FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA

Prévia do material em texto

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Fisiologia Cardiovascular – Coração como bomba
- Entender como essa bomba cardíaca funciona
- Revisão da anatomia do coração:
· Anatomia fisiológica do músculo cardíaco
- O coração é uma bomba pulsátil de duas câmaras composta por átrios e ventrículos.
- O sangue chega no coração através de duas veias: veia cava superior e veia cava inferior. 
- Então, o sangue chega no átrio direito do coração pelas veias cavas superior e inferior, trazendo o sangue venoso (rico em CO2 e pobre em 02). Do átrio direito, o sangue passa para o ventrículo direito. O sangue venoso passa para o tronco pulmonar, que é um vaso arterial que transporta sangue venoso, então o sangue passa para os dois pulmões. OBS.: as artérias pulmonares transportam sangue venoso. Nos pulmões ocorre a hematose, difusão do CO2 para o alvéolo, O2 do alvéolo para o sangue, e o sangue que era venoso se torna arterial. Dos pulmões o sangue arterial retorna por veias para o átrio esquerdo, que vai ser bombeado para o ventrículo esquerdo, e do ventrículo passa para o corpo todo.
- Para o sangue passar de um lugar para o outro no coração é necessário a sístole e diástole.
Sístole: contração do átrio ou do ventrículo
Diástole: relaxamento do átrio ou do ventrículo.
- Quando o sangue chega no átrio direito, o átrio se enche de sangue, e então o coração faz uma contração (sístole atrial) e o sangue é ejetado para o ventrículo direito. Quando o ventrículo está se enchendo de sangue, ele está em diástole, um relaxamento. Quando esse ventrículo se enche do sangue que veio do átrio, ele vai ejetar o sangue, e quando ele ejeta ele está fazendo uma sístole ventricular.
- Quando o ventrículo está em sístole o átrio está em diástole, por isso que quando vai auscultar se escuta o “barulho do coração”. 
- O coração possui 03 camadas: miocárdio, endocárdio e pericárdio (membrana que reveste a parte externa)
- OBS.: o miocárdio do lado esquerdo é mais hipertrofiado do que o direito.
OBS.: temos o tronco pulmonar e a artéria pulmonar. No tronco pulmonar se tem o carregamento do sangue venoso para os pulmões, e quando o sangue é oxigenado (arterial), este será conduzido de volta aos pulmões por veias pulmonares.
NEM TODA VEIA TRANSPORTA SANGUE VENOSO E NEM TODA ARTÉRIA TRANSPORTA SANGUE ARTERIAL. Existem exceções no coração, na circulação placentária e também no sistema hepático.
· Características do músculo cardíaco:
- Estriado (contração involuntária)
- Presença de miofibrilas
- Discos intercalares
- Contração Rápida e Vigorosa
· O miocárdio como Sincício (histologia)
- Por causa dessa intercomunicação das fibras musculares o potencial de ação se propaga por as células.
OBS.: não tem interrupção do potencial
· Valvas Cardíacas
Valvas Atrioventriculares
- Tricúspide e Mitral
- Função: Evitam o refluxo de sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole ventricular
OBS.: quando o sangue chega no átrio direito, ele passa para o ventrículo direito. Daí, teve sístole para ejetar o sangue, o qual sai por outra valva para ir para os pulmões fazer a hematose e retorna. Quando o ventrículo contrai esse sangue deve sair por outra valva. Então, essa valva atrioventricular tem duas funções: permite que o sangue passe do átrio para o ventrículo e evita o refluxo do sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole. Quando esse ventrículo contrair, ao invés do sangue voltar para o átrio direito, ele sai por uma outra valva (valva do ventrículo direito chamada de Semilunar, que é a pulmonar).
Valvas Semilunares
- Pulmonar e Aórtica
- Impedem o refluxo da aorta e das artérias pulmonares para os ventrículos para os ventrículos durante a diástole.
OBS.: a valva pulmonar vai pegar o sangue venoso, vai levar por uma artéria para ser oxigenado nos pulmões. Quando o sangue se converte em arterial, esse sangue arterial sai dos pulmões e volta para o átrio esquerdo. Do átrio esquerdo vai ocorrer uma sístole arterial, e esse sangue vai passar para o ventrículo esquerdo. Quando ele passa para o ventrículo esquerdo ele vai passar pela válvula bicúspide ou valva mitral. Da mesma forma, essa valva tem a função de permitir que esse sangue passe e também evita que o sangue do ventrículo esquerdo quando for ejetado não volte para o átrio esquerdo. Então, ele força uma outra valva que está perto do septo interventricular. Esse sangue que está agora totalmente arterial vai passar pela valva semilunar aórtica e vai ser ejetado sangue que vai para a cabeça, para os membros superiores, abdome, pelve, pernas, pés e volta para as veias cavas inferior e superior. 
Então, no ventrículo esquerdo quando contrai, na sístole ventricular, você ejeta sangue arterial para sair para a valva semilunar aórtica, que a função dela é levar sangue por todo o corpo (sangue rico em oxigênio e nutrientes).
Esse sangue vai levar os nutrientes e oxigênio para os tecidos corporais, aí esse sangue nos capilares vai ser convertido em venoso novamente, e agora esse sangue venoso retorna novamente para o átrio direito para recomeçar um novo ciclo.
