Aula 9 - Infecto - Meningite bacteriana aguda

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AV2– Infectologia – Prof. Cristiane Lamas – Fernanda Pereira - 5º período – 2021.2 - @medicomfe 
 
09/11/2021 
Cristiane Lamas – Infectologia - Unigranrio 
Instituto Nacional de Cardiologia 
INI Evandro Chagas/Fiocruz 
DEFINIÇÃO 
Processo inflamatório das meninges, membranas que 
envolvem o cérebro e a medula espinhal, e do córtex 
subjacente, causado por bactérias, levando a quadro 
sistêmico febril e a sinais e sintomas clínicos de 
meningoencefalite. A definição mais correta é 
meningoencefalite pois além das meninges temos o córtex 
subjacente sendo acometido também. 
ANATOMIA 
Três camadas de tecido chamadas meninges revestem o 
cérebro e a medula espinhal: 
• Dura-máter (camada externa) 
• Aracnóide-máter (camada intermediária) 
• Pia-máter (camada interna) 
 
Entre a membrana aracnóide e a pia-máter há o espaço 
subaracnóideo. Esse espaço contém o líquor que flui entre 
as meninges, preenche as cavidades intracerebrais e 
amortece o cérebro e a medula espinhal. 
 
Qual o melhor material para 
fazer o diagnóstico de meningite? 
O líquor!! 
 
 
Meninges e líquor 
Líquor: é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço 
subaracnóideo e as cavidades ventriculares. É formado por 
poucas células, pouca proteína e quantidade de glicose 
normal. Líquor provê amortecimento de toda a calota e 
também da medula espinhal. O diagnostico se dá pela 
cultura e gram do líquor. 
Podemos fazer outros testes no líquor, como: Testes de látex 
ou de biologia molecular. 
CLINICA: SINAIS E SINTOMAS 
• Rigidez de nuca e sinais de kerning e brudzinsk, 
esses aparecem após a rigidez de nuca. A rigidez 
ocorre pela inflamação das meninges e acabam 
atingindo as raízes nervosas que emergem bem 
próximas da meninge 
• Cefaleia – aumento da Pressão Intracraniana 
desencadeado pela inflamação que gera edema 
cerebral. Síndrome de Hipertensão Intracraniana. 
• Febre e Calafrio 
• Alterações neurológicas pontuais: hemiplegia, 
anisocoria, afasia, disartria. Esses sintomas também 
são provenientes da Hipertensão intracraniana, 
assim como: 
• Vomito em jato 
• Sonolência/ Coma 
• Convulsão 
• Fotofobia 
Epidemiologia 
A meningite bacteriana é a infecção supurativa do SNC mais 
comum 
• Patógenos mais frequentes: 
✓ Neisseria meningitidis (meningococo) – diplococo 
Gram negativo, embora seja agressivo é bastante 
sensível. Fica na garganta dos assintomáticos e assim é 
disseminado. 
✓ Streptococcus pneumoniae (pneumococo) 
✓ Estreptococos do grupo B (S. agalactiae) 
✓ Listeria monocytogenes 
✓ Haemophilus influenzae 
✓ Outros: Mycobacterium tuberculosis; Staphylococcus 
aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; 
Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp. 
Ficar alerta, pois no Brasil temos o bacilo da tuberculose 
muito presente no cotidiano e esse bacilo pode também 
afetar as meninges: Tuberculose meníngea. 
Meningite bacteriana aguda 
 
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Considerando adultos e crianças: 
São três as bactérias responsáveis por mais de 90% das 
meningites com agente etiológico definido: 
• Neisseria meningitidis (meningococo), 
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo). 
•Haemophilus influenzae tipo b (Hib) – vacinação evitou a 
disseminação. 
No Brasil, a meningite é considerada uma doença endêmica. 
Casos da doença são esperados ao longo de todo o ano, com 
a ocorrência de surtos e epidemias ocasionais. 
“A ocorrência das meningites bacterianas é mais comum no 
outono-inverno e das virais na primavera-verão.” – Harrison 
– Essa questão não se aplica ao Brasil. 
Contudo, surtos são possíveis em situações de aglomeração, 
ex: surtos de meningite meningocócica (Neisseria 
meningitidis) em cidades de praia no alto verão (búzios), em 
eventos religiosos de massa, eventos esportivos em massa. 
Epidemiologia no Brasil: incidência e mortalidade 
 
