Mecanismos e fases clínicas do parto

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
 
IDENTIFICAR OS MECANISMOS DO PARTO 
- Mecanismo de parto  conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos do feto durante sua 
passagem pelo canal de parto 
- Tempos principais: insinuação, descida e desprendimento 
- Tempos acessórios: insinuação com flexão, descida com rotação interna, desprendimento com deflexão, 
restituição com desprendimento dos ombros 
RELACÇÕES UTEROFETAIS: 
ATITUDE: 
- Relação das diversas partes fetais entre si 
- Depende da disposição dos membros e da coluna vertebral 
- Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto 
- A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do 
concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma 
formação de aspecto oval ou ovoide, com 2 extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico 
- Em situações anômalas, pode haver extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, o que leva às 
apresentações defletidas de 1 º , 2° e 3° graus. A ausência persistente de flexão de todos os membros é 
anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do tônus muscular 
 
SITUAÇÃO: 
- Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal 
- Dá origem a 3 possibilidades de situação fetal: 
1. Longitudinal 
2. Transversa 
3. Oblíqua 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
APRESENTAÇÃO: 
- É a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar 
- É necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal 
pelvigenital 
- Não existe apresentação antes do 6º mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos 
diâmetros são muito inferiores aos da bacia 
- Quando a situação fetal é longitudinal  há 2 possibilidades de apresentação  cefálica ou pélvica 
dependendo do polo fetal que ocupa a região inferior do útero 
- Nas situações transversas, 2 outras possibilidades ocorrem, nas quais se distinguem as apresentações 
córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações 
dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente (o plano coronal fetal 
é perpendicular ao plano coronal materno), extremamente mais raras 
 
A  apresentação cefálica fletida 
B  apresentação cefálica defletida de 1º grau 
C  apresentação cefálica defletida de 2º grau 
D  apresentação cefálica defletida de 3º grau 
E  apresentação pélvica completa 
F  apresentação pélvica incompleta 
G  apresentação córmica dorsoanterior 
H  apresentação córmica dorsoposterior 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
- Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se 
antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina 
ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou 
prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama de laterocidência, 
em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um 
dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação 
composta 
- A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, 
com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação 
cefálica fletida, de vértice ou de occipício. Pode acontecer que a cabeça 
apresente-se em extensão ou defletida, às custas de afastamentos do 
mento em relação ao esterno, de graus variados: 
 1º grau de deflexão  surge, no centro da área do estreito superior, 
como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma) 
 2º grau de deflexão  surge a glabela como ponto de referência fetal 
(apresentação de fronte) 
 3º grau de deflexão  é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face) 
- Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e 
aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto às coxas. Assim, diz-se tratar de apresentação pélvica 
completa. As demais atitudes assumidas pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações 
pélvicas: 
 Modo de nádegas (ou agripina)  os membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de 
encontro à parede ventral do feto 
 Modo de joelhos e de pés  os joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes fetais, não são 
capazes de comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e são considerados procidências ou 
procúbitos 
POSIÇÃO E VARIEDADE DE POSIÇÃO: 
- Relação do dorso fetal com o lado materno 
- A posição fetal é esquerda (primeira posição) ou direita (segunda posição) 
- A finalidade da posição é buscar melhor localização para ausculta cardíaca 
fetal durante o trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria 
das vezes 
- Nas apresentações cefálicas defletidas de 3º grau, os batimentos 
cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na face anterior do tronco do 
concepto 
- Condicionou-se o emprego de 3 letras como nomenclatura definidora de 
apresentação, posição e variedade de posições fetais: 
 1ª letra  diz respeito ao ponto de referência da apresentação fetal 
O  occipcio 
B  bregma 
N  naso 
M  mento 
S  sacro 
A  acrômio 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
 
 2ª letra  refere-se ao lado materno para o qual está voltado o 
ponto de referência fetal (posição). As posições esquerdas são 
mais frequentes 
D  direita 
E  esquerda 
 
