HEMODIALISE FISIO

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FISIOTERAPIA NOS PACIENTE EM HEMODÍALISE 
Prof° Esp. Anderson Brandão
A importância dos rins
Os rins é um importante órgão com funções vitais, tais como;
Regulam a pressão arterial
 Filtram o sangue e eliminam as toxinas existentes no organismo,
 Controlam a água e o sal no corpo, 
Produzem hormônios 
Eliminam os excessos de medicamentos e outras substâncias ingeridas.
Excretora:
Eliminação de resíduos metabólicos
Reguladora: Regulação do balanço hidroeletrolítico
Regulação do equilíbrio ácido- básico
Conservação de nutrientes Gliconeogênese (em jejum prolongado)
Endócrina:
Síntese de calcitriol, renina, eritropoetina
FUNÇÕES DOS RINS
Conceito da insuficiência renal crônica (IRC)
Caracteriza-se por um estado de disfunção renal persistente e irreversível, devido a um processo patológico. Podendo ser lentamente progressivo ou acometido rapidamente após uma agressão renal aguda, capaz de deteriorar os rins.
Por ser lenta e progressiva, esta perda resulta em processos adaptativos que, até um certo ponto, mantêm o paciente sem sintomas da doença. Até que tenha perdido cerca de 50% de sua função renal, os pacientes permanecem quase que sem sintomas.
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Síndrome complexa consequente à perda, geralmente lenta e progressiva, da capacidade excretória renal.
Quando existir a queda do ritmo de Filtração Glomerular (RFG) atingindo valores muito baixos, geralmente inferiores a 15 ml/min, estabelece-se o que denominamos Falência Renal Funcional (FRF), ou seja, o estágio mais avançado da perda funcional progressiva estando assim indicado o início de alguma modalidade de diálise.
As causas ou etiologias da IRC podem ser divididas em três grupos: 
1) doenças primárias dos rins; 
2) doenças sistêmicas que também acometem os rins; 
 3) doenças do trato urinário ou urológico. A frequência das etiologias varia de acordo com a faixa etária e com a população de renal crônicos estudada em diálise ou não.
Hemodiálise
A Hemodiálise (HD) é um dos processos dialíticos utilizados para tratamento dos pacientes com DRC, que consiste em uma terapia de substituição renal onde é determinado pelo nível da função renal, parâmetros nutricionais e presença de sintomas urêmicos.
 A hemodiálise é o processo de filtragem e depuração de substâncias indesejáveis do sangue (creatinina e ureia), realizado em pacientes com insuficiência renal aguda e crônica, já que nestes casos o organismo não consegue eliminar tais substâncias devido a falência dos mecanismos excretores renais.
O processo de hemodiálise é feito, em média, por quatro horas e três vezes por semana. 
As complicações mais comuns durante a hemodiálise são, em ordem decrescente de frequência, hipotensão (20-30% das diálises), cãibras (5-20%), náuseas e vômitos (5-15%), cefaleia (5%), dor torácica (2-5%), dor lombar (2-5%), prurido (5%) e febre e calafrios (<1%).
Alterações da HD
Têm sido demonstradas alterações na qualidade de vida de pacientes em HD.
 A capacidade funcional destes pacientes tem se demonstrado diminuída devido a vários fatores, entre eles a diminuição da atividade física, fraqueza muscular, anemia, disfunção ventricular, controles metabólico e hormonal anormais.
 Estudos têm revelado que pacientes em HD são profundamente descondicionados, logo alterações cardiorrespiratórias.
Complicações durante a sessão de hemodiálise
As complicações mais comuns durante a hemodiálise são, em ordem decrescente de freqüência;
hipotensão (20%-30% das diálises);
cãibras (5%-20%)
náuseas e vômitos (5%-15%)
cefaléia (5%)
dor torácica (2%-5%), dor lombar (2%-5%)
ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório é um dos mais acometidos tanto pela IRC quanto pela HD.
 As complicações pulmonares são bem conhecidas e muito observadas, podendo ter relação direta com a circulação de toxinas urêmicas ou podendo resultar de:
 
excesso de volume em capilares pulmonares;
anemia;
imunossupressão;
desequilíbrio acidobásico;
má-nutrição.
As complicações mais frequentes são: 
fibrose e calcificação pulmonar;
hipertensão pulmonar;
hemossiderose
ALTERAÇÕES NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
O sistema musculoesquelético é um dos que mais apresenta alterações na estrutura e na função muscular devido ao acúmulo de toxinas urêmicas e à própria HD, as quais promovem a degradação da musculatura e das proteínas de todo o corpo.