Maior letalidade pelo Pneumococo, alcançando 31%. 
 Vemos no quadro acima que a maior incidência é pela 
meningite viral, esse tipo de meningite é bem benigna e não 
deixa sequelas e tem letalidade bem baixinha. 
Destaquei a doença meningocócica (Neisseria meningitidis) 
e meningite não específica, pois boa parte das meningites 
não especificadas são doenças meningocócicas, isso ocorre 
pelo fato de que embora o meningococo seja muito 
agressivo, ele também é muito sensível ao tratamento 
(penicilina), não complicando tanto a evolução. Então, 
associamos as meningites não especificadas como 
meningococo, pois responderam ao tratamento e não foi 
possível constatar seu agente patogênico. 
Qual é a diferença entre 
doença meningocócica X meningite meningocócica?? 
Em ambos o agente é o mesmo: meningococo. A 
manifestação clínica é a diferença entre a doença 
meningococcemia e a meningite meningocócica. 
A meningococcemia (doença meningocóccica) é quando 
temos sepse pelo meningococo, porém esse patógeno não 
alcançou as meninges. A meningite meningocócica está mais 
associada ao surto, disseminação por aglomerações. E, 
acomete, principalmente, a criança, com elevada 
mortalidade. 
Por faixa etária 
✓ Período neonatal, até 3 meses de idade: 
 S. agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes 
✓ Dos 3 aos 10 anos 
Predomina Neisseria meningitidis (meningococo). 
• Em períodos epidêmicos, cerca de 15 -20% da população 
alberga este agente; segue-se Streptococcus pneumoniae; 
✓ Após os 10 anos e na idade adulta 
Predomina Streptococcus pneumoniae (pneumococo); em 
geral, está associado a um foco infeccioso (pneumonia lobar, 
otite média, sinusite, ou fraturas de crânio). Segue-se 
Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes. 
✓ Idosos: 
Pneumococo, Gram negativos da família das 
enterobactérias, Listeria monocytogenes. 
 
 
 
 
 
 
A questão da idade é importante na hora de tratar 
empiricamente o paciente. Para saber como tratar uma 
doença é necessário ter uma ideia de suas causas. 
Notificação compulsória 
• Todas as meningites são de notificação compulsória, à 
simples suspeita. 
• Devem ser registrados no Sinan (Sistema Nacional de 
Agravos Notificáveis) 
Caso suspeito de meningite 
• Paciente com quadro de febre alta, de início súbito. 
• Vômito, sem foco de infecção aparente, acompanhado de 
cefaleia intensa, rigidez de nuca, sonolência, torpor (mal-
estar caracterizado pela diminuição da sensibilidade e do 
movimento), irritação, diminuição da sucção em lactentes, 
abaulamento de fontanela e convulsões. 
Pneumococo está mais associado com a presença de 
comorbidades. 
Meningococo maior incidência de gravidade em pacientes 
imunocomprometidos com asplenia ou hipoasplenia, ou 
seja, ausência do baço ou funcionamento comprometido do 
baço. A anemia falciforme vai causando pequenos infartos 
no baço levando também a sua função comprometida. 
 
 
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ETIOPATOGENIA: PORTAS DE ENTRADA 
Como o agente alcança o SNC? 
✓ Por via hematogênica: atingem o Sistema Nervoso 
Central: 
(meningococo, pneumococo, S. aureus, Gram negativos) 
✓ Por contiguidade, a partir de estruturas próximas, 
geralmente otites médias, mastoidites ou sinusites; 
✓ Acesso direto: 
 a) em fraturas de crânio; 
 b) em crianças com defeitos congênitos de fechamento do 
tubo neural (espinha bífida, meningocele, 
meningomielocele, meningoencefalocele); 
c) em infecções iatrogênicas, causadas por punções 
liquóricas com agulhas contaminadas ou sem assepsia 
• derivações liquóricas, uso de cateteres de derivação 
liquórica ventrículo-peritoneal (hidrocefalia). 
PATOGENIA 
• A inflamação meníngea causa vasoespasmo e pode ocorrer 
trombose de arteríolas e veias cerebrais 
• Produtos inflamatórios bacterianos e de neutrófilos, ao 
atravessar a barreira hematoencefálica, causam processo 
inflamatório (necrose neuronal) e consequente edemacerebral inflamatório, podendo levar à compressão de 
nervos cranianos, levando as sequelas neurais. 
QUADRO CLÍNICO DE INSTALAÇÃO RÁPIDA 
Caracterizando-se por: 
a) síndrome infecciosa aguda: febre alta, sepse, prostração; 
b) síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia 
holocraniana, vômitos em jato, edema de papila; 
c) síndrome meningo-radicular: face à irritação das raízes no 
espaço subaracnóideo, há contratura da musculatura 
cervical posterior, com rigidez de nuca e da musculatura 
dorsal. 
Comentários clínicos 
• A cefaleia geralmente é holocraniana, constante e de forte 
intensidade 
• A febre é variável, porém na maior parte dos casos, é 
elevada. 
• Sinais de irritação meníngea, embora muito valorizados 
para o diagnóstico, têm baixa sensibilidade e podem surgir 
somente tardiamente na evolução do quadro, sua ausência 
não afasta o diagnóstico. 
• Rigidez de nuca pode estar ausente ou ser leve em 
pacientes que receberam analgésicos ou corticoide 
• Alteração do nível de consciência pode ocorrer em graus 
variados, desde sonolência até coma. 
Sinais de Brudzinski (rigidez de nuca) e Kerning (dificuldade 
de fazer a extensão completa da perna). Não são sinais 
sensíveis e muito inespecífico. 
 