 3ª letra  indica a variedade de posição, conforme o feto esteja 
voltado para o ponto de referencia ósseo da bacia materna 
A  anterior  eminência ileopectínea 
T  transversa  extremidade do diâmetro transverso 
P  posterior ou púbis  sinostose sacroilíaca ou púbis 
S  sacro  materno 
- É importante diferenciar ao exame clínico de toque vaginal, a 
fontanela lambdoide (em forma de Y) e a fontanela bregmática 
(em forma de losango) para determinar corretamente a variedade 
de posição 
- Possuem relação com a variedade de posição, auxiliando a reconhece-la na prática clínica: 
 Sutura sagital  cefálicas fletidas 
 Sutura sagitometópica  cefálicas defletidas de 1º grau ou bregmáticas 
 Sutura metópica  cefálicas defletidas de 2º grau ou de fronte 
 Linha facial  cefálicas defletidas de 3º grau ou de face 
 Sulco interglúteo  pélvicas 
 
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA: 
- Divide-se o mecanismo de parto em 6 tempos 
INSINUAÇÃO: 
- É a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo 
estreito superior da bacia materna 
- Nas apresentações cefálicas, o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações 
pélvicas, ao bitrocantérico 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 
 
- Na maioria das mulheres, quando a parte fetal 
apresentada está insinuada, significa que o ponto de 
referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas 
maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) 
ou muito próximo dele. Exceção é feita para os casos em 
que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito 
rasa 
- A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é 
adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir 
as características dos estreitos médio e inferior 
- Em primigestas a insinuação ocorre por volta de 15 dias 
antes do parto, já em multíparas, a insinuação pode ocorrer 
a qualquer momento, desde antes do início do trabalho de 
parto até após a dilatação completa do colo uterino (2º 
período) 
 
DESCIDA OU PROGRESSÃO: 
- 2º tempo do mecanismo de parto 
- É o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da 
apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior 
da pelve materna 
- Na prática clínica, usa-se o esquema De Lee com os planos ditos em 
cm, a partir das espinhas esquiáticas 
 Móvel  > -3 cm 
 Ajustadaou fixada  -3, -2 ou -1cm 
 Insinuada  0 cm 
 Fortemente insinuada  +1, +2 ou +3cm 
 Baixa  +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 
 
- O canal de parto tem uma forma de J, tendo o feto que se adaptar a esse canal. Para isso, ocorrem 
movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de 
cavalgamento ósseo 
- Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: 
 Contração uterina 
 Contração dos músculos abdominais 
 Pressão do líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro 
ROTAÇÃO INTERNA: 
- Tem objetivo de coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia 
materna 
- O estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso, no estreito médio, o sentido 
anteroposterior é maior ou eles tem iguais proporções e no inferior, o anteroposterior é maior 
- Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis, 
descrevendo um movimento de espira 
- A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado 
rotação anterior ( ou púbica). Quando o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior ( ou sacra) 
- O grau de rotação varia conforme a variedade de posição 
- Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência que irá percorrer a distância de 
um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpúbis. Dessa forma, será observada a 
rotação, em graus, conforme as seguintes variedades: 
 45° nas anteriores ( occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior) 
 90° nas transversas ( occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa) 
 135° nas posteriores ( occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 
 
 
 
- A rotação interna é essencial para que ocorra a ultimação do parto, exceto quando o feto é muito pequeno 
- Principais fatores que impedem que a rotação ocorra: 
 Contrações de baixa intensidade 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 
 
 Ausência de flexão cefálica 
 Fetos grandes 
- A analgesia peridural pode predispor às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura 
abdominal e relaxar a musculatura pélvica 
DESPRENDIMENTO CEFÁLICO: 
- Ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do 
suboccipício no subpúbis materno 
- Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da 
cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 
cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando 
esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea 
- A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de expulsão, também chamada 
hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide 
- Por meio de 2 forças (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para 
fora do canal de parto. Ao vencer essa resistência, a cabeça fetal desfere o movimento abrupto de extensão, 
externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático, 
suboccipitofrontal e suboccipitomentoniano 
- Ocorre, então, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto 
 
ROTAÇÃO EXTERNA: 
- Denominada movimento de restituição 
- Leva o occipício a se voltar para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto 
- A sutura sagital se apresenta em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo 
- As espáduas rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior 
- Esse movimento que ocorre com os ombros se deve aos mesmos fatores que determinam a rotação 
interna da cabeça 
DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO: 
- Se caracteriza pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto 
- São mecanismos associados porque um se segue ao outro 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 
 
