Sindrome do olho vermelho

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SÍNDROME DO OLHO VERMELHO
• CAUSAS:
• Maioria relativamente benigna, melhorando sem um dano maior.
• Existem situações graves e preocupantes.
• Sinais de alarme: Baixa acuidade visual (BAV) (principalmente diferenças de um
olho para o outro), trauma ocular, alteração pupilar, dor ocular. Situações/condições que
podem cursar com dor ocular: glaucoma de ângulo fechado, acidente, pico hipertensivo,
algo que está impedindo o fluxo do humor aquoso, cirurgia intraocular recente
(principalmente de catarata), exposição à substâncias químicas (principalmente em
indústrias, sem uso de EPI, e não utilização de viseiras de capacetes) e olho cronicamente
vermelho (seco, comum em quem tem a pele mais ressecada, em quem tem problema de
tireoide, moto taxistas, quem trabalha na zona rural, pessoas que, no geral, não fazem a
lubrificação adequada
• Investigar uso de medicações, óculos, lente de contato, cirurgias prévias
• HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
• Mais comum por um acidente, conjuntivite, trauma,
esforço, peso excessivo, cisco nos olhos, atrito ao esfregar
(que pode romper vasinhos), crise hipertensiva.
• Tosse, espirros e vômitos são precipitantes comuns.
• DEGENERAÇÕES:
PINGUECULITE
•
•
•
1. PINGUECULITE OU PTERÍGIO INFLAMADO Inflamação da pinguecula. Esta é uma
degeneração elástica da conjuntiva. Um tecido branco amarelado adjacente ao limbo, mas
não atinge a córnea. A membrana começa a elevar-se e causa prurido, hiperemia.
PINGUECULA
TIPO II
2. PTERÍGIO
• CONCEITO: Proliferação fibrovascular em forma de
triângulo (uma “membrana”) que se estende da conjuntiva interpalpebral em direção à
córnea, invadindo a camada de Bowman.
TIPO II, QUASE III
• PACIENTES + SUSCEPTÍVEIS: Geralmente se desenvolve em pacientes que vivem em
países ensolarados e, como na pinguécula, pode representar uma resposta à exposição
crônica à luz ultravioleta e a outros fatores, como a secura crônica da superfície.
• Pacientes que usam lentes de contato podem desenvolver sintomas mais precoces de
irritação devido à elevação da borda
• Classificação: Tipo I (pinguecula iniciando no limbo da córnea); tipo II (entre II e III); tipo III
(no eixo visual; na pupila)
• TRATAMENTO: Tipo I e II: Utilização de óculos de sol para reduzir a exposição ultravioleta,
de modo a reduzir o estímulo ao crescimento, hidratação oral adequada e lubrificante. Tipo
III: indicação cirúrgica (geralmente técnica “esclera nua). Tem alta taxa de recorrência,
muitas vezes, com comportamento mais agressivo que a lesão original pois há fibrose.
• OBS: Comum a confusão entre pterígio e catarata. Pterígio é uma membrana externa.
Catarata é após a córnea, região interna.
• HIPEREMIA/CONGESTÃO PERILIMBAR
• Comum em usuários de lente de contato, quem tem o olho seco
• CONJUNTIVITES
• Conceito: inflamação da conjuntiva (membrana transparente/mucosa que reveste
posteriormente as pálpebras e cobre a superfície anterior do olho até a córnea).
• Comum vir associada à blefarite (inflamação das pálpebras: pode vir com caspa nos
cílios). Nunca reutilizar panos/lenços para enxugar os olhos. Importante meio de
contaminação. Utilizar lenços descartáveis.
• Comum em usuários de lente de contato pelo uso prolongado (mais de 04 dias sem
tirá-las), má higiene. • Anatomia:
• Epitélio escamoso não queratinizado + tecido conjuntivo frouxo vascularizado
• Conjuntiva bulbar (globo ocular)
• Conjuntiva palpebral
• Fórnice conjuntival (fundo de saco que fica entre o
globo ocular e as pálpebras, na reflexão superior e
inferior)
• A conjuntiva é fortemente aderida às pálpebras e
frouxamente aderida ao globo ocular; encontra-se livre na região dos fórnices; Portanto,
inflamações podem causar edema (quemose) na região dos fórnices e da conjuntiva bulbar
(globo ocular);
• Geralmente o local com mais alterações é na superfície da córnea
• QUADRO CLÍNICO GERAL
• Hiperemia ocular difusa; Secreção ocular;
• Edema palpebral; Crostas matinais;
• Desconforto ocular (sensação de areia); • Fotofobia
• DIAGNÓSTICO
• Exame da lâmpada de fenda: verifica câmara anterior (da cápsula posterior
para frente); pode ver biomicroscopia de fundo com lente específica.