 
 
Como quadro de meningite meningocócica pode ser 
confundida com várias outras doenças pelos mesmos 
sintomas clínicos como: febre , dor no corpo, cefaleia ... nos 
leva a pensar em quadros virais como dengue, chikungunia, 
viroses gripais... para a exclusão pedimos sempre o 
Hemograma para afastar ou confirmar hipóteses, as 
síndromes virais cursam com LINFOCITOSE e LEUCOPENIA 
(aumento de linfócitos e diminuição de leucócitos, 
principalmente-neutrófilo) e não vamos ver desvio a 
esquerda com neutrófilos. Já na meningite vemos leucócitos 
(aumento dos leucócitos - neutrófilos e desvio à esquerda. 
Estudo recente holandês 
• Estudo de 1268 adultos com meningite adquirida na 
comunidade, clínica: 
• cefaleia 83% 
• rigidez de nuca 74%, 
• febre 74% 
• alteração do nível de consciência 71% 
• A tríade completa da meningite (febre, cefaleia e sinais 
meníngeos) ocorreu em apenas 50% dos casos. 
Comentários clínicos 
Complicações: 
• Convulsões 17% 
• Evento cerebral isquêmico: 14% a 25% 
• Hidrocefalia 3% a 5% 
• Empiema subdural 3%, abscesso cerebral 5%, 
trombose de seio cavernoso 1% 
• Crises convulsivas e sinais focais ocorreram em cerca de 
20% dos casos e podem representar lesões parenquimatosas 
cerebrais decorrentes de empiemas, abscessos e vasculite. 
 
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MENINGITE MENINCOCÓCICA 
Neisseria meningitis (meningococo) 
1. Doença meningocócica: etiologia 
• Causada por Neisseria meningitidis (meningococo), de 
ocorrência mundial, com variações sazonais e potencial 
epidêmico significativo. 
• N. meningitidis é um diplococo Gram-negativo, aeróbio 
• A composição antigênica da cápsula polissacarídica 
permite a classificação do meningococo em 12 diferentes 
sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. 
• Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais 
responsáveis pela ocorrência de surtos. 
• Pode alterar o material genético responsável pela cápsula, 
mudando de sorogrupo 
a. Reservatório e incidência 
• Reservatório é exclusivamente humano 
• Nasofaringe o local de colonização do microrganismo 
• A colonização assintomática caracteriza o estado de 
portador que é frequente. 
• Chega a > 10% em adolescentes e adultos jovens, 
especialmente em camadas socioeconômicas mais baixas, 
que podem albergar o meningococo por período 
prolongado. 
• A suscetibilidade a doença é geral, mas crianças < 5 anos, 
principalmente as < 1 ano tem maior risco. 
b. Epidemiologia no Brasil 
• Desde a década de 1990, os sorogrupos circulantes mais 
frequentes no Brasil foram o B e o C. 
• A partir de 2005, aumento no número e na proporção de 
casos atribuídos ao sorogrupo C. 
• Em 2010, devido ao aumento de circulação do sorogrupo C 
e à alta incidência da doença observada em crianças, a 
vacina meningocócica C (conjugada) foi introduzida no 
calendário de vacinação da criança. 
• Nos surtos há aumento de casos entre adolescentes e 
adultos jovens. 
No gráfico abaixo vemos que a vacina para meningo B (azul) 
e C (vermelho) fizeram com que a curva de incidência 
abaixasse. Assim como a curva de incidência meningocóccica 
(preto) em todos os casos. 
 
