3 e 4 etapa da SAE

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3° ETAPA DA SAE – 
planejamento dos 
resultados esperados 
 
❖ O planejamento consiste em um plano 
de ações para se alcançarem os 
resultados em relação a um 
diagnóstico de enfermagem. 
 
❖ Passos para o planejamento da 
assistência: 
1. Estabelecer prioridades: iniciar 
por problemas que interferem 
na estabilidade do paciente. 
2. Fixar resultados: o alcance de 
resultados possibilita a 
avaliação do diagnóstico de 
enfermagem para saber se foi 
minimizado ou solucionado e se 
as prescrições foram eficazes. 
3. Registrar os diagnósticos de 
enfermagem: os resultados 
esperados e as prescrições de 
enfermagem devem ser 
organizados. 
 
 
❖ Os resultados esperados devem: 
• Estar relacionados com o 
diagnóstico identificado 
(TÍTULO) 
• Focar no paciente e não no 
enfermeiro 
• Ser claro e objetivo 
• Descrever um comportamento 
mensurável 
• Ser realista, atingível, viável 
• Determinado junto com o 
paciente 
• Apresentar tempo limite, prazo 
❖ EXEMPLO: 
• DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM: 
Integridade tissular 
prejudicada relacionada a 
imobilização física e 
circulação alterada 
evidenciada por ferida com 
área de solapamento na 
região trocantérica direita. 
• TÍTULO: 
Integridade tissular 
prejudicada. 
 
QUAL RESULTADO PODE 
SER ESPERADO? 
QUANDO? ( o mais rápido 
possível) É VIÁVEL, 
CLARO E CENTRADO NO 
PACIENTE? 
• RESULTADO 
ESPERADO (RE): 
o paciente irá apresentar 
melhora da integridade 
tissular da região 
trocantérica direita com 
redução da área de 
solapamento em até 30 dias. 
SEMPRE INICIO COM “O 
PACIENTE/CLIENTE 
IRÁ” 
 
❖ EXEMPLO: 
• DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM: 
Déficit no autocuidado para 
banho/higiene, relacionada a 
sedação instituída, 
evidenciado por sujidade no 
couro cabeludo e cavidade 
oral com presença de grumos 
e halitose. 
• RE: 
O cliente irá adquirir 
capacidade de cuidar de si 
mesmo e de sua higiene 
corporal e bucal até 15 dias. 
❖ EXEMPLO: 
• DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM: 
Padrão de sono perturbado 
relacionado à depressão e solidão 
evidenciado por insatisfação com o 
sono (insônia) 
• RE: 
O cliente irá apresentar necessidade 
do padrão do sono satisfeita a partir 
de hoje. 
 
4° ETAPA DA SAE – 
implementação da 
assistência de 
enfermagem 
❖ Ações prescritas e necessárias à 
obtenção dos resultados esperados. 
É a etapa onde são realizadas as 
prescrições de enfermagem. 
❖ IMPLEMENTAÇÃO: 
• Realização das ações ou 
intervenções determinadas 
na etapa de planejamento 
de enfermagem. 
 PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
(ENFERMEIRO) 
 
 EXECUÇÃO DA 
PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
(TODA A EQUIPE) 
 
 
 
❖ PRESCRIÇÕES DE 
ENFERMAGEM: 
• As prescrições de 
enfermagem baseiam-
se no fator relacionado 
e nas características 
definidoras e devem ser 
prescritos cuidados; 
• Devem incluir: a data 
que foram redigidas; a 
ação a ser realizada 
(verbo no infinitivo); 
quem deve realizá-la; 
descrever O QUÊ, 
COMO, QUANDO, 
ONDE, COM QUE 
FREQUÊNCIA, POR 
QUANTO TEMPO; 
assinatura do 
enfermeiro responsável 
pela sua elaboração; 
• Devem ser claras e bem 
redigidas para que toda 
a equipe possa 
compreender e 
participar efetivamente 
da execução; 
Para cada diagnóstico de 
enfermagem deve haver um 
resultado esperado 
Para alcançar o resultado o 
enfermeiro deverá prescrever 
cuidados de enfermagem 
A enfermagem poderá realizar 
atividades para o paciente ou a 
família quando forem incapazes de 
realizá-las ou auxiliá-los, ensiná-los 
ou ajudá-los 
❖ EXEMPLO: 
• DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM: 
Integridade tissular prejudicada 
relacionada a imobilização física e 
circulação alterada evidenciada por 
ferida com área de solapamento na 
região trocantérica direita. 
❖ RE: 
O cliente irá apresentar melhora da 
integridade tissular da região 
trocantérica direita com redução da 
área de solapamento em 30 dias. 
O QUE 
FAZER 
COMO FAZER QUANDO FAZER, 
FREQUÊNCIA 
Mudança 
de 
decúbito 
Posicionar o 
paciente nos 
decúbitos ventral 
e lateral esquerdo 
e sentado 
A cada 2 horas 
(2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24) 
ONDE 
FAZER 
POR 
QUANTO 
TEMPO, 
PRAZO 
QUEM IRÁ 
FAZER 
DATA E 
ASSINATURA DO 
PRESCRITOR 
No leito 30 dias Técnico em 
enfermagem 
XXXX 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ OUTRAS AÇÕES 
POSSÍVEIS PARA O 
DIAGNÓSTICO: 
-Instalar colchão casca de ovo, 
hoje (técnico em enfermagem), 
ás 8 horas. 
 