- Após a rotação das espáduas, o ombro anterior se fixa no subúbis, apresentando a inserção braquial do 
deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento 
- Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e em seguida se completa a expulsão 
da cintura escapular 
 
- Depois do desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é expelido, não apresentando resistência 
CEFÁLICA DEFLETIDA DE 1º GRAU: 
- No exame de toque vaginal se identifica a linha de orientação 
sagitometópica e a fontanela bregmática 
 
 
 
 
 
 
 
 
CEFÁLICA DEFLETIDA DE 2º GRAU: 
- No exame vaginal, é possível sentir a sutura metópica (como linha de orientação) e a glabela ou raiz do 
nariz, que corresponde ao ponto de referência fetal 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 10 
 
CEFÁLICA DEFLETIDA DE 3º GRAU: 
- Ao toque vaginal, se reconhece a linha de orientação representada pela linha facial, na qual é possível 
sentir glabela, nariz, boca e mento – esse é o ponto de referência fetal 
 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA: 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA COMPLETA: 
- O feto permanece em atitude de flexão generalizada, com as coxas fletidas sobre o tronco e as pernas 
fletidas sobre as coxas 
- 5-10% das apresentações pélvicas 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA NO MODO DE NÁDEGAS OU AGRIPINA: 
- O feto fica com as coxas fletidas sobre o tronco e as pernas estendidas, de tal forma que os pés se 
encontram próximos ao polo cefálico 
- 50-70% das apresentações pélvicas 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA INCOMPLETA OU MODO DE JOELHO OU DE PÉ: 
- O feto apresenta uma ou ambas as coxas estendidas, de tal forma que permaneçam um ou ambos os 
joelhos ou pés no estreito superior 
- 10 a 40% das apresentações pélvicas 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 11 
 
 
DEFINIR ASSINCLITISMO 
- Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes 
do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou 
sacro) 
- Dessa forma, quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o 
promontório materno, diz-se que há assinclitismo posterior 
- Quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é 
chamado de anterior 
- Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de 
referência da bacia óssea, e com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover 
lateralmente o polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a 
cabeça fica em sinclitismo nesse momento 
- Em primíparas  mais frequente assinclitismo posterior 
- Moderados graus de assinclitismo são normais durante o trabalho de parto vaginal 
- Em situações de desproporção cefalopélvica, em especial nas bacias platipeloides, o assinclitismo é 
acentuado, mantendo-se por todo o período de decida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, 
causar o que se denomina distocia de rotação 
- O assinclitismo posterior é também denominado "obliquidade de Litzmann "; e o anterior, "obliquidade de 
Naegele 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 12 
 
IDENTIFICAR OS PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO 
DILATAÇÃO: 
- 1º período 
- Se inicia com as primeiras contrações dolorosas, cuja 
principal ação é a modificação da cérvix 
- Começa com as primeiras modificações cervicais e 
termina com a dilatação completa do colo uterino 
(10cm), permitindo a passagem fetal 
- Essas modificações abrangem 2 fenômenos: 
 Esvaecimento do colo  consiste na incorporação 
do colo à cavidade uterina, terminando com a formação 
de um degrau ao centro da abóbadacervical 
 
 Dilatação cervical propriamente dita  a medida 
que a dilatação cervical progride, surge um espaço 
entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e 
cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa 
das águas), cuja função é auxiliar as contrações 
uterinas no deslocamento do istmo 
- A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no 
decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a 
saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é 
maior que 6 cm. Essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre 
contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado 
- A dilatação cervical é representada por uma curva 
sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo 
esta ultima composta de 3 subdivisões: 
 Aceleração  em que a velocidade de dilatação 
começa a se modificar e a curva se eleva 
 Dilatação ou aceleração máxima  quando a 
dilatação passa de 2-3cm para 8-9cm 
 Desaceleração  precede a dilatação completa 
- A fase latente apresenta como característica 
contrações mais eficazes sem determinar modificações 
significativas na dilatação cervical. A fase latente dura 
8h, porém com variações conforme a paridade e 
mesmo em gestantes de mesma paridade 
- A fase latente é considerada prolongada quando durar mais que 20h em primíparas e mais que 14 em 
multíparas 
- A fase ativa se inicia com dilatação cervical de 4cm e dura em média 6h nas primíparas e 4h nas 
multíparas 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 13 
 