 
 
 
 c. Transmissão e período de incubação 
•Transmissão por gotícula, pessoa a pessoa. 
• Período de incubação de 3 a 4 dias em média, podendo 
variar de 2-10 dias. 
 d. Fisiopatogenia 
• Colonização da nasofaringe 
• Doença invasiva pode ocorrer Virulência da cepa 
CONDIÇÕES IMUNOLÓGICAS DO HOSPEDEIRO: 
• Capacidade de eliminação do agente da corrente 
sanguínea 
• Ação de anticorpos séricos com atividade bactericida 
mediada pela ativação do sistema complemento. 
• Integridade funcional do baço 
 
Portador colonizado pode somente ser agente de 
transmissão e não estar sintomático ou pode ter a invasão 
do meningococo na corrente sanguínea e essa disseminação 
hematogênica alcança as meninges. 
55% dos indivíduos fazem disseminação hematogênica e 
alcançam a meninge. 
30% dos casos: indivíduo é acometido por Meningite + 
Meningococcemia (sepse pelo meningo circulante no 
sangue) 
15% dos indivíduos desenvolvem a meningococcemia 
fulminante: evolução rápida (em horas) para sepse grave 
com choque séptico refratário. 
 
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Fatores de risco para Doença meningocócica invasiva 
(DMI) 
• Infecções respiratórias virais recentes (especialmente 
influenza) 
• Aglomeração no domicílio, residir em quartéis, dormir em 
acampamento militar ou em alojamentos de estudantes, 
tabagismo (passivo ou ativo), condições sócio econômicas 
menos privilegiadas e contato íntimo com portadores. 
• O risco de desenvolver doença invasiva entre contatos 
domiciliares de um doente é cerca de 500 a 800 vezes maior 
que na população geral. Por isso, fazemos quimioprofilaxia 
de todos que residem juntos. 
• Deficiência de complemento 
• Hipoesplenismo ou asplenia 
Classificação do MS da doença meningocócica invasiva: 
(1) pacientes com meningococcemia e sem choque; (ou seja, 
não desenvolvem resposta inflamatória grave) 
(2) pacientes apenas com meningite; 
(3) pacientes com meningite e meningococcemia; 
(4) pacientes com meningococcemia com choque, sem 
meningite (fulminante) 
QUADRO CLINICO 
 
PS: A fotofobia pode estar presente na clínica do paciente 
 
 
Figura 1: Vasculite pelo meningococo 
Chama muito atenção na meningococcemia a presença 
de lesões petequeais e purpúreas que representam a 
vasculite pelo meningococo. 
Petéquias e púrpura não somem à vitropressão. 
Outras doenças que podem cursar com vasculite: 
✓ S. aureus 
✓ Riquetsias (febre maculosa brasileira). 
Letalidade e sequelas 
• No Brasil situa-se em torno de 20% nos últimos anos 
• Na forma mais grave, a meningococcemia, chega a 50% 
Sequelas: 
• Perda da audição 
• Distúrbio de linguagem 
• Retardo mental 
• Sequelas motoras 
• Distúrbios visuais 
Diagnóstico etiológico 
Gram e cultura para germes comuns dos materiais: 
• Líquor 
• Sangue (hemoculturas) 
• Aspirado de lesões petequeais e purpúricas 
 
Recomendação de antibioticoterapia para casos de 
doença meningocócica 
Grup
o 
etári
o 
Antibiótico
s 
Dose 
endovenos
a 
Interval
o 
Duraçã
o 
Crianças Penicilina ou 200.000-
400.000UI/Kg/di
a 
4/4H 5-7 dias 
Ampicilina ou 200-
300mg/Kg/dia 
6/6H 
Ceftriaxone 100mg/Kg/dia 12/12H 
Adultos Ceftriaxone 2g 12/12H 7 dias 
 
Tratamento específico 
Ceftriaxone há décadas vem sendo a primeira escolha pela 
facilidade posológica e disponibilidade, superiores a da 
penicilina. 
 
