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Hipertireoidismo O hipertireoidismo é definido como hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, um aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos (levotiroxina e triiodotironina). Pode ser primário quando a causa é na glândula ou secundário. DOENÇA DE GRAVES Principal causa de hipertireoidismo Desordem imunológica Sintese e secreção excessiva de hormônios da tireoide e achados clínicos típicos (bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia e acropatia. Mias comum em mulheres, 20-50 anos PATOGÊNESE Linfocitos B sintetizam anticorpos “contra” receptores de TSH localizados na superfície da membrana da célula folicular da tireoide. Imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo antirreceptor de TSH estimulante (TRAb) Aumentam o volume e função da glândula (simula função do TSH) Hipertrofia glandular Aumento da vascularização da glândula Aumento da produção e secreção dos hormônios tireoidianos A doença de graves está relacionada a outras desordens autoimunes endócrinas, como DM1 e doença de addison, e não endócrina como miastenia gravis, hepatite crônica ativa, anemia perniciosa, artrite reumatoide, LES, SJ e vitiligo. Oftalmopatia Celulas musculares lisas, principalmente fibroblastos, exibem frequentemente antígenos algumas vezes muito semelhantes ao receptor de TSH. Ocorre reação cruzada e culmina num ataque autoimune no tecido retro-ocular e periocular citocinas pró- inflamatórias e fibrosantes. Anti-tpo está presente em 80% dos casos (mais importante em Hashimoto) e anti-tg (mais importante no acompanhamento de câncer de tireoide). PATOLOGIA Glândula tireoidiana simetricamente aumentada – hipertrofia e hiperplasia das células foliculares Glândula macia e lisa, capsula intacta e com peso aumentado (pode chegar a 80 gramas). Oftalmopatia: tecidos encontram-se edemaciados devido a presença de mucopolissacarídeos hidrofílicos e somado a esta alteração, encontramos fibrose e infiltração linfocitária. Musculatura extraocular também apresenta edema, infiltração com células redondas, deposição de mucopolissacarídeos e fibrose. Tireotoxicose: Pode levar a alterações degenerativas na fibra muscular esquelética Hipertrofia cardíaca Necrose hepática focal com infiltração de linfócitos (principalmente necrose centrolobular, fazendo diagnostico diferencial com a necrose hepática que pode ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva), Diminuição da densidade mineral óssea Queda de cabelos. Mixedema pré-tibial – deposição de mucopolissacarídeos e infiltração linfocitária em suas lesões. FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO Susceptibilidade genética: associação com certos subtipos de HLA, com o gene CTLA-4 e com a tirosino fosfatase dos linfócitos Infecção: incerta se há relação Estresse: geralmente surge ou se torna evidente após episódios agudos de estresse, devido a induzir um estado de imunodepressão por mecanismos inespecíficos, talvez mediados pela ação do cortisol. Seguido por uma compensação imunológica que pode desencadear a doença de graves. Gênero: a prevalência em mulheres pós puberdade sugere uma interação com esteroides. Porém quando acontecer em homens em idade mais avançada, geralmente mais grave e com oftalmopatia. Gravidez: durante a gravidez é incomum, pois o hormônio é tóxico para o feto e pode mata- lo. Está associada a infertilidade. Pode haver piora da doença após o parto, sendo uma apresentação bastante comum da doença. Iodo e medicamentos: podem preciptar a doença de Graves ou a sua recorrência em indivíduos susceptíveis. O iodo pode lesar as células tireoidianas que liberam antígenos, servido de estímulo para a formação de hormônio tireoidiano em populações com carência de iodo. Radiação: não existe evidência de que a exposição à radiação seja um fator de risco para a doença de Graves, embora hajam relatos de surgimento após tratamento com radioiodo para bócio multinodular. