Endrocrinologia em Pequenos Animais

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Clínica Médica Pequenos Animais
Endocrinologia 
· Diabetes Mellitus: animal apresenta um quadro permanente de hiperglicemia (hiperglicemia persistente é quando tem aumento da glicose sanguínea ‘’sempre’’; diferente de hiperglicemia pontual, que é quando o animal acabou de se alimentar e realiza o exame, revelando aumento de glicose pós-prandial), ocorre diminuição relativa ou absoluta de secreção de insulina. 
· Etiologia: pode ocorrer por desequilíbrios no metabolismo de proteínas, carboidratos e gorduras; o estilo de vida dos animais hoje em dia (humanização, alimentação irregular), fármacos, síndrome de cushing (hiperadrenocorticismo), disfunção do pâncreas endócrino (as células B produzem insulina para carrear glicose para dentro das células, quando essas células B não funcionam ou apresentam função diminuída, ocorre o acumulo de glicose na corrente sanguínea); obesidade (as células adiponectinas aumentam a resistência à insulina; predisposição genética e racial (poodle, labrador, beagles); doença pancreática (responsável pela produção de insulina e glucagon); degeneração das ilhotas de langerhans; excesso na produção de hormônios diabetogênicos.
· Tipos: 
1. Diabetes tipo I: insulino-dependente, é a dos cães. Ocorre a destruição das células B (irreversível), perda progressiva ou completa da produção de insulina. A terapia com insulina é obrigatória. 
2. Diabetes tipo II: não insulino dependente, é a dos gatos (podem ao longo do tempo tornar-se insulino dependente). Ocorre secreção anormal (diminuída, porém, presente) de insulina, resistência à insulina nos tecidos (reduz a ação da insulina). Pode ser feito o uso de hipoglicemiantes orais, em alguns casos, quando evolui para tipo I é necessário a administração de insulina.
3. Diabetes tipo III: secundário ou transitório. Na maioria das vezes é subclínica, acontece por algum fator e quando trata diminui. Ex: por disfunção pancreática, induzida por medicamentos, gestação. Precisa de maior acompanhamento do paciente.
· Fisiopatogenia: animal diabético (aumento da glicemia), apresenta produção insuficiente de insulina, ocorrendo processos metabólicos hiperglicemiantes (produz glicose) -> no fígado: diminui a produção de glicogênio (glicogênese), aumenta a glicogenólise (quebra de glicogênio em glicose) e aumenta gliconeogenese (produção de glicose a partir de outros compostos); gordura: diminuição da formação de gordura e aumento da lipólise (quebra de gordura em glicose); proteínas: aumenta o catabolismo (degradação de moléculas com liberação de energia) e diminui o anabolismo (síntese de moléculas). 
· Polifagia: no SNC tem o centro de controle de saciedade. Como a glicose não entra nas células e não atinge o centro de saciedade, o organismo entende que falta energia e estimula a alimentação. 
· Emagrecimento: porém, a glicose continua não entrando na célula e busca energia na quebra dos lipídeos (gordura).
· Cetoacidose: quando ocorre a mobilização de gordura, formam-se os corpos cetônicos, diminuindo o ph, levando ao quadro de acidose, podendo vir a óbito. 
· Desidratação: animal urina mais (poliúria) pois, a glicose puxa agua, e se não tiver agua disponível, o animal pode entrar em desidratação. Consequentemente, ingere mais água (polidipsia) para compensar a perda urinaria. 
· Sinais clínicos: poliúria (aumento da frequência urinária), polidipsia (aumento da ingestão de água), polifagia e perda de peso, desidratação, cistite (animal apresenta desúria – urinar aos poucos, arde, dói; tem sobrecarga de glicose e o rim não consegue filtrar, além de ser meio de cultura); catarata (opacidade do cristalino – devido ao aumento da entrada de água no cristalino. Ocorre com frequência, principalmente quando o diagnóstico é tardio, mas não é regra ter); postura plantígrada em gatos (membros pélvicos/jarrete próximos ao chão- posterior rebaixado); taquipnéia (rápida e superficial); vomito; halitose (odor de acetona, indicativo de animal em acidose metabólica); 
Os cães mais acometidos possuem entre 7-9 anos, e gatos acima de 6 anos; é mais comum em cadelas e gatos macho castrados. 