OBS.: para as valvas não fecharem, já que elas têm a função de impedir o refluxo do sangue do ventrículo para o átrio, então nessas valvas temos umas “cordinhas”, que ficam presas dentro dos músculos do coração (músculos papilares). Esses músculos papilares eles seguram. Essas cordinhas saem do músculo papilar (no ventrículo esquerdo e direito) e se inserem na valva. Então, por se inserirem nessa região, quando o sangue vai voltar essas “cordinhas” ficam tensas. Então, o músculo papilar tensiona a corda tendínea para evitar que essa valva faça um abaulamento para deixar extravasar sangue e ir para o átrio esquerdo, e da mesma forma do lado direito.
- Do lado direito temos 03 músculos papilares e do lado esquerdo 02, então terão cordas tendíneas para cada cúspide, então como no esquerdo é bicúspide só vai ter duas.
- Quando o sangue sai do ventrículo direito e vai para o pulmão e volta para o átrio esquerdo, isso terá um nome de uma circulação, que será PEQUENA circulação ou pulmonar. Por isso que o átrio direito tem a parede muscular mais fina, porque o trajeto é mais curto.
OBS.: hipertrofia cardíaca direita ou insuficiência cardíaca esquerda, o que acontece? Para o sangue sair do ventrículo direito e ir para o pulmão, se o pulmão estiver com a pressão aumentada, por exemplo, em uma doença chamada hipertensão pulmonar, para fazer com que o fluxo ocorra de um lado para o outro temos que ter uma diferença de pressão. Então, se a pressão no ventrículo for, por exemplo, de 7, e no pulmão for, por exemplo, de 5, o sangue irá percorrer tranquilo. Já se o paciente for tabagista, tiver um pulmão fibrosado, esse pulmão terá, por exemplo, pressão em 10, então para o ventrículo que trabalhava com uma pressão de 7, por exemplo, precisa ficar maior do que isso. Supomos que esse ventrículo, então, vai trabalhar a partir de agora com uma pressão de 15, então ele vai ter que fazer mais força para vencer a resistência do pulmão para oxigenar o sangue. Então, quando esse ventrículo vai fazendo essa adaptação para socorrer o corpo de uma disfunção, ele começa a hipertrofiar, ficando insuficiente. Geralmente isso acontece em idoso, com sinal de turgência jugular, o fígado e baço aumentam de tamanho, o membro inferior incha. Isso tudo porque se a pressão no átrio aumenta esse sangue da veia para entrar no átrio também aumenta, se aumenta aqui retorna sangue para a cabeça e faz a turgência jugular, retorna sangue para o fígado, por isso ele aumenta, e o sangue que estava vindo do membro inferior não consegue chegar no coração, ficando parado nesses membros e causando inchaço. Nesses casos, pode-se administrar antidiurético para controlar o volume de sangue, anti-hipertensivos...
- Tem uma outra circulação que vai começar no ventrículo esquerdo, vai passar pela artéria aorta, vai levar sangue nutrido para o corpo, do corpo esse sangue vai retornar para o átrio direito, será chamada de circulação SISTÊMICA ou grande circulação.
- Então o sangue saipelo ventrículo esquerdo através de uma sístole ventricular, abre a valva semilunar aórtica, fecha a atrioventricular esquerda (mitral), passa pela aorta ascendente, depois cajado aórtico, depois a aorta descendente leva sangue para os tecidos corporais, retorna para a veia cava inferior e pela veia cava superior, entrando no átrio direito, quando chega no átrio direito será o fim da circulação sistêmica.
OBS.: um bebê quando nasce não tem o pulmão aberto, então entre os átrios, no septo interatrial, temos uma comunicação interatrial, então o sangue venoso mistura com o sangue arterial. Por isso que as vezes o bebê nasce mais roxo. Isso deve se fechar rápido, depois de 24h geralmente já está fechado, mas se ocorrer o bebê terá uma doença chamada de CA (comunicação interatrial), sendo necessária uma intervenção cirúrgica. Quando o septo interventricular não é fechado, a doença é chamada de Comunicação Interventricular, e também necessita de cirurgia.
· Valvas Cardíacas
- Das 04 valvas que temos no coração, 03 delas são tricúspides (tricúspide; valva semilunar pulmonar e valva semilunar aórtica). E única bicúspide é a mitral.
PROVA: Qual o primeiro ramo de artéria da artéria aorta? As artérias coronárias direita e esquerda.
Essas artérias se enchem durante a diástole atrial, ou seja, quando o sangue está querendo voltar para o átrio e daí ela está fechada e aí enche os “saquinhos” fazendo uma perfusão dessas artérias para que elas fiquem permeáveis e levem os nutrientes.
OBS.: Paciente com doença das coronárias não pode ficar com a pressão abaixo de 70mm/Hg.
DETALHE: Quando as valvas, as semilunares e atrioventriculares, não fecham de forma adequada, tem-se um processo de Insuficiência valvar, e quando elas não abrem de forma adequada temos uma estenose da valva. Patologias identificadas no Ecocardiograma.
Por que é muito comum a valva mitral ficar insuficiente? Porque a maior pressão do nosso coração ocorre no ventrículo esquerdo, já que há uma maior pressão para mandar sangue para a artéria aorta, mas essa pressão também pressiona a valva mitral como se fosse o sangue voltar para o átrio esquerdo. Além de que essa valva mitral só tem 2 cúspides.
OBS.: na Estenose, a luz do vaso diminui. Se a valva aórtica não abre de forma adequada se sobrecarrega mais ainda a valva mitral, já que o sangue não consegue entrar corretamente na aorta.
- Sopro cardíaco: quando o sangue sobe e a valva não se fecha direito, esse sangue volta fazendo uns barulhos de sopro. É preciso identificar se o sopro é na diástole ou na sístole e qual valva se ausculta. O sopro é muito auscultado na insuficiência valvar.
