborg: The
Sahlgrenska Academy at Gotemborg University; 2006.
6. Asmundson G, Vlaeyen J, Crombez G. Understanding and treating fear of pain. Oxford: Oxford
University; 2004.
7. Flanigan D, Everhart J, Pedroza A, Smith T, Kaeding C. Fear of reinjury (kinesiophobia) and persistent knee
symptoms are common factors for lack of return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 2013 Aug;29(8):1322–9.
8. Bränström H, Fahlström M. Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences
between men and women. J Rehabil Med. 2008 May;40(5):375–80.
9. Shelby R, Somers T, Keefe F, DeVellis B, Patterson C, Renner J, et al. Brief fear of movement scale for
osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jun;64(6):862–71.
10. Silva A, Martins M. Pain, kinesiophobia and quality of life of low back pain patients. Rev Dor. 2014 Apr–
Jun;15(2):117–20.
11. Picavet H, Vlaeyen J, Schouten J. Pain catastrophizing and kinesiophobia: predictors of chronic low back
pain. Am J Epidemiol. 2002 Dec;156(11):1028034.
12. Gunn A, Schwartz T, Arbeeva L, Callahan L, Golightly Y, Goode A, et al. Fear of movement and
associated factors among adults with symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2017 Dec;69(12):1826–33.
13. Feleus A, van Dalen T, Bierma-Zeinstra S, Bernsen R, Verhaar J, Koes B, et al. Kinesiophobia in patients
with non-traumatic arm, neck and shoulder complains: a prospective cohort study in general practice.
BMC Musculoskelet Disord. 2007 May;8(117):1–11.
14. Doménech J, Sanchis-Alfonso V, Espejo B. Changes in catastrophizing and kinesiophobia are predictive
of changes in disability and pain after treatment in patients with anterior knee pain. Knee Surgery Sports
Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2295–300.
15. Slobounov S. Fear of injury, kinesiophobia and perceived risk. Capítulo 13. In: Injury in athletes: causes
and consequences. Portland: Springer; 2008.
16. Jackson S. Self-efficacy and fears of pain and injury in gymnastics and tumbling: Does a previous injury
maker? [tesis]. Texas (USA): University of North Texas; 2010.
40
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
17. Ardern C, Webster K, Taylor N, Feller J. Return to sport following anterior cruciate ligament
reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med.
2011 Jun;45(7):596–606.
18. Bunzli S, Smith A, Schutze R, O’Sullivan P. Beliefs underlying pain-related fear and how they envolve:
a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open.
2015;5:e008847.
19. Vlaeyen J, Morley S, Linton S, Boersma K, Jong J. Pain-related fear: exposure-based treatment of chronic
pain. Seattle: IASP; 2012.
20. Gatchel R, Neblett R, Kishino N, Ray C. Fear-avoidance beliefs and chronic pain. JOSPT. 2016
Feb;46(2):38–43.
21. Louw A, Diener I, Butler D, Puentedura E. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety
and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Dec;92(12):2041–56.
22. Louw A, Zimney K, Puentedura E, Diener I. The efficacy of neuroscience education on musculoskeletal
pain: a systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):332–55.
23. Bamhoom K, van de Meent H, van Dongen R, Klomp F, Groenewoud H, Samwel H, et al. Pain exposure
physical therapy (PEPT) compared to conventional treatment in complex regional pain syndrome type 1:
a randomized controlled trial. BMJ Open. 2015 Dec;5(12):e008283.
24. Sabbag M, Pastore C, Yazbek P, Miyazaki M, Gonçalves A, Kaziyama H, et al. Efeitos do condicionamento
físico sobre pacientes com fibromialgia. Rev Bras Med Esporte. 2007 Jan–Fev;13(1):5e–8e.
25. Smith B, Hendrick P, Smith T, Bateman M, Moffatt F, Rathleff M, et al. Should exercises be painful in the
management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med.
2017 Dec;53(21):1679–87.
26. Trost Z, France C, Thomas J. Examination of the photograph series of daily activities (PHODA) scale in
chronic low back pain patients with high and low kinesiophobia. Pain. 2009 Feb;141(3):276–82.
27. Magalhães M, Muzi L, Comachio J, Burke T, Renovato J, Vidal L, et al. The short-term effects of graded
activity versus physiotherapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Man
There. 2015 Aug;20(4):603–9.
28. George S, Wittmer V, Fillingim R, Robinson M. Comparison of graded exercise and graded exposure
clinical outcomes for patients with chronic low back pain. JOSPT. 2010 Nov;40(11):694–704.
29. Woods M, Asmundson G. Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in
patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. Pain. 2008 Jun;136(3):271–80.
30. O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptative movement
and motor control impairments as underlying mechanisms. Man Ther. 2005 Nov;10(4):242–55.
31. DeSantana J, Souza B, Reis F, Gosling A, Paranhos E, Barboza H, et al. Curriculo em dor para a
graduaçãoo em fisioterapia no Brasil. Rev Dor. 2017 Jan–Mar;18(1):72–8.
32. Fersum K, O’Sullivan P, Skouen J, Smith A, Kvále A. Efficacy of classification-based cognitive functional
therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013
Dec;17(6):916–28.
41
| P
RO
FI
SI
O 
| F
IS
IO
TE
RA
PI
A 
ES
PO
RT
IVA
 E
 A
TI
VI
DA
DE
 F
ÍS
IC
A 
| C
icl
o 
7 | 
Vo
lu
m
e 2
 |
CÓ
PIA
 C
ON
TR
OL
AD
A
33. Synnott A, O’Keeffe, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan, Robinson K, et al. Physiotherapists report
improved understanding of and attitude toward the cognitive, psychological and social dimensions of
chronic low back pain after Cognitive Functional Therapy training: a qualitative study. J Physiother. 2016
Oct;62(4):215–21.
34. Caneiro J, Smith A, Rabey M, Moseley L, O’Sullivan. Process of Change in Pain-Related Fear: Clinical
Insights From a Single Case Report of Persistent Back Pain Managed With Cognitive Functional Therapy.
J Ortho Sports Phys Ther. 2017 Sep;47(9):637–51.
35. Meziat Filho N, Lima M, Fernandez J, Reis F. Cognitive Functional Therapy (CFT) for chronic non-specific
neck pain. J Bodyw Mov Ther. 2017 Mar.
Como citar este documento
Gosling AP, Rodrigues AL. Cinesiofobia. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva; 
Reis FA, Lima POP, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia 
Esportiva e Atividade Física: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 9–42. 
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). 
42
CIN
ES
IOF
OB
IA 
|