· Diagnóstico: sinais clínicos, exames laboratoriais, dosagem de glicose em jejum 12h, o glicosímetro é para monitoramento (>200mg/dL) a glicemia deve ser mantida dentro da normalidade (80-120), animais diabéticos conseguem em torno de 230-250, o que não pode ocorre é picos hiper/hipoglicemicos (não é bom que caia muito); glicosúria persistente. 
1. Hemoglobina glicosilada e frutosamina: relacionado com a gravidade e cronicidade da hiperglicemia. É equivalente a um determinado tempo de tratamento (2 semanas), se aumentar é porque não está melhorando, não consegue controlar (a dose pode estar inadequada); quando diminui está controlando. Esclarece o efeito do estresse sobre o aumento da glicemia (principalmente em gatos), verifica a eficácia das modificações no tratamento com insulina, indicada para substituir a curva glicêmica em animais controlados. Valor normal de proteína glicada: 225-365 micromol/L; 
 
2. Hemograma: normal (animal sem complicação); leucocitose por neutrofilia com DE (bactérias = cistite). 
3. Bioquímico: hiperglicemia em jejum; aumento de amilase e lipase (pancreatite); aumento de ureia e creatinina.
4. Urinálise: glicosuria, proteinúria, bacteriúria, cetonuria.
· Tratamento: 
1. Hipoglicemiantes orais: não funciona para cães. Se a hiperglicemia for discreta, em alguns casos, não é necessário entrar com esse tratamento imediatamente. Aumenta a sensibilidade das células B à glicose. Usar somente se o pâncreas estiver funcionando. Sulfoniluréias – Glipizida (Minidiab): 2,5-5mg/gato/BID. Os efeitos colaterais incluem vomito, anorexia e icterícia. 
2. Dieta: recomendado para todos os tipos de diabetes. Correção da obesidade (dieta hipocalórica associada com exercício regrado). Ração comercial rica em fibras (é menos palatável, pode ser usado inicialmente para corrigir, porém, nem sempre o animal vai querer comer para o resto da vida. Animais muito magros devem-se manter a alimentação que já estava acostumado até ganhar peso e depois entra com dieta terapêutica). Deve ser realizada várias refeições ao dia em pequenas quantidades (2-3x) para evitar hiperglicemia pós-prandial. A alimentação deve ser dada junto com a aplicação de insulina, realizar outra refeição no pico de ação (nadir de glicose) onde a glicemia está baixa evitando hiperglicemia pós-prandial -4/5h após a aplicação da insulina. Se o animal não comer e for aplicado a insulina, pode ocorrer hipoglicemia (fraqueza, sonolência, incoordenação motora, síncope, convulsão). 
3. Exercício: promove perda de peso e reduz a resistência à insulina; sempre no mesmo horário e regrado (não pode ser em excesso para evitar hipoglicemia). 
· Tipo de insulina: a insulina regular deve ser usada somente na emergência (ação rápida e curta duração), em casos de cetoacidose diabética. 
· Diferença entre as espécies: a insulina canina é semelhante (em questão de aminoácidos) à suína, portanto, essa é a de primeira escolha para cães, com menor risco de resistência; seguida da humana (1aa diferente) e bovina (2aa diferentes). A insulina felina é diferente de todas, porém, a de primeira escolha que apresenta menos diferença de aa é a bovina (1 aa diferente), suína (2 aa) e humana (4aa). Se ficar resistente deve trocar a insulina. 
· A insulina regular é de curta duração; a NPH ou Caninsulin é de ação intermediária; e a PZI – glargina (lantus) e Detemir (Levemir) de longa duração, podendo ser feita SID.
· Protocolo de emergência: 
1. Aferir a glicemia quando o paciente chega (e realizar curva glicêmica se possível, avaliar ao longo do dia).
2. Aplicar insulina regular (0,2U/kg/IM) após a primeira aplicação, administrar outras doses horarias (a cada hora) sempre dosando a glicemia antes da aplicação (dose: 0,1U/kg/IM) até atingir 250mg/dL, podendo demorar em torno de 8-10hrs. Após o controle (não sobe mais, estabilizou): 0,1-0,4U/kg/SC/4-6h NPH. 
