AULA 07 - ÚLCERAS E CURATIVOS

VICTORIA ALENCAR – 7º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.2
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dermato
aula 07 – úlceras e curativos
ÚLCERAS
· Lesão elementar por perda da solução de continuidade → dependendo do nível da agressão pode comprometer derme, hipoderme, podendo chegar a músculo e osso:
· Membros inferiores;
· Crônicas: não cicatrizam dentro de 6 semanas;
· Existem outros tipos de úlceras, por trauma, queimadura... Mas, o tratamento é mais direcionado. Iremos tratar aqui de úlcera por outros tipos de processos patológicos. 
· Prevalência e incidência tem aumentado: 
· Com envelhecimento da população;
· Doenças crônicas associadas. 
· Diversas etiologias: metade são úlceras venosas, 20% mistas, 10% arteriais e 20% outras causas (infecciosa, neoplásica e por vasculites).
ÚLCERA VENOSA 
· Estágio mais avançado da doença venosa crônica:
· Insuficiência venosa periférica (IVP) – principalmente após trauma;
· Trombose venosa profunda (TVP). 
· Trauma é fator desencadeante;
NA IVP HÁ ALTERAÇÕES NO EQUILÍBRIO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA (IMAGEM 1), NO FLUXO NORMAL HÁ RETORNO VENOSO E AS CÚSPIDES (VÁLVULAS) FAVORECEM ESSE RETORNO VENOSO E NÃO DEIXAM O SANGUE RETORNAR PARA A EXTREMIDADE INFERIOR. COMO ESSAS CÚSPIDES SERÃO DANIFICADAS NA IVP ESSE SANGUE NÃO TEM RETORNO VENOSO ADEQUADO NO DECORRER DO DIA E TAMBÉM POR CONTA DA IMOBILIDADE (POIS A MOVIMENTAÇÃO DA PANTURRILHA FAVORECE O RETORNO VENOSO) ESSE SANGUE QUE NÃO RETORNA, HÁ ENTÃO AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA E COM ELE COMEÇA AS REPERCUSSÕES VASCULARES (DANO ENDOTELIAL, SURGIMENTO DE CITOCINAS, ACÚMULO DE FIBRINA...IMAGEM 2). ESSAS SUBSTÂNCIAS IRÃO SE DEPOSITAR EM FORMA DE MANGUITO AO REDOR DO VASO E LEVAR À FIBROSE E LEVAM A INSUFICIÊNCIA DO VASO DE RETORNAR O SANGUE.
· Principais características clínicas: 
· Formato irregular:
· Superficial inicialmente → progressão lenta para profunda;
· Bordas bem definidas;
· Tenda a ter exsudato amarelado no centro da lesão;
· Leito evolui com tecido desvitalizado e colonização bacteriana;
· Raramente há necrose dos tecidos. 
· Local principal: porção distal de MMII por conta dessa dinâmica de retorno venoso;
· Lugar de preferência: maléolo medial;
· Pulsos periféricos ao exame físico: presentes, quando não há associação de doença arterial (o sangue arterial alcança a região, o que não acontece é o retorno veoso);
· Pele ao redor: purpúrica e hiperpigmentada → dermatite ocre (pigmentação por depósito de hemossiderina).
· Pode ter eczema manifestado (principalmente subagudo a crônico): eritema, vesículas, descamação, prurido;
· Lipodermatoesclerose: induração e fibrose;
· Quando tende a cicatrizar as cicatrizes são estelares atróficas de cor branco marfim com telangiectasias ao redor – não é patognomônico. 
OBS: é um processo contínuo, então inicialmente ele terá essas alterações na pele, a dermatite ocre, o eczema e a lipodermatoesclerose. Por isso é importante ficar atento a esses sinais iniciais para o paciente não chegar a ulceração. 
· Exame físico geral da perna: veias varicosas e edema;
· Dor da lesão: intensidade variável, alguns pacientes são indolores e outras dolorosas. Quando a dor é presente, esta piora no final do dia com posição ortostática e melhora com elevação do membro;7
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IMAGEM 1: TELANGIECTASIAS (DILATAÇÃO DE CAPILARES); IMAGEM 2: VENULOGIECTASIAS (DILATAÇÃO DE VEIAS); IMAGEM 3: DERMATITE OCRE; IMAGEM 4: ECZEMA DE CONTATO E A FIBROSE DA LIPODERMATOESCLEROSE DEIXANDO A PERNA EM FORMATO DE GARRAFA INVERTIDA; IMAGEM 5: PIGMENTAÇÃO INTENSA; IMAGEM 6: ULCERA AMARELO MEDIAL COM BORDA DELIMITADA E FUNDO COM FIBRINA; IMAGEM 7: ABDOME EM AVENTAL, ÚLCERA POR INSUFICIÊNCIA VENOSA, APESAR DE 95% DAS ÚLCERAS SEREM EM MMII NADA IMPEDE QUE OCORRAM EM OUTRS LOCAIS.