• Na ausência da lâmpada de fenda, observar com lanterna do
celular/oftalmoscópio.
• REAÇÃO FOLICULAR
• Formação de folículos linfoides; como se fossem nódulos
• Comum em todas conjuntivites
• REAÇÃO PAPILAR
• Conjuntiva + edemaciada, como uma quemose
• PSEUDOMEMBRANAS
Pseudomembranas, quemose, hiperemia peribulbar
Reação papilar:
Reação folicular:
•
•
•
• •
Exsudato coagulado aderente ao epitélio conjuntival inflamado
1. INFECCIOSA: CONJUNTIVITE VIRAL
Forma + comum
Agente etiológico mais comum é o Adenovírus (90%); Podem causar queda no estado
geral, como em uma gripe. Pode cursar com espirros, coriza.
• A secreção aquosa é composta por exsudato seroso e lágrimas e ocorre na conjuntivite
viral aguda ou na alérgica.
• Mais aguda do que a bacteriana. Paciente sente dor, edema, sensação de calor dentro do
olho. Ocorre lacrimejamento, vermelhidão (hiperemia), reação folicular, irritação e/ou prurido
e fotofobia leve, sendo o olho contralateral geralmente afetado 1 a 2 dias depois, ou seja,
geralmente é SIMÉTRICA/BILATERAL (NOS DOIS OLHOS)! Quemose (conjuntiva inchada
-edema- parecendo clara de ovo batida)
• Autolimitada. Tratando ou não, desaparece de 3 a 5-7 dias.
• Podem aparecer (+ comum na conjuntivite viral) infiltrados na córnea (visto pela lâmpada
de fenda), causando visão embaçada (BAV), que podem durar por 2 – 3 meses até
desaparecer. Na presença desses, necessário corticoide (encaminhar pro oftalmo). Assim,
na presença de conjuntivite viral sem melhora em +/- 3 dias ou com piora, encaminhar para
oftalmo.
• Ceratoconjuntivite: mais comum por adenovírus 8 e 19; pode haver comprometimento da
córnea, ceratite, edema de córnea, leucoma corneano (o que pode requerer uso de AINEs)
• Febre faringoconjuntival: Conjunvitite + faringite + febre; linfadenopatia pré-auricular,
geralmente bilateral; Mais frequente em crianças; comum por adenovírus 3, 4 e 7;
• Conjuntivite Herpética: A córnea é o principal local de ação do herpes vírus, no olho, e
pode causar uma importante diminuição da visão. Causa lesões patognomônicas: em forma
de dendritos (ramificações), a chamada ceratite herpética, vista com o corante fluoresceína
com rosa bengala na lâmpada de fenda. Nesse caso, utiliza-se Aciclovir oral por 21 dias (de
08 em 08h ou 12 em 12h) e pomada.
• Vesículas herpéticas; Linfadenopatia pré-auricular dolorosa; pode haver febre; Herpes
zoster pode estar associado.
QUEMOSE
•
2. INFECCIOSA: CONJUNTIVITE BACTERIANA
TRATAMENTO: Autolimitada. Visa-se redução do risco de contágio e melhora do quadro
clínico. Indica-se fazer compressas frias: com água filtrada ou boricada bem gelada ou até
mesmo compressas com chá de camomila colocadas no congelador. Lubrificante (Lacrifilm,
Lacril, Lacribell, Plenigell, Systane, Optive, Hyabak) e, se necessário – em casos mais
graves, AINE (Maxilerg, Terolac, Cetrolac: 3x ao dia por 05 dias). Lavar bem as mãos, trocar
fronhas dos travesseiros, etc. Sempre lembrar de antes de pingar o colírio agitar o frasco e
não encostar no olho.
• Habitualmente UNILATERAL (assim como na alérgica), mas pode acometer os dois olhos
também (começa em um e depois vai para o outro). É uma doença mais arrastada (demora
+ dias), com secreção mucopurulenta (amarelada), ardor; eritema/hiperemia; olho menor;
pele mais rugosa; reação papilar (edema de pálpebra); presença de membrana (necessário
debridar para antibiótico penetrar)
• Ao acordar, as pálpebras estão inchadas e grudadas.
