Sífilis: Fisiopatologia e Diagnóstico

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Sífilis - Treponema pallidum 
Introdução 
A sífilis é uma infecção venérea crônica 
causada pelo espiroqueta Treponema pallidum. Tal 
bactéria tem como único hospedeiro natural o ser 
humano. Ademais, a virulência do treponema tem 
relação com a sua rápida motilidade, quimiotaxia e 
habilidade de aderir às células. Em ambiente externo, 
sofre rápido ressecamento, mas pode sobreviver por 
até 10 horas em superfície úmida. Além disso, ele é 
sensível ao sabão e outros desinfetantes. 
 
 
 
 
 
 
Transmissão 
Ocorre principalmente pelo contato sexual. Ou 
seja, o parceiro não infectado, a partir das próprias 
microfissuras na pele ou pelas membranas de mucosas, 
recebe o pallidum advindo da lesão cutânea ou da 
mucosa do parceiro infectado – com sífilis primária ou 
secundária. Além da transmissão sexual, há a 
transmissão de mãe para filho a partir da placenta. 
Acrescenta-se que a transmissão via transfusão 
sanguínea é rara. 
Não existe vacina. O contato prévio com o 
agente não confere imunidade protetora havendo, 
portanto, novas reinfecções. 
Patogenia 
O Treponema pallidum se dissemina 
rapidamente através dos vasos linfáticos e sanguíneos. 
Tal habilidade é uma das explicações para a ampla 
manifestação clínica, que pode ser subdivida em 
estágios primário, secundário e terciário. 
 
 Sífilis Primária 
Em média 21 dias depois da infecção, aparece 
a primeira lesão. Tal lesão se inicia a partir de uma 
pequena pápula firme que cresce, sofre erosão e 
forma uma úlcera indolor com margens endurecidas e 
definidas, com base úmida. Ademais, essa lesão é 
popularmente denominada de “cancro duro”. Não 
obstante, o cancro tende a se resolver sozinho em 4-6 
semanas. 
 
 
“Úlcera formada a partir da erosão de 
uma pápula”. FONTE: Fisiopatologia 
Porth 
“Pequena pápula firme”. 
FONTE: Patologia Básica 
Robbins. 
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 Sífilis Secundária 
Em média dois meses após o desaparecimento 
do primeiro cancro, as lesões desse estágio aparecem. 
Ao contrário da primeira lesão, essa pode ser 
macupapulares, escamosas ou pustulosas. O 
acometimento das palmas das mãos e solas dos pés é 
comum. Além disso, nas regiões úmidas do corpo, 
como a anogenital, podem aparecer lesões 
denominadas de condilomas planos – condylomata 
lata. Até lesões superficiais na cavidade oral podem 
acontecer. Ao exame histológico da lesão, observa-se 
uma endarterite proliferativa acompanhada de 
infiltração inflamatória lindoplasmocitária. 
 Tais lesões costumam se resolver sozinhas, e a 
partir de sua resolução, a doença entra na fase latente 
inicial com duração média de um ano. 
Ademais, é comum adenomegalia nos 
linfonodos cervicais e inguinais. Ao realizar análise 
histológica em tais linfonodos, observa-se hiperplasia 
dos centros germinativos associadas ao aumento no 
número de plasmócitos. 
 
 
 
 
 Sífilis Terciária 
Costuma se manifestar após cinco anos ou 
mais do estabelecimento da fase latente inicial. Não 
obstante, as complicações desse estágio da doença, 
são subdividas em categorias: 
 