EXPULSÃO: 
-2ª fase do parto 
- O feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e 
das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos) 
- Nesse período ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente 
formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma 
única cavidade 
- Tem inicio com a dilatação e se encerra com a saída do feto 
DEQUITAÇÃO: 
- Também chamado de secundamento ou dequitadura 
- O útero expele a placenta e as membranas após o nascimento do feto 
- Após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima 
vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, 
associada às contrações uterinas vigorosas e indolores 
- Há 2 tipos clássicos de descolamento: 
 Central (descolamento de Baudelocque-Schultze)  a primeira face placentária visualizada na rima 
vulvar é a face fetal, é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação 
de hematoma retroplacentário 
 Marginal ou periférico (descolamento de Baudelocque-Duncan)  visualiza-se na rima a face 
materna, é menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta 
- A dequitação ocorre entre 10min-1h após o parto 
- Fisiologicamente, deve ocorrente dentro de 20-30 min, porem 80% dos casos a dequitação se dá nos 
primeiros 10 min 
DEFINIR CONTRATILIDADE UTERINA 
CONTRAÇÕES UTERINAS DURANTE A GESTAÇÃO: 
- Durante a gestação, o miométrio apresenta crescimento constante e, em virtude do bloqueio 
progestagênico, há baixa frequência de contrações 
- Até por volta de 28 semanas de gestação, as contrações predominantes são as do tipo A, quando então as 
do tipo B tornam-se mais frequentes, atingindo incremento máximo quatro semanas antes do início do 
trabalho de parto 
- Ambos os tipos de contrações estão sujeitos ao bloqueio progestagênico e essas contrações não são 
dolorosas, sendo admitido por alguns autores que sua principal função é estimular a circulação fetal 
- Um fator importante é que o maior incremento do peso fetal se dá a partir de 28 semanas de gestação, o 
que coincide com a maior frequência das contrações de Braxton Hicks (tipo B) 
- Nas últimas semanas de gravidez, as contrações de Braxton Hicks apresentam frequência maior e, em 
consequência disso, ocorrem distensão do segmento inferior do útero e pequeno grau de encurtamento 
cervical, o que justifica a percepção de diminuição do volume do abdome nessa fase ( queda do ventre) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 14 
 
- Essas contrações absolutamente fisiológicas devem ser bem distinguidas das contrações dolorosas que de 
fato modificam o colo, constituindo trabalho de parto. A principal distinção, além da sensação dolorosa, é a 
ausência de ritmo nas contrações de Braxton Hicks e a sua cessação com a tomada de uterolítico ou com o 
repouso 
CONTRAÇÕES UTERINAS DURANTE O PARTO: 
- O diagnóstico de trabalho de parto se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação 
cervical progressiva. O início desse trabalho é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a 
atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu 
- As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se 
propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior 
- Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de 2-3 em 10 minutos, com 
intensidade de aproximadamente 30 mmHg; já no período expulsivo, pode chegar a 5 contrações em 10 
minutos, com intensidade de 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária 
da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a 
expulsão do feto 
CONTRAÇÕES UTERINAS NO PUERPÉRIO: 
- Após a expulsão fetal, o útero continua a apresentar contrações rítmicas cuja função é propiciar a 
dequitação fisiológica 
- Essas contrações são indolores e, após 2-3 contrações, a placenta é impelida para o canal de parto 
- Esse primeiro momento do secundamento constitui o chamado tempo corpóreo e dura entre 6 e 10 
minutos 
- As contrações que ocorrem no puerpério imediato têm como principal função auxiliar a dequitação e a 
hemostasia. Esse fenômeno de miotamponamento determina a "laqueadura viva" dos vasos uterinos e faz 
com que o útero fique devidamente contraído, o que foi denominado globo de segurança por Pinard 
- Decorridas as primeiras 12 horas após o parto, registra-se uma contração em 10 minutos, e nos dias 
subsequentes sua intensidade e sua frequência reduzem-se. Vale salientar que, durante as mamadas, a 
sucção do leite determina a liberação de ocitocina, o que causa aumento na frequência das contrações e 
ocasionalmente pode provocar desconforto na puérpera ( dor de tortos)