Protocolo neutropenia febril

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Página de VERSÃO 01/2020 APROVADA PELA DIREÇÃO ALVF - PROIBIDO REPRODUÇÃO
 Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira
CNPJ 02.122.913/0003-78
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Fone: (0xx49)2049-1700 E-mail: educacaopermanentehc@hro.org.br
MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL NO
PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO
CHAPECÓ-SC, SETEMBRO 2021
FICHA TÉCNICA
Reinaldo Fernandes Lopes Vice-Presidente da Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira
Raja Elias – Diretor Técnico Hospital da Criança Augusta Müller Bohner
Marcos Antônio Neres – Gerente Administrativo Hospital da Criança Augusta Müller Bohner
Francieli Cecconello – Coordenadora de Enfermagem Hospital da Criança Augusta Müller Bohner
Giane Mara Guzzo – Enfermeira Educação Permanente Hospital da Criança Augusta Müller Bohner
Autores
Organizador e Revisor
FICHA CATALOGRÁFICA
	
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FLUXOGRAMAS
2. DEFINIÇÕES
Neutropenia é definida como contagem de neutrófilos menor que 500 cels/mm3 ou valores
entre 500-1000cels/mm3 com expectativa de redução nas próximas 48 horas.
Outra definição dentro do conceito de neutropenia corresponde à neutropenia profunda, com
níveis menores que 100 cels/mm3, traduzindo-se em situação de potencial gravidade.
O quadro neutropênico pode estar associado a picos febris e exigir atendimento médico em
caráter de urgência. Neste protocolo, será considerado febre no paciente neutropênico como a
ocorrência de dois picos de temperatura axilar igual ou superior a 37,8°C em 24 horas (h); ou um
pico de temperatura axilar igual a 38°C, mantido por um período de uma hora; ou ainda dois
episódios de temperatura axilar entre 37,5°C – 37,8°C em um intervalo de 12h.
Trata-se de agravo comumente encontrado em neoplasias hematológicas e sólidas e, em sua
maioria, configura-se como Febre de Origem Indeterminada (FOI). É de suma importância uma
anamnese detalhada e um exame físico (EF) minucioso, a fim de determinar o foco infeccioso,
quando presente, para o estabelecimento do melhor tratamento antimicrobiano. Os locais mais
comuns de infecção são pulmão, trato gastrointestinal (TGI) e pele. A bacteremia ocorre em 10 a
20% dos pacientes, sendo mais frequente nas neutropenias profundas.
	3. OBJETIVOS
Instituição de medidas terapêuticas adequadas em pacientes pediátricos com neutropenia febril.
4. PÚBLICO-ALVO
Profissionais de saúde médicos e não-médicos que atuam diretamente nos cuidados dos pacientes
pediátricos, atendidos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-
UFTM).
5. ÂMBITO DE APLICAÇÃO
Pronto Socorro Infantil, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal/Pediátrica e Enfermaria de
Pediatria do HC-UFTM.
6. ETIOLOGIA
A etiologia da febre pode ser viral (mais frequente), não-infecciosa, bacteriana ou resultante
de outros patógenos. Vale ressaltar, entretanto, que na maioria dos episódios, não se encontra foco
infeccioso clínica ou microbiologicamente documentado, caracterizando FOI. Quando há foco
identificado, os locais mais comuns de infecção são pulmão, TGI e pele. A bacteremia ocorre em 10
a 20% dos pacientes, sendo mais frequente nas neutropenias profundas e relacionadas a cateteres.
O risco infeccioso desses indivíduos associa-se tanto ao grau como à duração da neutropenia.
Fungos são causas raras de infecção na fase inicial da neutropenia; infecções por Candida sp
costumam ocorrer após 1 semana de neutropenia, e infecções por fungos filamentosos como
Aspergillus sp, após 2 semanas.
	Patógenos mais comuns em pacientes neutropênicos
	Bactérias Gram-positivas
	Bactérias Gram-negativas
	Vírus
	