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Ceftriaxone é cefalosporina de 3ª geração com excelente 
atividade contra meningo e excelente penetração do SNC. 
Diagnósticos diferenciais 
• Forma leve, com doenças exantemáticas virais e doenças 
do trato respiratório superior. 
• Forma grave (meningoccemia) 
✓ Sepse de outras etiologias (principal S. aureus) 
✓ Febres hemorrágicas (dengue, febre amarela, 
hantavirose) 
✓ Febre maculosa (Rickettsia) 
✓ Leptospirose forma íctero-hemorrágica 
✓ Malária 
✓ Endocardite bacteriana. 
• Nas meningites, diagnóstico diferencial com outros 
agentes causadores, principalmente Streptococcus 
pneumoniae e H. influenzae, meningite viral e outras 
meningoencefalites. 
MENINGITE PNEUMOCÓCICA 
Pneumococo 
Esse agente tem uma predileção por idosos e pessoas com 
comorbidades. É agente causador de outras doenças como: 
pneumonia, otite e sinusite. E por contiguidade no caso da 
otite conseguem alcançar as meninges e causar meningite. E 
na pneumonia por disseminação hematogênica alcançam as 
meninges. 
Etiologia 
• Bactéria Gram-positiva esférica (cocos), disposta aos pares, 
alfa-hemolítica 
•Possui 91 sorotipos capsulares, imunologicamente 
distintos, que causam doença pneumocócica invasiva 
(meningite, pneumonia com bacteremia e artrite) e não 
invasiva (sinusite, otite média aguda, conjuntivite, bronquite 
e pneumonia) 
• Segundo maior agente de meningite bacteriana no Brasil. 
• As crianças de até 2 anos de idade são as mais acometidas 
pela meningite pneumocócica. 
✓ A partir de 2010, a vacina conjugada 10-valente, 
que protege contra dez sorotipos do pneumococo, 
foi disponibilizada no calendário de vacinação da 
criança para crianças menores de 1 ano de idade e 
foi muito importante para a queda acentuada de 
casos da doença. Nas outras faixas etárias não 
parece ter grande importância a introdução da 10 
valente. 
 
Figura 2: Expressiva queda de incidência nos menores de 1 ano – 
Boletim 2019 
• idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos ou de 
doenças imunossupressoras apresentam maior risco de 
adoecimento. 
• Entre 2003 e 2018, foram notificados 18.278 casos 
confirmados de meningite por pneumococo (MP), dos quais 
5.446 evoluíram ao óbito: taxa de letalidade média de 30%. 
• Os coeficientes de incidência e mortalidade foram 
reduzidos com o passar do tempo, passando de: 
✓ 0,80 para 0,49 casos/100 mil habitantes, (2003) 
✓ 0,22 para 0,15 óbitos/100 mil hab., (2018) 
S. pneumoniae e risco de meningite 
Todas essas situações abaixam tem indicação para aplicação 
da vacina pneumocócica: 
• Sinusite, otite ou pneumonia por pneumococo 
• Esplenectomia, hipoesplenismo (doença falciforme) 
• Alcoolismo/Cirrose 
• Diabetes mellitus 
• Insuficiência renal crônica 
• Trauma com fratura da base do crânio (quebra da barreira 
hematoencefálica) 
• Fístula liquórica com rinorreia ou otorreia: comunicação 
anômala entre espaços que contém líquor e outras 
estruturas, geralmente é resultante de um trauma 
anteriormente. Otorreia ou rinorreia, trazendo risco a 
infecção do SNC. Assim, quando há detecção de fístula 
liquórica o indivíduo tem indicação de fazer vacina para o 
pneumococo. 
A ausência ou o mau funcionamento do baço irá prejudicar 
na eliminação do pneumococo (germe encapsulado) pois 
esse órgão é responsável pela lise da bactéria. 
Clínica 
• Focos contíguos e pneumonia devem ser pesquisados 
• Clínica neurológica predomina. 
• Petéquias e púrpura são infrequentes na meningite 
pneumocócica 
• Pode haver choque séptico, mas não tão 
frequentemente quanto na doença meningocócica 
invasiva. 
• Letalidade chega a 30% no Brasil 
 
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Pacientes com história de sinusite, otite e 
eventualmente apresenta estado neurológico 
diferente como: sonolência, confusão, agitatação. É 
uma clínica diferente da meningo, pois a instalação é 
mais lenta. 
 
 
LISTERIA MONOCYTOGENES 
Acomete os extremos de idade (neonato e idoso) 
• Bastonete Gram positivo 
• Neonatos < 1 mês 
• Grávidas (pois está presente no canal vaginal) 
• Idosos > 60 anos 
• Imunocomprometidos de qualquer idade, incluindo 
Transplantados 
 
