TUTORIAL 7 - febre reumática e endocardite (módulo 8 - cardio)

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TUTORIAL 7 – REUMATISMO
Febre reumática
kk
Endocardite infecciosa
Endocardite aguda: é uma doença febril que lesa o coração e que pode se difundir para fora do coração por via hematogênica e causar morte em semanas. 
Endocardite subaguda: tem evolução indolente, causa infecção metastática e progride de forma gradual 
EPIDEMIOLOGIA:
· 4 a 7 casos/ano em países desenvolvidos com maior incidência em idosos 
· Causas: associação com cuidados de saúde, cardiopatia congênita, uso de drogas injetáveis ilícitas, doença valvar degenerativa e presença de dispositivos intracardíacos
· Até 30% dos casos de endocardite estão relacionados com válvulas protéticas 
ETIOLOGIA:
Endocardite da valva nativa (EVN) Streptococcus viridans, estafilococos e microrganismos (HACEK) (Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens e Kingella kingae) entram na corrente sanguínea a partir das vias oral, cutânea e do trato respiratório. O Streptococcus gallolyticus origina-se do intestino, estando associado a câncer ou pólipos colônicos.
EVN associada a cuidados de saúde Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos (CoNS) e enterococos, pode ter um início hospitalar (55%) ou na comunidade (45%) em pacientes que tiveram contato extenso com o sistema de saúde nos últimos 90 dias.
Endocardite de valva protética (EVP) se desenvolve em 2 meses da cirurgia, devido contaminação intraoperatória ou por uma complicação pós-operatória bacterêmica, sendo causada por CoNS, S. aureus, bacilos Gram-negativos facultativos, difteroides ou fungos. Casos que iniciam > 1 ano depois da cirurgia valvar são provocados pelos mesmos organismos que causam a EVN adquirida na comunidade. A EVP por CoNS que se apresenta 2 a 12 meses após a cirurgia é uma infecção hospitalar de início tardio.
Endocardite relacionada com dispositivo eletrônico implantável cardiovascular (DEIC) S. aureus e CoNS (em geral cepas resistentes à meticilina); envolve o próprio dispositivo ou o endotélio em pontos de contato do dispositivo, algumas vezes com infecção de valvas aórtica ou mitral. 1/3 dos casos se apresenta 3 meses após a implantação ou manipulação do dispositivo, 1/3 se apresenta entre 4 e 12 meses e 1/3 se apresenta > 1 ano depois. 
Endocardite que ocorre entre os usuários de drogas IV envolve a valva tricúspide, causada pelo S. aureus (cepa resistente à meticilina). A infecção de válvulas esquerdas entre usuários de drogas IV é provocada por Pseudomonas aeruginosa e Candida, Bacillus, Lactobacillus e Corynebacterium spp., além das causas habituais de endocardite.
5 a 15% dos casos de endocardite apresentam culturas negativas: 1/2 desses casos são causados por exposição prévia a antibióticos e o restante por infecção por microrganismos fastidiosos, como as bactérias nutricionalmente variantes Granulicatella e Abiotrophia spp., microrganismos HACEK, Coxiella burnetii, Brucella spp. e Tropheryma whipplei.
PATOGÊNESE: a lesão endotelial permite uma infecção direta por patógenos mais virulentos como S. aureus ou o desenvolvimento de um trombo de plaqueta-fibrina não infectado (NBTE) que pode se tornar infectado durante uma bacteremia 
· A NBTE surge a partir de condições cardíacas (regurgitação mitral, estenose aórtica, regurgitação aórtica), estados de hipercoagulabilidade (dando origem à endocardite marântica, a qual consiste em vegetações não infectadas) e síndrome antifosfolipídeo.
· Após entrar na corrente sanguínea, os microrganismos aderem ao endotélio ou locais de NBTE por meio de moléculas de adesina na superfície.
· As manifestações clínicas de endocardite surgem pela produção de citocinas, dano às estruturas intracardíacas, embolização de fragmentos de vegetação, infecção hematogênica de outros locais durante bacteremia e lesão tecidual por depósito de complexos imunes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
É variável dependendo se a apresentação for aguda ou subaguda
· Aguda S. aureus, estreptococos beta-hemolíticos, pneumococos e Staphylococcus lugdunensis
· Subaguda Streptococcus viridans, Enterococcus, CoNS (exceto S. lugdunensis) e o grupo HACEK
- Sintomas sistêmicos: em gerais inespecíficos, febre, calafrios, perda de peso, mialgias, artralgias 
- Sintomas cardíacos: sopros cardíacos (sopro de regurgitação novos ou com aumento de intensidade)
· Há desenvolvimento de IC devido disfunção valvar em 40% dos pacientes 
· Abcessos perivalvares podem ocorrer devido a extensão da infecção, e geram fistulas intracardíacas. Os abscessos podem causar perfuração a partir da raiz aórtica para dentro do septo ventricular e interromper o sistema de condução ou para dentro do epicárdio e causar pericardite.