Staphylococcus coagulase negativo
Staphylococcus aureus
Enterococcus, incluindo cepas,
vancomicina resistente
Streptococcus viridans
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
	Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
aeruginosa
Citrobater
Acinetobacter sp.
Stenotrophomas maltophilia
	Herpes vírus humano
Vírus Varicela-zoster
Vírus respiratórios
Tabela 1: patógenos mais comuns em pacientes neutropênicos.
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
Deve ser colhida história clínica completa do paciente em sua admissão, incluindo
características da febre, sintomas associados, presença ou não de cateteres, comorbidades,
cirurgias realizadas recentemente e informações sobre o último ciclo de quimioterapia (Qt)
recebido.
Quanto ao exame físico inicial, deve ser completo e minucioso, englobando avaliação de
sinais vitais, busca de provável foco infeccioso (incluindo pele, fâneros, períneo, orofaringe,
gengivas e ouvidos).
8. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS
Com a finalidade de estabelecer uma triagem infecciosa mais precisa, elegem-se alguns
exames laboratoriais complementares à anamnese e exame físico:
●
Hemograma completo;
●
Creatinina, ureia, eletrólitos, enzimas hepáticas e bilirrubinas;
●
Hemoculturas:
○
Com cateter venoso central (CVC): colher uma amostra em sangue periférico e outra amostra
em cada via do cateter, simultaneamente;
○
Sem CVC: colher duas amostras de sangue periférico em punções diferentes;
○
Volume por Amostra: volume mínimo: 01mL |volume máximo: 5mL (indicação de 1 - 3mL)
●
Urina 1 + Urocultura;
●
Cultura de líquidos e secreções de outros locais, se indicado;
●
Pesquisa de Clostridium difficile e cultura nas fezes em pacientes com diarreia;
●
Coleta de líquor e realização de tomografia (TC) de crânio, na presença de sintomas
neurológicos;
●
Aspirado ou biópsia de lesão de pele suspeita;
●
Radiografia de tórax, na presença de sintomas respiratórios;
●
Ultrassonografia (US) abdominal ou TC abdômen, na presença de sintomas de TGI (avaliar
de acordo com gravidade da sintomatologia)
9. CLASSIFICAÇÃO
Para o melhor manejo dos pacientes neutropênicos febris, é sugerido classificar esses pacientes de
acordo com a sintomatologia e os achados laboratoriais em grupos de risco, de acordo com a Tabela
2. Além da classificação de acordo com a sintomatologia e exames complementares, faz-se
importante analisar os escores padronizados com intuito de otimizar e somar junto à estratificação
dos pacientes. Ver tabelas 3 e 4.
	Avaliação de Risco em Neutropênicos Febris
	Pacientes de Alto Risco 
	Pacientes de Baixo Risco
	Pacientes que apresentam neutropenia profuda (≤
100 neutrófilos/mm 3 ) com previsão de febre por
mais de 7 dias após quimioterapia e/ou alterações
clinicas associadas:
· Instabilidade hemodinâmica;
· Mucosite oral ou gastrointestinal;
· Sintomas gastrointestinais como dor abdominal,
náusea, vômitos ou diarreia;
· Alterações neurológicas ou do estado mental de
início agudo;
· Infecção de cateter vascular, especialmente os
tunelisados;
· Infiltrado pulmonar ou hipoxemia ou doença
pulmonar de base;
· Evidência laboratorial de insuficiência hepática
(transaminases >5x o valor normal) ou renal
(ClCr<30)
	Pacientes com previsão de tempo de
neutropenia curta (dentro de 7 dias):
· Clinicamente estáveis;
· Ausência de comorbidades ou das
complicações incluídas no alto risco;
· Função hepática e renal adequadas.
	Estes pacientes devem ser OBRIGATORIAMENTE INTERNADOS para início de antibioticoterapia
(ATB) empírica endovenosa (EV)
	Estes pacientes podem ser tratados no hospital
com terapia sequencial EV-VO (endovenosa-via
oral) ou antibioticoterapia oral desde o início,
após avaliação criteriosa.
	IMPORTANTE!!!!
Pacientes neutropênicos sem febre, mas que apresentam sinais de infecção como apatia e
hipotensão, devem ser tratados como pacientes de alto risco.
Tabela 2: avaliação de risco em pacientes neutropênicos febris
Além da classificação de acordo com a sintomatologia e exames complementares, faz-se
importante analisar os escores padronizados com intuito de otimizar e somar junto à estratificação
dos pacientes. Segue abaixo:
Escore Amnann et al (2010)
	
	Pontos
	Qt mais intensa do que para manutenção de Leucemia Linfoide Aguada (LLA) 
	4
	
Hemoglobina (Hb) ≥ 9,0 g/L 
	5
	
Glóbulos Brancos (GB) < 300/mm3 
	3
	
Plaquetas < 50.000/mm3
	3
Tabela 3 – Escore Amnann et al (2010)
Observação: Escore ≥ 9 indica alto risco comuma sensibilidade de 92%, especificidade 45% e VPN
(valor preditivo negativo) 93%
Escore de Rondinelli et al (2006)
	