• ZOONOSE: Infecção é adquirida pela ingesta de alimentos 
contaminados (artesanais), como leite, queijos brancos, 
carne de delicatessen, salsichas mal cozidas 
A apresentação clínica é mais indolente, com poucos sinais 
clássico de meningite, predomina confusão mental, porém 
rigidez de nuca pouco expressiva, o que retarda o 
diagnóstico. Rombo encefalite clássica, encefalite das 
estruturas das partes mais baixas no cérebro. 
Tratamento: 
A Listeria não é usualmente tratada por penicilinas 
(ampicilina) ou cefalosporinas (ceftriaxona), então temos 
que lembrar de cobrir a Listeria no tratamento empírico em 
neonatos, grávidas ou idosos. 
BASTONETES GRAM NEGATIVOS E RISCO 
Também acometem extremos de idade, o neonato que tem 
contato com o canal vaginal (E. coli), ou processo de infecção 
urinária, peritonite no idoso. 
• Contiguidade: trauma, inclusive cirúrgico (Acinetobacter 
ou Pseudomonas dentro do contexto hospitalar) 
• Semeadura a distância: foco urinário, abdominal. 
✓ Idosos: peritonite / infecção urinária 
(Enterobactéria) 
• Afeta indivíduos com comorbidades como alcoolismo, 
diabetes, cirrose 
Streptococcus agalactiae 
Beta hemolítico bastante agressivo. Vive no trato genital 
feminino. 
Associados a infecção puerperal. 
• Neonatos classicamente 
• Mais recentemente, notificado como associado a 
indivíduos com mais de 50 anos e com comorbidades. 
OUTROS patógenos 
• Sinusite ou otite crônica: enterobactérias, anaeróbios, S. 
aureus 
• Endocardite: patógenos associados a endocardite 
• S. aureus e coagulase negativo: associados a pós 
neurocirurgia 
MENINGITE POR H. INFLUENZAE SOROTIPO B 
• Diminuição drástica no número de casos após introdução 
de vacinação (vacina Hib) no calendário básico infantil, em 
setembro de 1999 no Brasil 
Diagnóstico laboratorial das meningites bacterianas: 
• Hemograma (leucocitose com desvio a esquerda, VHS, PCR 
elevada (normal: 0,5) e em infecções graves fica acima de 10. 
• Hemoculturas 
• Swab nasal 
• Swab de orofaringe 
• Aspirado de lesão cutânea (exantema) – se houver. 
• PADRÃO OURO → Líquor: 
✓ Gram do líquor e semeia em ágar sangue para 
verificar o crescimento 
✓ Cultura do líquor 
✓ Glicorraquia 
✓ Citometria global e específica (celularidade) 
✓ Proteína 
✓ GeneXpert TB 
Líquor 
• Pressão de abertura é alta (> 18 cm H20 em 90%, >40 em 
20%), então ao fazer a punção lombar vemos escorrer mais 
rapidamente. 
• Aspecto cristalino ou em “água de rocha” 
• Celularidade global e especifica 
• Glicose 
• Proteína 
• Gram: imediatamente fazer!! 
• Positivo em 90% pneumo, 75% meningo, 50% 
Gram negativo,25% Listeria 
• Látex: sensibilidade de 65 a 100% 
• Reação em cadeia da polimerase: maior sensibilidade que 
o látex 
 
 
8 AV2– Infectologia – Prof. Cristiane Lamas – Fernanda Pereira - 5º período – 2021.2 - @medicomfe 
Bacterioscopia pelo Gram 
 
 
Diplococos negativos intracelular: Neisseria 
Diplococos Gram positivos: Listeria 
Diplococos Gram positivos: pneumococo. 
 
 
 
 
VIRAL X BACTERIANA X TUBERCULOSA 
Bacteriana: 
✓ Predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos), 
✓ Glicose reduzida (hipoglicorraquia < 40 e as vezes 
<20) 
✓ Proteína mais elevada do que na viral, porém na 
viral também ocorre elevação das proteínas. 
Viral: 
✓ Predomínio de monomorfonucleares (linfócitos e 
monócitos), 
✓ Glicose normal 
✓ Proteína elevada (menor que na bacteriana) 
Lembrar que precisamos comparar a glicose no sangue 
(glicemia) com a glicose do líquor (glicorraquia), e saber que 
a glicose normal no líquor equivale 2/3 da glicemia. 
Ex: paciente com glicemia 99mg (normal) irá ter 66mg 
(normal) no líquor.A bactéria presente no líquor consome a glicose e isso faz 
baixar seus valores consideravelmente. 
PUNÇÃO LOMBAR 
Contra indicações: aumento da pressão intracraniana, 
dúvida de desvio da linha média pela presença de 
sangramento. 
Posição do paciente: decúbito lateral, ombros alinhados com 
quadril, flexão da perna junto ao abdome, para abrir os 
espaços intervertebrais. 
- Agulha Quincke para punção lombar, 25GVYGON 
- Agulha com conexão transparente e mandril obturador 
- Conexão transparente para visualização do refluxo do 
líquido cefalorraquidiano (LCR) 
 