 Isso gera limitação na capacidade física do paciente e redução das atividades aeróbicas, resultando em diversos sintomas, como: 
atrofia;
fadiga;
cãibras;
astenia;
fraqueza generalizada.
Essas alterações afetam predominantemente a musculatura proximal e os membros inferiores (MMII), e podem acentuar a perda de massa muscular e, por isso, diminuir ainda mais a capacidade ao exercício desses pacientes.
A síntese de proteínas pode diminuir de forma significativa por meio da perda de aminoácidos durante a HD e, portanto, pode ser um fator que contribui para o aumento do catabolismo muscular, sendo a perda de massa muscular o mais significativo preditor de mortalidade nesses pacientes.
ALTERAÇÕES NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
As complicações cardiovasculares, associadas aos fatores peculiares ao paciente com IRC, como a dislipidemia, a idade avançada e o sedentarismo, possuem maior propensão à precipitação da doença, elevando as taxas de mortalidade 10 a 20 vezes superiores à população em geral.
A descrição da doença cardiovascular em paciente portador de IRC considera a combinação simultânea dos seguintes fatores: 
alterações da perfusão miocárdica (processo isquêmico);
alteração da função do miocárdio (processos metabólicos);
alterações estruturais (hipertrofia ou dilatação ventricular);
processo de aterosclerose que afeta o sistema vascular periférico e central.
Outros fatores ajudam a explicar o desenvolvimento de DCV nessa população,17 tais como:
anemia;
sobrecarga de volume;
distúrbios do metabolismo mineral ósseo;
inflamação;
aumento do estresse oxidativo.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DIRECIONADOS PARA AS DISFUNÇÕES NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
FUNÇÃO PULMONAR
A espirometria é um teste que permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios por meio da aferição de volumes de ar inspirado e expirado e dos fluxos respiratórios.
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
 A força muscular respiratória é avaliada por meio da manovacuometria. São observados os valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), analisados com base nos valores de referência descritos para população brasileira.
CAPACIDADE FUNCIONAL
Os testes de exercício submáximos são capazes de avaliar a tolerância de um indivíduo ao exercício.
FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA
A força muscular periférica pode ser avaliada por meio de: 
aparelhos mais sofisticados, como o dinamômetro;
escalas, como a do teste Medical Research Council;
teste manual.
VALORES DE CORTE
Para Homens > de 65 anos os valores de referências são;
 ≥  32 Kgf Normal
26 e 32 Kgf Força intermediária
< 26 Fraqueza
Para Mulheres > de 65 anos os valores de referências são;
 ≥  20 Kgf Normal
16 e 19,9 Kgf Força intermediária
< 16 Fraqueza
REALIZAÇÃO DO TESTE
TIMED UP AND GO TEST - TUG
REALIZAÇÃO DO TESTE: Ao comando do examinador, o idoso deverá levantar-se da cadeira (46 cm altura assento,braços 67 cm) andar em linha reta 3 metros até o local demarcado, voltar e sentar apoiando as costas no encosto.
Bohannon, RW. Reference Values for the Timed Up and Go Test: A Descriptive Meta-Analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2006, 29(2): 64 – 69.
REGISTRO:Tempo gasto em segundos para realização da tarefa
TIMED UP AND GO TEST - TUG
QUANTO MENOR O TEMPO PARA EXECUTAR A TAREFA, MELHOR A MOBILIDADE
 10 seg = sem alterações 
11 a 19 seg = independência em atividades básicas, boa mobilidade 
20 a 29 seg = dependência moderada
 30 seg = dependente na mobilidade e AVD, risco aumentado de quedas
* A score of ≥ 14 seconds has been shown to indicate high risk of fall
RESULTADOS: 
Foram incluídos25 estudos 10 incluídos na meta-análise
O TUG apresentou capacidade limitada para predizer quedas em idosos da comunidade e não deve ser usado de forma isolada para identificar idosos com alto risco de quedas
Monitorar da FC,PA,SpO2 e escala de Borg.
Monitorar durante o testa FC SpO2 e borg durante o teste- anotar todos o valores.
Anotar n° de subidas e descidas durante o testes.
Avaliar parâmetros após o 1 e 5 min.
