Casos clínicos resueltos 2020

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CASO CLÍNICO N° 1 
 
CASO A: Neonato con ictericia, hipoactividad, hiporexia y episodio convulsivo 
 
1_​ La hemoglobina se encuentra reducida (valores normales en un neonato 14.0 – 20.0 g/dl). 
 
Los reticulocitos se encuentran elevados (valores normales en un neonato o recién nacido oscilan 
entre 2 – 6%). Los reticulocitos elevados en este paciente indican que la médula responde tratando de 
liberar GR para compensar. 
 
La prueba de coombs directa es negativa; la prueba de coombs se utiliza en el diagnóstico de anemia 
hemolítica autoinmune. Existen dos variantes: la prueba de coombs directa, la cual mide una 
concentración de anticuerpos unidos a antígenos de superficie en el glóbulo rojo del neonato, y la 
prueba de coombs indirecta la cual mide la concentración de anticuerpos o autoanticuerpos libres 
unidos a antígenos. En este caso, no se trata de una anemia hemolítica autoinmune ya que el sistema 
inmune del neonato no produce autoanticuerpos. 
 
La bilirrubina se encuentra elevada (esto indica que hay gran hemólisis; hiperbilirrubinemia se 
considera valores >5 mg/dL, y oscila entre valores normales de 12 mg/dl como valores máximos en 
los recién nacidos, aunque en los adultos entre 0.1 a 1.2 mg/dl) junto a la bilirrubina directa elevada 
(indica problema hemolítico; hay mucho grupo hemo para catabolizar porque hay gran lisis de GR. 
>0,3 mg/dL). Una hiperbilirrubinemia elevada a expensas de la bilirrubina directa indica una 
reducción en la conjugación hepática de la bilirrubina o una inmadurez del hígado fetal para catalizar 
la conjugación de la bilirrubina junto al ácido glucurónico. 
 
El laboratorio muestra los grupos sanguíneos. La madre es B+, el grupo B indica que posee antígenos 
B sobre los eritrocitos y que posee anticuerpos anti-grupo A y el grupo + indica que posee el antígeno 
D o RH sobre sus eritrocitos. El feto es grupo O+ lo cual el grupo O posee anticuerpos anti-A y anti-B 
y el grupo + representa el antígeno D o RH sobre la superficie de los glóbulos rojos. Al tener ambos 
grupos RH+ queda descartada una hemólisis neonatal por incompatibilidad RH. 
 
La determinación de la G6PDH (enzima de la vía de las pentosas) indica que está muy disminuida. 
 
2_ ​El Kernicterus es una patología del recién nacido caracterizada por encefalopatía por 
hiperbilirrubinemia e ictericia asociada a hemólisis y daño neuronal por acción de la bilirrubina sobre 
el SNC. Hay neurotoxicidad de la bilirrubina, cuando los niveles superan los 20 mg/dL en el recién 
nacido. La fase inicial del Kernicterus es reversible, se manifiesta con letargia, hipotonía, mala 
succión y llanto agudo. Sin tratamiento evoluciona a una fase intermedia con alto índice de 
mortalidad. La bilirrubina por su acción pobremente hidrosoluble atraviesa con facilidad la barrera 
hematoencefálica y ejerce una acción neurotóxica sobre el encéfalo. La toxicidad de la bilirrubina se 
da por su capacidad de actuar como base débil en el espacio intermembrana de la mitocondria, genera 
una alteración del gradiente electroquímico de H+ reduciendo la producción de ATP mitocondrial en 
la neurona y ocasionando su muerte por neurolisis. 
 
3_ ​Los productos de la vía de las pentosas son NADPH y ribosa 5P; en vía de las pentosas hay 
intermediarios de la glucólisis. La vía de las pentosas es un proceso citoplasmático, activo en PI, tiene 
2 enzimas regulables inducibles por insulina. La vía de las pentosas es muy activa en tejido adiposo, 
hígado, glándulas adrenales, glándulas sexuales, glándula mamaria en lactancia, ya que en esos tejidos 
se necesita NADPH que se usa para procesos reductivos/anabólicos. El NADPH se usa para síntesis 
de TAG en tejido adiposo, reducción de glutation y disminución de la cantidad de H2O2 en GR, 
síntesis de colesterol, AG, TAG, ácidos biliares y citocromo P450 en hígado, síntesis de hormonas 
esteroides y sexuales en glándulas adrenales, y síntesis de TAG para leche materna en glándula 
mamaria. La ribosa 5P sirve para síntesis de nucleótidos que sirven para síntesis de ADN o ARN, 
división celular, por ejemplo, ATP, segundos mensajeros. 
La vía de las pentosas en médula ósea sirve para división celular (para eso se necesita duplicar el 
ADN, y para eso se necesitan nucleótidos). En médula ósea se necesita buena vía de las pentosas 
porque requiere ribosa 5P para la división. 
La G6P puede ir a síntesis de glucógeno, glucólisis, o vía de las pentosas. 
Vía de las pentosas: tiene 2 grupos de reacciones que incluyen una fase irreversible (2 primeras 
reacciones; es oxidativa) y fase reversible (a partir de ribulosa 5P; es reductiva). Se parte de G6P (6C) 
y se obtiene ribulosa (5 C); las 2 primeras reacciones producen NADPH; la primera enzima es 
G6PDH, y la segunda es la 6 FosfoGluconato DH (ambas son inducibles por insulina). Luego empieza 
la fase reversible con ribosa 5P; se van combinando moléculas, por ejemplo una molécula de 10C se 
divide en una de 3C (GAD3P; va a glucólisis) y una de 7C (heptulosa), así algunas moléculas van a 
glucólisis y otras se vuelven a juntar con la heptulosa. Lo reversible significa que a partir de 
intermediarios de la glucólisis se pueden hacer reacciones inversas a las que se comenzó y se puede 
llegar por ejemplo a la síntesis de ribosa 5P. El ME necesita ribosa 5P para división celular de sus 
miocitos, por eso parte de intermediarios de glucólisis para obtener ribosa 5P. 
G6P en GR: el GR produce H2O2 (es una molécula tóxica); para eliminar al H2O2, el GR tiene 
glutation peroxidasa que convierte al H2O2 en agua + O2. La forma bicóncava del GR permite el 
transporte de O2, si hay gran cantidad de especies reactivas que afectan a la membrana, ésta es frágil y 
puede romperse fácil, por lo que habrá anemia hemolítica, por eso la cantidad de H2O2 debe 
disminuir (para eso se usa el glutation reducido, que sirve como defensa antioxidante). La glutation 
peroxidasa toma glutation reducido junto con H2O2 y lo convierte en agua y O2 y glutation oxidado; 
si se necesita regenerar el gluation reducido, aparece la glutation reductasa (requiere NADPH). El GR 
tiene vía de las pentosas muy activa porque necesita NADPH para mantener reducido el glutation 
 
La G6PDH es la primera y más importante enzima en la vía oxidativa de pentosas fosfato (vía de las 
pentosas). Esta vía oxida la glucosa en pentosas con obtención de NADPH y ocurre en el citoplasma 
de casi todas las células. La reacción que cataliza es : Glucosa-6-fosfato + NADP (sustratos) a 
Fosfoglucolactona-delta-6-fosfato o Gluconato-6-fosfato + NADPH+. Esta reacción media el punto de 
control de la vía de las pentosas fosfato y la principal fuente de NADPH en la mayoría de las células y 
principalmente en el glóbulo rojo. 
 
4_ ​El paciente al tener muy disminuida la G6PDH, no produce NADPH y por eso no reduce el 
glutation, hay afectación de membrana, peroxidación lipídica y lisis. No habrá acumulación de H2O2 
mientras que la G6PDH esté mínimamente activa; la situación puede detonar si el paciente toma 
contacto con moléculas que generan estrés oxidativo muy fuerte (por ejemplo, alcanfor, que es un 
xenobiótico muy volátil que atraviesa rápidamente la membrana) y el organismo entra en estrés 
oxidativo, por eso aumenta el H2O2; ante esto la G6PDH estaría muy activa produciendo NADPH y 
consumiendo glucosa, solucionando así la situación, pero en este paciente la G6PDH no tiene buena 
actividad, por eso no puede producir NADPH, ni puede hacer algo ante el aumento de H2O2, por eso 
aumenta mucho el H202 generando peroxidación lipídica que afecta la membrana generando anemia 
hemolítica. En el paciente hay hemólisis exagerada que se dió en muy poco tiempo, por eso se liberó y 
catabolizó mucho grupo hemo y la bilirrubina indirecta está muy aumentada. La bilirrubina indirecta 
es liposoluble, por eso atraviesa membrana, BHE y se deposita en el SNC. 
 
La reacción catalizada por la enzima Glucosa-6-fosfato es la principal fuente de NADPH en el GR. El 
NADPH en el GR es utilizado como cofactordonante de electrones. El GR es un corpúsculo que está 
constantemente expuesto a radicales libres y agentes oxidantes que se producen en los tejidos en los 
cuales dona el oxígeno, estos agentes son principalmente el O2- o anión superóxido y el H2O2 y 
peróxido de hidrógeno, estas especies químicas son potencialmente dañinas en el GR, ya que por 
acción oxidante pueden alterar la estructura molecular de fosfolípidos y proteínas que constituyen la 
membrana eritrocitaria. El GR así como otros tejidos posee un tripéptido o triamina conocido como 
glutatión el cual está constituido por tres aminoácidos, glutamato, glicina y cisteína. El glutatión se 
encuentra generalmente en su estado reducido (GSH) el cual posee un grupo tiol (SH) con la 
capacidad de reducir compuestos químicos como los radicales libres, en presencia de agentes 
oxidantes como el H2O2, el glutation reducido (GSH) se oxida en glutatión oxidado (GSSG) o 
disulfuro de glutatión, dando como producto 2 H2O a partir del H2O2 y evitando así que se acumulen 
agentes oxidantes. El glutatión al oxidarse (GSSG) debe volver a su estado reducido (GSH) para 
volver a neutralizar agentes oxidantes como el H2O2, la reducción del glutatión oxidado depende la 
enzima glutatión reductasa que consume NADPH+ el cual proviene de la vías de las pentosas fosfato, 
puntualmente de la reacción de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. El NADPH+ es necesario 
para mantener niveles de glutatión reducidos en el glóbulo rojo para evitar que se acumulen los 
agentes oxidantes y generen hemolisis. 
 
El déficit de la enzima G6PDH genera una reducción o depleción del NADPH+ en el GR, lo que lleva 
a una menor disponibilidad de NADPH+ como cofactor para la enzima glutatión reductasa, la cual 
disminuye las concentraciones glutatión reducido en el glóbulo rojo, esto ocasiona una acumulación 
de agentes oxidantes como el H2O2 el cual reacción con el Fe++ de los grupos hemo de la 
hemoglobina del glóbulo rojo generando el radical libre oxhidrilo (OH-) esta especie oxidante 
reacciona con los aminoácidos de las proteínas de membrana del glóbulo rojo como las espectrinas, 
proteína banda 3, proteína banda 4, ankirinas y ocasiona una pérdida de su función biológica lo que le 
quita al glóbulo rojo su deformabilidad, esto lleva a que el glóbulo rojo al pasar por el filtro esplénico 
del sistema monociticofagocitico se destruya de forma precoz (hemolisis), liberando la hemoglobina 
hacia el citoplasma de los macrófagos del sistema MF. Dentro del citoplasma del macrófago el grupo 
hemo se desconjuga de la globina la cual es captada para un pool de reserva junto al hierro en médula 
ósea, bazo, hígado e intestino. El grupo hemo es oxidado por la enzima hemooxigenasa a biliverdina y 
esta molecula es reducida por la enzima biliverdina reductasa a bilirrubina no conjugada e indirecta, la 
cual es captada por la albúmina y llevada al hígado fetal. En el feto el hígado aún se encuentra 
inmaduro lo que lleva a que su capacidad de conjugación sea insuficiente, un aumento en la hemólisis 
de los GR por pérdida de su deformabilidad dada por aumento de radicales libres en su interior ofrece 
una mayor cantidad de hemo y posteriormente te de bilirrubina de la cual el hígado fetal puede tolerar. 
Esto lleva a un aumento en la bilirrubinemia (hiperbilirrubinemia) con penetración al encéfalo y 
neurotoxicidad (encefalopatía por hiperbilirrubinemia ocasionada por hemólisis de los GR), la 
bilirrubina como agente neurotóxico se acumula principalmente en los ganglios de la base y el tronco 
encefálico. 
 