- Sintomas não cardíacos: embolia arterial com a infecção focal por via hematogênica sendo mais evidente na pele, baço, rins, ossos e meninges
· O risco de embolização aumenta na endocardite causada por S. aureus, com vegetações > 10 mm de diâmetro, e na infecção que envolve a válvula mitral
· AVC (acidente vascular cerebral) ou encefalopatia causados por êmbolos cerebrovasculares 
· Há evidências de êmbolos assintomáticos na RM em 30-65% dos pacientes com endocardite do lado esquerdo
· A incidência de AVC diminui muito com a terapia antibiótica e não tem relação com mudanças no tamanho das vegetações; 3% dos AVCs ocorrem após 1 semana de terapia efetiva, mas não são falhas da terapia antimicrobiana obrigatoriamente
· Outras complicações neurológicas: meningite asséptica ou purulenta, hemorragia intracraniana devido à ruptura dos aneurismas micóticos (dilatações focais das artérias em pontos na parede arterial enfraquecidos pela infecção ou onde se alojaram êmbolos sépticos) ou infartos hemorrágicos, convulsões e microabscessos (em especial com S. aureus)
· Glomerulonefrite e disfunção renal causada por deposito de imunocomplexos (complexo anticorpo-antígeno) na membrana basal glomerular, melhoram com antibióticos 
· As manifestações periféricas não supurativas da endocardite subaguda (p. ex., lesões de Janeway, manchas de Roth) estão relacionadas com a duração da infecção e são atualmente raras por causa do diagnóstico e tratamento precoces
- Sintomas de condições predisponentes especificas: 
· Usuário de drogas IV: 50% dos casos associados à valva tricúspide; febre, sopro suave ou ausente, êmbolos pulmonares sépticos (há tosse, dor torácica pleurítica, infiltrados pulmonares nodulares ou ocasionalmente piopneumotórax) e ausência de manifestações periféricas
· Endocardite associada aos cuidados de saúde: são típicas na ausência de um dispositivo intracardíaco retido. A endocardite relacionada com marca-passo transvenoso ou com desfibrilador implantável pode estar associada à infecção da bolsa do gerador e resultar em febre, sopro mínimo e sintomas pulmonares em decorrência de êmbolos sépticos.
· EVP: os sintomas típicos podem ser mascarados pela comorbidade associada à cirurgia recente. A infecção paravalvar é comum na EVP, resultando em deiscência valvar parcial, sopros de regurgitação, ICC ou envolvimento do sistema de condução
DIAGNÓSTICO:
É definitivo apenas quando as vegetações são examinadas histológica e micro biologicamente 
Critérios de Duke endocardite definitiva é por 2 critérios maiores, 1 maior + 3 menores ou de 5 menores; possível endocardite 1 critério maior + 1 menor ou 3 menores 
- Critérios maiores
1.Hemocultura positiva
· Microrganismo típico de endocardite infecciosa em duas hemoculturas distintas 
- Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, ou Enterococos adquiridos na comunidade na ausência de um foco primário, ou
· Hemoculturas persistentemente positivas, definidas pelo isolamento de um microrganismo condizente com endocardite infecciosa a partir de:
- Hemoculturas coletadas com > 12 h de intervalo; ou
- As três ou a maior parte de quatro ou mais hemoculturas, sendo a primeira e a última coletadas com pelo menos 1 h de intervalo ou
- Uma única hemocultura positiva para Coxiella burnetii ou anticorpos IgG para a fase I em títulos > 1:800
2.Evidênciade envolvimento endocárdico
· Ecocardiograma positivo
- Massa intracardíaca oscilante sobre a valva ou sobre as estruturas de suporte, ou no trajeto dos jatos regurgitantes ou sobre material implantado, na ausência de explicação anatômica alternativa, ou
- Abscesso, ou
- Uma nova deiscência parcial em uma valva protética, ou
- Uma nova regurgitação valvar (não basta o aumento ou a alteração de um sopro preexistente)
- Critérios menores:
1.Predisposição: condição cardíaca predisponentec ou uso de drogas injetáveis
2.Febre > 38°C 
3.Fenômenos vasculares: embolia de grandes artérias, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais, lesões de Janeway
4.Fenômenos imunológicos: glomerulonefrites, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide
5.Evidências microbiológicas: hemocultura positiva, porém que não satisfaz um dos critérios maiores, como já citado, ou evidências sorológicas de infecção ativa por organismo condizente com endocardite infecciosa
Hemocultura: em pacientes que não receberam antibióticos, devem ser obtidos três conjuntos com dois frascos de hemoculturas com intervalo 2h de diferentes locais nas primeiras 24h. Se as hemoculturas continuarem negativas depois de 48-72 h, deve fazer mais 2-3 culturas 
· Hemocultura negativa: pode ser endocardite ainda pelo uso de antibióticos (antes ou durante), presença de microrganismos de crescimento lento ou com detecção difícil na cultura de rotina
Sorologia: é útil no diagnóstico da endocardite por Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia psitacci ou C. burnetii. O exame da vegetação por histologia, cultura, técnicas de imunofluorescência direta e/ou PCR pode ser útil na identificação do microrganismo causador na ausência de hemocultura positiva
Ecocardiografia: confirma o diagnóstico, verifica o tamanho das vegetações, detecta complicações intracardíacas e avalia a função cardíaca; a ecocardiografia de rotina (ETE) é recomendada em pacientes com bacteremia por S. aureus.