• Pode ocorrer ulceração da córnea periférica nas infecções gonocócica e meningocócica,
rapidamente podendo progredir para perfuração e apresentar hipópios (existência de pus na
câmara anterior do olho, formando um nível horizontal por efeito da gravidade), que requer
internação.
• Também podem aparecer vários infiltrados ou, mais comumente, infiltrado único que
também causa BAV
• Os agentes mais comumente isolados são Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus,Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Também pode ser causada pelos
organismos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
(causa Tracomas).
• Conjuntivites podem ser mais leves ou agravar-se causando, por exemplo, hipópio (pus na
câmara anterior do olho) e olho entra em atrofia, fitíase (necessário internação).
•
TRATAMENTO: Colírios Antibióticos: Aminoglicosídeos, quinolonas, macrolídeos,
esteroides.
Se criança abaixo de 03 anos: Tobramicina (06 em 06 horas por 05 dias) ou Ofloxacino.
Acima de 3-5 anos pode utilizar corticoide associado. Exemplo: Quinolona com corticoide
mais leve. Ex: Loflox, Cilodex, Zypred, Maxiflox-D.
Infiltrado único:
CONJUNTIVITE NEONATAL GONORREICA
HIPÓPIO
Ceratite periférica ulcerada
Conjuntivite por tracoma
• Conjuntivite Gonocócica: Causada pela Neisseria gonorrhoeae; É transmitida pelo contato
do olho com a genitália; Cursa com adenopatia pré-auricular dolorosa; pode desenvolver
ceratite periférica ulcerada. Nesse caso, o tratamento é feito, além do antibiótico tópico, com
o antibiótico sistêmico: Ceftriaxona + eritromicina; penicilina benzatina
• Conjuntivite por clamídia: Causada pela Chlamydia trachomatis. Sorotipos D ao K; Reação
folicular tarsal inferior + aguda; ceratite superficial; linfadenopatia pré-auricular Tratamento:
antibiótico sistêmico: Doxiciclina ou Eritromicina;
• Conjuntivite por tracoma: Também causada pela Chlamydia trachomatis, mas não é DST.
Causada pelos sorotipos A, B ou C;
•
3. CONJUNTIVITE ALÉRGICA (ceratoconjuntivite primaveril) • Paciente com história de
atopia; associação com rinite alérgica
Sinal de Horner-Trantas
PAPILAS GIGANTES
Causa mais comum de cegueira em países pobres; reação folicular
e papilar; descarga mucopurulenta; ceratite;
• Tratamento: antibióticoterapia sistêmica: Azitromicina ou
eritromicina
• OBS: Resumindo: paciente com conjuntivite bacteriana que não está melhorando ao
tratamento convencional, necessário pedir sorologias, hemograma (anamnese vai indicar
rastreio também) e encaminhar ao oftalmo.
• Início + abrupto; prurido intenso; bilateralidade; secreção mucoide (mas olho, em geral,
não tem tanta secreção); quemose; reação papilar; Sinal de Horner-Trantas
• Comum em usuários de lente de contato rígidas. A lente de contato deve ser retirada no
mínimo a cada 04 dias. Higienizada com solução para lentes de contato e não com soro!
Utilizar lubrificante, trocar a água do estojo 1x na semana e esterilizá-lo.
• Inicia-se com uma irritação (sensação de areia) e podem evoluir com o aparecimento de
papilas gigantes na conjuntiva tarsal (reação papilar) que ficam atritando (prurido intenso)
com a córnea, causando um trauma. Quando mais esfrega-se o olho, mais irritado ele fica e
mais as papilas aumentam. Se não melhora com o tratamento clínico, o oftalmo pode fazer
um debridamento com lâmina. Comum lacrimejamento.
• Orienta-se colocar colírio/lubrificante na porta da geladeira para refrescar os olhos.
•
4. NÃO INFECCIOSA, NÃO ALÉRGICA
• Mecânica; por lente de contato; tóxica (medicação)
• TRATAMENTO: medidas ambientais; tirar o uso de lentes de contato por cerca de 90 dias.