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1. Tireotoxicose Manifestações decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios tireoidianos. Mulher jovem ou de meia-idade Insonia Cansaço extremo Agitação psicomotora Incapacidade de concentração Nervosismo Dificuldade de controlar emoções Agressividade com membros da família ou colegas de profissão Sudorese excessiva Intolerância ao calor Hiperdefecação Amenorreia ou oligomenorreia Perda ponderal: comum, porém devido a polifagia pode na verdade apresentar ganho de peso. Pele quente e úmida Tremor fino e sustentado Queda de cabelos Olhos: retração palpebral, olhar fixo e brilhante, piscar frequente. Cardíacas: Hipertensão sistólica – pressão de pulso alargada (diferença grande entre sistólica e diastólica) aumento dos receptores beta-adrenérgicos. Taquicardia sinusal Fibrilação atrial: pode surgir a qualquer momento Descompensação de doença coronariana prévia Muscular: Atrofia e fraqueza muscular (miopatia) Desmineralização óssea (osteopatia) Algumas vezes acompanhado de hipercalcemia e hipercalciúria (mais comum), elevação da FA Disfunção hepática com hepatomegalia e icterícia podem ocorrer nos casos de tireotoxicose grave. 2. Hipertireoidismo apatético Tireotoxicose em idosos As manifestações adrenérgicas nessa faixa etária não se encontram presentes (agitação, nervosismo etc) As alterações cardiovasculares são mais frequentes fibrilação atrial e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento Astenia, fraqueza muscular intensa e depressão grave. 3. Doença de graves Bócio difuso e simétrico à palpação Sopro e frêmito sobre a glândula (aumento da vascularização local). Oftalmopatia infiltrativa: exolftalmia ou proptose bilateral, olhar fixo, retração palpebral levando a exposição da esclera acima da margem superior do limbo, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntival, eventualmente oftalmoplegia. Sintomas de lacrimejamento, areia nos olhos, fotofobia. Testar motilidade ocular extrínseca – pesquisa de paresia dos músculos oculares: déficit de convergência ocular Pode apresentar lagoftalmia Perda de visão: ulceração e infecção da córnea, isquemia do nervo óptico Tabagismo piora oftalmopatia OFTALMOPATIA Tipo 1: Afeta mulheres jovens, causando graus variados de proptose simétrica, com limitação mínima da motilidade ocular ou sem limitação, ausência de sinais inflamatórios e exames de imagem (TC ou RNM) revelenado aumento da gordura orbitária com alargamento mínimo ou ausente dos músculos orbitários. Tipo 2: Miopatia restrititva, com diplopia e proptose assimétrica, afeta mais mulheres do que homens, sendo que os exames de imagem revelam alargamento dos músculos extraoculares sem alteração da gordura orbitária. GRAVIDADE Grau 0: sem sinais ou sintomas Grau 1: somente sinais, sem sintomas (sinais: retração palpebral superior, olhar fiso, lid lag – atraso o movimento da pálpebra superior quando o paciente olha pra baixo. Grau 2: edema periorbitário Grau 3: proptose ou exolftalmia Grau 4: envolvimento dos músculos extraoculares (diplopia) Grau 5: lesão córnea Grau 6: perda da acuidade visual EXAMES DE IMAGEM USG de órbita: útil, baixo custo, porém operador- dependente – pode demonstrar espessamento dos músculos extraoculares TC de órbitas: importante no diagnóstico diferencial de outras causas de proptose, além de permitir avaliação de espessamento dos múculos, do volume da gordura orbitária e se há compressão do nervo óptico. OBS: muita exposição a TC é fator de risco para catarata. RNM: além das informações fornecidas pelaTC, permite diferenciar as fases ativa/inativa da doença Cintilografia com In-Octreotide, tc-DTPA e com Tc- depreotide. DERMOPATIA Mixedema pré-tibial Rara, geralmente acompanhada de oftalmopatia moderada a grave e acropaquia (baqueteamento digital). Espessamento da pele, principalmente sobre a região pré-otibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. Raramente desenvolve-se na face, cotovelos e dorso das mãos. Placas e aspecto de casca de laranja, porém com coloração violácea. Pode se estender até os pés ACROPATIA Obsercada em menos de 1% dos pacientes com doença de Graves e possui íntima relação com a dermopatia Unhas de plummer: descolamento da porção distal da unha do leito ungueal. