Úlceras e Curativos

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1 Enmilly Oliveira França – Medicina UniFTC 
Úlceras e 
Curativos 
 
→ Úlceras são lesões por solução de continuidade que 
comprometem derme, hipoderme, podendo chegar a 
músculo e osso. 
- Grande maioria nos membros inferiores 
- Crônica: não cicatrizam dentro de 6 semanas 
 
• Prevalência e incidência têm aumentado devido ao 
envelhecimento da população e doenças crônicas 
associadas. 
 
Diversas etiologias: 
 
 
 
Úlcera Venosa 
• Aparecem no estágio mais avançado da doença 
venosa crônica. 
Comum em: 
- IVP – insuficiência venosa periférica (causa mais 
prevalente). 
- TVP – Trombose venosa profunda. 
 
• Essas úlceras serão causadas por traumas – A 
insuficiência ocorre quando as válvulas das veias das 
pernas estão danificadas e o fluxo sanguíneo, que 
deveria ocorrer das veias superficiais para as veias 
profundas, passa a fluir sem direção ocasionando 
hipertensão venosa, fazendo com que os capilares se 
tornem mais permeáveis propiciando que 
macromoléculas como fibrinogênio, hemácias e 
plaquetas passem para o espaço extravascular. Esse 
evento causa alterações cutâneas como edema, 
eczema, hiperpigmentação e lipodermatoesclerose, 
fazendo com que a pele fique mais sensível e propícia 
ao surgimento de uma lesão. 
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS 
CLÍNICAS: 
• Formato irregular 
• Começa superficial e se torna 
profunda 
• Bordas bem definidas 
• Exsudato amarelado 
• Leito com tecido desvitalizado e colonizado 
• Raramente há necrose 
• Local: porção distal de MMII 
• Maléolo medial 
• Pulsos periféricos: presentes 
• Pele ao redor: purpúrica e 
hiperpigmentada → dermatite 
ocre 
• Eczema: eritema, vesículas, descamação, prurido 
• Lipodermatoesclerose: induração e fibrose 
• Cicatrizes estelares atróficas de cor branco marfim 
com telangiectasias ao redor 
• Veias varicosas e edema 
• Dor: intensidade variável, piora no final do dia com 
posição ortostática e melhora com elevação do 
membro. 
DIAGNÓSTICO: 
 
• Clínico 
• Índice tornozelo-braço (ITB): coexistência de 
doença arterial (serve para afastar a doença 
arterial). 
• Valor mais alto da pressão sistólica do 
tornozelo pela pressão da a. braquial: ITB < 0,9 
indica insuficiência arterial 
• Na prática sempre se pede USG doppler 
venoso: refluxo, obstrução 
 
TRATAMENTO 
 
 
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• Terapia compressiva 
• Tratamento cirúrgico 
• Tratamento local da úlcera 
• Medicamentos sistêmicos que auxiliam na 
cicatrização 
• Medidas complementares 
 
Terapias compressivas (melhorar o retorno venoso 
para cicatrizar a ferida, ter a úlcera não é 
contraindicação para terapia compressiva): 
 
1ª linha 
• Ataduras compressivas e meias elásticas 
• Pressão externa de 35 a 40 mmHg e gradualmente 
menor na região abaixo do joelho 
• Após cicatrizar: 30 a 35 mmHg 
• Estimular a deambular em uso da meia 
• Trocar meia a cada 6 meses 
• Vestir pela manhã e retirar a noite 
• Hidratar a pele ao retirar 
 
Contra-indicado se doença arterial periférica grave 
(pois irá ocluir um vaso que já não perfunde) 
• Infecção aguda e necrose 
 
Bota de Unna (atadura que é aplicada no membro e 
fica 7 dias, se a ferida tiver aberta ou complicada é 
contraindicado). 
 