Antes do teste, com o paciente sentado numa cadeira por cerca de 5 minutos deve-se anotar:
 •se o paciente está ou não utilizando oxigênio suplementar, a fonte de oxigênio e o fluxo a ser empregado no teste; 
• pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação da oxiemoglobina por oximetria de pulso (SpO2, %) e 
• escores de dispnéia e fadiga geral pela escala categórica modificada de Borga (escores de 0-10). 
• O paciente deve ser cuidadosamente informado dos seguintes aspectos: o o objetivo do teste, ressaltando que o mesmo envolve o registro do número de degraus subidos em 2 (TD4) ou 6 minutos (TD6); o explicar e demonstrar para o paciente como subir e descer o degrau: realizar a subida inicial com a perna direita, seguida da perna esquerda. Após a subida com as duas pernas, a descida deve serrealizada na ordem da subida: primeiro a perna direita e depois a
esquerda, iniciando-se então uma nova subida. o que, caso ele se sinta cansado ou com falta de ar, poderá diminuir o ritmo ou parar e descansar (na cadeira que lhe será oferecida),
reassumindo o teste assim que possível.
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA
O tratamento em HD limita a atividade física desde o seu o início. O estilo de vida sedentário e as alterações do estado nutricional foram identificados como os principais fatores de risco para resultados adversos observados em pacientes dialíticos.
 Outros fatores que também estão associados a esse risco são:
 
atrofia muscular;
anemia;
miopatia;
neuropatia urêmica;
redução da força muscular;
piora do condicionamento (avaliada pelo VO2máx);
outras comorbidades.
Woo-Jung e Kyeong-Ya avaliaram 40 pacientes com IRC com tratamento dialítico, divididos em dois grupos:
Grupo exercício (GE) – o grupo foi exposto a um programa de fortalecimento de musculatura de membros superiores (MMSS) e MMII, utilizando faixas elásticas e sacos de areia (sessões de 30min, três vezes por semana durante 12 semanas);
GC – não recebeu instruções específicas sobre atividades ou aparelhos, seguindo apenas os cuidados habituais do paciente dialítico.
O programa de exercícios apresentava avaliação gradativa da força muscular individual do paciente com uso progressivo de faixas elásticas para sacos de areia com resistência e peso determinados, atividades sempre supervisionadas por um profissional. Foram analisados, em ambos os grupos: composição corporal, aptidão física, qualidade de vida, perfil lipídico.
Os pesquisadores chegaram ao resultado de melhora significativa no GE, quando comparados ao GC, de:
massa muscular esquelética;
força de preensão palmar (handgrip);
força muscular de MMII;
qualidade de vida.
BENEFÍCIOS FUNCIONAIS DA FISIOTERAPIA PARA PACIENTES EM HEMODIÁLISE 
Amostra de 14 pacientes durante o processo dialítico 
Realizado um protocolo de exercício, como fase de aquecimento, condicionamento e resfriamento, utilizando um ciclo ergômetro (por 30 minutos) para prática do treino aeróbico, em um período de doze semanas, com três sessões semanais.
 Ao final do período do protocolo, observaram:
 Discreto aumento do Kt/V (índice adimensional, que mede a depuração da ureia, com base na distribuição dessa na água corporal total, considera-se como ideal Kt/V > 1,4)
Redução significante da creatinina, indicando tendência na melhora da qualidade de diálise, um aumento da CF verificada no teste de caminhada de seis minutos (TC6’), além da redução nas pressões arteriais.
Na amostra de 40 pacientes com DRC em estágios quatro e cinco, acompanhados prospectivamente, 20 pacientes foram alocados no grupo de exercício.
Durante seis meses, um treino de condicionamento aeróbico com a prática de caminhada regular, previamente à HD. 
 Concluíram que houve melhora na tolerância ao exercício, perda de peso, melhora cardiovascular, evitando um aumento medicamentoso para pressão arterial.
Utilizado programas de reabilitação com treinamento de exercícios resistido e alongamentos durante a HD, encontraram benefícios na qualidade de vida nos domínios do SF-36: CF, nível de dor, vitalidade e saúde mental.
Tais ganhos podem ser justificados, pelo efeito fisiológico do treino resistido no desenvolvimento da tensão normal do músculo, auxiliando o retorno venoso, e assim, atenuando a perda rápida de líquido durante a HD, além de promover a força muscular necessária para a realização de atividades de vida diárias (AVD’s).