5_ ​El alcanfor es un alcaloide vegetal que se encuentra en los repelentes para polillas y otros insectos, 
la exposición al alcanfor puede ocasionar crisis hemolíticas con destrucción prematura de GR. 
 
CASO B: Neonato con ictericia y distensión abdominal con coagulopatía. 
 
1_ ​Los leucocitos están normales. 
La Hb y plaquetas están disminuidas. 
La eritrosedimentación está aumentada. 
La glucosa se encuentra reducida; está en el límite inferior pero no está hipoglucémico. 
Las proteínas totales y la albúmina están disminuidas; esto indica problema hepático. 
El TP (está disminuido) se encuentra prolongado La protrombina es el zimógeno de la peptidasa 
conocida como trombina, las cuales son de origen hepático y se activan a nivel plasmático por acción 
de la tromboplastina. 
La bilirrubina total (está aumentada a expensas de la Bb directa) y la directa están aumentadas. 
Las enzimas hepáticas se encuentran elevadas (GOT y GPT), esto se vincula con lisis hepática y daño 
hepático. En el caso clínico habla de hepatomegalia (agrandamiento hepático) y circulación colateral 
(plexos vasculares que se manifiestan cuando aumenta la hipertensión portal), también se observa 
hiperbilirrubinemia a predominio de la directa, esto nos lleva a pensar a un daño hepático con falla en 
la conjugación de la bilirrubina. El aumento de GOT y GPT indica que hay leve proceso inflamatorio 
y daño hepático. 
 
2_​ La galactosa se metaboliza principalmente en hígado, es ingresada por GLUT a favor de gradiente, 
es fosforilada por HK en C1, se genera galactosa 1P (la enzima es la galactokinasa). La glucosa para 
ser preparada y llevada a síntesis de glucógeno necesita ser activada por UDP (es un nucleótido); la 
UDP-glucosa sirve para síntesis de glucógeno y es tomada por una enzima 
(galactosa1Puridiltransferasa) que hace que la glucosa se quede con el fosfato en el C1 (glucosa 1P) y 
que la galactosa se quede con el UDP; UDP-galactosa se convierte en UDP-glucosa por una 
epimerasa (la galactosa y glucosa son epímeros, y son monosacáridos de la dieta que son enviados a la 
vía glucolítica). 
En ayuno en hígado, se degrada glucógeno, se libera glucosa 1 P que pasa a G6P que se convierte en 
glucosa que se envía a sangre para regular la glucemia. En glándula mamaria en lactancia, se 
convierte la glucosa de la dieta en galactosa que se junta con glucosa para hacer lactosa para leche 
materna; entonces a la glucosa de la sangre se la prepara como UDP-glucosa que es transformada por 
epimerasa en UDP-galactosa, así se obtiene galactosa que se juntará con glucosa para formar lactosa. 
 
La galactosa deriva de la lactosa, un disacárido consumido con la leche dietaria. La lactosa está 
compuesta por una molécula de glucosa unida por un enlace glucosídico tipo beta 1-4 con una 
molécula de galactosa. La enzima lactasa intestinal es una enzima beta-galactosidasa que cataliza la 
ruptura hidrolítica de la lactosa liberando una molécula de glucosa y otro de galactosa. La galactosa 
posteriormente es absorbida por los transportadores GLUT 2 y SGLUT1 ubicados en el ribete de 
cepillo intestinales y liberada al plasma, luego es captada por las células y metabolizada. El 
metabolismo de la galactosa se divide en tres reacciones : 1) La Galactosa es fosforilada por la 
enzima Galactokinasa con uso de ATP dando como producto Galactosa-1-fosfato (Galactosa + ATP 
-> Galactosa-1-fosfato). 2) La Galactosa-1-fosfato se une al nucleótido UTP por acción de la enzima 
Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa dando como producto la UDP-Galactosa. (Galactosa-1-fosfato + 
UTP -> UDP-Galactosa + 2Pi). 3) La UDP-Galactosa por acción de la enzima 
Uridilfosfogalactosa-4-epimerasa transforma la UDP-Galactosa en su epímero UDP-Glucosa la cual 
se integra a la síntesis de glucógeno. 
 
3_ ​Consecuencias de la deficiencia de galactosa1P uridiltransferasa: se acumula galactosa1P porque 
se consumió mucho ATP del hígado para fosforilar galactosa, así ingresa gran cantidad de galactosa y 
disminuye el ATP porque es usado para producir galactosa1P (gasta mucho ATP hepático en 
fosforilar galactosa); la disminución de ATP en un tejido genera falla de ese tejido (falla hepática). Al 
consumir galactosa todo el tiempo, hay mucha galactosa en circulación que ingresa al hígado; la 
galactokinasa no es una enzima regulable, osea que cuando ingresa galactosa fosforila mucha cantidad 
y gasta ATP, así disminuye el ATP hepáticoque no estará disponible para otras reacciones en hígado 
y habrá falla hepática; en este paciente, la falta de ATP generó cirrosis macronodular. Las proteínas 
totales disminuidas y albúmina disminuida indican falla hepática. El hígado produce bilirrubina 
directa pero ésta está en sangre, y esto ocurre porque el problema hepático genera proceso 
inflamatorio y hay cierta obstrucción. GOT y GPT un poco aumentadas indican daño hepático. La 
cirrosis implica obstrucción del paso de sangre hacia el hígado, por eso la Bb directa vuelve a sangre 
(no va al duodeno), va a orina y cambia el color (coca-cola). 
 
El déficit de glucosa-1-fosfato uridiltransferasa lleva a la acumulación de glucosa-1-fosfato 
ocasionando excesos de esta molécula en el citoplasma principalmente del hepatocito llevando a su 
aumento de tamaño (hepatomegalia) con falla hepática que conlleva alteraciones en la conjugaciones 
de la bilirrubina, menor síntesis de albúmina, proteínas, producción de edemas como ascitis (edema 
del peritoneo), también la glucosa-1-fosfato se acumula en citoplasma de las células renales 
ocasionando nefromegalia ocasionando falla renal, el exceso de galactosa lleva a hiperproliferación de 
E.coli con sepsis y toxemia generalizada. 
 
4_​ Se acumulan galactosa1P y galactosa; al acumularse, la galactosa genera galactitol que produce 
cataratas. La acumulación de galactosa y galactosa-1-p ocasiona daño hepático lo que lleva a una 
menor síntesis de albúmina y proteínas totales con reducción de la presión oncótica que permite la 
fuga de líquido del medio intravascular al peritoneo ocasionado edema ascítico o ascitis con 
distensión hepática, el hígado aumenta de tamaño por acumulación de la glucosa-1-fosfato 
ocasionando hepatomegalia, esto aumenta la presión en el espacio porta que se traduce a la vena 
esplénica ocasionando esplenomegalia. Los sangrados se dan por una menor síntesis de la 
protrombina por el hígado que se manifiesta como sangrados petequiales. Las cataratas se ocasionan 
por depósito de la glucosa-1-fosfato en el cristalino. 
 
5_​ Las pruebas de pesquisa neonatal según la Ley 13905 incluyen la investigación y detección precoz 
de enfermedades congénitas tales como : a) Fenilcetonuria: trastorno por el cual no se procesa 
fenilalanina (sustancia que se encuentra en la mayoría de los alimentos). Su acumulación produce 
retraso mental. b) Hipotiroidismo: la deficiencia de hormona tiroidea provoca retardo del crecimiento. 
c) Galactosemia: la galactosa se convierte en glucosas, cuando esto no sucede puede provocar 
ceguera, retraso mental y la muerte. d) Fibrosis quística: es una enfermedad hereditaria causada por un 
gen defectuoso que en sus formas más severas produce graves dificultades respiratorias e intestinales. 
e) Hiperplasia suprarrenal congénita: defecto en el metabolismo de las hormonas suprarrenales. 
Provoca deshidratación y muerte en el período neonatal, o trastornos en el crecimiento y en el 
desarrollo de los niños. 
 
6_ ​Se evitan lácteos y sus derivados; se le da suplemento de calcio y vitamina D. El paciente debe 
restringir la lactosa de su dieta con reemplazo de leches deslactosadas o vegetales, evitando lácteos y 
otros derivados. 
 
CASO C: Trastornos metabólicos asociados al consumo de frutas 
 
1_ ​Es sospechoso el rechazo a la ingesta de dulces y frutas (donde hay fructosa), hipoglucemia y 
transaminasas aumentadas. Es sospechoso la conducta que adoptó la paciente en la evasión en el 
consumo de frutas y dulces. Asociado a retraso madurativo, trastornos sociales, incontinencia fecal y 
enuresis. 
 
2_ ​La prueba del hidrógeno espirado se utiliza para varias patología como la intolerancia a la lactosa, 
fructosa-sorbitol, sacarosa, trehalosa, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción, etc. En el caso de la 
fructosa las bacterias intestinales fermentan la fructosa en derivados como el sorbitol, polialcoholes y 
lactato, estos ácidos liberan hidrogeniones que son eliminados por el aliento. Ésta prueba mide la 
cantidad de hidrógeno liberado. 
 
3_ ​La fructosa viene de frutas y puede ser metabolizada en hígado, tejido adiposo, ME, 
espermatozoides. Ingresa fructosa al tejido, es fosforilada en el C1 por la fructokinasa (es una enzima 
que no tiene regulación) y queda fructosa1P; luego la aldolasa descompone a la fructosa (6C) en 2 
moléculas de 3C (DHAP y Gliceraldehído). El exceso de fructosa que hay en jarabes de alta fructosa 
de gaseosas, llena al hígado de DHAP que va para la síntesis de TAG, por eso el hígado sintetiza 
muchos TAG a partir de fructosa. La paciente tiene intolerancia hereditaria a la fructosa porque hay 
déficit de la enzima, así se acumula fructosa1P y aumenta la fructosa; la F1P inhibe a la glucógeno 
fosforilasa (enzima responsable de la glucogenolisis). La paciente tiene hipoglucemia porque no 
puede regular la glucemia en ayuno; la glucogenolisis mantiene la glucemia en ayunos cortos. Se usa 
mucho ATP en la fosforilación de fructosa, por eso disminuye el ATP (que era necesario para la 
gluconeo, por eso no puede hacer gluconeo). La fructosa estimula a GK para que use glucosa, así va a 
haber glucólisis muy rápida de la que se obtiene mucho piruvato que no llega a oxidarse 
completamente en mitocondria, así una parte del piruvato va a oxidarse en la mitocondria para generar 
ATP, y otra parte va para la síntesis de lactato. Cuando hay mucho piruvato, la LDH lo pasa a lactato, 
así disminuye el PH y el paciente entra en acidosis láctica. La fructosa puede llegar a G6P y se puede 
transformar en sorbitol, que genera cataratas. 
 
La fructosa es liberada luego de la ruptura de la sacarosa, un disacárido que proviene de frutas y 
dulces , la enzima que actúa es la sacarasa, luego la fructosa es absorbida por el transportador de 
glúcidos GLUT5, metabolizada principalmente por el intestino, hígado, riñón, gónadas, etc. Dentro de 
la célula la fructosa es fosforilada por acción de la fructokinasa en Fructosa-1-fosfato la cual por 
acción de la enzima fructosa-1-aldolasa da como producto el gliceraldehido y dihidroxiacetona que se 
integran en la vía glucolítica. 
 