Tratamento sistêmico: 
• Adjuvantes 
• Tônus venoso: 
• Flavonoides naturais 
• Diosmina 1g/dia 
• Fluxo sanguíneo: 
• Pentoxifilina 800 mg 3x/dia 
 
Medidas complementares: 
• Repouso com membro elevado acima do nível do 
coração 3 a 4x/dia por 30 minutos 
• Caminhadas breves, 3 a 4 x/dia 
 
Úlcera Arterial 
• 25% das úlceras dos membros inferiores 
Associada a: 
- Doença aterosclerótica 
- Tabagismo, diabetes mellitus, idade avançada: fatores 
de risco 
 
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS: 
• Formato: arredondado, borda bem demarcada, 
fundo pálido – pode ser necrótico 
• Exsudato mínimo ou ausente 
• Local: porções laterais ou pré-tibiais de pernas 
• Dorso dos pés 
• Sobre proeminências ósseas 
• Pele ao redor: pálida, fina, descamativa, pelos 
rarefeitos e unhas espessas 
• Claudicação intermitente (quando deambula dói, 
devido a hipóxia na lesão, quando repousa para a dor) 
• Dolorosas mesmo quando pequenas 
• Pior ao elevar o membro 
• Alivia com posição 
pendente 
• Pulsos ausentes e 
enchimento capilar 
lento 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
Clínico 
• Palpar pulsos 
• ITB < 0,9 
• USG doppler arterial 
• angioTC e angiografia 
 
TRATAMENTO: 
• Redução de fatores de risco 
• Corrigir fluxo: revascularizar 
• Cilostazol: vasodilatador 100 mg 2x/dia 
• Antiagregante plaquetário (AS, epidrogel) 
• Evitar debridamento cirúrgico, evitar umidade na 
escara seca (pode levar a infecção bacteriana). 
• Controle de dor 
• Oxigenoterapia hiperbárica (ajuda, mas sozinha não 
resolve. Associado a outros cuidados, ajuda) 
• ATB: aumento no 
tamanho/odor/eritema/edema/dor 
Úlcera Mista 
 
 
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Úlcera Neuropática 
PRINCIPAIS CAUSAS: Neuropatia diabética, hansênica 
e alcóolica 
Outras causas: Sífilis, mielodisplasia sarcoidose, 
infecção por HIV e HTLV, amiloidose etc 
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS: 
• Alterações cutâneas: pele seca e espessa, 
fissuras plantares 
• Diminuição da sensibilidade tátil, dolorosa, 
proprioceptiva 
• Alterações da marcha e paralisias 
• calosidades 
• Deformidades em pés: dedos em garra, 
alterações de arqueamento da planta 
• Perfusão 
Formato: é precedida por calosidade não dolorosa → 
pontos arroxeados com anel hiperceratótico ao seu 
redor formando borda calosa, centro profundo e 
granuloso 
Local: região plantar, pontos de apoio → antepé, 
calcâneo, falanges distais 
• Pele ao redor: normal ou eritematosa por distúrbio 
autonômico 
• Queimação, formigamento, 
pontadas 
• Mal perfurante plantar: úlcera 
indolor, profunda e de bordas 
calosas 
• Pé de Charcot: destruição indolor dos ossos e 
articulações dos pés 
Complicações: Por infecções cutâneas e osteomielite, 
gerando um odor fétido, exsudato amarelo-
esverdeado, dor local, esfacelos em excesso. 
DIAGNÓSTICO: 
Clínico: testar sensibilidades, força muscular, reflexos, 
palpar nervos. 
• Investigar causa da neuropatia: perfil glicêmico, 
eletroneuromiografia, buscar lesões de Hanseníase 
TRATAMENTO 
• Inspeção diária dos pés, limpeza e secagem, corte 
reto de unhas, hidratação e lubrificação 
• Restrição a andar descalço, remoção de calosidades, 
calçados confortáveis, órteses/palmilhas → evitar 
trauma 
• Tratar doença de base 
• Fortalecimento muscular, fisioterapia 
• Se dor: amitriptilina, gabapentina, pregabalina 
Úlcera de decúbito 
• Causada por pressão → isquemia • 
Cisalhamento/atrito/fricção → defeito de barreira 
cutânea 
• Umidade → maceração 
• Áreas de proeminência óssea 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
• Estágio I: Eritema não esbranquiçado, edema e 
induração com pele intacta. 
• Estágio II: Perda parcial da epiderme e/ou derme 
• Estágio III: Perda total da pele 
• Estágio IV: Comprometimento de estruturas 
profundas (osso, tendão, músculos). 
Outras Úlceras 
 