	Pontos
	Idade ≤ 5 anos
	1
	
Presença de CVC
	2
	
Foco infeccioso encontrado
	4,5
	
Febre > 38,5o C
	1
	
Hb ≤ 7,0
	1
	Ausência de sinais de IVAS (infecção de 
vias aéreas superiores)
	2,5
	Pontos
	Risco
	
2,5 - ≤ 5,5
	Baixo
	5,5-9,0
	Moderado
	≥ 9,0
	Alto
Tabela 4-Escore de Rondinelli et all (2006)
10. TRATAMENTO INDICADO E PLANO TERAPÊUTICO
10.1 Antibioticoterapia
Antibioticoterapia de escolha: monoterapia com Cefepime 50mg/kg/dose EV de 8h/8h (dose
máxima: 2g/dose).
a. Associar Vancomicina 10mg/kg/dose EV de 6h/6h (dose máxima: 500mg/dose)


- Infecção de cateter documentada;
 - Infecção de pele e partes moles;
 -Instabilidade ou sepse grave;
 Pneumonia documentada em Rx de tórax;
 Hemocultura com Gram positivo até identificação e isolamento do agente;
 Importante: Mucosite grave não é indicação de Vancomicina, pois o Cefepime oferece boa
cobertura para os Estreptococos do grupo viridans.
b. Associar Metronidazol 15mg/kg EV (dose de ataque - dose máxima: 1g) + 7,5mg/kg/dose
EV de 8h/8h (dose de manutenção - dose máxima: 500mg/dose) - se sintomatologia do TGI;
c. Substituir Cefepime por Meropenem 40mg/kg/dose EV de 8h/8h (dose máxima: 2g/dose) -
se uso de Cefalosporina nos últimos 30 dias em vigência de instabilidade hemodinâmica;
d. Associar Amicacina 15mg/kg/dia EV de 24h/24h (dose máxima: 1,5g/dia) - se hemocultura
com Gram Negativo até identificação e isolamento do agente. Pacientes sabidamente
colonizados ou que tenham tido infecção recente por bactérias multirresistentes: discutir caso
com equipe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
Pacientes classificados como baixo risco, é respaldado pela literatura e guidelines o tratamento
inicialmente com antibioticoterapia EV e transicionamento para antibioticoterapia VO após 24-
48 horas: Ciprofloxacino 10-20mg/kg/dose VO de 12h/12h (dose máxima: 750mg/dose) +
Amoxicilina/Clavulanato 50-90mg/kg/dia VO de 8h/8h (dose máxima: 1g/dose)
10.2 Duração e Suspensão do Tratamento
Durante o seguimento desses pacientes, é necessário realizar exame físico diário
detalhado, monitorar exames laboratoriais e checar culturas diariamente. Deve-se lembrar
sempre que o tempo médio para defervescência da febre após o início do antibiótico é de 5 dias
nos pacientes com neoplasias hematológicas e 2 dias naqueles com tumores sólidos.
Em caso de persistência da febre apesar dos antimicrobianos empíricos, deve-se repetir
as hemoculturas, a cada 48 horas, e investigar possíveis focos infecciosos. Para alterações no
esquema terapêutico, deve-se considerar se há foco infeccioso documentado ou trata-se de FOI,
da resposta terapêutica e de fatores de risco para infecção fúngica (vide abaixo). Não se
recomenda a ampliação de espectro antimicrobiano com base apenas em persistência de febre,
mas sim em todo o quadro clínico e hemodinâmico do paciente.
a) Infecções documentadas:
No caso de infecções documentadas, por hemoculturas ou demais focos, o esquema
antimicrobiano inicial pode ser alterado, inclusive com redução de espectro. Entretanto, não é
recomendado retirar a cobertura para Pseudomonas.
O tempo de tratamento será definido a depender do agente isolado, do sítio de infecção (ver
tabela 5 a seguir) e a duração da neutropenia. Manter a antibioticoterapia pelo tempo indicado
ou até neutrófilos ≥ 500mm 3 , o que ocorrer por último.
	Sítio de Infecção
	Tempo de tratamento
	Pele e partes moles
	10-14 dias
	Infecção da Corrente Sanguínea não complicada
−
	