Quando há probabilidade de endocardite, uma ETE com resultado negativo não exclui o diagnóstico, mas deve repetir 1-2x em 7-10 dias.
· ecocardiografia transtorácica (ETT) não detecta vegetações < 2 mm de diâmetro, não é apropriada para avaliar próteses valvares ou complicações intracardíacas e é inadequada em 20% dos pacientes devido a enfisema ou ao hábito corporal; pode ser usada nos pacientes com baixa probabilidade de endocardite pré-exame.
· ecocardiografia transesofágica (ETE) detecta vegetações em mais de 90% dos casos de endocardite definida; ideal para avaliação de próteses valvares e detecção de abscessos, perfuração valvar ou fístulas intracardíacas.
TRATAMENTO:
- Antimicrobianos: deve ser bactericida e prolongada, especifica para cada microrganismo 
· As hemoculturas devem ser repetidas até que estejam estéreis. Os resultados devem ser verificados de novo quando há febre mais intensa e após 4 a 6 semanas da terapia para documentar a cura.
· Se febre por 7 mesmo com antibiótico, deve investigar abscessos paravalvares ou extracardíacos.
· Se endocardite aguda tratamento com antibióticos assim que três conjuntos de amostras para hemocultura tenham sido obtidos; se subaguda e clinicamente estáveis deve esperar confirmar diagnostico para receitar antibiótico 
· Os pacientes tratados com vancomicina ou um aminoglicosídeo devem ter os níveis medicamentosos séricos monitorados. Os exames para detectar intoxicação renal, hepática e/ou hematológica devem ser realizados de maneira periódica.
- Terapia microrganismo-específica: a endocardite por estreptococos dos grupos B, C ou G deve ser tratada com o esquema recomendado para os estreptococos resistentes à penicilina
A eliminação completa dos enterococos exige a atividade sinérgica de um agente ativo na parede celular e de um aminoglicosídeo (gentamicina ou estreptomicina) ao qual o isolado não exiba altos níveis de resistência. 
Se houver toxicidade após 2-3 semanas de tratamento, o aminoglicosídeo pode ser suspenso em pacientes que responderam de maneira satisfatória. 
Se houver alto nível de resistência a ambos os aminoglicosídeos, o agente ativo na parede celular deve ser administrado de forma isolada por 8 a 12 semanas, ou – para Enterococcus faecalis – pode ser administrada ampicilina mais ceftriaxona ou cefotaxima em altas doses. 
Quando o isolado é resistente aos agentes comumente utilizados, aconselha-se a terapia cirúrgica
	Estreptococos
	Penicilina G, Ceftriaxona, Vancomicina
	Estreptococos resistentes à penicilina, S. gallolyticus
	Penicilina G + Gentamicina ou Vancomicina
	Enterococos
	Penicilina G, Ampicilina + gentamicina, Vancomicina + gentamicina, Ampicilina + ceftriaxona
	Estafilococos (S. Aureus e coagulase-negativo)
	MSSA infectando valvas nativas (sem dispositivos implantados)
	Nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina; Cefazolina ou Vancomicina
	MRSA infectando valvas nativas (sem dispositivos implantados)
	Vancomicina
	MSSA infectando valvas protéticas
	Nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina + Gentamicina + Rifampicina
	MRSA infectando valvas protéticas
	Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina
	
	Microrganismos HACEK
	Ceftriaxona; Ampicilina/sulbactam
	Coxiella burnetti
	Doxiciclina
	Bartonella spp.