• PLECT – causadas por: Paracoccidioidomicose, 
Leishmaniose tegumentar, Esporotricose, 
Cromomicose, Tuberculose Cutânea. 
 
Leishmaniose Cutânea 
 
• Doença infecciosa, crônica, não contagiosa 
• Agente: protozoário 
• L. (V). Brasiliensis: agente mais importante da 
América Latina 
 
4 Enmilly Oliveira França – Medicina UniFTC• Transmissão pela fêmea do flebotomíneo infectada 
• Lutzomya intermedia 
• Altamente antropofílicos 
• Inseto = promastigota (tem flagelo) infecta o 
macrófagos tornando-se amastigota 
• Roedores e marsupiais são reservatórios 
- Resposta Th1 produz interferon e mata o amastigota, 
se a resposta for Th2 é fraca e não mata o amastigota). 
 
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: 
Brasil: homens e maiores de 10 anos (maior exposição, 
“doença ocupacional” pessoas que trabalham em 
matas) 
• LT Silvestre: surtos nas derrubadas de matas 
• LT Silvestre modificada: surtos sazonais em áreas de 
focos de mata – peridomiciliar – agricultura → 
“ocupacionais” 
• LT periurbana: endemoepidêmica em áreas de 
colonização antiga e participação de animais 
domésticos → cães e equinos (reservatórios) 
• LTA por L. (V.) brasiliensis → vetor tem hábito 
peridomiciliar 
 
FORMAS CLÍNICAS: polimorfa 
• Comprometimento 
cutâneo e secundariamente 
do tecido mucoso 
nasobucofaríngeo 
 
 
• Lesão primária: 
Leishmaniose cutânea 
localizada → úlcera, 95% dos 
casos. 
• Pápula única ou múltipla no 
local da picada, área fotoexposta 
 
• Necrose tecidual → imunidade celular → redução 
dos parasitas 
• Úlcera bem delimitada, circular, bordas infiltradas, 
indolor, escavada até a derme, fundo granuloso 
• L. (V.) guayanensis: linfagite subcutânea simulado 
esporotricose (forma diferente, pouco comum no 
Brasil) 
 
FORMAS CLÍNICAS: 
• LC disseminada borderline 
• Subgrupo Viannia: L.(V.) brasiliensis e panamensis 
• 3 a 4 meses após lesão primária: dezenas e centenas 
de úlceras, ectimas, pápulas em diferentes estágios 
evolutivos 
• Alta imunidade celular: perfil Th1 
• Subgrupo Leishmania: L.(L.) amazonesis e mexicana 
• 1 ano após lesão primária dissemina 
• Redução da imunidade celular: perfil Th2 
• Anérgica difusa: raro, mais comuns em crianças, 
infiltração difusa da pele, pápulas, nódulos 
disseminados 
 
CUTÂNEO E 
CUTANEOMUCOSO: 
• Disseminação linfo-
hematogênica 
• Nasal → ora → 
faríngea 
• Mucosa: 
manifestação tardia, 1 
a 40 anos após 
cicatrizar a lesão primária 
• Eritema, infiltração, granulação e ulceração → 
perfuração 
 
DIAGNÓSTICO: 
Provas diretas: 
• Exame parasitológico direto por escarificação da 
borda. 
• Cultura 
• Anatomopatológico 
 