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 1. Função tireoidiana TSH suprimido ou menor do que 0,1mUI/L (normal 0,5-5 mUI/L) Elevação do t3 (normal: 70-190 ng/dl) Elevação de t4 (normal: 5-12ug/ml) Elevação de t4 livre (normal: 0,9 a 2 ng/dl) Elevação de t3 livre (normal 0,2-0,52 ng/dl) Nas fases inicais podemos encontrar apenas TSH suprimido Dx: tsh suprimido e elevação de t4 livre, no caso de t4 não confirmar, solicita-se t3 totla ou t3 livre que sempre encontram-se elevados. TSH suprimido com t4 livre normal -Fase inicial de hipertiroidismo -t3-toxicose: tipo de hipertiroidismo -Doença grave concomitante que leva ao prejuízo de conversão 2. Alterações hematológicas e bioquímicas Leucopenia (comum) Hipercaiúria e hipercalcemia (ocasional) Hiperbilirrubinemia (casos mais graves) Aumento de TGO, TGP, FA, GGT (comprometimento hepático) Anemia normocromica normocítica (leve) Sempre deve ser solicitado hepatograma e hemograma antes do inicio do tratamento para que se diferencie efeitos colaterais de evolução da doença. 3. Anticorpos antireoidianos Anti-TPO (tireoperoxidase): geralmente em títulos elevados. Marcador da doença tireoidiana autoimunse Mais típico em Hashimoto TRAb: característico da doença de graves Pesquisa não necessária na maioria dos casos São situações necessária: o No dx de Graves em indivíduos eutireoideos o No dx de casos de hipertireoidismo apatético o Avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos o No dx de doença de graves em alguns paciente com poucas manifestações clínica e que apresentem doença sistêmica o No dx de paciente eutireoidiano com exoftalmia, principalmente se unilateral o Gestantes eutiroidianas com passado de doença de graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com graves presente o No diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional OBS: a deficiência de iodo pode interromper o hipertireoidismo mesmo na presença do TRAb. 4. Captação do iodo radioativo nas 24horas (RAIU) Busca identificar uma captação excessiva destas substancias por um tecido tireoidiana hiperfuncionante Normal: 5-20% da doesse empregada nas 24h Deve-se sempre solicitar captação de 2h para evitar o wash out devido a hiperfunção da glândula. Objetivo: diferenciar condição de tireotoxicose das tireoidites subagudas, que apresentam captação de iodo baixa ou desprezível. Exame contraindicado na gravidez. NÓDULO TIREOIDIANO NA DOENÇA DE GRAVES Nódulos não estão associados a doença de graves A presença de nódulo significa duas doenças presentes Nódulo sem captação: punção aspirativa para investigação (20% são malignos) Neoplasias malignas da tireoide em graves tem comportamento mais agressivo. Caso o nódulo se mostrar “quente” à cintilografia não está indicada a punção, pois a chance de ser câncer é muito baixa, além de elevado risco de sangramento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tireoide: raramente o bócio difuso da doença de graves pode ser confundido com outras condições. Tireoidite subagudo: dor e sinais sitemicos acompanham o diagnóstico Na ausência de tireotoxicose, torna-se dificul diferenciar o bócio difuso da doença de Graves do bócio simples atóxico. Ofltamopatia: quando acompanhada de tireotoxicose prévia ou atual e for bilateral não necessita de dx diferencial. Unilateral: neoplasias oculares, fístula carotídeo-cavernosa, trombose do seio cavernoso, doenças infiltrativas acometendo a órbita e pseudotumor de órbita. Exoftalmia leve bilateral geralmente sem sinais infiltrativos pode ser encontrada em algumas famílias e em pacientes com síndrome de Cushing, cirrose, uremia, DPOC e síndrome