4_ ​Se da por falla en la enzima aldolasa B, lo cual causa aumento de la F1P, que hace aumentar el 
piruvato, así aumenta el lactato y hay acidosis. El origen de la intolerancia a la fructosa se puede deber 
a déficit de las enzimas fructokinasas o fructosa 1,6 bifosfatasa, el origen de estas alteraciones es 
genético, de transmisión génica autosómica recesiva. 
 
5_​ Al estar en déficit la aldolasa b se acumula la fructosa 1-fosfato en las células hepáticas, nerviosas 
y bacterias colónicas. El déficit de aldolasa b altera el uso de los derivados de la fructosa para la 
gluconeogénesis ocasionado hipoglucemias, alterando las funciones neurológicas normales con 
alteraciones psicosociales, convulsiones, incontinencia fecal, enuresis, etc. La hiperproliferación 
bacteriana por fermentación de la fructosa ocasiona un síndrome intestinal con diarrea, fatiga, 
distensión abdominal, etc. 
 
CASO CLÍNICO N°2 
 
CASO A: Descompensación por cetoacidosis diabética 
 
1era parte: 
1_​ Estudios que se le hacen al paciente al momento del ingreso: Glucemia, Cetonemia y Estado ácido 
base. Estudios que se le hacen al paciente como seguimiento: HbA1C, orina completa, perfil lipídico. 
filtrado glomerular, microalbuminuria, creatinina, ionograma. 
Para definir si es DBT tipo I o II se pide glucemia y EAB. Se sabe que el paciente es DBT tipo 1, los 
estudios de laboratorio sirven para evaluar su estado acido-base, gases en plasma, niveles de cuerpos 
cetónicos, y compensación respiratoria a la acidosis metabólica. 
 
2_ ​El paciente está deshidratado. Una glucemia mayor a 110 mg/dL sostenida en varias ocasionas se 
considera alteración de glucemia en ayuno. Si la glucemia se encuentra entre 111 – 125 mg/dL se 
debe someter al paciente a una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la cual consiste en la ingesta de 
un preparado de agua glucosada, luego se mide cada 30 minutos laglucemia en 4 ocasiones, la última 
medición que es a las 2 horas es la que se utiliza para el diagnóstico, sí da un valor mayor a 200 
mg/dL el paciente es diagnosticado diabético. 
 
3_ ​El umbral renal es aproximadamente 200 mg/dL de glucosa, a partir del cual comienza a aparecer 
en orina y a ejercer un efecto osmótico sobre el agua en los túbulos renales aumentando por 
consiguiente la diuresis (producción de orina). El efecto osmótico es proporcional al nivel de glucosa 
sanguínea, por lo que mientras más se elevada sea la glucemia, más severa será la diuresis. Si la 
pérdida de agua es intensa, pone en peligro al paciente ya que provoca una hipovolemia severa, lo que 
conduce al shock (hipotensión severa e hipoperfusión tisular) y falla cardiovascular (arritmias y 
asistolia). A causa de diuresis excesiva ocurre una pérdida de electrolitos como sodio, potasio, cloruro 
y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, acidosis metabólica, 
hipocloremia), agravando los efectos nocivos de la deshidratación, particularmente los que afectan al 
corazón (arritmias). Además de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la 
conciencia (sopor, estupor, coma), desorientación y convulsiones. 
 
 a) ​La glucosa es filtrada por el glomérulo y a nivel del túbulo contorneado proximal (TCP) se 
reabsorbe por el SGLUT2 luminal y luego por el GLUT2 basolateral hacia los vasos rectos que 
retornan la glucosa a la circulación sistémica. Esta reabsorción se da normalmente a niveles de 
glucemias de 150-180 mg/dL, al superar estos valores la glucosa no se reabsorbe. 
b)​ La glucosa en orina tiene acción osmótica sobre el líquido tubular y ocasiona diuresis osmótica con 
depleción del volumen plasmático lo que ocasiona una reducción del volumen intravascular afectando 
los volúmenes cardíacos y disminuyendo el gasto cardiaco y la disminución de la presión arterial. La 
presencia de glucosa en orina puede ser un signo de diabetes. 
c)​ Si, el paciente está deshidratado. La tensión arterial de 90/50 mmHg , taquicardia, confusión, son 
signos clínicos sugerentes de depleción de la volemia con hipoperfusión y reducción de la volemia. 
 
4_​ La DBT 1 se caracteriza por cetosis, el exceso de cuerpos cetónicos en sangre y orina son propios 
de este desequilibrio. La cetosis resulta de una movilización incrementada de ácidos grasos desde el 
tejido adiposo al hígado, combinada con una acelerada beta-oxidación de ácidos grasos hepáticos y 
síntesis de hidroxibutirato y acetoacetato. Los cuerpos cetónicos son subproductos del metabolismo de 
los ácidos grasos. Los adipocitos liberan cantidades excesivas de ácidos grasos libres por aumento de 
la lipólisis, por activación permanente de la Lipasa Hormona Sensible (la falta de insulina produce un 
aumento de glucagón, que activa a esta enzima). La gran oferta de ácidos grasos y Boxidación genera 
aumento de AcetilCoA que en el hígado. Este no realiza el ciclo de Krebs, ya que el Oxalacetato está 
siendo utilizado en la gluconeognénesis. Ante este aumento en la producción de AcetilCoA y una 
disminución en su utilización, el excedente se deriva a la formación de cuerpos cetónicos, aumentando 
sus niveles por arriba del valor normal (​cetosis)​. Al pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en 
forma de cetoácidos, que son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato 
(debido a diarrea o acumulación de ácidos por déficit en la eliminación por insuficiencia renal, por ej) 
no se logran neutralizar los ácidos y sobreviene la acidosis metabólica. A ella contribuye también el 
aumento de la producción de ácido láctico. El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la 
producción hepática de VLDL, y la depuración de VLDL está también disminuida por la menor 
actividad de la Lipo Protein Lipasa (LpL), inducida génicamente por insulina. ​La intensidad de la 
hipertrigliceridemia puede ser suficiente para provocar pancreatitis. 
Síntomas: ​Acidosis​: disnea (falta de aire), tos, confusión, irritabilidad, letargo. ​Síntomas cetosis​: 
disminución del ritmo metabólico, mareos. ​Cetoacidosis​: dolor abdominal, vómitos, aliento cetónico, 
respiración corta. 
 
El exceso de Cc pueden causar respiración de Kussmaul. Los cuerpos cetónicos son ácidos orgánicos 
derivados del acetil-coa el cual es producto de la oxidación de los ácidos grasos. En la DBT tipo 1 al 
haber un gran déficit de insulina plasmática, el tejido adiposo degrada sus triacilglidericos por la 
lipolisis, liberando al plasma ácidos grasos los cuales son captados por varios tejidos, principalmente 
el hígado, este órgano capta el ácido graso, lo activa y lo transporta a la mitocondria por acción de la 
lanzadera de la carnitina para oxidarlo, la betaoxidación es una vía catabólica donde a través de cuatro 
reacciones enzimáticas (oxidación, hidratación, oxidación y tiolisis) libera acil-CoA y acetil-CoA, este 
acetil-CoA es utilizado como sustrato en el CK, pero al generarse excesos de esta molécula accede a 
la vía metabólica de síntesis de cuerpos cetónicos (cetogénesis). La cetogenesis utiliza 3 moléculas de 
acetil-CoA y NAD para la formación de los principales cuerpos cetónicos, el beta-hidroxibutirato, 
acetoacetato y acetona con CO2. El beta-hidroxibutirato y acetoacetato son liberados al plasma 
generando un cambio en el estado ácido base con reducción del pH plasmático, del bicarbonato y 
ocasionando una acidosis metabólica cetósica, la cual ocasiona reducción de la conciencia, vómitos, 
nauseas y aliento cetósico. 
 
5_​ Se encuentra en acidosis metabólica (ph 7,15, HCO​3​
-​ 13 y PCO​2​ 24), la PCO​2​ está baja porque 
comienza a compensar el pulmón, el paciente está con frecuencia respiratoria elevada y respiración 
profunda (Respiración de Kussmaul), característica también del paciente en cetoacidosis. Descendió 
porque fue eliminado en las heces y el exceso de diuresis del paciente, ya que presentó frecuencia 
respiratoria elevada y así elimina más CO​2, ​ por lo tanto baja el HCO​3​
-​. 
 
La pCO2 se encuentra reducida (VN 40 mmgH), la pO2 se encuentra aumentada (VN 90 mmgH), el 
HCO3- se encuentra reducido (<23 mEq/L). La reducción del bicarbonato indica una acidosis 
metabólica junto al pH reducido; el bicarbonato actúa como buffer plasmático, y la compensación 
respiratoria con hiperventilación reduce la pCO2 plasmática por lavado de ácidos volátiles y un 
aumento en la ventilación alveolar con aumento de la pO2 plasmática. 
 
6_ ​La falta de insulina provoca: Aumento de gluconeogénesis, glucogenólisis y lipólisis y disminuye 
la gluconeogénesis, la glucólisis, la síntesis de proteínas y las concentraciones del transportador de 
glucosa GLUT4 (Lo que disminuye la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido 
graso y reduce el metabolismo intracelular de la glucosa). En cuanto a la dieta, no solo debe limitarse 
el consumo de HdeC, sino que también la ingesta de grasas, debido a la ya alta concentración de 
ácidos grasos disponibles. 
 
 ​El paciente es DBT tipo I con hipoglucemia y aumento de glucagon. En tejido adiposo, el glucagon 
estimula la lipólisis (porque está activa la LHS porque es fosforilada por PKa). Al haber aumento de 
glucagon, hay mucha señalización por PKa (fosforilación y activación) y los TAG se hidrolizan 
permanentemente. Los AG y glicerol van a la sangre; el glicerol va al hígado para hacer Cc; en ayuno 
el hígado sintetiza VLDL, hace gluconeo y cetogénesis, y el glicerol se convierte en glicerol3P que va 
a la síntesis de TAG que se empaquetan en la VLDL. Hay gran lipólisis que no está regulada (muchos 
AG); si llegan muchos AG, habrán muchos Cc que son enviados a sangre para disminuir el PH. El 
AcetilCoA proveniente de la beta oxidación estimula a la piruvato carboxilasa (pasa de piruvato a 
OA). El CK se hace de a partes porque algunos AA dan intermediarios del CK que lleva hasta el OA 
para hacer gluconeo y el AcetilCoA va para la síntesis de Cc. Hay lipólisis exageradaque genera gran 
cetogénesis (aumento de Cc, disminución del PH). La glucemia está aumentada; hay gran cantidad de 
glucosa en sangre porque los GLUT 4 no se expresan porque no hay insulina; los tejidos reguladores 
de glucemia (tejido adiposo y ME en reposo) no tienen GLUT 4 en la membrana y por eso la glucosa 
no ingresa. Los GLUT 2 están en la membrana y por ahí entra la glucosa al hígado, así hay mucha 
glucosa disponible pero no se sintetiza glucógeno porque la insulina regula la glucógeno sintetasa 
(desfosforilada activa). Al no haber insulina, no se puede desfosforilar a la glucógeno sintetasa, por 
eso no se activa la síntesis de glucógeno. Tampoco hay glucólisis porque la FFK-I, GK, Piruvato 
Kinasa, están inducidas por insulina; tampoco hay vía de las pentosas porque las primeras enzimas 
son inducidas por insulina. La glucosa no se puede utilizar en tejidos. La hiperglucemia de éste 
paciente se debe a que hace glucogenolisis y gluconeo, así consume glucosa que no puede entrar a 
tejidos, por eso aumenta. En tejido adiposo hay mucha lipólisis y no hay lipogénesis; en hígado hay 
síntesis de TAG (con la gran cantidad de glicerol del tejido adiposo se sintetizan TAG que se envían 
al plasma; los TAG plasmáticos no se pueden hidrolizar porque falta la LPL, así aumentan los TAG 
plasmáticos). Hay proteólisis porque hay mucho cortisol, pero no se pueden sintetizar proteínas. 
Por lo tanto, el paciente hace mucha glugenolisis, gluconeo, lipólisis y síntesis de TAG en hígado; y 
no hace glucogenogenesis, glucólisis, vía de las pentosas, lipogénesis. 
 