· Relação entre os sons cardíacos e o bombeamento do coração
- Ao auscultar o coração não se ouve a abertura de valva e sim o fechamento das valvas.
- Primeira Bulha (B1): é o som do fechamento das valvas atrioventriculares (bicúspide e tricúspide) (TUM)
- Segunda Bulha (B2): é o som do fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) (TÁ)
- Quando se vai examinar a frequência cardíaca deve-se AUSCULTAR o coração e não fazer isso pela palpação de pulso, porque quando se palpa o pulso na artéria radial a frequência do pulso não será necessariamente coincidente com a frequência do coração, principalmente quando o indivíduo analisado possui algum ateroma, trombose...
- Um coração normal tem frequência cardíaca de 50 a 100 (normo ou eudiocárdio). Acima de 100 temos um indivíduo taquicardíaco, e abaixo de 50 é bradicardíaco.
· Focos de ausculta cardíaca 
- Para auscultar o foco aórtico deve-se auscultar do lado direito, no II espaço intercostal (você vai auscultar o sangue que está saindo do lado esquerdo do ventrículo que irá percorrer o trajeto e não auscultar a valva em si). Do ventrículo direito o sangue será jogado para os pulmões, pelo tronco pulmonar. A valva que está do lado direito do ventrículo é a semilunar pulmonar levando sangue para os pulmões, então no II espaço intercostal esquerdo irei auscultar o foco pulmonar, ou seja, o sangue que está passando pelo tronco pulmonar. Já quando o sangue sai do ventrículo esquerdo pela aorta ascendente, faz o cajado aórtico e desce, no III espaço intercostal do lado esquerdo do osso esterno auscultaremos o foco aórtico acessório. Já para auscultar as duas atrioventriculares, temos o átrio e o ventrículo (do lado direito para o ventrículo direito tem uma valva tricúspide), o sangue está saindo do átrio direito para o esquerdo, iremos auscultar o foco tricúspide do lado do processo xifoide (sentido do sangue). Já do lado esquerdo temos uma valva do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo (bicúspide), o sangue será ejetado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, do lado esquerdo, na linha M clavicular a nível do processo xifoide se ausculta o foco mitral. 
· Excitação rítmica do coração
- O estímulo elétrico do coração vai iniciar numa estrutura que está na parede posterior do átrio direito chamada de Nó Sinusal ou Nó Sinoatrial. Ele tem 3 feixes chamados de Feixes intermodais, os quais vão conduzir o impulso até chegar no septo atrioventricular. No septo atrioventricular temos uma estrutura chamada de Nodo Atrioventricular.
- 1° lugar de estimulação elétrica: nodo sinusal, passa para as fibras internodais
- 2° lugar: nó sinoatrial, que está no septo atrioventricular, depois o impulso vai ter um retardo na condução. Depois desse retardo o estímulo elétrico vai descer e continuar o estímulo através do Feixe de His. Chegando próximo ao ápice do coração esse Feixe de His se bifurca nas Fibras de Purkinjie que vai terminar de inervar toda a parte do ventrículo.
OBS.: a finalidade do retardo do impulso é permitir a alternância de diástoles e sístoles durante o ciclo cardíaco
- O estímulo começa no átrio direito e vai ser transmitido até o nodo atrioventricular. Quando chega no nodo atrioventricular, que está no septo atrioventricular, temos um retardo do impulso que está vindo do nó sinusal. Então, esse retardo no nó sinoatrial (na realidade é um retardo na condução do estímulo) serve para dar tempo de a gente alternar os movimentos do coração. Por exemplo, quando os átrios estão em sístole, os ventrículos precisam estar em diástole, e vice-versa. Para ter essa alternância de sístole e diástole (tum-tá) é necessário que o impulso nervoso tenha esse retardo fisiológico para dar tempo dos ventrículos, por exemplo, relaxarem.
SITUAÇÃO: o estímulo foi gerado no nó sinusal e vem em uma velocidade de 10.000m/s nas fibras intermodais, e quando chega no nó atrioventricular está com a velocidade de 8.000m/s, isso ocorre para dar tempo dos ventrículos relaxarem, porque se vierem na mesma velocidade o estímulo elétrico seria desencadeado para o coração ao mesmo tempo e isso faria com que não desse tempo de alternar a diástole e sístole, e então isso poderia evoluir com arritmias. 
- Chegando no nó atrioventricular percebemos um feixe de nervos que está no septo interventricular. Esses feixes vêm até perto do ápice do coração e têm um ramo direito e esquerdo, e são chamados de Feixes de His. Quando ele chega no final dos ventrículos, ele emite várias ramificações, as quais farão a inervação da parede de todo o ventrículo. Essas ramificações do feixe de his serão chamadas de Fibras de Purkinjie.
· Sistema Excitatório do Coração
- As partes componentes do sistema de condução rítmica e suas respectivas funções são:
- Nodo Sinusal (ou nodo sinoatrial), que inicia o impulso cardíaco.
- Via intermodal, que conduz os impulsos desde o nodo sinusal até o nodo atrioventricular (A-V).
- Nodo A-V, que retarda os impulsos provenientes dos átrios com destino aos ventrículos.
- Feixe A-V (ou feixe de His), que retarda e conduz os impulsos vindos do nodo A-V com destino aos ventrículos.
- Feixes da direita e da esquerda de fibras de Purkinjie, que conduzem os impulsos para todas as partes dos ventrículos.
OBS.: esses nodos são muito sensíveis aos canais de sódio, que é justamente para se ter uma despolarização mais rápida (potencial de ação), sensibilidade maior do que comparadacom outras partes do corpo.