da veia cava superior. Oftalmoplegia: única manifestação deve ser diferenciada com DM e patologias que afetem o tronco cerebral e seus nervos cranianos TRATAMENTO 10-20% possuem remissão espontânea da doença Metade torna-se hipotireóideo após 20-30 anos de doença (destruição imunológica da glândula) Estratégias: 1. Drogas antitireoidianas até a remissão 2. Radioablação com iodo radioativo 3. Cirurgia (tereoidectomia subtotal) BETABLOQUEADORES Propanolol (20-40 mg a cada 6-8h) Atenol (50-200mg/dia) Uteis na fase inicial, possuem rápido efeito sobre as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Propanolol inibe a conversão periférica de t4 em t3 Em caso de contraindicação absoluta de uso de beta bloq deve se utilizar antagonista do canal de cálcio (diltiazem). ANTITIREOIDIANOS (TIONAMIDAS) Propiltiouracil (PTU0 Metimazol (MMI) Carbimazol Metimazol possui duas vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado em dose única e tem custo mensal até 70% mais barato. PROPILTIOURACIL Dose de ataque (4-8sem): 300-600 mg/dia, em 3 tomadas Manutenção: 100-400mg/dia em 2 tomadas, possui meia vida de cerca de 1,5h Mecanismo de ação: o Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) e portanto, as etapas de oxidação e organificação do iodo. o Inibe, em doses altas (>600 mg/dia), a conversão periférica de t4 em t3, o que contribui para a redução de 20- 30% nos valores de t3 o Possível efeito imunossupressor reduzindo os níveis de anticorpos. Ocorre dentro da tireoide, onde o fármaco é acumulado. Reduz a expressão de antígenos e a liberação de mediadores inflamatórios pelas células foliculares. Pode ainda reduzir a formação de radicais livres de oxigênio. Indicado em gestação, crise tireotóxica e nos pacientes que apresentam efeitos colaterais com o metimazol e apresentam contraindicação ao tratamento cirúrgico ou radioiodo. METIMAZOL Dose de ataque (4-8sem): 40 mg/dia, em 1-2 tomadas. Manutenção 5-20mg/dia, em 1 tomada Possui meia vida em torno de 6h, e uma única dose pode execer efeitos antitreoidianos por mais de 24h, o que permite o seu uso em dose única diária nos casos leves a moderados. Foi demosntrado que induz a expressçao do ligante do receptor Faz, uma via que promove a apoptose dos linfócitos infiltrantes da tireoide. Mecanismo de ação: o Semelhante ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão periférica de t4 em t3 Contraindicado na gestação SEGUIMENTO DOS PACIENTES Efeitos dos fármacos mais significativos após cerca de 10 a 15 dias de tratamento, uma vez que estas dorgas não gem sobre o hormônio já produzido e estocado. Periodo pode ser abreviado no uso de PTU em dose maior de 600mg/dia, pela inibição da conversão periférica de T4 em T3 Após 6 semanas de tratamento novos exames devem ser solicitados: tsh demora meses para normalizaar; a monitorização é feita pelo t4 livre, dujo alvo é de 0,9-2ng/dl. Após atiginir eutireoidismo, a dose da droga deve ser reduzida pela metade em cerca de 4- 8 semanas, e depois, em um terço da dose inicial. Avaliação a partir do eutiroidismo deve ser feita a cada 3 meses O tamanho da tireoide se reduz em cerca de um terço ou metade dos pacientes A permanência de uma tireoide grande em paciente com graves tratadadeve levantar suspeita de neoplasias. A terapia pode ser feita concomitante com reposição de levotiroxina para combater oscilações de hiper e hipotireoidismo além de reduzir a oftalmopatia (estratégia de bloqueio e reposição) DURAÇÃO DO TRATAMENTO Até a remissão, recomendação de 1-2 anos 75% tem reincidiva, geralmente após a suspensão da droga. Primeiro sinal de recidiva é um TSH subindo. No caso de recidiva pode ser realizado tratamento com drogas antitireoidianas, entretando a terapia mais recomendada é a administração de radioiodo. FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO DA RECIDIVA PÓS-TRATAMENTO Doença que cursa com níveis de t3 elevados Grandes bócios Faixa etária, sendo recidiva mais comum em adolescentes