La ausencia de insulina ocasiona un aumento en la lipólisis en el tejido adiposo por liberación de las 
perilipinas y acción de la lipasa hormonosensible sobre los TAG, el hígado capta los ácidos grasos y 
al estar inhibida la acetil coa-carboxilasa, está reducida la síntesis de ácidos grasos por lo tanto los 
capta la lanzadera de la carnitina y los oxida en la mitocondria. La gluconeogénesis hepática y la 
glucogenolisis hepática estarán aumentadas en su actividad y mantendrán niveles elevados de 
glucemia. 
 
7_ ​Puede haber fiebre debido a la infección que presenta; y puede haber descompensación por 
infección que detona la DBT. Otras causas de descompensación son el estrés, traumatismo severo, 
grandes cirugías, patologías agudas (IAM; ACV). Las hormonas que se activan en situación de estrés 
causado por infección son la adrenalina y los glucocorticoides en consecuencia. 
 
 Las alteraciones son situaciones de estrés para el organismo. La fiebre indica en general un proceso 
inflamatorio secundario a la infección por un patógeno, la fiebre es considerada una situación de 
estrés fisiológico donde es estimulado el eje del estrés o corticoadrenal, el cual comienza a nivel de 
los núcleos hipotalámicos con liberación de la hormona corticoliberina (CRH) que estimula a las 
células de la población corticotropa de la adenohipófisis con liberación de la adrenocorticotrofina 
(ACTH) la cual actúa sobre las células de la corteza de la glándula suprarrenal estimulando la 
producción de corticoesteroides. El cortisol es el principal glucocorticoide producido por la capa 
fascicular y que tiene acción hiperglucemiante, lipolítica y proteolítica. Al aumentar la glucemia y la 
lipolisis aumenta aún más el desequilibrio metabólico del diabética llevándolo a la descompensación 
por hiperglucemia y cetoacidosis. 
 
2da parte: 
8_​ Al paciente se le dió HCO3, así se van normalizando sus valores del EAB y mejora. El plan 
antibiótico logró reducir el foco infeccioso y esto llevó a disminuir la actividad del eje del estrés con 
reducción del cortisol lo que da como resultado una reducción en la glucemia. El bicarbonato logró 
controlar el desequilibrio ácido base con mejoría del pH y la gasometría. El plan de hidratación 
mejoró hemodinámicamente al paciente. 
 
9_​ Mejor la vigilia y se corrige la respiración patológica gracias a un control del estado ácido base. 
 
10_​ Las glucemias elevadas ocasionan a largo plazo daños vasculares que se dividen en 
macroangiopatia diabética la cual genera lesión de arterias de mediano y gran calibre donde la lesión 
característica es la aterosclerosis por lesión del endotelio y formación de ateromatosis con estrías 
adiposas y la microangiopatía diabética la que cursa con engrosamiento de la membrana basal celular, 
relacionada con nefropatía diabética con insuficiencia renal crónica, neuropatía diabética tanto 
neurosensitiva periférica como neuropatía autonómica con disfunción eréctil, vejiga neurogénica, 
hipotensión, bradicardia, alteraciones en la sudoración y gastroparesia, y la retinopatía diabética, 
también glaucoma y cataratas. 
 
CASO B: Descompensación por un coma hiperosmolar no cetósico 
 
1era parte: 
1_ ​Tiene glucemia muy aumentada. Una glucemia mayores a 600 mg/dL o muy elevadas son 
compatibles con síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico y a menudo hipernatremia. 
No tiene cetonuria ni cetonemia, porque no tiene Cc, lo cual indica que es DBT tipo II. 
No está afectado el PH ni el EAB. 
La osmolaridad plasmática está aumentada, debido a la gran cantidad de glucosa. 
 
2_ ​La cetonemia y la cetonuria son negativos porque no tiene Cc, y porque el déficit de insulina no es 
absoluto y la lipolisis no es tan acentuada como en el diabético tipo 1. 
 
3_ ​Al no haber un desequilibrio ácido base por la baja producción de cuerpos cetónicos el pH se 
mantiene normal (la sangre no se acidifica, a diferencia de la cetoacidosis). 
 
4_ ​La severa deshidratación del paciente se explica por: la glucemia tan elevada (se superó 
ampliamente el umbral de reabsorción renal) produce cierto grado de deshidratación celular (Paso del 
líquido de extravascular al vascular por efecto osmótico) que puede evidenciarse por el aumento de la 
Osmolaridad plasmática, y a su vez determina la aparición de una glucosuria importante (Se supera 
ampliamente el umbral de reabsorción renal) con gran pérdida de agua por efecto osmótico. 
 
La deshidratación del paciente se explica por los niveles aumentados de osmolaridad plasmática y la 
glucosuria. Los pacientes con Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar se definen por la ausencia de 
acidosis (pH normal) y una osmolaridad plasmática superior a 320 mOsm/L. La insulina residual evita 
la lipolisis y la cetogénesis no ocurre. La clínica sugerente de deshidratación se relaciona con los 
niveles de glucosuria y osmolaridad plasmática del paciente, se observan grados de obnubilación, 
alucinaciones, hemianopsia, afasias, nistagmo, alteraciones sensoriales, convulsiones, etc. 
 
5_​ El diagnóstico presuntivo es DBT tipo II porque tiene aumento de glucosa y no hay producción de 
Cc. El sexo masculino, tener más de 40 años, ser fumador, medicado para la hipertensión y obeso nos 
hace pensar en un paciente diabético tipo 2 con síndrome metabólico donde la descompensación más 
común es el Síndrome Hiperglucemico Hiperosmolar. La hipotensión (90/50), la taquicardia de 120, 
piel pálida y fría nos hace pensar en un shock hipovolémico sumado a la glucosuria podemos deducir 
que se trata de un síndrome hiperglucémico con hiperosmolaridad secundario a glucemias mayores a 
600 mg/dL. 
 
6_ ​Coincide en casi todo con la DBT tipo I, pero sin formación de Cc, ya que está inhibida la lipólisis 
debido a la presencia de insulina. Tiene resistencia a la insulina (hay poco efecto de la insulina). Hay 
lipólisis (por eso la cantidad de AG no está aumentada), beta oxidación, AcetilCoA y se producen Cc 
en cantidad normal. Con la poca insulina que hay, tiene algo de LPL, así la VLDL puede ser 
degradada (el metabolismo de lípidos está alterado). El hígado produce mucha glucosa (aumenta la 
gluconeo). 
La acción reducida de la insulina lleva a un aumento del glucagón pancreático, el cortisol y la 
adrenalina, con aumento de la glucogenolisis hepática, gluconeogénesis hepática y una menor 
glucólisis hepática y menor captación periférica de glucosa, todo esto conlleva a elevadas 
hiperglucemiasque saturan el umbral de reabsorción tubular de la glucosa ocasionando diuresis 
osmótica con hipovolemia, glucosuria, poliuria y polidipsia. 
 
2da parte: 
7_​ El objetivo de una dieta hipocalórica equilibrada es la disminución de glúcidos, disminución de 
lípidos (esto es porque hay algo de inducción génica de la LPL, pero el paciente tiene TAG 
aumentados/hipertrigliceridemia). La dieta hipocalórica debe lograr controlar la ingesta de glúcidos 
para control de la glucemia, una menor ingesta de lípidos. Los lípidos deben reducirse de la dieta ya 
que los pacientes diabéticos expresan una menor cantidad de la enzima LPL1 en el capilar del 
adiposo, lo que lleva a una menor hidrólisis de los TAG de los quilomicrones y se vincula a 
hipertrigliceridemias y mayor riesgo aterogénico. Al disminuir la LPL1 aumentan los TAG 
plasmáticos y disminuye también la HDL la cual en parte su formación se debe a hidrólisis 
plasmática. 
 
8_​ La glibenclamida es un secretagogo, por ende su mecanismo de acción consiste en estimular la 
liberación de las vesículas de insulina. 
La glibenclamida actúa sobre la célula beta pancreática para liberar insulina, ya que entra glucosa 
(aumenta la cantidad), hay mucho ATP que cierra canales de K+, así se despolariza la membrana, 
ingresa calcio y se libera. La Sulfunilurea cierra canales de K+, así se despolariza la membrana y se 
libera insulina favoreciendo la secreción; también hay efecto de represión en enzimas de gluconeo (no 
habrá transcripción del gen de por lo menos 2 enzimas de la gluconeo, por eso disminuye la gluconeo; 
reprimiendo algunas enzimas de la gluconeo, disminuye la glucemia). 
La glibenclamida forma parte de la familia sulfonilureas, una familia de fármacos que tienen la 
capacidad de unirse a los canales de K+ operados por ATP en la célula pancreática y cerrarlos. Al 
cerrar el canal de K+ este catión se acumula en el medio intracelular llevando a desplazar el potencial 
de membrana a la despolarización con formación de un tren de potencial de acción que permite la 
apertura de canales de Na+ voltaje dependientes y Ca++ voltaje dependientes, el ingreso de Ca++ 
activa la vía molecular de la calmodulina y la cam kinasa las cuales fosforilan las vesículas que 
contienen insulina y aumentan su exocitosis con liberación de insulina al plasma. Esto es inefectivo en 
un paciente con diabetes tipo 1 ya que las células beta pancreáticas sufren daño por mecanismos 
autoinmunes, por lo tanto los pacientes con diabetes tipo 1 solo utilizan insulina terapéutica como 
medida principal. 
 
9_ ​Se recomienda actividad física porque la movilización del calcio en la actividad física favorece a 
las translocación de los Glut4 a la membrana celular y por ende favorecer la internalización de la 
glucosa principalmente al músculo esquelético, y de esta manera, ayudar al control de la glucemia. 
 
El ME en contracción no es insulinodependiente. Haciendo ejercicio, el paciente libera calcio que 
estimula la translocación de GLUT 4 a la membrana (de forma independiente a la insulina) y así la 
glucosa ingresa al ME. La actividad física aumenta los niveles de HDL y esto es beneficioso en 
pacientes como los diabéticos que sufren frecuentemente dislipidemias, también mejora la función 
cardiovascular, la hemodinamia, el desarrollo de la masa muscular que permite una mejor captación 
de glucosa periférica al estar bajo insulinoterapia. 
 