	Doxiciclina + Gentamicina
A EVP estafilocócica deve ser tratada por 6 a 8 semanas com um esquema de múltiplos fármacos. A rifampicina elimina os microrganismos aderidos ao material estranho. A inclusão de dois outros agentes, ajuda a evitar o surgimento da resistência à rifampicina in vivo. Testes de sensibilidade para a gentamicina devem ser realizados antes que se administre a rifampicina; quando a cepa é resistente, outro aminoglicosídeo, uma fluoroquinolona, ceftarolina ou outro agente ativo deve ser utilizado em substituição.
- Tratamento cirúrgico: 
Momento para intervenção cirúrgica cardíaca em pacientes com endocardite:
A maioria dessas indicações não é absoluta, e as recomendações são derivadas de estudos observacionais e opinião de especialistas. A ICC refratária moderada ou grave é a principal indicação para tratamento cirúrgico da endocardite.
A cirurgia cardíaca deve ser retardada por 2 a 3 semanas, caso o paciente tenha tido um AVC embólico não hemorrágico, e por 4 semanas se o paciente tiver sofrido um AVC embólico hemorrágico. Os aneurismas micóticos rompidos devem ser tratados antes da cirurgia cardíaca.
A duração da terapia antibiótica após a cirurgia cardíaca depende da indicação da cirurgia.
· Em casos de EVN não complicada causada por microrganismos suscetíveis, com culturas valvares negativas na cirurgia, a duração do tratamento pré e pós-operatório deve ser igual à duração total da terapia recomendada, sendo de cerca de 2 semanas de tratamento no pós-operatório.
· Para endocardite com abscesso paravalvar, EVP tratada de forma parcial ou valvas com culturas positivas, os pacientes devem receber uma série completa da terapia no pós-operatório.
PREVENÇÃO:
A American Heart Association e a European Society of Cardiology reduziram as recomendações para a profilaxia antibiótica, limitando o seu uso a pacientes com o maior risco de morbidade grave e morte por endocardite.
· A profilaxia é recomendada apenas para os procedimentos dentários que envolvem a manipulação do tecido gengival ou a região periapical dos dentes, ou, ainda, a perfuração da mucosa oral (incluindo a cirurgia do trato respiratório). 
· A profilaxia não é aconselhada para pacientes submetidos a procedimentos GI ou do trato geniturinário a menos que o trato geniturinário esteja infectado.
Lesões cardíacas de alto risco para as quais a profilaxia é recomendada:
1. Valvas cardíacas protéticas
2. Endocardite prévia
3. Doença cardíaca congênita cianótica não corrigida, como os shunts e as derivações paliativas
4. Defeitos cardíacos congênitos completamente corrigidos nos 6 meses que se seguem à correção
5. Doença cardíaca congênita com correção incompleta, apresentando defeitos residuais contíguos ao material protético
6. Valvopatia que surge após transplantecardíaco
Esquemas antibióticos para profilaxia em adultos com lesões cardíacas de alto risco:
A.Esquema oral padrão Amoxicilina: 2 g VO 1 h antes do procedimento
B.Impossibilidade de ingestão oral de medicamentos Ampicilina: 2 g IV ou IM dentro de 1 h antes do procedimento
C.Alergia à penicilina
1. Claritromicina ou azitromicina: 500 mg VO 1 h antes do procedimento
2. Cefalexina:c 2 g VO 1 h antes do procedimento
3. Clindamicina: 600 mg VO 1 h antes do procedimento
D.Alergia à penicilina, impossibilidade de ingestão oral de medicamentos
1. Cefazolinac ou ceftriaxonac: 1 g IV ou IM 30 minutos antes do procedimento
2. Clindamicina: 600 mg IV ou IM 1 h antes do procediment
DESFECHO: morte e desfecho ruim não estão relacionados com falhas na terapia antibiótica, mas sim com interações entre comorbidades e complicações de órgãos relacionadas com endocardite.
· As taxas de sobrevida são de 85 a 90% para EVN por Streptococcus viridans, microrganismos HACEK ou enterococos, ao contrário dos 55 a 70% para EVN causada por S. aureus em pacientes que não são usuários de drogas IV.
· A EVP com início dentro de dois meses da troca valvar resulta em taxas de mortalidade de 40 a 50%, enquanto as taxas são de apenas 10 a 20% nos casos de início tardio.