	 Gram negativo
	10-14 dias
	 S. aureus
	14 dias (no mínimo)
	− Estafilococo coagulase negativo
	7 dias
	− Outros gram positivos
	7-14 dias
	− Candida
	14 dias após a primeira HMC negativa
	Sinusite
	10-14 dias
	Pneumonia bacteriana
	10-14 dias
Tabela 5 – Sítio da infecção e tempo de tratamento
b) Febre de origem indeterminada (FOI)
Em pacientes com persistência de febre > 96 horas, deve-se continuar a procurar focos
infecciosos, considerar causas não infecciosas (hemotransfusões, medicações, como
quimioterápicos, tromboflebites, febre de origem central, reabsorção de hematomas, presença
de tecidos necróticos ou a própria neoplasia), e investigar infecção fúngica invasiva naqueles
pacientes de alto risco, com TC de tórax e seios da face. A coleta de galactomanana (GM) não é
recomendada rotineiramente na pediatria.
Considerar a suspensão do esquema antibiótico quando o paciente estiver afebril há 24-48h com
evidência de recuperação medular (neutrófilos >500 cels/mm3) e culturas negativas, ou afebril
há 48-72 horas com culturas negativas e neutropenia prolongada.
10.3 Infecção Fúngica
Considerar infecção fúngica por Candida Albicans em pacientes neutropênicos com febre
prolongada que se incluam nos seguintes fatores de risco:
a. Neutropenia com duração superior a 7 dias;
b. Presença de mucosite identificada;
c. Paciente submetido a jejum prolongado;
d. Paciente recebendo nutrição parenteral;
e. Uso prolongado de corticoterapia;
f. Uso de antibioticoterapia de amplo espectro;
g. Presença de CVC;
h. Cirurgias gastrointestinais recentes.
Considerar infecção por fungos filamentosas se:
a. Neutropenia profunda e prolongada (em torno de 14 dias);
b. Transplante de células-tronco hematopoiéticas;
c. Uso de corticoterapia por mais de 3 semanas;
d. Tratamento com imunossupressores de células T;
e. Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH).
Para tratamento empírico de candidemia, pode-se utilizar fluconazol ou micafungina, e para
infecções por fungos filamentosos, a anfotericina ou voriconazol (Tabela 6).
	ANTIFÚNGICOS
	Fluconazol 
	12mg/kg/d
	1x/dia
	800mg/dose no primeiro dia e após
400mg/ dose
	Anfotericina
Deoxicolato
	1mg/kg/dia
	1x/dia
	50mg/dose
	Anfotericina
Lipossomal
	3mg/kg/dia
	 1x/dia
	5mg/kg/dia APENAS em infecções por
Mucor
	
Caspofungina
	Ataque: 70mg/dose
Manutenção: 50mg/dose
	
1x/dia
	Ataque: 70mg/dose
Manutenção:50mg/m2
	 
Micafungina
	4-12mg/kg/dia
	1x/dia
	100mg/dose
	Voriconazol
	9mg/kg/dose
	12/12h
	VO: 200mg/dose
EV: 400mg/dose
Tabela 6 – Antifúngicos
11. FLUXOGRAMAS
12. REFERÊNCIAS
a)
Lehrnbecher, T, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children
With Cancer and/or Undergoing Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. J Clin Oncol 30:4427-
4438. 2012
b)Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al:Clinical practice guideline for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011
c)Rondinelli et al.A Proposed Score for Predicting Severe Infection Complications in Children
With Chemotherapy-induced Febrile Neutropenia.Pediatr Hematol Oncol Volume 28 (10): 665-670,
2006
d)Ammann et al. Predicting Adverse Events in Children With Fever and Chemotherapy-Induced
Neutropenia: The Prospective Multicenter SPOG 2003 FN Study J Clin Oncol 28:2008-2014
e)Loggetto et al. Neutropenia sem febre e granulocitopenia febril. Em: Oncologia para o
Pediatra. Editora Atheneu, Sociedade de Pediatria de São Paulo. 2012. Pg 317-326.
f)Lehrnbecher, Thomas, et al. "Guideline for the management of fever and neutropenia in
children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update."
American Society of Clinical Oncology, 2017.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS PROTOCOLO CLÍNICO MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL NO PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO 12/03/2021 Anna Luísa Oliveira Garcia, médica residente de pediatria, Eduardo Oliveira Prado, médico
residente de pediatria, Ana Carla Souza Maciel, pediatra assistente do pronto socorro infantil,
Rachel Samhan Martins, oncologista pediátrica assistente, Pollyana Bernardes Valize,
hematologista pediátrica assistente, Laura Silva Cardoso, hematologista pediátrica assistente,
Gustavo Henrique de Oliveira e Freitas, hematologista pediátricoassistente