Preguntas integradas de casos clínicos A Y B (CASO CLINICO N°2) 
 
1_​ ​La DM es el conjunto de síndromes de etiopatogenia multifactorial que tienen como característica 
común la hiperglucemia crónica. Existen otros tipos de diabetes: una colección de varias docenas de 
causas individuales. Entre ellas podemos destacar la DBT Insípida, producida por la deficiencia 
relativa o absoluta de ADH, presentando los pacientes una intensa poliuria; la DBT gestacional, que 
se presenta con una resistencia temporal a la insulina durante el embarazo; DBT MODY, una 
enfermedad congénita que presenta afección en la función de las cél. Beta. 
La DM se clasifica, principalmente, en tipo I y tipo II. 
Tipo 1:​Existe una reacción autoinmune contra las cel. Beta con destrucción de las mismas, llevando a 
una deficiencia absoluta de insulina (pacientes insulinodependientes); también puede tener una causa 
idiopática. Es de presentación temprana (juvenil) y de rápida progresión; los pacientes, en general, 
tienen pérdida de peso (debido a la falta de lipogénesis por la ausencia de insulina). Su patogenia se 
explica por la existencia de factores genéticos predisponentes (la susceptibilidad reside, al parecer, en 
el locus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6) y de factores ambientales (se relaciona la 
aparición de DBT 1 con episodios previos de infecciones virales). En general, tiene un inicio agudo, y 
muchas veces debuta con un cuadro de ​cetoacidosis diabética​. 
Tipo 2:​ Se caracteriza por una insulinorresistencia asociada a una hiposecreción de insulina (pacientes 
que no necesitan insulina exógena). De aparición más común en los adultos de más de 45 años. El 
80% de estos pacientes son obesos. Posee una gran carga hereditaria que, junto con la obesidad y el 
sedentarismo, predisponen a la aparición de la enfermedad. No tienen tendencia de generar 
cetoacidosis. Tiene una progresión lenta, de décadas de evolución, siendo las complicaciones 
asociadas los motivos de consulta. 
 La Diabetes Mellitus (DM) se define como un desorden metabólico de múltiples causas caracterizado 
por hiperglucemia crónica asociada a alteraciones en el metabolismo de los glúcidos, proteínas y 
lípidos, que se producen como producto de alteraciones en la secreción de insulina o su acción sobre 
los tejidos, o ambos a la vez. La diabetes se clasifica en: 
_ Diabetes tipo 1 que a su vez en DM1 autoinmune y DM1 idiopática. 
_ Diabetes tipo 2 (desde un tipo con resistencia a la insulina, déficit relativo o ausencia completa de 
insulina). 
_ Diabetes MODY (Diabetes mellitus del adulto en inicio juvenil) 
_ Defectos genéticos (diabetes lipoatrófica, etc) 
_ Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, neoplasia, fibrosis quística) 
_ Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) 
_ Diabetes medicamentosa (ácido nicotínico, agonistas beta-adrenérgicos, etc) 
_ Infecciones ; rubéola congénita, citomegalovirus. 
_ Formas autoinmunes infrecuentes (síndrome del hombre rígido, anticuerpos antireceptor de insulina) 
_ Síndromes genéticos diabetogénicos (Síndrome de Cushing, síndrome de Turner, porfirias, etc) 
Diabetes Mellitus gestacional. 
 
2_​ La DBT se diagnostica según los criterios establecidos por la Asociación de Diabetología 
Americana (ADA) y por la OMS. El siguiente cuadro esquematiza el protocolo a seguir, según la 
ADA. Junto a los niveles de glucosa, se tiene que recordar la tríada clínica clásica de la DBT: 
polifagia, poliuria y polidipsia. Hay que recordar que la PTOG no se puede utilizar como una prueba 
de screening. 
 
La glucemia principalmente. La normoglucemia es entre 70 a 110 mg/dL. Entre 111-125 mg/dL se 
aconseja practicar la PTOG o prueba de tolerancia oral a la glucosa, con una glucemia mayor a 126 
mg/dL en dos ocasiones entre 7 a 10 días se diagnostica que el paciente es diabético, una glucemia 
>200 mg/dL más sintomatología diabética (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) también es 
diagnóstico de diabetes. 
 
3_ ​La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico, dado que permite estimar la 
glucemia promedio al que está expuesto un individuo a lo largo de las 24hs por 90-120 días. El 
HbA1C tiene un fuerte valor predictivo de complicaciones de la DBT. 
Valores referencia​: 4 a 6.5% (N), 7 a 8% buen control DBT, 8 a 9% control deficiente de 
DBT, >9% mal control DBT 
Valores sugeridos para pacientes con patología​: 
- HbA1C <7% para hombres y mujeres no embarazadas, es un objetivo razonable. 
- HbA1C <6.5% en pacientes con DBT de corta duración, larga expectativa de viday sin 
enfermedad cardiovascular significativa 
- HbA1C <8% en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, corta expectativa de 
vida, complicaciones microvasculares avanzadas o macrovasculares y diabetes de larga 
evolución. 
 
 La Hb glucosilada es la glucosa unida a la hemoglobina que contienen los glóbulos rojos por un 
proceso llamado glicosilación donde la glucosa se une de forma no enzimática a los aminoácidos de la 
globina. Esta cantidad de glucohemoglobina está representada en un porcentaje, el valor normal es 
<5,7 % de HbA1c hasta 6%. Un valor >6% de Hemoglobin glicosilada (HbA1c) representa una 
glucemia promedio de 125 mg/dL. Su valor está en el control del paciente diabético que permite 
controlar valores de glucemias de 6 a 8 semanas previas, tiene valor retrospectivo. 
 
4_​ Etiología de la DBT tipo I: Hay falta de insulina que se debe a la destrucción de células B de 
páncreas, productoras de la hormona; dentro de las causas de DBT- 1, debemos pensar en 
Predisposición Genética, Exposición Medioambiental, y Reacción Autoinmunitaria. La ausencia de 
insulina, no permite regular la glucemia, provocando aumentos descontrolados de glucosa en sangre. 
 
Etiología de DBT tipo II: Es la forma más común de Diabetes, y si bien presenta predisposición 
hereditaria, tiene como principal causa el estilo de vida del paciente. Y a diferencia de la DBT-1, esta 
se caracteriza por una resistencia a la insulina (por parte de los tejidos insulinodependientes), 
acompañada o no de un déficit de su secreción (Por lo general estos pacientes tienen un aumento de 
los niveles de insulina circulante para intentar compensar esta falta de respuesta). 
 
La DBT tipo 1 tiene etiología autoinmune donde por acción citotóxica de linfocitos CD8+ 
autorreactivos generan la apoptosis y necrosis de las células beta pancreáticas. La DBT tipo 2 se debe 
a un déficit relativo de la insulina en los tejidos periféricos, que se conoce como resistencia a la 
insulina que se traduce en una menor captación de la glucosa por el ME y el tejido adiposo, una 
reducción de la glucólisis hepática y la incapacidad de suprimir la gluconeogénesis hepática. Los 
mecanismos para la insulinorresistencia se deben a varios factores en el contexto de la obesidad, uno 
de ellos es el aumento de ácidos grasos no esterificados que se acumulan en el miocardio, ME, hígado, 
saturan la betaoxidación y comienzan a acumularse en forma de DAG, ceramidas y TAG, estas 
moléculas tienen la capacidad de activar enzimas del tipo serina/treoninas kinasas que fosforilan de 
forma aberrante al receptor de insulina y lo inactivan. Los ácidos grasos también pueden competir con 
la glucosa en su oxidación y producción de NADH y ATP generar inhibición de la vía glucolítica. El 
tejido adiposo en la obesidad es una fuente de adipocitocinas que son mediadores inflamatorios de 
origen adiposo, como la resistina, la proteína transportadora del retinol 4, interleucinas como la IL-1, 
IL-6 y el TNF alfa, estos mediadores aumentan y generan un efecto hiperglucemiante y también hay 
una reducción de la leptina y la adiponectina que tienen efectos hipoglucemiantes. 
 
5_​ Complicaciones agudas en DBT tipo I: La ​cetoacidosis​ diabética. Suele diagnosticarse a un DBT 1 
por polidipsia, polifagia y poliuria disparados frecuentemente por estrés o por una enfermedad. Están 
afectados principalmente el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. La hiperglicemia es 
producida por un incremento de la producción hepática de glucosa, combinada con una utilización 
periférica disminuída (por GLUT4). ​Hipoglucemia​: otro problema es que la terapia con insulina no es 
fácil de regular. EL 90% de los pacientes tienen casos serios de hipoglucemia por exceso de insulina 
administrada. Esto puede producir coma en el paciente. 
 
Complicación aguda en DBT tipo II: es el coma hiperosmolar no cetósico. 
 
En la DBT tipo 1 en la Cetoacidosis Diabética : 
pH <7,4. HCO3 <23 mEq/l , pCO2 <40 mmhg, pAO2 >90 mmhg, glucemia entre 300 y 400 mg/dL, 
cetonuria y cetonemia +++, glucosuria ++. 
 
En la DBT tipo 2 en el Síndrome Hiperosmolar Hiperglucémico No Cetósico 
pH normal, HCO3 normal, pCO2 normal, pAO2 normal, glucemia entre 600 y 700 mg/dL, cetonuria y 
cetonemia -, glucosuria +++, mOsm/kg >290. 
 
6_ ​Ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, 
nefropatía, retinopatía, neuropatía, estado proagregante y protrombótico, inmunocompromiso. 
 
7_ ​En la DBT tipo 1 por déficit casi absoluto de la insulina, sin insulina de reserva hay un gran 
aumento de la lipolisis con liberación de AG que saturan la beta oxidación hepática y parte del 
acetil-CoA se deriva a la producción de Cc. Esto lleva la cetoacidosis diabética en la DBT-1. En la 
DBT tipo 2 por disponibilidad de insulina residual no es tan marcada la lipolisis y la cetogénesis, sino 
se mantienen niveles de glucemia más elevados con la consiguiente saturación de la reabsorción 
tubular de la glucosa que lleva al síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetósico. 
 
CASOS CLÍNICOS N°3 
 
Preguntas generales comparativas entre los casos. 
 
1_ ​ En el caso A se observa hipercolesterolemia (>200 mg/dl) e hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl) y 
en el lipidograma electroforético se detecta un aumento de la banda pre-beta donde se posicionan las 
lipoproteínas tipo VLDL. En el caso B se observa una hipercolesterolemia (250 mg/dl) y una 
hipertrigliceridemia (18000 mg/dl) valores tan elevados de TAG de la dieta indican una ingesta 
copiosa de lípidos y alcohol. En el caso C se observa una hipercolesterolemia (385 mg/dl) y TAG 
normales, en este caso es indicativo de una hipercolesterolemia primaria o heredofamiliar. En el caso 
D observamos una hiperlipidemia mixta o combinada con hipercolesterolemia (800 a 850 mg/dl), 
hipertrigliceridemia de 450 mg/dl y una HDL de 35 mg/dl (< 40 mg/dl). 
 
2_ ​En las hipercolesterolemias aisladas (solo colesterol elevado) sabemos que la lipoproteína 
involucrada y aumentada es la LDL; si el colesterol está aumentado junto a los TAG podría tratarse de 
IDL; si están solo elevados los triglicéridos postingesta se tratara de los Qm; si están elevados los 
TAG, el colesterol y reducido el HDL podría tratarse de una combinación de LDL y VLDL elevados. 
 
3_ ​El lipidograma evalúa el tipo de LP y su concentración. Se le saca sangre al paciente, se centrifuga 
la muestra y se coloca plasma del paciente en un extremo del papel, que luego se sumerge en un vaso 
con buffer y se pone en un campo eléctrico; el punto de siembra es el polo negativo (allí se puso la 
muestra del paciente; todo migra por tamaño y densidad); se termina la corrida electroforética y se 
coloca colorante para lípidos que permite ver las bandas; la banda que más corrió (más en el extremo) 
es la HDL (es más chica y migra más rápido), después la VLDL, LDL, y Qm. Éstas LP se mueven 
según las proteínas plasmáticas. En la fracción Alfa está la HDL; en la fracción Beta está la LDL; en 
la fracción pre-Beta está la VLDL. En ayuno de 12 hs, si el paciente no tiene problemas, en Qm no 
debería haber banda. La línea punteada indica el lugar de siembra. 
El lipidograma permite establecer la lipoproteína que ocasiona la hiperlipidemia y en base a eso poder 
ajustar una terapia farmacológica e higiénico dietaria. 
 