9 AV2– Infectologia – Prof. Cristiane Lamas – Fernanda Pereira - 5º período – 2021.2 - @medicomfe 
- Mandril ajustado ao lúmen da agulha para rápida chegada 
do LCR quando da retirada 
- “Esporão” indicando a orientação do bisel 
Posicionar a agulha inclinada, paralela as vertebras. 
IMAGEM E PUNÇÃO LOMBAR 
• Contraindicações à punção até que se realize a TC de 
crânio: 
✓ HIV, imunossuprimido por medicações, transplantados 
– paciente que pode ter desvio da linha média. 
✓ Lesão de massa: tumores, sangramento e abscessos 
✓ Sinal neurológico focal: afasia, hemiplegia, anisocoria. 
✓ Crise convulsiva 
✓ Papiledema: aumento de PIC. 
✓ Distúrbio da coagulação: plaquetopenia, alteração da 
coagulação com RN alargado (maior que 2) 
✓ Nível de consciência muito deprimido 
Tratamento empírico 
Questão importante quanto ao tratamento: resistência do 
pneumococo a penicilina 
• Pneumococo no líquor não suscetíveis à penicilina: >30% 
em estudos brasileiros 
• Resistência do pneumococo às cefalosporinas de 3ª 
geração ainda é baixa. 
TRATAMENTO 
• Neonatos até 3 meses: 
→Associação da AMPICILINA (Lysteria + agalactiae) + 
CEFOTAXIME (E. coli, Streptococcus do grupo B) 
•Imunocompetentes de 3 meses até 55 anos: 
→CEFOTAXIMA OU (pneumococo e meningococo) 
→CEFTRIAXONA + VANCOMICINA 
(pneumococo e meningococo) (pneumococo 
resistente a ceftriaxona) 
 
• Adultos > 55 anos ou de qualquer idade se etilistas ou com 
doenças debilitantes 
→AMPICILINA (Listeria) +CEFTRIAXONA+VANCOMICINA 
• Meningite hospitalar, pós traumática ou pós 
neurocirurgia, em pacientes neutropênicos ou com 
deficiência de imunidade celular 
→MEROPENEM (Acinetobacter, enterobactérias e 
Pseudomonas aeruginosa) + VANCOMICINA 
(Staphylococcus aureus e coagulase negativo) 
Tempo de tratamento endovenoso (garantir maior 
penetração no SNC) 
Duração de tratamento 
 
Fonte: IDSA 2004 
Associação com corticoide para modulação da resposta 
inflamatória para reduzir a mortalidade e sequelas na 
meningite por pneumococo e Haemophilus foi 
documentada. 
Lembrar de usar inicialmente, empiricamente. Se depois o 
agente etiológico não for Haemophilus ou pneumococo 
pode suspender a medicação. 
Dexametasona 
• Utilizada para modular a resposta inflamatória, inibindo a 
síntese de IL-1β e TNF-α 
• 10 mg 15 a 20 minutos antes do antibiótico (ou até no 
máximo 6 horas após) e a cada 6 horas, por 4 dias 
• Diminuiu a mortalidade e sequelas em adultos com m. 
pneumocócica 
• Diminui a sequela em crianças com meningite por 
Haemophilus e por pneumococo. 
Iniciamos com dexametasona, mas ao longo do tratamento 
se ficar constatado que o agente não é pneumococo ou 
Haemophilus vamos suspender o uso de dexametasona. 
Isso se deve, pois o corticoide não tem efeito contra 
meningo, contra gram negativo (e. coli e Listeria). O 
corticoide irá diminuir o edema cerebral e a resposta 
inflamatória. 
Tratamento para hipertensão intracraniana 
• Elevar a cabeceira da cama 30 a 45º 
• Entubação e hiperventilação do paciente para reduzir o 
edema cerebral (pCO2 25 a 30 mmHg) – Glasgow 9. 
• Manitol: é diurético osmótico, ou seja, enxuga o edema. 
Usar no máximo 5 dias. Podendo provoca hipernatremia, 
hipocalemia e desidratação. 
 