e adultos jovens quando comparados ao idoso. Sexo masculino Tabagismo Oftalmopatia de graves Ingestão elevada de iodo TSH suprimido quando da suspensão da droga antitireoidiana Presença de TRAb detectável ao final do tratamento. FATORES PROTETORES CONTRA RECORRENCIA Mudança de anticorpos estimuladores para bloqueadores Progressão para tireoidite autoimune Deficiência de iodo T3 toxicose Glandulas pequenas (menores que 2x) Redução do tamanho da tireoide durante o tratamento Retorno ao normal dos valores séricos de tireoglobulina Dieta pobre em iodo Normalização do trab durante o tratamento. EFEITOS COLATERIAS DAS TIONAMIDAS Mais comuns em pct acima de 40 anos, após reiniciar tratamento e em paciente em uso de mais de 30mg/dia de MMI Ocorrem com maior frequência nos primeiros 6 meses de terapia. Rash cutâneo, prurido, artralgias, doenças do soro, alopecia, perda do paladar, sinstomas gastrointestinais e sialodenite. Efeitos mais graves: hepatite medicamentosa com o PTU, colestase com o MMI e alterações hematológicas do tipo leucopenia, trombocitopenia e agranulocitose. Agranulomatose: complicação mais temida. Causas para suspensão da droga: Febre, surgimento de dor de garganta, uma vez que a amigdalite é uma das primeiras manifestações de agranulocitose Leuco < 1500 cel Nesses casos de agranulomatose confirmada, deve ser realizado internação imediata, inicio de atb de amplo espectro se febre associada. INIBIDORES DO TRANSPORTE DE IODO Tiocinato e perclorato Inibem o transporte de iodo na tireoide. Efeitos colaterais limitam o uso a situações especiais. IODO Iodo em excessso pode conduzir ao bloqueio temporário da produção dos hormônios tireoidianos (efeito wolff-chaikoff) Principal efeito: inibição da liberação dos hormônios tireoidianos. Perde-se rápido quando descontinuada. Pode aumentar os estoques tireoidianos de iodo: retarda resposta das tionamidas. retarda a terapia com radioiodo por algumas semanas ou meses, na medida que diminui a captação na cintigrafia da tireoide realizada antes da dose terapêutica com radioiodo Pode causar piora no hipertiroidismo quando a terapia é suspensa. Indicação: Crise tireotóxica Doença cardiotreoidiana grave Emergência cirúrgica da tireoide ou eletiva Efeitos adversos: Rash, febre medicamentosa, sialoadenite, conjuntivite, rinite, vasculite e granulocitose eosinofílica leucemoide. OUTROS AGENTES Carbonato de litio Carbonato de lítio inibe a secreção dos hormônios tireoidianos Usado para controle temporário Efeito se perde com o tempo Pode ser usado com radioido pois aumenta o tempo de permanência na tireoide Dexametasona Inibe a secreção dos hormônios tireoidianos Pode até inibir a conversão periférica de t4 em t3 Efeito imunossupressor RADIOABLAÇÃO COM IODO-131 I131 Existe risco de desenvolvimento de crise tireotóxica após o tratamento pela lesão actínica da glândula Deve ser feito o tratamento com antitireoidianos por pelo menos 1 mês antes do iodo radioativo em idosos ou cardiopatas Pode levar a tireoidite dolorosa Contraindicado na gravidez e amamentação. A gestação deve ser evitada por pelo menos 6- 12 meses após o tratamento. Pode haver exacerbação da oftalmopatia Após 5 dias da aplicação as medicações antitireoidianas e betabloqueadores devem ser reiniciados. Mantidas por alguns meses uma vez que tireotoxicose persiste por 4-5 semanas. Hipotireoidismo pós-ablação: ocorre em 80% dos casos Deve ser tratado com reposição de leotiroxina Antes do radioiodo deve-se solicitar USG da tireoide para descartar a possibilidade de nódulos que possam abrigar neoplasias O efeito começa em torno de 3-6semanas d atinge o eutiroidismo em 3-6 meses TRATAMENTO CIRÚRGICO Indicações: Paciente que não controla a doença com tionamidas e que recusam iodoradioativo Doença com bócio volumoso causando deformidade estética ou comprimindo traqueia e trazendo desconforto Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente (nódulo frio confirmado por punção aspirativa) Gravisas