CASO A: Alteraciones lipídicas según dieta 
 
1_​El exceso de glucosa hace que el paciente produzca más cantidad de TAG y VLDL que saca TAG a 
la sangre. Si se disminuye la cantidad de glucidos, el paciente mejora porque se disminuye la cantidad 
de lípidos endógenos sintetizados por el hígado. En este paciente el problema es la síntesis endógena 
de lípidos. 
Al encontrarse elevados los TAG y el colesterol total asociados a la dieta podemos deducir que la 
lipoproteína que ocasiona la hiperlipidemia es la VLDL, La dieta baja en lípidos apunta a reducir los 
niveles de quilomicrones y LDL y aumentar los niveles de HDL, una dieta baja en glúcidos a reducir 
la síntesisde ácidos grasos de novo, TAG hepáticos y una menor síntesis de VLDL hepático. 
 
2_ ​Hay aumento de VLDL porque la banda pre-Beta está ancha. El suero del paciente da información 
importante. Los Qm y VLDL son partículas/lípidos grandes que enturbian el plasma. La LDL es muy 
chica, puede estar aumentada y el plasma es traslúcido. Si el plasma es lechoso o turbio es por 
aumento de la VLDL. El Qm cuando se centrifuga forma una capa cremosa que se separa arriba (el 
Qm es más grande y liviano). Puede haber aumento de Qm y VLDL a la vez. 
El paciente presenta una hipertrigliceridemia con hipercolesterolemia y presenta una hiperlipidemia 
combinada tipo IIB. La lipoproteína elevada es la VLDL, y su mayor síntesis se debe a una ingesta 
rica en glúcidos. Los glúcidos en postingesta son captados por el hepatocito y oxidados por la vía de 
las pentosas fosfato y la glucólisis, estas vías oxidativas generan ATP, NADH+ y NADPH+ en la 
célula, una copiosa ingesta de glúcidos va a generar una situación ATP/ADP elevada la cual el ATP 
actuará como un modulador del metabolismo del hepatocito. El ATP primero va a inhibir la enzima 
marcapaso del CK, la acetil-coa carboxilasa permitiendo la fuga del citrato al citoplasma, este es 
escindido en acetil-CoA y oxalacetato. El acetil-CoA es utilizado como sustrato para la síntesis de 
malonil-CoA y posteriormente junto a otras moléculas de acetil-CoA y NADPH+ serán utilizados 
como sustratos y cofactores por el complejo ácido graso sintasa para la producción de ácidos grasos. 
Los ácidos grasos junto al colesterol que también se forma de novo gracias a la oferta de acetil-CoA 
citoplasmático conforman la partícula de VLDL la cual en ayuno es exportada a la circulación. El 
exceso en la producción de VLDL ocasiona una saturación en su catabolismo intravascular y ocasiona 
aumentos de VLDL plasmatico. 
 
CASO B: Pancreatitis asociada a hiperlipemia 
 
1_ ​En abdomen agudo el problema se da en páncreas por aumento de amilasa y lipasa. El dolor 
característico en hemicinturón en hipocondrios y epigastrio con irradiación hacia el dorso posterior a 
una ingesta abundante de alcohol y grasas hace sospechar de una pancreatitis. La inflamación del 
parénquima pancreático exocrino por activación intraacinar de los zimógenos lleva a irritación del 
mesenterio local con peritonismo y dolor abdominal agudo. 
 
2_​ En lipidograma hay banda intensa en el lugar de siembra del Qm; los TAG muy aumentados se dan 
por el Qm (el 90% del Qm son TAG; en VLDL la mitad son TAG); ese gran aumento se asocia a 
hiperlipoproteinemia tipo I. Para hacer descarte entre hiperlipoproteinemias: en este caso hay 2 tipos 
posibles (la I y la V) porque ambas tienen Qm aumentados. Para descartar la V, el paciente tiene 
glucosa muy aumentada, por lo que se produce más VLDL en hígado y así hay más VLDL circulante. 
La tipo I se relaciona con déficit de LPL o de APO C II (problema genético). En tipo V, hay aumento 
en la producción de VLDL y hay déficit de LPL, pero no se sabe si el paciente es diabético y tiene 
deficiencia en LPL. El aumento de glucosa se debe a pancreatitis del paciente. 
Presenta una hipertrigliceridemia a expensas de una ingesta abundante de lípidos de la dieta y una 
hiperlipemia subyacente del paciente. Una elevación de la VLDL ricos en TAG en plasma lleva a la 
activación de los zimógenos pancreáticos dentro del acino, también por reflujo ácido graso desde el 
duodeno por el conducto pancreático hacia los acinos. Esto activa lipasas, amilasas, colipasas, 
esterasas y fosfolipasas con digestión enzimático de los acinos pancreáticos generando inflamación, 
edema, necrosis e infiltrado inflamatorio. 
 
3_ ​En pancreatitis hay obstrucción, inflamación; el paciente ingirió alcohol; hay muchos Qm (son de 
gran tamaño), que producen obstrucción generando pancreatitis. 
La hipertrigliceridemia con elevación del colesterol hacen pensar en una hiperlipidemia combinada a 
expensas de la hipertrigliceridemia en este caso con VLDL aumentado y podría también ser con LDL 
aumentado, según la clasificación de hiperlipemias de Frederickson podría ser compatible con los 
tipos I, IV y V. La fisiopatologia se asocia a deposito excesivo de ácidos grasos en el páncreas y 
acción de las lipasas, como activación de los zimógenos pancreáticos, como daño por oxidación del 
acino por lipotoxicidad por los lípidos. 
 
4_​ La insulina disminuye la glucemia; la insulina llega a la sangre, induce GLUT 4 en ME y tejido 
adiposo e induce génicamente. La plasmaféresis elimina TAG ya que filtra el plasma para sacar Qm. 
La insulina seria utilizada para aumentar la expresión y actividad de la LPL para que logre hidrolizar 
rápidamente los TAG de las VLDL y así reducir los niveles de VLDL plasmáticos y los trigliceridos 
plasmáticos. El uso de plasmaféresis, entendida como la separación del plasma de los elementos 
formes, seria para lograr erradicar rápidamente las lipoproteína ricas en TAG del plasma. 
 
5_​ El fenofibrato corresponde a la familia de los derivados del ácido fíbrico. Estos fármacos de tipo 
fibratos actúan sobre una familia de receptores intranucleares conocidos como PPAR, receptores 
activados por proliferares de peroxisomas, estos receptores logran modular la expresión de una serie 
de gentes asociados con la homeostasis de lípidos. Cuando el fenofibrato activa a los PPAR-alfa estos 
generan una serie de cambios en la célula. A saber ; a) aumento de la LPL con mejor hidrólisis de 
TAG y reducción de los VLDL plasmáticos. b) reduce la producción de la apoCIII, a menor expresión 
de esta apoproteína menor inhibición de la LPL y mayor hidrólisis de los TAG plasmáticos. c) 
aumento en la expresión de la LH (lipasa hepática) con mayor hidrólisis de los LDL e IDL. d) 
aumento de las enzimas de la betaoxidación con reducción de ácidos grasos celulares y menor 
producción de TAG. e) aumento en la expresión de las apoA1 y apoA2 con mayor síntesis de la HDL 
y mejor control de la colesterolemia. f) acción antiinflamatoria vascular, reduce la endotelina-1 lo que 
evita la vasoconstricción, Se indican para hipertrigliceridemias o hiperlipidemias mixtas dentro de la 
diabetes, el síndrome metabólico, la obesidad, el hipotiroidismo, etc. 
 
CASO C (Aterosclerosis) y CASO D (Alteraciones en el metabolismo de lipoproteínas) 
 
1_​ Caso c: tiene hiperlipoproteinemia II A porque hay aumento de LDL debido al colesterol 
aumentado; por el aumento de LDL, el suero es limpio/translúcido. El aumento de LDL contribuye a 
la formación de placa de ateroma. La LDL es una LP que más dura en circulación (entre 2 a 3 días); es 
muy posible que sea modificada (glicosilada, oxidada, etc). Cuando la LDL sufre modificaciones, los 
macrófagos la consumen más rápido porque es como si entrara una partícula extraña, así los 
macrófagos comen la LDL y se convierten en células espumosas, liberan factores pro-inflamatorios 
haciendo proliferar células del músculo liso, así hay más cantidad de células en un vaso y se empieza 
a ocluir la luz. El aumento de LDL indica riesgo cardiovascular (la disminución de HDL es más 
indicador; si hay LDL aumentada y HDL aumentada no hay riesgo CV; si hay HDL aumentada y 
LDL normal hay riesgo CV). 
Caso d: tiene HDL disminuida, que indica riesgo CV. La banda Beta-VLDL aparece cuando se juntan 
la Beta y pre-Beta. Es hiperlipoproteinemia tipo III; incluye IDL y hay falla en el receptor o en APO 
E; al haber déficit en APO E puede haber remanente de Qm; hay IDL y Qm remanentes porque hay 
problema en digerirlas hacia el hígado. Respecto a proteínas, pueden haber mutaciones genéticas que 
alteran su metabolismo. 
 
2_ ​Hay acúmulos de colesterol en ojos, codos, manos. Se observan en los nudillos, lóbulos de la 
oreja, región peri-orbitaria, párpados como elevaciones cutáneas tumefactas amarillentas o 
nodulaciones vegetantes de color amarillo agrietadas conocidas como xantomas y los xantelasmas 
principalmente en la zona periorbitaria. 
 
3 y 4_​ La aterosclerosis es el patrón patológicovascular más común dentro de un conjunto de 
enfermedades conocidas como arteriosclerosis las cuales se caracterizan por rigidez, pérdida de 
elasticidad y lesión vascular. Está formada por la formación de una lesión intimal conocida como 
placa de ateroma la cual se desarrolla gracias a una serie de factores predisponentes y precipitantes. 
Una lesión endotelial crónica secundaria a varios factores como el tabaquismo, hiperglucemia, 
inflamación, trastornos hemodinámicos como la hipertensión, esto ocasiona un cambio en el fenotipo 
del endotelio y cambios en su permeabilidad, las partículas de LDL y VLDL penetran la barrera 
endotelial y se agregan y acumulan en el espacio intimal, por acción de radicales libres y células 
inflamatorias se genera una respuesta inflamatoria local o endotelitis o arteritis que con el tiempo va 
desarrollando una lesión conocida como placa de ateroma. Estos ciclos patológicos de lesión 
endotelial crónica con disfunción del endotelio, activación y respuesta inflamatoria vascular con 
proliferación del músculo liso forma la lesión, la cual está formada por una cubierta fibrosa y un 
centro necrótico. 
 
5_ ​Las familias de fármacos para tratar la hiperlipidemia son : 
 
a) Estatinicos: ​Son inhibidores selectivos y competitivos de la HMG-CoA Reductasa que limita la 
reacción enzimática de HMG-CoA a Ácido Mevalonato en la síntesis de novo de colesterol y paso 
clave que limite la función de esta vía metabólica. Se utilizan para reducir las concentraciones de 
colesterol plasmático al disminuir el LDL, aunque también tienen efectos sobre la VLDL y el HDL. 
Los más conocidos son ; Manifestativa, Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, 
Atorvastatina, Rosuvastatina y Pitavastatina. Su principal acción es reducir la síntesis de colesterol 
endógeno y esto es detectado por un sistema de enzimas que transcolan al SREBP de la membrana al 
núcleo y que lleva a la expresión de una serie de gentes asociados con los receptores de ApoB 100 y 
Apo E. Esto aumenta la captación de la LDL plasmática y reduce los niveles de colesterol plasmático. 
Cambien poseen funciones no asociados con los niveles de colesterol o pleiotrópicos a saber ; a) 
aumentan la liberación de ON endotelial. b) inhibición de la proliferación de células musculares lisas 
y le dan estabilidad a la placa. c) reducen la concentración de la proteína C reactiva y la respuesta 
inflamatoria vascular. d) reducen la susceptibilidad de la LDL a oxidarse. e) tienen efecto 
antiagregante plaquetario. 
 
b) Secuestradores de ácido biliares:​ Las dos resinas de intercambio aniónico con secuestro de ácidos 
biliares más utilizados con el colestipol y colestiramina. Los secuestradores de ácidos biliares tienen 
carga muy positiva y se ligan a los ácidos biliares con carga negativa. Ante su gran tamaño molecular 
las resinas no se absorben y por las heces se excretan los ácidos biliares ligados. Más de 95% de los 
ácidos biliares normalmente son reabsorbidos, razón por la cual la interrupción de tal proceso agota su 
fondo común y se intensifica su síntesis por el hígado. Como consecuencia, disminuye el contenido 
del colesterol hepático y ello estimula la producción de receptores de LDL, efecto semejante al de los 
estáticos. 
 
c) Derivados del ácido fíbrico:​ Los fibratos se ligan al receptor nuclear PPARα expresado 
predominantemente en el hígado, tejido adiposo pardo, y en menor magnitud en riñones, corazón y 
músculo de fibra estriada. Los fibratos disminuyen los triglicéridos por estimulación de la oxidación 
de ácidos grasos mediada por PPARα, mayor síntesis de LPL y menor expresión de apoC-III. El 
incremento de LPL estimularía la eliminación de lipoproteínas con abundantes triglicéridos. La 
disminución de la producción de apoC-III por el hígado, que actúa como inhibidor del procesamiento 
lipolítico y de la eliminación mediada por el receptor, estimularía la eliminación de VLDL. Los 
incrementos de HDL-C mediados por fibrato dependen de estimulación de la expresión de apoA-I y 
apoA-II por parte de PPARα, lo cual hace que aumenten las concentraciones de HDL. 
 