- Sífilis cardiovascular: manifesta-se sob forma de 
aortite sifilítica. Representa um pouco mais de 80% 
dos casos de complicações por sífilis terciária. No 
sistema cardiovascular, ocorrem retrações fibróticas 
da camada média da aorta torácica com formação de 
aneurismas. Esses aneurismas provocam dilatação 
do anel da valva aórtica e causam insuficiência 
aórtica. 
- Neurossífilis: corresponde cerca de 10% dos casos. É 
mais frequente nos indivíduos portadores simultâneos 
com HIV e sífilis. 
- Sífilis terciária benigna: caracteriza-se pelo 
desenvolvimento de gomas que se distribuem em 
diferentes regiões do corpo. Todavia, são comumente 
encontradas nos ossos, pele e nas mucosas das vias 
áreas superiores e boca. Não são altamente 
infecciosas. São casos raros. 
 Sífilis Congênita 
Como dito anteriormente, a sífilis pode ser 
transmitida pela placenta, principalmente se a mãe 
estiver com a doença no seu estágio primário ou 
secundário – devido aos números espiroquetas. 
A placenta apresenta um aspecto aumentado, 
pálido e edematoso. Microscopicamente, observa-se 
endarterite proliferativa que envolve os vasos fetais, 
reação inflamatória mononuclear e imaturidade 
vilositária. 
De modo geral, as manifestações da sífilis 
congênita são subdividias em: 
1) Natimortalidade: observa-se nos fetos 
hepatomegalia, anormalidades ósseas, fibrose 
pancreática e pneumonite. 
2) Sífilis infantil: são manifestações clínicas 
observadas nos bebês nascidos ou nos 
primeiros meses de vida. Comumente 
apresentam rinite crônica, lesões 
mucocutâneas, e até alterações viscerais e 
esqueléticas observadas no subgrupo anterior. 
3) Sífilis congênita tardia: diz respeito a doença 
não tratada e com mais de dois anos de 
duração. Suas manifestações clássicas 
incluem: 
“As lesões cutâneas da sífilis são abundantes 
em espiroquetas, portanto, são altamente 
infecciosas. 
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- Tríade de Hutchinson: dentes incisivos centrais 
entalhados em forma de V; queratite intersticial com 
cegueira e surdez causada pelo dano no oitavo par de 
nervo craniano. 
- Canela de sabre: inflamação crônica do periósteo da 
tíbia. 
- Molares em forma de amora: dentes Morales 
deformados. 
- Meningite crônica. 
- Nariz em sela: coriorretinite em goma do osso e da 
cartilagem nasal. 
Diagnóstico 
 Exames diretos 
O exame em campo escuro se utiliza da 
amostra do exsudato seroso das lesões ativas, da sífilis 
primária – melhor momento - e secundária. 
Sensibilidade varia de 74% e 86%, e especificidade até 
97%. É um teste que usa o microscópio com 
condensador de campo escuro. Possui baixo custo. 
Mesmo que o exame seja negativo, ele não exclui sífilis. 
Além disso, o treponema pode ser identificado mesmo 
antes da soroconversão, ou seja, da produção de 
anticorpos. 
A pesquisa direta com material corado possui 
menor sensibilidade que o exame anteriormente 
citado. A amostra deve ser coletada do mesmo modo 
que a do campo escuro. A diferença é a utilização de 
corantes. 
 Testes imunológicos 
Na maioria dos casos, tais testes detectam os 
anticorpos a partir de dez dias do aparecimento da 
lesão primária da sífilis. 
Os testes não treponêmicos detectam 
anticorpos anticardiolipina – antígeno presente nos 
tecidos do hospedeiro ou das próprias células 
treponêmicas. Ademais, tal teste pode ser qualitativo 
(detecta a presença ou não de anticorpos) e o 
quantitativo (estima a quantidade de anticorpos). Tais 
dados qualitativos e quantitativos são importantes 
para estimar a fase da infecção, bem como a resposta 
ao tratamento. Geralmente, eles se tornam positivos a 
partir de 4-6 semanas após a infecção. São muito 
sensíveis para sífilis secundária. Ademais, existem 
quatro tipos de testes não treponêmicos: 
 
I. VDRL: consiste no uso de suspensão antigênica 
composta por uma solução alcoólica contendo 
cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e 
utiliza soro inativado como amostra. 
II. PR, USR, TRUST: são modificações no teste 
VDRL. 
 
O que acontece com a amostra nesses testes? 
Colesterol, lecitina e cardiolipina se ligam e 
formam micelas. A partir daí os anticorpos 
anticardiolipinas – presentes na amostra -, ligam-se às 
cardiolipinas das micelas, resultado no processo de 
floculação. A depender do teste, pode ser visto ao 
microscópio ou olho nu. Ademais, nesses testes são 
identificados os anticorpos IgM e IgG. Entretanto, tais 
anticorpos não são produzidos exclusivamente a partir 
da infecção pela sífilis, podendo haver falso-positivo. 
Acrescenta-se que, caso o teste quantitativo for 
reagente, recomenda-se o teste qualitativo. Na sífilis 
secundária pode haver o fenômeno de prozona nos 
testes não treponêmicos,onde a grande produção de 
anticorpos pode resultar em falsos-negativos. 
 
Observações sobre os testes não treponêmicos 
A) Baixa sensibilidade na sífilis primária, latente e 
tardia, mesmo com a presença do cancro. Por isso, a 
visualização direta dos espiroquetas pela histologia da 
lesão, pode ser o único jeito para confirmar 
diagnóstico. 
 