1a opção: Lubrificante + antialérgico (Estabilizadores de mastócitos: Patanol S 1 ou 2x ao
dia por 30 dias); se não melhora, 2a opção: antialérgico e AINE; se não melhora, 3a opção:
lubrificante + corticoide (fazer desmame: 4 em 4h por 5 dias seguido de 06 em 06h por 05
dias seguido de 08 em 08h por 05 dias... depois 12 em 12h por 05 dias.. depois dia sim, dia
não.. e depois para)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS CONJUNTIVITES
ACHADOS
CLÍNICOS E BACTERIANA VIRAL CITOLOGIA
CLAMÍDIA ALÉRGICA
Prurido
mínimo
Mínimo a moderado
mínimo
intenso
Hiperemia
Reação conjunctival
Citologia
moderada papilar Bactérias, PMN
intensa
folicular
Linfócitos, efeitos citopáticos
moderada
Follicular e papilar
Corpúsculos de inclusão citoplasmáticos
moderada papilar eosinófilos
Secreção
Mucopurulenta ou purulenta
aquosa
mucopurulenta
Mucóide ou mucopurulenta
Dor de garganta
ocasional
ocasional
ausente
Ausente
• CORPO ESTRANHO
• Geralmente causa bastante dor.
• Primeira ação quando qualquer corpo estranho cai no olho do paciente é lavar com água
corrente/soro fisiológico, lembrando sempre de inverter a pálpebra pois pode ser que o
cisco não esteja na córnea e sim na região tarsal.
• KIT essencial: cotonete (utilizado para debridar), colírio anestésico, soro fisiológico,
corante fluoresceína e cicatrizante com antibiótico (Regencel pomada)
• UVEÍTE ANTERIOR
• Inflamação envolvendo o trato uveal anterior – a íris e a parte anterior (pars plicata) do
corpo ciliar – e é a forma mais comum de uveíte.
• Pode iniciar-se com infiltrados de uma conjuntivite não tratada que
aumentaram, causando Baixa Acuidade Visual. Pode ser causado por
sífilis, toxoplasmose, etc.
• Pode causar hipópio, córnea com edema, hiperemia com hemorragia,
episclerite.
• Tratamento extenso com oftalmo, de mais de 40 dias, dependendo da causa.
• ALTERAÇÕES DOS CÍLIOS E PÁLPEBRAS
• Flacidez das pálpebras: comum em idosos. Edema na tarsal, entrópio (pálpebra
(geralmente a pálpebra inferior) se dobra para dentro lesionando a córnea. É muito
desconfortável, pois os cílios (triquíase) continuamente se esfregam contra a
HIPÓPIO
conjuntiva e as vezes até a córnea causando irritação, dor, ENTRÓPIO
sensibilidade a luz e perda progressiva da visão.
• Tratar como infecção bacteriana, orientar higiene, massagem na tentativa de inverter
a pálpebra para os cílios voltarem para fora e até uso de micropore.
• OLHO SECO
• Ectrópio: pálpebra se dobra para fora, ficando exposta, de modo que sua borda não entra
em contato com o globo ocular. Olho fica cronicamente irritado, vermelho.
• Nesse caso utiliza-se lubrificante e encaminha para fazer
uma aplicatura para não deixar exposto à microorganismos pois pode dar dacriocistite,
sinustite, encefalite, etc. Se não resolver, cirurgia (plástica ocular).
• EPISCLERITE
OLHO SECO
• Causas comuns: dormir tarde, problema de tireóide, uso de medicações como Roacutan.
• Processo inflamatório da episclera.
• Condição comum, benigna, usualmente idiopática, recorrente, frequentemente bilateral e
autolimitada. Ausência de exudato. Acuidade visual mantida.
• Diagnóstico diferencial com alergia.
• Classificação: simples, nodular:
INICIAL
ECTRÓPIO
+ GRAVE
DIFUSA
• EPISCLERITE SIMPLES: +/- 3⁄4 de todos os casos; afeta mais mulheres; comum depois
dos 30, 40 anos; Ataques cada vez menos frequentes até desaparecerem por completo
após muitos anos; olho vermelho mas que causa leve desconforto; hiperemia setorial (no
cantinho) ou difusa; ataque frequentemente e dura poucos dias (vai e volta).
• TRATAMENTO: 1) casos brandos: conduta expectante. Lubrificantes, compressas frias;
2) casos mais incômodos: lubrificante, corticoide tópico fraco 1 a 2 semanas (instilação mais
intensa no início em alguns casos); AINEs orais por 10 dias quando não há melhora com o
corticoide.