· Eventos do ciclo cardíaco
- O estímulo gerou na parte do nó sinoatrial, na parte do eletro de Onda T. Depois, aquele estímulo passando do nodo sinusal até o átrio ventricular (intervalo de P-Q). Quando começa a despolarizar ventrículo aparece a Onda de Complexo Q-R-S. O estímulo é propagado pelas fibras de Purkinjie, e depois temos a repolarização dos ventrículos, que é a Onda P.
OBS.: a interpretação do eletrocardiograma com base nessas ondas permite inferir um problema no Nodo sinoatrial, caso tenha uma alteração da onda P, já um problema no complexo Q-R-S pode indicar uma alteração do feixe atrioventricular ou na condução através do feixe His, e quando o problema é na onda T, pode ocorrer uma alteração elétrica na parte dos ventrículos.
· Débito Cardíaco
- É a quantidade de sangue que é ejetada pelo ventrículo esquerdo a cada minuto.
DC = FC x VS
- DC = débito cardíaco
- FC = frequência cardíaca (normal: de 50 a 100)
- VS = volume sistólico (não tem como aferir no exame físico, somente no eletrocardiograma. 70ml é o normal)
- Esse débito, então, é a quantidade de sangue que está saindo do coração e indo para o corpo a cada minuto
EXEMPLO: O coração de alguém bate 100x por minuto. 100 x 70ml = 7L
- Pré-carga: é a tensão máxima desenvolvida nas fibras cardíacas no final da diástole. Quem dá a pré-carga é o volume diastólico final (VDF)
- Pós-carga: é a resistência que o ventrículo encontra para ejetar o sangue
OBS.: quando o sangue enche o ventrículo, esse sangue precisa fazer uma contração isovolumétrica para ser ejetado. Quando se tem uma tensão máxima nas fibras no final da diástole, teremos uma pré-carga ou volume diastólico final. Na pós-carga, o ventrículo se encheu até o máximo (volume diastólico final), daí para ejetar esse sangue necessita-se de uma resistência, que é a pós-carga.
- MECANISMO DE FRANK-STARLIN
“Dentro de limites fisiológicos, quanto mais sangue chega ao coração, maior o débito cardíaco”.
	- Aumento VDF (consequentemente)
	- Aumento alongamento das fibras (consequentemente)
	- Aumento FC (consequentemente)
	- Aumento DC (consequentemente) o normal é de 7L em adultos
- Ou seja, quanto mais sangue chega ao coração, mais sangue tem que sair. Então, se o paciente tem pouco volume de sangue, ele pode ter consequências graves como a perda de consciência, hematoperfusão das artérias coronárias, insuficiência renal...
EXEMPLO: Se tem muito volume de sangue no corpo, por causa do rim que não está funcionando adequadamente, o coração irá precisar de mais força para bombear aquele sangue, essa força exige uma pressão maior nas artérias, o que causa uma Hipertensão arterial.
- Influência do Sistema Nervoso:
- Há uma estimulação do coração feita pelo SNC
1) Efeito Simpático
- No coração aumenta a permeabilidade ao sódio e ao cálcio (processo para gerar o potencial de ação), consequentemente aumenta a FC;
- Efeito Cronotrópico (aumenta a frequência) e ionotrópico (aumenta a força) positivos
2) Efeito Parassimpático
- Aumenta a permeabilidade a permeabilidade ao potássio. (faz aquela parte da repolarização)
- Quando você aumenta a frequência cardíaca no parassimpático você diminui a frequência cardíaca
OBS.: Macete: parassimpático (para, diminui); no simpático (sim, aumenta a FC)
· Influência do Sistema Nervoso
- Quem faz a inervação do sistema nervoso do coração são os nervos vagos (lado direito/esquerdo) (X par nervo craniano)
· Determinantes do débito cardíaco
1) Volemia (quantidade)
2) Sistema simpático (estimulação de contração)
3) Sedentarismo e treino (em um indivíduo treinado o débito cardíaco tende a ter maior débito cardíaco)
4) Idade (débito cardíaco tende a reduzir com a idade)
5) Capacidade de contração do músculo cardíaco 
- A soma de todos os fluxos locais determina o débito cardíaco
- Deve atender as necessidades metabólicas locais
OBS.: se você está em repouso, de FC 60, e vai fazer uma ativ. física correndo durante 30 min, então consequentemente você vai ter mais fluxo de sangue no membro inferior, no cérebro...
Quando você tem maior demanda, devido a um maior gasto, você pode aumentar sua FC de 60 para 100, então o DC aumenta. 
O débito cardíaco não significa que você está aumento a quantidade de sangue no corpo. As vezes você tem 5L de sangue no corpo, e se você for fazer um atv física seu sangue não irá aumentar para 7L. Você vai aumentar a FC ou volume sistólico (lembrar da fórmula). A quantidade de sangue é a mesma, o que muda é que esse sangue vai passar muito mais vezes no coração, por isso que você aumenta a FC, por exemplo, fazendo feedback positivo.
- Demanda maior: aumenta DC
- Demanda menor/repouso: diminui DC
· Hipereficácia Cardíaca:
1) Fisiológica (hipertrofia excêntrica, coração cresce para fora, ele não altera a quantidade de sangue que circula no coração)
Ex.: Um atleta com hipertrofia ventricular esquerda
2) Patológica (tipo concêntrica, cresce para dentro, diminui a capacidade do coração de receber o sangue de forma adequada)
Ex.: Insuficiência cardíaca (IC)
OBS.: quando se fala de hipertrofia sabe-se que aumenta o tamanho da fibra muscular, músculo mais forte e sadio. Determina a eficácia do coração, porém pode ser fisiológica ou patológica. Não adianta ser hipertrofiado e ser fraco (patológico)
· Eletrocardiograma Normal:
- Ondas P, Ondas Q, Complexo Q-R-S, Onda T
- Quando se tem uma elevação da onda S com a T, chamada de supra de ST, o paciente pode estar sofrendo um infarto
- Ritmo sinusal é quando chega estímulo elétrico no nó sinusal e depois passa para o ventrículo...