com hipertiroidismo grave não contradlo por drogas antitireoidianas ou alérgica às droga antitireoidianas. Apenas deve ser realizado no segundo trimestre. Hipocalcemia secundária ao hipoparatireoidismo pós-operatório – pode ser transitório ou permanete e pode ser grave: tetania, convulsões. Sangramento pós-operatorio: pode causar efeito compressivo na traqueia, devendo ser drenado o mais rápido possível. PRÉ-OPERATÓRIO Uso adequado de PTU ou Metimazol nas 6 semanas que antecedem a cirurgia Iodeto de potássio, veiculado pela solução de lugal, deve ser iniciado de 10-15 dias antes da cirurgia. Objetiva reduzir a vascularização da glândula e facilitar o ato cirúrgico. Em caso de cirurgias de urgência usa-se dexametasona, propranolol e ácido iopanoique a cada 6 horas por um período de 5 dias antes do procedimento. TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA BRANDA: Terapia de suporte com colírio de metilcelulose, pomadas oftálmicas para oclusão noturno e uso de óculos escuros. Cabeceira elevada durante o sono Diuréticos para redução do edema Suplementaãõ com selênio. Tiazolidinedionas (pioglitazona e rosiglitazona) pioram a ofltamopatia. GRAVE Comprometimento inflamatório grave com compressão do nervo óptico OU quemose OU ulceração da córnea Uso de glicocorticoides VO ou IV Rutuximad em pacientes refratários Tratamento do hipotireoidismo Abandono do tabagismo Cirurgia de descompressão orbitária em casos que corticoides e radioterapia não conseguem impedir progressão da doença. TRATAMENTO DA DERMOPATIA Glicocorticoides de alta potência tópica. HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO Níveis suprimidos de TSH com níveis normais de t3 e t4 livres Não há consenso acerca do tratamento Em pacientes de alto risco para complicações cardíacas ou esqueléticas (como idosos ou mulheres na pós menoáusa que não estejam fazendo reposição hormonal) inicia-se tratamento se TSH for <0,1 DOENÇA DE GRAVES NA GESTANTE A causa mais comum de hipertiroidismo na gestação é a doença de graves, mas deve-se sempre considerar a suspeita de mola hidatiforme no dx diferencial da tireotoxicose durante a gestação. TRAb é uma igG que tem capacidade de atravessar a placenta, causando hipertireoidismo no feto. Se for do tipo inibirdor pode causar hipotireoidismo fetal. Hipertireoidismo fetal compreende a presença de bócio, craniossinostose, hidropsia fetal e retardo mental. Podendo permanecer meses nos recém-nascidos. A droga antitireoidiana deve ser mantida na menor dose possível (PTU) No ultimo semestre a doença costuma abrandar e é suspenso o PTU No puerpério é comum a exacerbação da doença, necessitando dos antitireoidianos para o controle. O aleitamento é seguro com doses baixos Não é indicado uso de betabloq durante a gestação pelo risco de desencadearabortamento e pelo risoco de retardo do crescimento fetal. Quando descompensado o hipertireoidismo na gestação pode causar complicações e até aborto Hipertireoidismo transitório da gravidez Mais comum entre 5-12 semanas Produção aumentada de hCG pela mãe, levando à estimulação dos receptores de TSH Geralmente não há bócio associado Quadro é leve e autolimitado Deve se repetir função tireoidiana em 2 semanas para reavaliação Geralmente cursa com hiperemese gravídica HIPERTIREOIDISMO NA INFANCIA AUTOIMUNE, SINDROME DE MCCUNE- ALBRIGHT E ADENOMA TÓXICO Bócio, taquicardia, déficit de atenção, perda de peso, diarreia, aceleração do crescimento, aceleração da idade óssea, fiminuição da mineralização óssea, poliuria, polidipsia e fotalmopatia menos grave que no adulto. Tratamento geralmente é mais prolongado devido às menores taxas de remissão – principalmente quando o bócio é grande e o IMC é baixo ao diagóstico. PTU 5-10mg;kg/dia Metimazol 0,5-1mg/kg/dia Pode ser feito definitivo por cirurgia ou iodo (apenas após 5 anos) bócio volumoso Oftalmopatia grave Presena de nódulo recusa em receber DT.
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