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Não se deve fazer anticonvulsivantes como profilaxia. Só 
faz se tiver crise convulsiva. 
Fatores prognósticos 
• Nível de consciência rebaixado 
• Crise convulsiva nas primeiras 24 horas de internação 
• Lactentes ou adultos > 50 anos 
• Comorbidades 
• Presença de choque séptico ou necessidade de ventilação 
mecânica 
• Preditores laboratoriais: 
✓ Glicorraquia com valores menores de 40 mg/dl 
(menor que 2/3 da glicemia) 
✓ Proteína > 300 mg/d 
Diagnósticos diferenciais 
• Meningoencefalite viral (herpes simples, coxsackievírus, 
enterovírus, echovirus) 
• Febre maculosa 
• Leptospirose 
• Abscesso cerebral 
• Hemorragia subaracnóide: presença de sangue em contato 
com a meninge, usualmente, por aneurisma. Clínica idêntica 
a meningite, fotofobia, rigidez de nuca. 
• Meningite por hipersensibilidade a medicações (ex: 
metoclopramida -Plasil® -, AINE em crianças) 
• Meningite associada a doenças inflamatórias como LES, 
sarcoidose e doença de Behçet 
• Meningite carcinomatosa: tumor primário ou metástase 
• Nas evoluções subagudas: 
• Meningoencefalite tuberculosa 
• Meningoencefalite criptocócica (HIV) 
• Sífilis 
Quimioprofilaxia 
Está indicada para os contactantes íntimos expostos até 7 
dias do início de sintomas, somente nos casos de doença 
meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae, 
que obedeçam aos seguintes critérios: 
Doença meningocócica: 
✓ Contactantes domiciliares (residentes do mesmo 
domicilio) 
✓ Quartéis e orfanatos (dormir no mesmo quarto) 
✓ Creche e pré escola (da mesma sala) 
✓ Pessoas expostas diretamente às secreções de 
orofaringe (beijos) 
✓ Profissionais de saúde que tenham se exposto a 
secreções respiratórias sem uso de máscara 
cirúrgica durante procedimentos. 
A quimioprofilaxia não está sempre indicada para qualquer 
profissional da saúde, exceto os incluídos nos critérios 
acima. 
 
A profilaxia deve-se ser feita para que os portadores não 
desenvolvam a doença. 
Classicamente a quimioprofilaxia é feita com rifampicina 
em 4 doses, porém não está disponível isoladamente. 
VACINAS DA INFÂNCIA: PNI 
• Vacina meningocócica conjugado sorogrupo C: protege 
contra a Doença Meningocócica causada pelo sorogrupo C; 
• Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada): protege 
contra as doenças invasivas causadas pelo Streptococcus 
pneumoniae, incluindo meningite. 
• Pentavalente: protege contra as doenças invasivas 
causadas pelo Haemophilus influenzae sorotipo b, como 
meningite, e também contra a difteria, tétano, coqueluche e 
hepatite B. 
• BCG: protege contra as formas graves da tuberculose. 
Vacina Meningocócica conjugada quadrivalente —ACWY 
•As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de 
Imunizações (SBIm) recomendam o uso rotineiro dessa 
vacina para crianças, adolescentes e adultos. Na 
impossibilidade de usar a vacina ACWY, deve-se utilizar a 
vacina meningocócica C conjugada. 
•Para crianças, a vacinação deve iniciar aos 3 meses deidade 
com três doses no primeiro ano de vida e reforços aos 12 
meses, 5 anos e 11 anos de idade. 
• Para adolescentes que nunca receberam a vacina 
meningocócica conjugada quadrivalente — ACWY, são 
recomendadas duas doses com intervalo de cinco anos. 
•Para adultos, dose única 
 
 
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VACINAS NO ADULTO 
• HIV positivo: 
✓ Men C, 
✓ pneumo 13 V, 
✓ pneumo 23 V 
• Idosos, doenças crônicas: Pneumo 23 V 
• Portadores de neoplasia: Pneumo 13 V 
PARA NÃO ESQUECER!!! 
• Meningite é uma condição muito grave 
• Requer início de tratamento antimicrobiano 
imediatamente. 
Pode liberar do isolamento após 2 doses de ceftriaxone (2g 
EV de 12/12hrs) 
• Coletar hemoculturas antes 
• Coleta líquor antes 
• Se possível! 
Principais referências utilizadas 
• Harrison’s Textbook of Medicine 
• Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso 
eletrônico] / Ministério da Saúde – 3ª. ed. – Brasília: 
Ministério da Saúde, 2019. 
• Boletinsepidemiológicos do Ministério da Saúde. 
• Consenso da Infectious Diseases Society of America (IDSA) 
• Review 2018. Davis LE. Acute Bacterial 
Meningitis.American Academy of Neurolog