3. Fluidoterapia, hemogasometria. 
· Paciente não emergencial: administrarinsulina NPH ou PZI, dose inicial baixa: 0,2-0,5u/kg/SC/BID –NPH ou SID –PZI. Iniciar com 0,2, monitorar o paciente 1 semana, pois, pode demorar 24-48h para ter efeito, se não funcionar, aumenta para 0,3 e assim por diante, NUNCA de forma abupta pois, pode levar a hipoglicemia e convulsão. Quando atinge 1U/kg e não controla, é necessário reavaliar e repensar, a origem da insulina, dose errado, insulina vencida, não está sendo homogeneizada corretamente, resistência do animal!!!!!!
· Curva glicêmica: serve para determinar se a insulina é efetiva, identifica o ponto mais baixo de glicose (nadir de glicose), momento do pico da atividade de insulina. O procedimento consiste na coleta de sangue inicial, fornecimento de alimento + aplicação de insulina, e coletar amostrar sanguíneas a cada 2h. pode ser abreviada (quando a avaliação totaliza 12hrs) ou completa (24horas). 
· Animal em hipoglicemia: proprietário realizar uma fonte de glicose (ex: mel) e levar para a clínica, onde deverá ser feito infusão continua de glicose. 
· Efeito Somogyi: é uma resposta fisiológica, que ocorre um excesso na secreção de insulina (conforme aumenta a dose de insulina rapidamente, as concentrações caem muito rápido e o corpo entende que está entrando em hipoglicemia, começando a secretar glucagon que é hiperglicemiante, e aumenta novamente a glicemia, quando dose está alta, o veterinário acha que a dose está errada e aumenta novamente a dose, entrando em um ciclo vicioso), é possível perceber quando a dose está próxima ou acima de 1U, e não controla, deve-se trocar de insulina e iniciar o processo novamente. 
· Em casa: deve-se atentar aos sinais clínicos (4P), usar o glicosímetro, fita (por meio do xixi – mais verde escuro, mais glicose), para monitoramento, e reavaliar o paciente a cada 2-4 meses. 
· Hipotireoidismo: é um distúrbio multissistêmico (afeta pele, olho, alteração metabólica), causado pela deficiência de T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), hormônios produzidos pela tireoide. 
O grande problema é tratar o sinal e não a causa base = recidivas. 
· Secreção hormonal: o hipotálamo produz o TRH (hormônio liberador de tireotrofinas) que estimula a hipófise a liberar TSH (hormônio estimulante da tireoide), que estimula a tireoide a produzir T3e T4 (faz feedback – com o TSH). 
· Ocorre mais em cães de meia idade, raças grandes, cadelas castradas, doença geralmente crônica e insidiosa (aparece aos poucos, lentamente), é raro em gatos.
· Hipotireoidismo primário: é o mais comum (95% dos casos), causado por alteração na própria glândula. 
1. Tireoidite linfocítica: (mais comum). Infiltração de linfócitos, provavelmente Imunomediada, é silenciosa (os sinais só aparecem quando 75% da glândula estiver comprometida). 
2. Atrofia idiopática: deposição de gordura, levando a substituição do parênquima tireóideo por tecido adiposo. 
3. Hipotireoidismo congênito: substituição do parênquima por tecido neoplásico. 
· Hipotireoidismo secundário: representa 5% dos casos clínicos. Ocorre alteração na secreção do TSH por parte da hipófise; pode ser por tumores hipofisários. 
· Hipotireoidismo terciário: é raro. Ocorre por alteração no hipotálamo, com deficiência de liberação ou produção de TRH. 
· Sinais clínicos:
· Dermatológicos: alteração nos hormônios diminui o metabolismo. Rarefação pilosa, cauda de rato (alopecia na extremidade da cauda); alopecia bilateral simétrica (tronco, coxas, cauda dorsal, nariz e pescoço ventral), espessamento da pele na região da face (devido a retenção de líquido, animal fica com aparência triste, letárgico, pálpebra caída, diminuição da FC e T – mucinose dérmica); ressecamento da pelagem, seborreia seca ou úmida, otite recorrente, piodermite; hiperpigmentação da pele (áreas com alopecia e região ventral do abdômen, não tem reversão). 