CASO CLÍNICO N.º 4: Accidente cerebrovascular 
1era parte: 
1_ ​La idea es tratar de establecer una línea argumental que permita llegar al ACV como diagnóstico 
presuntivo, comentando las patologías neurológicas más representativas, por ejemplo, traumatismo, 
tumor, infección, hipoglucemia, hiperamonemia, etc. 
En base a una clínica de afasia, plejia facial, braquial y crural con pérdida de fuerza y trastornos en la 
sensibilidad se podría pensar en hemorragia subaracnoidea, hematoma epi o subdural, lesión medular 
grave. 
 
2_​ ACV: síndrome clínico causado por hipoperfusión cerebral. 
Tipos de ACV: Isquémico y hemorrágico. 
El ACV o Stroke, se define como un síndrome clínico de origen vascular, caracterizado por la 
aparición de signos y síntomas rápidamente progresivos, debidos a una pérdida de una función focal y 
que dura más de 24 hs. Se clasifica generalmente según su etiología en hemorrágicos e isquémicos, 
según el vaso comprometido en ACV de grandes vasos o de vasos pequeños y según el territorio 
irrigado en ACV de territorio anterior y ACV de territorio posterior basilar. 
 
3_​ Al ser un ACV de tipo isquémico el compromiso en la irrigación cerebral se da por oclusión de la 
luz de una arteria cerebral por una placa de ateroma trombosada. Al utilizar un fibrinolítico logra 
degradar la malla de fibrina del trombo y logra retirar la oclusión de la luz vascular y generar 
reperfusión. 
 
4_ ​La falta de O2 inhibe la Cadena Respiratoria y por consiguiente la formación de ATP. 
La ausencia de ATP disminuye la actividad de la Na/K ATPasa, como consecuencia se acumula Na+ 
arrastrando agua, produciendo edema celular, despolarizando la membrana con la consecuente lisis. 
Acumulación de ácido láctico por glucólisis anaeróbica. Disminuye el pH modificando la estructura 
de proteínas lo que lleva por ejemplo a que la enzima Xantino DH se transforme en Xantino oxidasa 
generadora de anión superóxido. 
Es importante remarcar que durante los primeros momentos de la isquemia hay una excitotoxicidad 
debida a glutamato que al liberarse tanto por despolarización de la membrana (como consecuencia de 
la caída de ATP) como por lisis neuronal, a través de los receptores NMDA produce aumento 
sostenido en la concentración de calcio intracelular neuronal y activando procesos como por ejemplo: 
activación de lipasas y fosfolipasas, producción de eicosanoides, activación de proteasas, 
desagregación de microtúbulos, producción de NO, activación de endonucleasas, que en conjunto 
llevan al daño celular irreversible 
 
a)​ El astrocito es la célula más abundante de la neuroglia y sus proyecciones gliales forman junto a las 
células endoteliales de los vasos cerebrales la barrera hematoencefálica. El astrocito cumple funciones 
de reducción de metabolitos neuronales como el ácido homogentísico, el ácido hidroxiindolacético y 
otras moléculas de desecho, también regula el pH neuronal, actúan como células de sostén de las 
neuronas, permiten el transporte de nutrientes de la circulación sistémica a las neuronas y cumple 
varias funciones en el metabolismo de neurotransmisores. 
 
b) ​La excitotoxicidad es una serie de procesos moleculares patológicos por sobreactivación de 
receptores ionotrópicos de glutamato como son el NMDA, AMPA y del ácido kaínico o kainato. 
 
c)​ Por falta de O​2​ y ATP no funcionan la bombas de Ca y se acumula Ca citosólico, activa a ATPasa, 
Fosfolipasas y proteasas y endonucleasas. 
Aumenta la liberación de Glutamato, produciendo exitotoxicidad mediada también por el NO (el 
aumento de glutamato abre canales de Ca y esto estimula en postsinapsis la formación de NO que 
difunde a la presinapsis aumentado la liberación de Glutamato). 
Por ruptura de la membrana mitocondrial interna, la mitocondria se daña por peroxidación causada 
por radicales libres, por el exceso de Ca, etc., se libera el Citocromo C que en citoplasmaestimula la 
apoptosis celular. 
 
El influjo de calcio aumenta dentro de la neurona gracias a los gradientes generados por la apertura de 
los receptores de glutamato. El calcio al aumentar dentro de la neurona activa una serie de reacciones 
enzimáticas y vías moleculares patológicas que culminan con la muerte neuronal. 1) el calcio activa a 
las fosfolipasas C de membrana (PLC), estas enzimas comienzan a hidrolizar fosfolípidos de 
membrana dando como producto la liberación de IP3 y DAG y una pérdida de la integridad de la 
membrana alterando su semipermeabilidad. El IP3 a través de sus receptores genera una salida de 
calcio del REL aumentando aún más el calcio citoplasmático, la pérdida en la integridad de la 
membrana hace a la célula más permeable al sodio, agua y calcio. 2) el calcio activa a la proteína 
calpaína que a su vez activa a las peptidasas conocidas como caspasas, a su vez estas caspasas 
(caspasa 3,6,7) activa a otras caspasas (caspasa 8 y 10) que promueven la activación de proteínas 
pro-apoptosis conocidas como BAX,BAK y PUMA las cuales generan la inducción de un poro 
mitocondrial que permite la salida de H+, citocromo C que actúan como activadores de otra caspasas 
y alteran el pH celular. 3) Las caspasas y el citocromo C junto al calcio pueden activar enzimas endo 
y exonucleasas que catalizan la ruptura de los enlaces fosfodiéster del ADN generando su 
fragmentación en nucleótidos. 4) Estos nucleótidos por acción de la enzima xantina oxidasa son 
oxidados en el metabolito de eliminación de los nucleótidos que es el ácido úrico. 4) el daño del ADN 
por la desfragmentación y el cambio de pH lleva a poner en marcha programas génicos de apoptosis 
con muerte de la neurona. 5) la neurona al volcar su contenido al citoplasma permite liberar radicales 
libres del oxígeno (ERO), estos dañan aún más el ADN y promueven la muerte celular. 6) el calcio 
también puede activar a la enzima óxido nítrico sintasa la cual a partir de NADPH y Arginina genera 
ON el cual va a reaccionar con las ERO para formar el ONOO- (ERN) el cual es altamente tóxico. 7) 
los ERO y ERN estimulan una respuesta inflamatoria en el encéfalo con liberación de citokinas y más 
radicales libres. 
 
2da parte: 
5_​ ​Zona de penumbra: Tejido que rodea a la zona isquémica, con valores de perfusión marginales. La 
reperfusión inmediata elimina la zona de penumbra, disminuyendo el daño neuronal y recuperando las 
funciones. AMPLIAR! ZONA DE CITOTOXICIDAD POR GLUTAMATO. 
La recuperación se dió gracias a que se retiró el coágulo que ocluye la luz vascular de un territorio 
cerebral gracias a la acción de los fibrinolíticos. La zona de penumbra es una zona isquémica que se 
extiende durante un periodo de entre 4 y 6 horas y corre riesgo de transformarse de isquemico a 
necrótico si la reperfusión no es efectiva y no se recupera la neurofuncionalidad. 
 
6_ ​Se genera más cantidad de radicales libres de oxígeno, por disponibilidad de Oxigeno para la 
Xantino DH que se transformó en Oxidasa por la disminución de pH. Los neutrófilos que se 
acumularon en la zona y la mitocondria isquémica ante la disponibilidad de oxígeno generan RLO. 
Hay mecanismos de inflamación involucrados. Recordar que las células de la microglia son 
macrófagos especializados en tejido nervioso. 
 
Al reperfundir el vaso ocluido se restablece el flujo sanguíneo con aporte de oxígeno y nutrientes. La 
reperfusión tiene como consecuencia la producción de radicales libres que se generan cuando el 
oxígeno posterior a la reoclusión reacciona con las especies reactivas del oxígeno producidas en la 
muerte neuronal. 
 
7_​ Los radicales libres son: Anión superóxido y radical oxidrilo, también se forman productos de la 
reducción parcial de oxígeno: H​2​O​2​. 
Daño: peroxidación lipídica, modificación oxidativa de proteínas y daño del ADN (explicar) 
 
Las especies reactivas del oxígeno son especies radicales derivadas de la oxidación de oxígeno, o de 
la reducción parcial generalmente de origen mitocondrial y derivados también de los glóbulos 
blancos. Los principales son el anión superóxido O2-, el peróxido de hidrógeno H2O2 como producto 
de la reacción de la enzima superóxido dismutasa (SOD) o la intervención del glutation. Los daños 
que producen son por oxidación ya que los radicales libres se caracterizan por un electrón faltante en 
uno o más de sus orbitales por lo tanto buscan completar ese electrones y esto lleva a la oxidación de 
otras moléculas. Los daños que generan están relacionados con su potencial oxidante, oxida ácidos 
grasos que constituyen los fosfolípidos de la membrana, el ADN, las enzimas generando alteraciones 
metabólicas y ocasionando apoptosis. 
 
8_​ Su edad al ser mayor de 45 años tiene alto riesgo cardiovascular, hipercolesterolemia (colesterol 
300 mg/dl), obeso, glucemia alterada 120 mg/dl, varón, esto lo predispone también a mayor riesgo 
aterogénico. 
 
9_​ La hipercolesterolemia junto a factores como el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad, etc 
predisponen al desarrollo de la placa de ateroma y la aterosclerosis. La lesión crónica del endotelio 
ocasiona disfunción endotelial con activacion de los macrofagos, respuesta inflamatoria vascular y 
proliferación de la capa muscular lisa, junto a esto las partículas de LDL son fagocitadas y activan a 
los macrofagos, oxidan las partículas de LDL generando las células espumosas. Este ciclo patológico 
sostenido en el tiempo genera lesiones que van ocluyendo la luz vascular y ocasionan isquemia. 
 
10_​ La hiperglucemia se puede vincular a diabetes en la cual hay menor expresión de la LPL1 esto 
lleva a una menor hidrólisis de VLDL y Quilomicrón con menor producción de HDL, por otro lado 
puede haber glicosilación de la partícula de LDL y los receptores para ApoB100 que reducen la 
captación celular del colesterol y aumentando en plasma. 
 
11_ ​Tratar la obesidad, control glucémico, dieta hipocalórica baja en glúcidos y lípidos y rica en 
glúcidos integrales, tratamiento de las dislipidemias y estado antiagregante. 
 