- Na onda P nós temos a despolarização do átrio
- No complexo Q-R-S se tem a despolarização do ventrículo
- Na onda T temos uma repolarização do ventrículo
OBS.: primeiro temos uma onda P, depois no complexo Q-R-S, e por último a onda T.
OBS.: A repolarização do átrio vai acontecer está dentro do complexo Q-R-S.
- Repolarização tem a ver com potássio
· Eletrocardiograma Anormal
- Taquicardia 
- Bradicardia (<50)
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA
- As funções principais da respiração são prover oxigênio e nutrientes aos tecidos e remover o dióxido de carbono
- O processo de respiração como um todo pode ser dividido em: ventilação pulmonar (ato de o ar entrar e sair dos pulmões); difusão do oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue; transporte de oxigênio e dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais; e regulação da ventilação.
OBS.: não confundir respiração com ventilação pulmonar, que é somente a entrada e saída do ar, respiração é um processo mais complexo em que se necessita da difusão dos gases de O2 e CO2 dos alvéolos, e consequentemente isso será aproveitado pelo organismo.
OBS.: quando respiramos pegamos o ar da atmosfera e levamos para os pulmões, por meio das vias aéreas superior e inferior, daí ocorre a hematose (o CO2 que está vindo do sistema do corpo será exalado na expiração e o oxigênio entra pela inspiração)
 
OBS.: o sangue é oxigenado nos pulmões e vai fazer um trajeto até o dedão do pé, pode ser que ele não chegue totalmente nutritivo para o dedão.
OBS.: a parte de regulação da ventilação entra muito no quesito de feedback. Se você faz uma atividade física mais extenuante, a sua ventilação irá aumentar, o sistema respiratório irá se adequar, tanto para o repouso quando para a atividade.
- Numa situação de repouso a FR é entre 12 e 20 ipm (eupneia)
- FR maior que 20 ipm é Taquipneia
- FR abaixo de 20 ipm é Bradipneia
- Se o paciente estiver com alguma dificuldade de respirar ele estará com uma Dispneia
- Taquidispneeia é a FR acima de 20 e dificuldade de respirar
· Inspiração e Expiração
- Inspiração é o mecanismo em que o ar está entrando dentro dos pulmões, tórax insufla
- Expiração é quando o ar sai dos pulmões, tórax diminui
- Durante a inspiração o tórax aumenta de volume, e na expiração diminui
OBS.: um indivíduo idoso que começa a ter calcificação das cartilagens do tórax, começará a ter maior rigidez, apresentando uma postura mais “corcunda” ou hiperfcifótica, diminuindoa capacidade de aumento do volume do pulmão.
- O músculo diafragma é o principal músculo da respiração, ele divide o que a região do abdome e tórax. Durante a inspiração temos um processo de contração do músculo diafragma e na expiração o relaxamento. A cúpula diafragmática (esq/dir) desce, fazendo uma pressão negativa dentro do tórax que faz uma espécie de vácuo, é como se ele puxasse o ar de fora (da pressão atmosférica) para dentro dos pulmões. Então, o principal mecanismo de entrada do ar nos pulmões, na fase de inspiração, é a contração do diafragma em forma de cúpula (contrai indo para as laterais, centro rebaixado).
OBS.: o músculos diafragma possui 2 cúpulas, quando ele se eleva ele está expulsando o ar e quando ele se contrai para as laterais primeiro ele faz uma retificação e depois faz uma negatividade, e então a cúpula que estava convexa fica côncava, isso faz com que o ar entre, por diferença de pressão.
- A diferença de pressão por fora deve ser maior ou igual a zero, e por dentro d tórax deve ser negativo durante a inspiração.
- A inspiração é um processo ativo da respiração, você tem a contração da musculatura para respirar.
(OBS.: em grande parte do dia você não tem consciência do processo de respiração, se torna um automatismo o processo de contração e relaxamento do diafragma).
- Existe alguns músculos que são responsáveis por essa parte da inspiração. Durante a inspiração temos a contração dos músculos intercostais externos, esses músculos fazem com que o nosso tórax expanda no sentido ântero-posterior e no sentido látero-lateral (mecanismo de alça de balde e mecanismo de braço de bomba). Na inspiração o pulmão cresce de forma tridimensional (no sentido ântero-posterior, no sentido longitudinal e no látero-lateral).
- Na expiração, o músculo diafragma está relaxando, voltando para o repouso, e na sua volta ele aumenta os pulmões.
- A expiração é um processo passivo, exceto se ela for forçada, já que ocorrerá uma parte ativa principalmente da musculatura do abdome.
OBS.: quando você está muito cansado e ofegante, você começa a ter muitos movimentos na parede abdominal, que são feitos para ajudar a expulsar o ar de forma mais eficiente, que é a expiração.
- Os músculos envolvidos na expiração, numa situação fisiológica, sem esforço, são os músculos intercostais internos, que estão relaxando. 
PROVA: Os músculos intercostais externos, quando estão contraindo, fazem a expiração (ar saindo). Se esses músculos relaxam acontece a inspiração.