Provas indiretas: 
• Reação intradérmica de Montenegro 
• Avalia imunidade celular tardia 
• + em sensibilizados e curados 
• Pápula ou infiltração > 5 mm = positivo 
• IFI e ELISA 
• PCR 
 
TRATAMENTO: 
• Antiomoniato de N-metilglucamina = Glucantime 
• 1ª escolha 
• 20 a 30 dias EV ou IM 
• Nodular, vegetante, verrucoso: 3 a 4 séries 
• 10 a 20 mg/kg/dia 
• Critério de cura: clínico 
• Cardiotoxicidade → ECG 
• Pentamidina 
• 2ª escolha se falha ou CI com antimonial 
• Anfotericina B 
• Formas resistentes aos antimoniais 
• Gestantes 
 
 
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CURATIVOS 
É um meio terapêutico no tratamento da ferida → 
limpeza e aplicação de coberturas em uma ferida. 
Tem o objetivo de proteger as lesões contra agentes 
físicos, químicos, mecânicos e biológicos 
• Feridas 2ª intenção (operou, mas não foi possível 
fechar as bordas) e 3 ª intenção (deixa aberta e depois 
quando possível fecha as bordas com suturas) → 
ambiente limpo e úmido. 
• Cobertura primária e secundária (penso = curativo, 
usar no prontuário do paciente). 
• Abordagem multidisciplinar dinâmica. 
• Escolhas dependem do grau de contaminação, 
etiologia, fatores locais e sistêmicos, presença e tipo 
de exsudato 
Conceito TIME: abordagem sistemática para correção 
de desequilíbrios 
• T: Tecido (necrose, tecido viável) 
• I: Infecção/ Inflamação 
• M: Moisture – controle da umidade 
• E : Edge – borda da ferida 
 
CURATIVOS: LIMPEZA 
• Remover tecidos desvitalizados, corpos estranhos e 
debris 
• Produtos não tóxicos para não danificar tecidos 
viáveis 
• SF 0,9%: hipoalergênica, favorece autólise e 
formação de tecido de granulação. Limpeza em jato 
(agulha 40x12) e movimentos leves e lentos (com gases 
umedecidas) → não friccionar, secar a borda 
• Tecido de granulação tem que estar húmido 
para a célula migrar e cicatrizar. 
• Feridas de primeira intenção não podem ficar 
úmidas, tem que ficar limpa e seca. 
• Água de torneira: fácil acesso 
• PHMB (poli-hexametileno de biguanida): bactericida, 
antisséptico de baixo risco com excelente tolerância, 
baixo risco de sensibilização (não destrói o tecido 
saudável) 
Não usar em feridas abertas: 
• Iodopovidona: alergia, efeito tóxico 
• Clorexidina: retarda produção de colágeno, 
tóxico para tecido de granulação 
CURATIVOS: DESBRIDAMENTO 
• Todo e qualquer método de remoção de tecidos 
desvitalizados, necróticos, infectados, fibrinoso ou que 
contenha material estranho na ferida (debrida fibrinas, 
esfacelos e a necrose – escara seca); 
 
• Alcançar tecido de granulação saudável 
• Auxilia na cicatrização pela remoção do biofilme 
• Melhora a distribuição dos antimicrobianos 
• Evita a formação de novo biofilme 
MÉTODOS 
Cirúrgico: conservador ou propriamente dito 
Mecânico: 
• Terapia úmido-seco: não seletivo e doloroso (não se 
utiliza mais) 
• Hidroterapia: jatos 
• Autolítico: altamente seletiva, indolor → retenção de 
exsudato com enzimas proteolíticas endógenas → 
poupando tecido de granulação 
• Hidrogéis e hidrocoloides 
• Atentar para risco de maceração perilesional 
• CI se lesões infectadas e isquêmicas 
• Enzimático: exógena 
• Papaína, colagenase e fibrinolisina/Dnase 
• Biológico: larvas (não utiliza). 
CURATIVOS: CONTROLE DO BIOFILME 
 