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B) Até 15% dos resultados positivos para VDRL podem 
não estar relacionados com a sífilis, como na síndrome 
do anticorpo antifosfolipídico. 
C) Prós: é o baixo custo e a ampla disponibilidade nos 
laboratórios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Testes treponêmicos 
Utilizam lisados completos de T. pallidum ou 
antígenos treponêmicos recombinantes e detectam 
anticorpos específicos (geralmente IgM e IgG) contra 
componentes celulares dos treponemas. Ademais, tais 
testes são bons para diagnóstico na sífilis primária, 
latente e tardia. Além disso, quando o teste 
treponêmico e não treponêmico são reativos, é 
possível confirmar o diagnóstico para sífilis. 
Acrescenta-se que tais testes não são recomendados 
para acompanhar avaliar a evolução do tratamento. 
Lista-se: 
A) Teste de anticorpos treponêmicos fluorescentes 
com absorção –FTA-Abs: é o primeiro teste positivar 
após a infecção por T.pallidum. Utilizam-se os 
antígenos do T.pallidum, que são fixados na lâmina, e a 
imunoglobulina anti-humana (antigamaglobulina) 
marcada. Se houver anticorpos anti-T.pallidum na 
amostra, eles se ligação aos antígenos fixados – 
complexo antígeno-anticorpo. Em seguida, as 
antigamaglobulinas se ligam a esse complexo. A partir 
daí os treponemas podem ser visualizados. 
B) Ensaio imunossorvente ligado à enzima – ELISA. 
C) Teste imunológico com revelação 
quimioluminescente e suas derivações. 
D) Testes de hemaglutinação e aglutinação. 
E) Testes rápidos treponêmicos: utiliza-se a amostra 
de sangue a partir da digital ou punção venosa, além da 
amostra de soro e plasma. Esses testes utilizam 
antigenos do T. pallidum e um conjugado composto 
por antigenos recombinantes de T. pallidum que sao 
ligados a um agente revelador. Se houver anticorpos 
anti-T.pallidum na amostra, esses formam um 
complexo antígeno-anticorpo com os componentes 
existentes no teste. 
F) Testes específicos para detecção de anticorpos 
anto-T.pallidum do tipo IgM. 
 
Tratamento 
Penicilina é o tratamento preferido para sífilis. 
Em razão do período longo de desenvolvimento das 
espiroquetas, os níveis teciduais eficazes de penicilina 
devem ser mantidos por várias semanas. As 
preparações injetáveis de penicilina de ação 
prolongada são usadas preferencialmente. Tetraciclina 
ou doxiciclina é usada para tratar pacientes com 
alergia à penicilina. As gestantes devem ser 
dessensibilizadas e tratadas com penicilina porque a 
eritromicina não erradica infecção fetal. Os contatos 
sexuais devem ser avaliados e tratados 
profilaticamente, ainda que possam não ter sintomas 
da infecção. 
 
Observação 1: no que se concerne ao 
monitoramento da resposta ao tratamento, 
recomenda-se a utilização do mesmo teste 
utilizado inicialmente para o diagnóstico. 
 
Observação 2: durante a fase terciária, os 
testes treponêmicos podem tornar-se 
negativos. E também, persistentemente 
positivos após o tratamento bem-sucedido. 
 
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---- REVISÃO DE CONCEITOS ---- 
 
 SÍFILIS ADQUIRIDA RECENTE 
 
Sífilis primária: Geralmente consiste em um 
único cancro no local da inoculação indolor e 
acompanhado por adenopatia regional bilateral. 
 
Sífilis secundária: Doença sistêmica que 
geralmente inclui erupção cutânea (disseminada e/ ou 
envolvendo as palmas das mãos e as plantas dos pés), 
febre, mal-estar e outros sintomas como faringite, 
hepatite, manchas mucosas, condiloma lata e alopecia. 
 
Sífilis latente precoce: Refere-se ao período 
em que um paciente está infectado com Treponema 
pallidum, conforme demonstrado por testes 
sorológicos, mas não apresenta sintomas. A sífilis 
latente precoce ocorre dentro do primeiro ano da 
infecção inicial. 
 
 SÍFILIS ADQUIRIDA TARDIA 
 
Sífilis terciária: Paciente com sífilis tardia que 
apresentam manifestações sintomáticas envolvendo o 
sistema cardiovascular ou doença granulomatosa 
(pele, mucosa, tecidos subcutâneos, ossos ou vísceras). 
 
Sífilis latente tardia: Período em que um 
paciente infectado com T. pallidum, conforme de-
monstrado por testes sorológicos, mas não apresenta 
sintomas. A sífilis latente tardia, por definição, ocorre 
mais de um ano após infecção inicial. Se o momento de 
uma infecção não for conhecido, presume-se sífilis 
latente tardia. 
 
 
 NEUROSSÍFILIS 
Pode ocorrer a qualquer momento durante o 
curso da infecção. 
 
Neurossífilis precoce: Pacientes com 
neurossífilis precoce podem ter meningite assintomáti-
ca; meningite sintomática; doença meningovascular 
(menos comum), isto é, meningite e derrame; perda da 
visão ou da adição, com ou sem meningite 
concomitante. 
 
Neurossífilis tardia: As formas mais comuns 
envolvem cérebro e medula espinha (paresia geral e 
tabes dorsalis). 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
Fisiopatologia/Sheila C. Grossman, Carol 
Mattson Porth; [tradução Carlos Henrique de Araújo 
Cosendey, Maiza Ritomy Ide, Mariângela Vidal 
Sampaio Fernandes e Sylvia Werdmüller von Elgg 
Roberto]. – 9. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2016. 
Robbins, patologia básica / Vinay Kumar... 
[et al] ; [tradução de Claudia Coana... et al.]. - Rio 
de Janeiro : Elsevier, 2013. 928 p. : il. ; 28 cm