- Músculo intercostal externo contraindo é a inspiração
- Músculo intercostal interno está ativo na expiração
- Durante a expiração forçada teremos auxílio dos músculos abdominais (reto-abdominal, transverso do abdome e os oblíquos externo e interno).
- Durante uma inspiração forçada também temos ação de músculos acessórios, que são o esternocleidomastóideo e os escalenos (anterior, médio e posterior). Tem-se um pouco de auxílio dos músculos peitorais e o músculo platisma.
- Músculos expiratórios: intercostais internos
- Músculos do abdome na expiração forçada, somente
- Na fase de inspiração, os músculos que estão ativos são o diafragma, intercostais externos (fazem o rebaixamento das costelas, como se estivesse encolhendo as costelas, e com esse encolhimento de costelas o ar é espremido e expelido)
· Ciclo respiratório Normal
- No processo de inspiração, temos fora dos pulmões uma pressão igual ou maior que zero (positiva), e dentro do alvéolo a pressão deve ser negativa, geralmente, de -3. Zero é maior que -3. Então, naturalmente o ar vai sair da pressão atmosférica por diferença de pressão, de fora para dentro, a pressão lá fora estava positiva e dentro estava negativa. Para isso acontecer temos a ação do diafragma, logo, quando ele se contrai ele faz com que a pressão dentro do alvéolo fique negativa em relação a atmosférica, por isso que o ar conseguirá entrar de forma passiva, devido essa diferença de pressão (é passivo somente pensando nessa situação, mas a contração é ativa para o ar deslocar para o interior).
- No processo de expiração, temos a pressão atmosférica é zero, e dentro dos alvéolos está positiva (+3), então o ar vai sair de uma pressão mais positiva (+3) para uma pressão mais negativa (0).
OBS.: tiragem intercostal e batimento de asa nasal são dois sinais de sofrimento respiratório.
· Mecânica da Ventilação Pulmonar
Inspiração
- É um processo ativo de entrada de ar para o corpo
- O diafragma desce (contração) e os músculos intercostais externos contraem
- Ocorre a protusão do abdome 
Expiração
- É o processo de eliminação de ar pelas vias respiratórias
- O diafragma sobe e os músculos intercostais relaxam
- Ocorre retração do abdome
· Componentes da respiração
- Ventilação: movimento de entrada e saída de ar dos pulmões
- Difusão: troca de O2 e CO2 nos alvéolos
- Relação ventilação/perfusão (V/Q)
- Ápices pulmonares: aumentam a disponibilidade de gases, diminuem V/Q
- Bases pulmonares: aumentam a disponibilidade de gases, aumentam V/Q
OBS.: a difusão ocorre da seguinte forma: na parte do bronquíolo terminal não há troca gasosa, apenas condução. A parte do saco alveolar é chamada de espaço morto anatômico, morto porque existe a passagem do ar mas o ar não se difunde hora nenhuma. Envolvendo o alvéolo temos o capilar alveolar, que possui duas metades (uma de sangue venoso e outra parte de sangue arterial). O sangue venoso sai do coração e vai para os pulmões, do pulmão ele recebe oxigênio e é convertido em arterial, que vai voltar para o lado esquerdo do coração.
- O alvéolo encosta no capilar, então quando ele infla (inspiração) ele fica mais fino, facilitando a troca de ar entre o alvéolo e o vaso capilar. Isso ocorre da seguinte forma: dentro do alvéolo temos uma maior concentração de O2, e dentro do capilar temos uma menor concentração de O2 (pensando ser um sangue tipo venoso); dentro de uma situação fisiológica o O2 vai sair de dentro do alvéolo de forma passiva (saindo do meio mais concentrado para o meio menos concentrado).
- Dentro do capilar tem uma maior concentração de CO2, e dentro do alvéolo tem uma menor concentração de CO2. O gás sai de dentro do capilar para o alvéolo (transporte passivo).
- Hematose: conversão do sangue venoso em arterial utilizando a respiração. Então do lado direito do coração temos sangue venoso que vai para o pulmão, e do pulmão ele retorna para o lado esquerdo como sangue arterial, sendo bombeado para todo o corpo, levando o oxigênio.
OBS.: em relação a anatomia do pulmão. A grande parte das trocas gasosas acontecem nas bases pulmonares, já que os ápices ficam apenas sendo ventilados. Os alvéolos que ficam no ápice são maiores e em menor volume, só que eles enchem de ar o tempo e não necessariamente fazem trocas gasosas o tempo todo, porque o nosso organismo economiza energia, por isso as bases serão mais utilizadas para essa finalidade. Então, a ventilação/perfusão nos ápices pulmonares (V/Q) é diminuída, o alvéolo ventila, mas não perfunde. Já nas bases pulmonares, temos uma maior pressão da gravidade (também conta pela gravidade, já que estão mais abaixo dos ápices) possuem uma maior ventilação/perfusão (V/Q), que será onde ocorrerá maior parte da hematose. Nas bases pulmonares tem menor disponibilidade de gases porque os alvéolos são menores do que os do ápice, mas os do ápice são tipo “reservas”.
Efeito Shunt
OBS.: num processo de gestação temos uma menor mecânica ventilatória, sobretudo no final da gestação, tendo em vista que o bebê pode empurrar o diafragma e reduzir o tamanho dos pulmões, causando dispneia na mãe.
- Na base temos alvéolo em menor tamanho, mas em maior quantidade, e no ápice é uma reserva. Quando temos uma gestante que não tem as bases com uma troca gasosa adequada, ela começa a recrutar um pouco mais de alvéolo na parte superior.