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Biofilme: comunidade estruturada de colônias de 
células microbianas – bactérias, fungos e vírus - 
envoltas por em uma matriz polimérica e aderidas a 
superfícies naturais ou artificiais ou a eles próprios. 
• Dinâmicas, capazes de criar ambientes e defesas que 
podem produzir uma inflamação crônica e atraso da 
cicatrização. 
• Produzem substâncias que lhe conferem integridade 
estrutural e protegem contra agentes externos → 
resistência a agentes antimicrobianos, antissépticos e 
defesas do hospedeiro 
• Presentes na maioria das úlceras crônicas 
MEDIDAS DE CONTROLE 
• NÃO são recomendados antibióticos tópicos: 
neomicina, bacitracinam mupirocina e sulfadiazina de 
prata 
• Antibióticos sistêmicos não são capazes de erradicar 
o biofilme de uma ferida 
• Desbridamento 
• Agentes antissépticos (PHMB), lavagem ou irrigação 
terapêutica 
• Cobertura com prata 
• Meta: leito da ferida visivelmente limpo, tecido de 
granulação saudável e/ou em trajetória de cicatrização 
(não é indicado nenhum antibiótico tópico ou 
sistêmico, pensando em uma ferida em cicatrização, 
não infeccionada). 
Indicam infecção → antibioticoterapia sistêmica 
• Sintomas sistêmicos como mal-estar, perda de 
apetite. 
• Sinais locais: aumento de exsudato, retardo da 
cicatrização, tumefação na base da ferida, dor 
persistente, tecido de granulação friável, descoloração 
no leito da ferida, focos de abscesso e odor fétido. 
• Preditores mais úteis: Aumento de dor e no tamanho 
da ferida. 
• Para determinar o agente: biopsiar base da lesão e 
fazer cultura. 
CURATIVOS: ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) 
• Promove quimiotaxia de leucócitos e angiogênese 
• Mantém o meio úmido e acelera o processo de 
granulação 
• Pele íntegra: forma película protetora, previne 
escoriações e fornece nutrição local 
CURATIVOS T: tecido 
• MEC defeituosa 
• Restos celulares alterando a cicatrização 
• Objetivo da conduta: base da ferida viável → 
restaurar a base da ferida e proteínas funcionais da 
MECCondutas: Desbridamento, Terapia por pressão 
negativa 
CURATIVOS I: infecção/inflamação 
• Biofilme 
• Inflamação prolongada: citocinas, alta atividade de 
proteases, baixa atividade de fatores de crescimento 
• Objetivo da conduta: equilíbrio bacteriano e controle 
da inflamação 
Condutas: 
• Antissépticos 
• Antimicrobianos sistêmicos 
 
CURATIVOS M: umidade 
• Falta de exsudato: retarda a migração das células 
• Excesso de exsudato: maceração das bordas 
• Objetivo da conduta: equilíbrio da umidade 
• Condutas: 
• Falta: Hidratação com hidrogel ou hidrocoloide 
• Excesso: alginato/hidrofibra/espuma, compressão, 
pressão negativa 
 
CURATIVOS E: bordas 
• Não migração de queratinócitos das bordas 
• Objetivo da conduta: avançar a borda da ferida 
Condutas: 
• Desbridamento 
• Enxertos 
• Outras tecnologias 
 
7 Enmilly Oliveira França – Medicina UniFTC 
REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS 
Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatologia. 4ª ed. 
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2019. 
Belda Júnior W, Di Chiacchio N, Criado PR. Tratado de 
Dermatologia. 3ª. edição. São Paulo: Ed. Atheneu; 
2018. 
Abbade LPF et al. Consenso sobre diagnóstico e 
tratamento das úlceras crônicas de perna – Sociedade 
Brasileira de Dermatologia. An Bras Dermatol. 2020; 
95(S1): 1-18.