• EPISCLERITE NODULAR: Pode ser evolução da episclerite simples; também tende a
afetar mulheres jovens; início menos agudo e mais prolongado que a episclerite; ataques
autolimitados que geralmente cedem sem tratamento;
• Diagnóstico com aplicação de colírio de fenilefrina a 2,5% (vasoconstritor), fazendo com
que a conjuntiva fique branquinha (vermelhidão desaparece).
• Necessário excluir corpo estranho e granuloma (nódulo). Se a lesão fica mais escura e
elevada há indicação de fazer ressecção com margem – biópsia.
• TRATAMENTO: similar ao da episclerite simples: Lubrificando, AINE e, se não melhora,
corticoide.
• ESCLERITE
EPISCLERITE DIFUSA (começando a fazer um nódulo/vesícula)
EPSICLERITE NODULAR
ESCLERITE NÃO NECROSANTE:
OLHO COMEÇA VERMELHO...
NÓDULOS VÃO SE FORMANDO...
E (DIFERENTE DO OLHO VERMELHO, CONJUNTIVITE) OBSERVA-SE UMA ÁREA +
ESCURECIDA, VASCULARIZAÇÃO EXCESSIVA, COM PIO NORMAL, AO CORANTE
NÃO VAI APRESENTAR NADA, APENAS A HIPEREMIA MESMO
• Processo inflamatório grave da esclera, com edema e infiltrado de células inflamatórias
em toda a espessura da esclera. Condição rara.
• Etiologia:vasculite autoimune ou doença infecciosa.
• Apresentação varia de: 1) episódios simples e autolimitados, a 2) processos necrosantes
que ameaçam a visão.
• Classificação: 1) Não necrosante: difusa ou nodular; 2) Necrosante com inflamação: vaso
oclusiva ou granulomatosa ou induzida por cirurgia; 3) escleromalacia perfurante; 4)
posterior
• ESCLERITE ANTERIOR NÃO NECROSANTE DIFUSA: Mais comum em mulheres; a
partir da 5a década de vida; hiperemia + DOR ocular intensa e desconforto ocular; dor por
irradiar para face e têmpora (encaminhar para dentista para descartar doenças dentárias);
prognóstico visual muito bom.
• ESCLERITE ANTERIOR NÃO NECROSANTE NODULAR: Mais comum em mulheres; a
partir da 5a década de vida; hiperemia + Dor; 10% dos pacientes evoluem para necrosante
(região mais escurecida);
• ESCLERITE NECROSANTE COM INFLAMAÇÃO: forma mais agressiva da Esclerite; A
partir da 6a década de vida; bilateral em 60% dos casos; pode resultar em morbidez visual
severa; Dor insidiosa que se torna mais severa e persistente; Dor responde pouco a
analgésicos; associada a doenças do tecido conjuntivo.
PARECE QUE A ESCLERA SOLTOU E MESMO COM ANALGÉSICO NA VEIA, A DOR
CONTINUA
PERDA DE TODO O GLOBO OCULAR
• ESCLEROMALACIA PERFURANTE: Tipo específico de esclerite necrosante sem
inflamação; afeta tipicamente mulheres idosas com Artrite Reumatóide de longa data; pode
levar à perfuração do globo ocular; AUSÊNCIA de dor e de comprometimento visual; placas
necróticas esclerais perto do limbo; afinamento escleral lento e progressivo
• *TRATAMENTO ESCLERITE: Corticoide tópico para alívio de sintomas; AINEs
sistêmicos apenas na não necrosante (contra-indicação na necrosante); injeções de
esteroides perioculares; esteroides sistêmicos (Prednisolona 1mg/kg/dia); agentes
citotóxicos (Ciclofosfamida/Metotrexato); Imunomoduladores (Ciclosporina/Tacrolimus);
anticorpos específicos (Infliximabe/Rituximabe)
• ESCLERITE INFECCIOSA: Rara; associada a trauma (perfurocortantes), endoftalite
(pós-operatório) ou pode ocorrer como extensão de uma infecção corneana primária
(conjuntivite); Causas: Herpes-Zóster, Hanseníase, Sífilis, Doença de Lyme, Esclerite
Tuberosa, Fúngica. Tratamento: ATBterapia específica + esteroide tópico e sistêmico +
debridamento cirúrgico da esclera infectada.