SITUAÇÃO: COVID-19. Quando o paciente está de barriga para cima, ou seja, pronado, se aumenta o recrutamento alveolar, por exemplo, numa situação hipotética, se ele estava usando 100 alvéolos na posição de barriga para cima,na posição pronada essa quantidade aumenta para 130, isso favorece que os pulmões possam expandir mecanicamente de forma adequada, fazendo com que melhore a relação ventilação/perfusão. A ventilação/perfusão é melhor na parte anterior do pulmão, então se o paciente está pronado ele aumenta a capacidade de ventilação/perfusão em todos os aspectos.
· Pressão Pleural, Alveolar e Transpulmonar
Pressão Pleural
- É a pressão do líquido no espaço intrapleural (entre a pleura visceral e a parietal). 
- Essa pressão é sempre negativa 
OBS.: pleura visceral está íntima ao pulmão. A pleura visceral tem que ser obrigatoriamente negativa, porque quando o ar estiver entrando dentro dos pulmões, ele tem que sair de uma pressão zero para uma pressão negativa, então se eu tenho líquido na cavidade pleural os pulmões ficam impedidos de expandir. Se tiver ar no espaço pleural ocorrerá um pneumotórax, se tiver sangue é hemotórax, e se tem material linfático será quilotórax. Se altera a pressão pleural (que é sempre negativa), se tiver líquido, por exemplo, ela vai ficar positiva, então se fica positivo dentro também e de fora já é positivo, o paciente sente dificuldade para respirar. Por isso deve-se inserir um tubo para retirar esse líquido e reestabelecer a pressão pleural.
Pressão Alveolar
- É a pressão do ar dentro dos alvéolos pulmonares
OBS.: tem-se uma pressão dentro do bronquíolo terminal e dentro do alvéolo, então para o ar sair de dentro do alvéolo para ir para dentro do capilar eu preciso ter uma pressão mais positiva em relação ao capilar.
Pressão Transpulmonar
- É a diferença entre a pressão pleural e a pressão alveolar
OBS.: é preciso ter uma diferença de pressão entre a pleura e o alvéolo para ter como transportar o ar ou líquido de algum lugar para o outro.
· Gráfico
- Durante a inspiração, a pressão vai negativando, a qual aumenta a pressão transpulmonar. 
- Durante a inspiração o volume de ar, que estava em zero, vai aumentando até um limite (para não romper os alvéolos). Quando chega no limite o volume pulmonar começa a diminuir, e então entra na fase de expiração.
· Complacência pulmonar
 C = ΔV / ΔP
- É o grau de extensão dos pulmões por cada unidade de aumento da pressão transpulmonar;
OBS.: essa extensão é a capacidade do tecido pulmonar tem para ser flexível, ou seja, quando ele enche e esvazia de forma adequada.
- Essa complacência é dada por componentes elásticos e resistivos
· Complacência de Via Aérea
- A complacência denota distensibilidade tecidual e, numa abordagem clínica, refere-se aos pulmões e à caixa torácica combinados. Pode ser definida como alteração de volume por alteração de pressão.
- Quando a complacência é baixa, os pulmões são “rígidos” e mais esforço é requerido para inflar o alvéolo.
OBS.: para que o pulmão seja complacente, de forma ideal, é preciso que haja uma maleabilidade da caixa torácica.
OBS.: pacientes fumantes podem ter uma resistência a complacência, sobretudo quando há uma inflamação dos bronquíolos, logo o paciente precisará de mais esforço para inflar o alvéolo e a membrana fique fina e se tenha a passagem de O2 para dentro do sangue e CO2 para fora. 
Além disso, ao longo dos anos, as sequelas do cigarro causam fibroses no tecido pulmonar numa tentativa de eliminar as inflamações causadas, logo, o tecido começa a ficar mais rígido.
Qualquer situação que comprometa os bronquíolos, o esforço respiratório é muito maior, logo, maior a energia gastada.
- Condições que pioram a complacência, como a fibrose pulmonar, produzem as doenças restritivas dos pulmões.
OBS.: a fibrose é um tecido que não tem elasticidade, ou seja, não é complacente.
OBS.: doenças obstrutivas, como a bronquite, asma, causam danos à via aérea de condução, ou seja, os bronquíolos (cânulos) são afetados e têm seu diâmetro reduzido e não o alvéolo em si. Já em doenças restritivas, como a pneumonia, acometem os alvéolos, onde ocorre as trocas gasosas.
OBS.: o medicamento Berotec é utilizado em aerossóis, ele age nos receptores alfa-2 e permite uma broncodilatação, possibilitando uma respiração mais aliviada. Os corticoides também podem ser utilizados, tendo em vista que eles são medicamentos esteroidais, que permitem a redução de processos inflamatórios.
· Surfactante
- É um agente tensoativo que diminui a tensão superficial nos tecidos pulmonares
OBS.: é como se fosse um “lubrificante” que vai diminuir a tensão no alvéolo para ele não se romper e nem ressecar.
- Mantém a estabilidade alveolar
- Impede que os alvéolos do ápice rompam e os da base colapsem
SITUAÇÃO: doença Atelectasia pulmonar, o alvéolo se colaba, o surfactante poderia evitar isso.
PROVA: Qual o nome da célula que produz o surfactante? Célula Pneumócito do tipo II
OBS.: o pneumócito do tipo I produz um precursor que vai formar o surfactante, que vai formar o pneumócito tipo II.
