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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DELEGADO DE POLÍCIA TITULAR DO __ DISTRITO POLICIAL
JORGINA, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG..., inscrito no CPF, residente e domiciliada à... por intermédio de sua advogada que esta subscreve, conforme os poderes outorgados pela procuração anexa, vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência requerer a 
INSTAURAÇÃO DE INQUÉRITO POLICIAL
com fulcro no art. 5°, II do CPP, a fim de que seja apurada a infração penal praticada, em tese, por YURI, nacionalidade, estado civil, funcionário de um estabelecimento comercial, pportador do RG..., inscrito no CPF, endereço, em razão dos fatos a seguir expostos.
I- DOS FATOS
 Jorgina ao retornar de sua viagem encontrou a porta de sua casa arrombada e ingressando notou que seu notebook e uma importância de R$1.000,00 que estava guardada em uma gaveta no interior de seu quarto haviam sidos subtraídos. 
 Os vizinhos de Jorgina, Marisa e Pietro, a procuraram e afirmaram que dois dias antes da requerente retornar de sua viagem viram Yuri saindo da residência com os pertences acima mencionados.
II- DO DIREITO
 Da análise do acima exposto, resta evidente a existência de indícios a prática de crime de furto qualificado por arrombamento, segundo a inteligência do art. 155, 4§, I do Código Penal.
 Ademais, vale ressaltar que o presente delito não se configura furto privilegiado previsto no parágrafo 2° do art. 155 do Código Penal, cuja aplicação pressupõe o pequeno valor da res furtiva, jurisprudencialmente concebido como aquele que não ultrapassa o montante de um salário-mínimo.
 Logo, importa ainda ressaltar que o delito em tela se submete à ação penal de iniciativa pública, consubstanciando-se o presente requerimento em verdadeira notitia criminis de cognição mediata, que deve importar em instauração incontinenti de Inquérito Policial.
III- DOS PEDIDOS
Requer ainda:
1- O recebimento da presente ação;
2- A instauração do inquérito policial para apuração da materialidade e autoria;
3- Findo o inquérito que o mesmo seja encaminhado ao Ministério Público para a promoção da ação penal;
4- A designação de data para a oitiva das testemunhas abaixo arroladas, bem como de outras que a Douta Autoridade Policial porventura localizar, para a retificação do exposto e demais esclarecimentos que se entenderem necessários.
Termos em que,
Pede deferimento.
Local, data
Advogado/OAB
Rol de Testemunhas:
Marisa, (RG, CPF e endereço)
Pietro, (RG, CPF e endereço)

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