 
· Metabólicos: letargia, apatia, intolerância ao exercício, fraqueza generalizada, isolamento, não interage com outros animais ou com os donos, hipotermia (animal fica deitado no sol mais quente do dia), bradicardia, ganho de peso suave e acentuado (devido a retenção hídrica por causa da alteração do hormônio diurético). 
· Reprodutivos: infertilidade e aborto, aumento do intervalo entre cios, ginecomastia (aumento da glândula mamaria), pseudociese frequente, perda de libido no macho, atrofia testicular e hipospermia. 
· Oftálmicos: lipidose corneal (alteração na coloração da córnea), olho seco (presença de secreção purulenta), uveíte, glaucoma, lipemia retinalis (associado a hiperglicemia e hiperlipidemia). 
· Neuromusculares: doença vestibular (inclinação da cabeça – lesão periférica o animal vira a cabeça para o mesmo lado da lesão; central o animal vira a cabeça para o lado contrário a lesão); paralisia do nervo facial (V) e trigêmeo (VII) levando a atrofia muscular do lado afetado; convulsão, ataxia; megaesôfago; disfunção cognitiva e agressividade; déficit de propriocepção (diminuído ou negativo, dobrar a patinha e não retorna para o lugar); fecaloma (intestino lento).
· Achados laboratoriais: hipercolesterolemia e hipertriglirecidemia, anemia normocromica normocitica, aumento discreto de FA e ALT. 
· Diagnostico: determinação de T3 total; T4 total (MAIS IMPORTANTE, pois, a tireoide produz 100% desse hormônio; o T3 é produzido 50% pela tireoide, o restante é fígado, musculo e rim); T4 livre; TSH. Quando o T4 está normal ou aumentado = NÃO É HIPOTIREOIDISMO. 
· Nem todo animal com baixo T4 tem hipotireoidismo, são os chamados EUTIREOIDEO DOENTE, pode ser causado a diminuição de T4 por uso de medicamentos (glicocorticoides, fenobarbital, sulfas, furosemida, carprofeno, propranolol, amiodarona, brometo de potássio) se for possível o animal ficar sem o medicamento ou fazer uso de outro que não diminui T4, por 4 semanas, para realizar o exame diferencial. TODO ANIMAL HIPOTIREOIDEO TEM T4 BAIXO!!!
· Teste da estimulação do TSH: coleta de sangue, administrar TSH via IV na dose: 0,1U/kg até dose máxima de 5U/cão; coletar outra amostra de sangue após 6h, se a concentração continuar baixa é sugestivo de hipotireoidismo. 
· Tratamento: animal deve receber reposição hormonal por toda a vida. Os sinais começam melhor em torno de 1 mês. 
1. Levotiroxina sódica – T4 (tetroid), dose: 10-20micrograma/kg/SID ou BID; após duas semanas de terapia ajustar a dose conforme os sinais clínicos. É importante monitorar o paciente para evitar hipertireoidismo (perceptível pelos sinais de poliuria, polidipsia, taquicardia, inquietação, diarreia ou elevação de T3 e T4), avaliar após o primeiro mês de tratamento, e depois após 4-6 meses. Os sinais neuromusculares melhoram em 1-4 semanas e os dermatológicos 4-6 semanas. 
2. Bezafibrato: para tratamento do colesterol e triglicérides. 5mg/kg/SID., por 30 dias e depois repete o exame. 
Se não houver melhora dos sinais deve-se suspender o tratamento por 8 semanas e repetir novamente o exame. 
· Teste pós tiroxina: é para monitoramento do tratamento. É feito em jejum, a primeira coleta e depois administração de levotiroxina, 6h após coleta novamente. 
 
· Tireotoxicose: intoxicação por superdosagem. Quando T4 >6 microgramas/dl + sinais clínicos de poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Deve-se suspender por 3 dias e voltar administrando o medicamento com redução de 25% da dose. 