OBS.: Shunt Alveolar: chega ar mas não tem trocas gasosas
· São quatro os volumes pulmonares
- Volume corrente (VC): volume inspirado e expirado em cada ciclo respiratório (volume que você usa para respirar de forma tranquila, valor aproximado de 500ml)
- Volume de reserva expiratório (VRE): volume máximo que pode ser expirado a partir do final da expiração (quando entra na sua capacidade reserva de expiração)
- Volume de reserva inspiratório (VRI): volume máximo que pode ser inspirado a partir do final da inspiração (quando entra na sua capacidade reserva de inspiração, os alvéolos não são distendidos)
- Volume residual (VR): Volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma expiração máxima
- Esse volume não pode ser mobilizado por meio dos movimentos respiratórios, e por isso não pode ser aferido pela espirometria. (por mais que você queira tirar todo o volume de ar dos pulmões, isso não será possível porque o alvéolo nunca se esvazia, se não havia um colabamento. Então, obrigatoriamente, existe um volume residual e ele não eliminado.
· A soma de dois ou mais desses volumes determina mais quatro volumes, também chamados Capacidades pulmonares
- Capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar que pode ser expirado após uma inspiração máxima. Obtém-se pela soma do volume corrente mais VRI mais VRE.
- Capacidade inspiratória (CI): é o volume máximo de ar que pode ser inspirado após uma expiração espontânea. Determina-se pela soma do volume corrente mais VRI.
- Capacidade residual funcional (CRF): é o volume que permanece nos pulmões ao final de uma expiração espontânea. É obtido pela soma do VR mais VRE.
- Capacidade pulmonar total (CPT): volume total de ar presente nos pulmões após uma inspiração máxima. Compreende a soma de todos os volumes pulmonares (VC+VRE+VRI+VR) ou (CI+VR)
MACETE: capacidade vital - “pra você viver, você vive” = “VC VRI VE”
· Volumes e Capacidades Pulmonares
Volume inspiratório (3000ml)
Volume corrente (500ml)
Volume expiratório (1200ml)
Volume residual (1200ml)
OBS.: a capacidade pulmonar total é de aproximadamente 6000 a 7000ml
· Resumo Capacidades Pulmonares
CV = VC + VRI + VRE
CI = VRI + VC
CTP = CI + VRE + VR
CRF = VRE + VR
· Volume Minuto - VM
- Quantidade de ar que se inspira ou expira-se em um minuto
VM = VC x FR
- Valores de referência em repouso:
VM = 5 a 15L/min
VC = 400 a 500ml
FR = 12 a 20ipm (paciente eupneico) 
· Ventilação Alveolar
- Ventilação alveolar é a velocidade-intensidade com que o ar novo alcança os alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios
ESPAÇO MORTO
- Parte do ar que a pessoa respira nunca alcança as áreas de trocas gasosas, por simplesmente preencher as vias respiratórias onde as trocas nunca ocorrem
OBS.: porção condutora gasosa, não há trocas gasosa no espaço morto anatômico (árvore traqueobrônquica)
- O ar do espaço morto é expirado primeiro, antes de qualquer ar dos alvéolos alcançar a atmosfera.
· Circulação Pulmonar
Vasos Pulmonares:
- Artéria Pulmonar
- Veias Pulmonares
Vasos Brônquicos:
- Artérias Brônquicas são responsáveis por 2% do DC. Os sangues dessas artérias são oxigenados o contrário do que acontece com o sangue da artéria pulmonarVasos Linfáticos:
- Estão presentes em todo o tecido de suporte do pulmão
· Volume Sanguíneo dos Pulmões:
- O volume sanguíneo dos pulmões é de cerca de 450 mililitros, cerca de 9% do volume total do nosso corpo. (OBS.: essa taxa de 9% é alta, então se você tem um trauma pulmonar o sangramento é intenso).
- Os pulmões servem como reservatórios de sangue (OBS.: se você está com alguma hemorragia no braço, por exemplo, seu pulmão pode fazer uma vasoconstricção, que injetará sangue para suprir o seu braço).
EX.: em casos de hemorragias, a perda de sangue sistêmica pode ser compensada pelo desvio automático do sangue dos pulmões para os vasos sistêmicos.
· Capilares Pulmonares
- Existem diferenças quantitativas entre os capilares pulmonares e os capilares encontrados em tecidos periféricos:
1) A pressão capilar pulmonar é baixa (7mmHg), já dos outros capilares é alta (18mmHg). (OBS.: na circulação pulmonar os capilares não precisam ser tão grandes, já na circulação sistêmica o trajeto de sangue percorrido é maior, logo a pressão no capilar precisa ser maior.
2) A pressão do líquido intersticial (ou líquido extracelular) no pulmão é um pouco mais negativa
3) Os capilares pulmonares são relativamente permeáveis às proteínas (OBS.: então, por isso não conseguimos eliminar proteínas pelos pulmões, e sim pela urina, fezes...).
· Edema Pulmonar (“água no pulmão)
- Ocorre da mesma forma que os edemas em outros locais do corpo. OBS.: se os seus rins não eliminam a urina de forma adequada, se o coração não bombeia o sangue de forma adequada, o sangue que sai do coração e vai para o pulmão precisa retornar para o coração, e nisso se a pressão no átrio esquerdo estiver aumentada, esse sangue fica represado no coração. Se esse sangue fica represado, o alvéolo, que tinha a membrana fina, começa a ter um alvéolo com muita água, sangue, linfa. Então as trocas gasosas não ocorrerão de forma adequada, por isso deve-se usar diuréticos e outras medicações para o paciente urinar bastante. 
- As causas mais comuns de edema pulmonar são:
1) Insuficiência Cardíaca Esquerda
2) Lesão das membranas dos capilares pulmonares provocadas por infecções, como a pneumonia, ou pela inalação de substâncias tóxicas.