Diagnóstico
· Clínico;
· Índice tornozelo-braço (ITB) - coexistência de doença arterial (não é pensado para confirmar doença venosa e sim a fim de afastar doença arterial):
· Divisão do valor mais alto da pressão sistólica do tornozelo pela pressão sistólica da a. braquial: ITB < 0,9 indica insuficiência arterial associada.
· Importante saber dessa coexistência pensando na terapia, principalmente a terapia compressiva que é contraindicada em pacientes com insuficiência arterial.
· Exame caro, pouco utilizado na prática.
· Na prática: USG doppler venoso - refluxo, obstrução ou USG doppler arterial – afastar insuficiência arterial quando for indicar terapia compressiva.
Tratamento:
· Terapia compressiva (1ª escolha);
· Tratamento cirúrgico;
· Tratamento local da úlcera;
· Medicamentos sistêmicos que auxiliam na cicatrização;
· Medidas complementares.
Terapias compressivas
· 1ª escolha;
· Ataduras compressivas elásticas e meias elásticas;
· Úlceras abertas não são contraindicação para seu uso, mas sim lesões infectadas e doença arterial associada, assim com pacientes sem ponto de apoio;
· Quando a úlcera está presente se faz pressão externa maior (de 35 a 40 mmHg) e gradualmente menor na região abaixo do joelho:2
· Após cicatrizar a úlcera, na terapia IVP: 30 a 35 mmHg. 5
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· Estimular a deambular com uso da meia;
· Trocar meia a cada 6 meses;
· Vestir pela manhã e retirar a noite:
· Hidratar a pele ao retirar – leva a ressecamento.
· Contraindicado se doença arterial periférica (ocluir um vaso que já não perfunde corretamente) grave e em casos de Infecção aguda e necrose.1
· Bota de Unna (imagem 1) – envolve óxido de zinco juntamente com a compressão, atadura aplicada no membro e deixada por 7 dias (compressão contínua, favorece muito a cicatrização). Para feridas 100% venosas e sem complicações (contraindicada em infecções, necroses e doença arterial);
Tratamento sistêmico
· É adjuvante – sozinho não resolve;
· Medicamentos que melhoram o tônus venoso: 
· Flavonoides naturais;
· Diosmina 1g/dia.
· Melhora do fluxo sanguíneo: 
· Pentoxifilina 800 mg 3x/dia (vasodilatador e anti-inflamatória). 
Medidas complementares
· Repouso com membro elevado acima do nível do coração 3 a 4x/dia por 30 minutos;
· Caminhadas breves, 3 a 4 x/dia.
ÚLCERA ARTERIAL
· 25% das úlceras dos membros inferiores:
· Causada por doença aterosclerótica;
· Fatores de risco: tabagismo, diabetes mellitus, idade avançada. 
· Principais características: 
· Formato: arredondada, borda bem demarcada, fundo pálido (vascularização deficiente) – pode ser necrótico:
· Exsudato mínimo ou ausente.
· Local principal: porções laterais (maléolo lateral) ou pré-tibiais de pernas
· Dorso dos pés;
· Sobre proeminências ósseas (calcanhar, falanges).
· Pele ao redor: pálida, fina, descamativa, pelos rarefeitos e unhas espessas (o sangue arterial não chega de forma adequada).
· Principais características: 
· Claudicação intermitente (paciente relata que quando deambula dói e quando em repouso melhora – vaso com vascularização insuficiente, com oclusão parcial e dor por conta de hipóxia);
· MUITO dolorosas mesmo quando pequenas (dor muitas vezes discrepante quando comparada ao tamanho da lesão):
· Piora ao elevar o membro;
· Alivia com posição pendente.
· Pulsos ausentes/diminuidos e enchimento capilar lento.
Diagnóstico
· Clínico - palpar pulsos; 
· ITB < 0,9 (confirma doença arterial); 
· USG doppler arterial; 
· AngioTC e angiografia – solicitados pelo vascular. 
Tratamento
· Redução de fatores de risco (tratar comorbidades);
· Corrigir fluxo: revascularizar:
· Cilostazol: vasodilatador 100 mg 2x/dia;
· Antiagregante plaquetário.
· Evitar debridamento cirúrgico (tende a piora da isquemia por manipulação), evitar umidade na escara seca (favorece infecção bacteriana e sepse); 
· Controle de dor; 
· Oxigenoterapia hiperbárica (adjuvante, sozinha não resolve); 
· Associar ATB se desconfiar de infecção: se aumento no tamanho/odor/eritema/edema/dor (principalmente piora de dor).
úlcera mista
PACIENTE COM ÚLCERA VENOSA NO MALÉOLO MEDIAL E ARTERIAL NO MALÉOLO LATERAL – ÚLCERA BIMALEOLAR.
úlcera neuropática
· Causas: neuropatia diabética, hansênica e alcóolica:
· Outras doenças: Sífilis, mielodisplasia sarcoidose, infecção por HIV e HTLV, amiloidose etc. 
· Principais características: 
· Alterações cutâneas