O animal pode apresentar diabetes e hipotireoidismo. Deve-se ir descartando as possíveis causas até chegar no diagnostico, por ex: lesões de pele (raspado, tricograma), bioquímico (glicose). 
· Hiperadrenocorticismo ou Síndrome de Cushing: ocorre por distúrbio na glândula adrenal, com excesso de glicocorticoides (endógeno ou exógeno, pode ser induzido por administração tópica). 
As glândulas são localizadas próximas aos rins. O córtex da adrenal é responsável pela produção do cortisol. 
· Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: o hipotálamo libera corticotropina que estimula a hipófise a liberar ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), agindo sobre a adrenal para produção de seus esteroides. Cortisol acima de 1 micrograma inibe a liberaçãode corticotropina interrompendo a produção de esteroides pela adrenal. 
· Ocorre com maior frequência em cães com mais de 6 anos, as raças mais predispostas são: poodle, labrador, pastor alemão. E acomete com maior frequência cães com menos de 20kg. A causa mais comum é de origem hipofisária, mas pode ocorrer por problemas na adrenal e iatrogênica. 
1. Origem hipofisária: causa mais comum, pode ser por tumor (adenoma, carcinoma. Ocorre secreção excessiva de ACTH provocando hiperplasia da adrenal e excesso de secreção de cortisol. 
2. Tumor de adrenal: adenoma e carcinoma, realizar U.S. secretam quantidades excessivas de cortisol, independente do controle hipofisário. 
3. Iatrogênico: administração excessiva de glicocorticoides. Pode ocorrer hipoplasia bilateral das adrenais por desuso e inibição da produção de ACTH. É importante explicar para o proprietário não usar indiscriminadamente em casos de crises, e para diagnostico deixar o animal sem usar o medicamento. 
· Sinais clínicos: poliúria, polidipsia, polifagia (diagnostico diferencial de diabetes), respiração ofegante, abdômen abaulado, telangiectasia (pele fina, com evidencia dos vasos), alopecia multifocal, letargia, fraqueza muscular, infecção urinaria recorrente, obesidade
 
· Diagnostico: 
1. Hemograma: leucocitose com neutrofilia; eosinopenia, linfopenia.
2. Bioquímico: aumento de FA e colesterol, hiperglicemia.
3. Urinálise: infecção do trato urinário, proteinúria, glicosuria, leucocituria, bacteriúria. 
4. Estimulação com ACTH: caro; dosar o cortisol, aplicar ACTH e colher o plasma 1h depois. Acima de 220ng é síndrome de cushing.
5. Supressão com Dexametasona: barato. O ideal é realizar os dois. Coletar amostra de cortisol pela manhã, administrar Dexametasona (cães: 0,01mg/kg/IV; gatos: 0,1mg/kg/IV); colher amostra 4h e 8h depois. Acima de 14 ou 1,4 micrograma é Hiperadrenocorticismo. 
Para diferenciar de adrenal ou hipofisário, deve-se coletar amostra entre 8h-9h, e o resultado acima de 45pg é hipófise dependente; abaixo de 10 é adrenal dependente; o valor normal é entre 10-45. 
· Tratamento: 
1. Trilostano (Vetoryl): barato; fornecer junto com alimentação. Dose: 0,5-3mg/kg/BID ou 2-6mg/kg/SID – iniciar com doses baixas. Não é indicado em hepatopatias e IRA, gestantes, lactantes, animais destinados a reprodução. Os efeitos colaterais incluem: diarreia, pancreatite, sintomas neurológicos e morte súbita. Uso continuo. Após o início do tratamento realizar teste com ACTH ou Dexametasona em 30 dias + acompanhamento da sintomatologia clínica. Se a dose permanecer a mesma repetir a cada 6 meses após a estabilização. Administrar o medicamento, 3h depois dosar cortisol + dexa ou ACTH, 1h depois coletar novamente. RESULTADOS: Cortisol <2: hipoadreno parcial; 2-5: manter a dose e repetir em dois meses; >5: aumentar a dose e repetir após 30 dias. 
2. Mitotano é mais caro e possui mais efeitos adversos, cetoconazol possui baixa eficiência para essa doença.