-Fazer curativo na lesão em 
lesão trocantérica D, realizar 
limpeza com soro fisiológico 
0,9% morno, em jato, 
preencher o local com alginato 
de cálcio, realizar cobertura 
secundária com gaze e 
esparadrapo antialérgico, 
hoje, às 8:30h. Avaliar o 
curativo diariamente e trocá-lo 
a cada 3 dias ou antes se estiver 
úmido, sujo ou solto. Registrar 
o aspecto e dimensão da lesão 
(enfermeiro). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ EXEMPLO: 
• TÍTULO: 
AMAMENTAÇÃO 
INEFICAZ 
• DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMAGEM: 
oferecer oportunidade precoce de 
contato mamãe/bebê para 
amamentar até duas horas após o 
nascimento; avaliar causas do 
comprometimento para 
amamentação exclusiva; avaliar o 
ganho de peso do bebê, monitorar a 
capacidade de sucção do bebê; 
observar o bebê junto ao peito para 
determinar a posição correta e o 
padrão de sucção e deglutição; 
auxiliar o padrão de deglutição/ 
sucção do bebê; demonstrar o 
treinamento de sucção não 
nutritiva quando adequado. 
• TÍTULO: 
AMAMENTAÇÃO 
INTERROMPIDA 
• DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMAGEM: 
oferecer suplementação apenas 
quando necessário; apoiar o 
binômio mãe/filho no 
estabelecimento de vínculo afetivo; 
orientar a mãe sobre lactação; 
orientar a mãe sobre extração do 
leite materno. 
• TÍTULO: DOR 
AGUDA 
• DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMAGEM: 
Assegurar que o paciente receba 
cuidados precisos de analgesia; 
investigar fatores que 
aliviam/pioram a dor; oferecer 
informação sobre a dor como causa, 
tempo de duração e desconfortos 
recorrentes de 
procedimentos; selecionar e 
implementar medidas não 
farmacológicas para alívio da 
dor (compressa fria, 
massagem, etc); estimular 
verbalização da dor; 
registrar característica da 
dor; verificar o nível de 
desconforto do paciente. 
❖ OUTRAS AÇÕES 
POSSÍVEIS PARA 
PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM: 
-ERRADO: aspirar vias 
aéreas 3/3h 
 
-CERTO: aspirar secreção 
naso e orofaringe (nessa 
ordem) quando perceber 
roncos durante auscuta 
pulmonar. Hiperoxigenar o 
paciente aumentando a 
saturação para 100% antes 
do procedimento, anotar 
aspecto e quantidade de 
secreção, atentar para queda 
de saturação (- 95%), 
interromper a aspiração e 
retornar o paciente para 
ventilação mecânica. 
 
-ERRADO: monitorar 
saturação de O2 
 
-CERTO: monitorar a 
saturação de O2 com 
oxímetro de pulso, anotar 
valores reais de 1/1h e 
comunicar valores abaixo de 
92% ao enfermeiro do 
plantão. 
 
 
 
 
-ERRADO: anotar diurese de 1/1h 
 
- CERTO: anotar diurese e aspecto 
da urina de 1/1h e comunicar 
valores reais abaixo de 50ml/l ou 
200ml/h ao enfermeiro do plantão. 
 
-ERRADO: trocar curativo de 
acesso central 
 
-CERTO: trocar curativo de acesso 
central na subclávia direita a cada 
24 horas ou sempre que estiver sujo, 
úmido, ou solto. Limpar área com 
clorexidina degermante e remover a 
solução com SF a o,9 % ( 10 ml). 
Realizar curativo com gaze e 
micropore. Anotar no curativo 
realizado a data de punção e a data 
do curativo. Assinar. Caso detecte 
sinais flogísticos ( dor, calor, rubor, 
edema e disfunção) solicite 
avaliação do enfermeiro. 
❖ CASO CLÍNICO 
Um paciente buscou 
atendimento de retorno em uma 
Unidade Básica de Saúde (UBS) 
para a troca de curativo de uma 
lesão de pele de natureza 
vascular. A realização do 
curativo é um procedimento que 
materializa a prática 
profissional de enfermagem,mas que está ancorada em 
resultados esperados, 
diagnósticos de enfermagem e 
dados coletados. Nesse caso, os 
dados coletados demonstraram a 
presença de lesão de pele, sendo 
atribuído o diagnóstico de 
integridade de pele prejudicada 
e a expectativa de resolução da 
lesão em três meses, mediante a 
realização diária de troca do 
curativo. Esse exemplo 
demonstra, de forma resumida, 
a aplicação da etapa de 
implementação — a partir 
da Sistematização da 
Assistência de 
Enfermagem (SAE) —, o 
que coloca a Enfermagem 
como uma área do 
conhecimento 
comprometida com a 
oferta de cuidados 
altamente especializados, 
os quais impactam a 
condição de saúde do 
indivíduo e das 
coletividades 
-AVALIAÇÃO DE 
ENFERMAGEM: 
Processo deliberado, 
sistemático e contínuo de 
verificação de mudanças 
nas respostas da pessoa, 
família ou coletividade 
humana, em um dado 
momento do processo 
saúde e doença, para 
determinar: 
✓Se as ações ou 
intervenções de 
enfermagem alcançaram o 
resultado esperado 
✓Se há necessidade de 
mudanças ou adaptações 
nas etapas do processo de 
enfermagem 
❖ DOCUMENTAÇÃO DO 
PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
• Deve ser 
registrada 
formalmente.