CASO CLÍNICO N.º 5: Cirrosis alcohólica a la espera de un trasplante hepático 
 
1_ 
 
Metabolismo del alcohol: 
A. La vía de la enzima alcohol deshidrogenasa: Es la principal vía de conversión de alcohol en 
acetaldehído con la participación del NAD+, que se reduce ante la oxidación del etanol, lo cual genera 
un exceso de equivalentes reducidos en el citosol, favoreciendo la hiperlactacidemia y la disminución 
de la utilización del lactato para gluconeogénesis, con la consiguiente hipoglucemia. El aldehído 
formado luego es degradado por la enzima aldehído DH, reduciendo NAD+. La velocidad de acción 
de la enzima alcohol DH es mayor que la velocidad de la aldehído DH, provocando una acumulación 
de aldehído tóxico. Existen isoenzimas de Ald DH, la enzima mitocondrial presenta menor Km ALD 
DH tipo 2 y la enzima citosólica con un Km m no presentan la forma mitocondrial aumentando la 
susceptibilidad al Acetaldehído 
 
B. Vía del Sistema Oxidación Microsomal dependiente de Citocromo P450 (MEOS): Es un sistema de 
oxidasas microsomales presentes en el retículo endoplasmático liso de los hepatocitos. Posee mayor 
actividad en los pacientes con alcoholismo crónico. 
 
C. Vía de las Catalasas: Estas enzimas utilizan peróxido de hidrógeno. Se encuentran en sangre, 
médula ósea, hígado y riñón, convirtiendo el etanol en acetaldehído. 
 
 
El etanol se metaboliza principalmente en los hepatocitos periportales y en menor medida en el 
enterocito por tres sistemas enzimáticos, a saber: 
 
a) Etanol + NAD ↔ Acetaldehído + NADH+ catalizado por la enzima Alcohol Deshidrogenasa. 
 
b) Etanol + H2O2 ↔ Acetaldehído + H2O catalizado por la enzima Catalasa 
 
c) Etanol + NADPH+ + 2 O2 ↔ Acetaldehído + NADP + 2H2O2 catalizado por el Citocromo P450 
o sistema M.E.O.S (sistema de oxidación microsomal del etanol). (Mitocondrial) 
 
d) Acetaldehído + NAD ↔ Acetato + NADH+ catalizado por la enzima Acetaldehído DH. 
 
e) Acetato + CoA-SH + 2 ATP → Acetil-CoA+ 2 ADP + 2 Pi catalizado por la enzima tiokinasa. 
 
2_​ ​Aumenta la relación NADH/NAD y Lactato/Piruvato: Hiperlactacidemia con riesgo de acidosis 
metabólica, hiperuricemia, reducción de la actividad del ciclo de Krebs (menor disponibilidad de 
NAD), acúmulo de ácidos grasos en hígado (el acúmulo de NADH deprime la oxidación de ácidos 
grasos en mitocondria), aumento de lipogénesis hepática (los elevados niveles de NADH favorecen la 
producción de glicerol 3 fosfato a partir de dihidroacetona fosfato, la mayor oferta de glicerol 3 
fosfato y ácidos grasos promueve la síntesis de TGL), sobrecarga del sistema lanzadera, hipoglucemia 
(por bloqueo de la gluconeogénesis). 
 
a)​ - Esteatosis hepatocelular (hígado graso): ocurre por una menor oxidación de ácidos grasos, un 
aumento en su síntesis, un aumento del catabolismo periférico de las lipoproteínas y una menor 
exportación de VLDL a causa del acetaldehído, el mismo se une a la tubulina del citoesqueleto 
alterando su función. 
- La inducción de enzimas CYP produce un aumento en la formación de radicales libres con un mayor 
estrés oxidativo. 
- El acetaldehído se une a las proteínas de los hepatocitos produciendo nuevos epítopes que pueden 
ser atacados por el sistema inmune. 
 
La ingesta crónica de alcohol ocasiona un exceso de acetil-CoA y un exceso de NADH+ en el 
hepatocito. El exceso de acetil-CoA permite que varias vías metabólicas lo utilicen como sustrato, a 
saber, 1) síntesis de novo de ácidos grasos y esterificación en TAG lo que lleva a formar la esteatosis 
hepática o hígado graso y la hipertrigliceridemia con aumento de VLDL plasmatico lo que condiciona 
a mayor riesgo de la aterogénesis. 2) síntesis de novo de colesterol aumentando la síntesis de LDL y 
una menor captación de LDL plasmática lo que genera hipercolesterolemia también aumentando el 
riesgo aterogénico. 3) síntesis de cuerpos cetónicos con generación de cetoacidosis alcohólica con ph 
<7,3, HCO3- <23 mEq/l, Anión Gap elevado. 4) El exceso de NADH+ es utilizado como cofactor en 
la reacción de la LDH convirtiendo el piruvato hepático. en lactato lo que ocasiona una depleción del 
piruvato como precursor de la gluconeogénesis dando como resultado hipoglucemias crónicas. 5) El 
exceso de NADH+ también dona sus electrones a la cada de transporte de electrones lo que lleva a un 
alto consumo de oxígeno con sobreproducción de especies reactivas del oxígeno lo que lleva a daño 
celular, inflamación y apoptosis del hepatocito. 
 
b) ​Es un agonista del receptor GABA A; este recetor es un ionotrópico de cloro por lo que su apertura 
hiperpolariza la membrana, como consecuencia es un depresor del sistema nervioso. Ante leves dosis 
el consumidor experimenta una sensación de fervor, desinhibición porque se deprimen estructuras 
corticales que en condiciones normales inhiben al sistema límbico. Posteriormente ante un consumo 
mayor la depresión del SNC es manifiesta, a mayores dosis el tronco encefálico puede inhibirse con 
riesgo de paro cardiorrespiratorio. 
A nivel del SNC genera ; aumenta la liberación de GABA con aumento de los receptores gabaérgicos, 
inhibición de los receptores NMDA postsinápticos, aumento de los receptores dopaminérgicos en el 
area tegmental ventral y el núcleo accumbens, aumento de ACTH en SNC y sangre, liberación de 
betaendorfinas con activación de los receptores mu, aumento de serotonina al espacio sináptico, 
aumenta la actividad de los cannabinoides por activación del receptor CB1. 
 
3_​ El sistema microsomal es inducible por etanol, el consumo prolongado aumenta su actividad y 
aumenta la conversión hacia acetaldehído, a pesar de este metabolismo aumentado el acetaldehído 
continúa con sus efectos hepatotóxicos. 
La cultura alcohólica se refiere a la tolerancia que el organismo gana ante el etanol. El mecanismo 
detrás de la cultura alcohólica estando dados por la inducción del Citocromo P450 por el etanol, a 
mayor consumo de etanol una mayor cantidad del CYP450, que aumenta la retirada del etanol de la 
circulación. Aunque el etanol sea más rápidamente procesado sus efectos lesivos sobre el hepatocito y 
el SNC ocurrirán igualmente, con excesos de NADH+, acetil-CoA y alteración en la neuroquímica. 
 
4_ ​Es una respuesta fibroproliferativa hepática ante una agresión constante. Las células estrelladas 
ante ciertos estímulos desencadenados por las diferentes etiologías de la cirrosis, proliferan y secretan 
citoquinas que provocan la proliferación de fibroblastos y hepatocitos, esto genera los nódulos 
característicos por lo que se altera la histoarquitectura normal hepática, en consecuencia la sangre 
sortea a los hepatocitos y no puede ser detoxificada o metabolizada. Histológicamente se caracteriza 
por la presencia de Nódulos de regeneración, fibrosis y necrosis hepática. 
La cirrosis es una enfermedad crónica difusa e irreversible del parénquima hepático, caracterizada por 
la presencia de fibrosis y por la formación de nódulos de regeneración, que conducen a una alteración 
de la arquitectura vascular, así como de la funcionalidad hepática. La fibrosis del parénquima hepático 
se da por ciclos de hepatitis alcoholica, hepatolisis por necrosis y apoptosis y cicatrización del 
parénquima. 
 
5_​Es un cuadro clínico caracterizado por la incapacidad de los hepatocitos para cumplir con sus 
funciones, puede ser aguda o crónica (siendo la cirrosis su causa más frecuente). 
La insuficiencia hepática es la consecuencia clínica más grave de las hepatopatías y de acuerdo a la 
etiología, nivel de falla hepática y tiempo de evolución se puede dividir en insuficiencia hepática 
aguda o crónica, en el caso de la aguda genera rápidamente una encefalopatía hepática con niveles de 
hipouremia e hiperamonemia y en la crónica el fallo es más progresivo. 
 
6_ 
a)​ ​Bilirrubina:​ La bilirrubina total se encuentra elevada a predominio de la directa esto está 
ocasionado por una menor capacidad en la excreción de la bilirrubina conjugada, una mayor 
permeabilidad vascular por la respuesta inflamatoria hepática que permite pérdida de bilirrubina al 
plasma y la lisis hepática deja escapar bilirrubina conjugada. Puede haber ictericia, coluria e 
hipocolia. Se resienten los mecanismos de conjugación y excreción de la bilirrubina lo que provoca un 
aumento en sangre de los niveles de Bd y Bi. El daño es mayor en la excreción por lo que el aumento 
de la BD es mayor que la Bi. >2mg/dL = ictericia 
 
b) Albúmina:​ se encuentra disminuida ya que su sitio de síntesis es el hepatocito. Trae como 
consecuencia la fuga de líquido intravascular al intersticio y las cavidades por reducción de la presión 
oncótica. Los edemas que se observan son ascitis (edema del peritoneo), edema de los miembros 
inferiores, derrame pleural, derrame pericárdico, etc. Al descender su producción disminuye la presión 
oncótica del plasma provocando edema, ascitis y derrames pleurales. 
 
c) Ácidos y sales biliares:​ Hay una menor síntesis de ácidos biliares a partir del colesterol y una 
menor recaptación por la recirculación enterohepática. Esto dificulta la emulsificación de lípidos y 
altera su absorción ocasionando mala absorción de lípidos con esteatorrea (más de 6 gr de lípidos en 
la materia fecal) e hipovitaminosis de las vitaminas A, D,E y K. Por la disminución de la producción 
se absorben menos grasas y vit ADEK debido a la falta de emulsión de las mismas, el aumento del 
contenido de grasas en las heces provoca esteatorrea. 
 
d) y e) Vitamina K y factores de coagulación:​ Están disminuidos.​ ​Habrá una reducción en la síntesis 
de los factores de la coagulación ya que son de origen hepático. Por otro lado al haber menos 
absorción de la vitamina K, existe una menor producción de los factores K dependientes, que son el 
X. IX, VII y II, junto las proteínas C y proteínas S. Respecto a la vitamina K, hay déficit de factores K 
dependientes y se prolonga el tiempo de QUICK. Respecto a factores de coagulación, el hígado 
sintetiza los factores: fibrinógeno, protrombina,k-dependientes y FXIII; en primer lugar se deteriora 
la vía extrínseca, en etapas finales se deterioran también los factores no K dependientes por lo que se 
prolonga el KPTT 
 
f) Plaquetas:​ Están disminuidas. Habrá también trombopatía trombocitopenica por reducción en el 
número de plaquetas debido a varias causas, menor síntesis de la trombopoyetina, hormona necesaria 
para la síntesis de plaquetas a nivel de la médula, menor disponibilidad de ácido fólico y vitamina B12 
por malabsorción y aumento en la destrucción de plaquetas por parte del bazo dado por el 
hiperesplenismo. Por la hipertensión portal suele haber esplenomegalia, que se acompaña de un 
aumento en la actividad hemocaterética en el bazo del mismo, con disminución de plaquetas, 
leucocitos y eritrocitos. 
 
g) Urea:​ Habrá una menor formación de urea, ya que su síntesis se da en la mitocondria y el 
citoplasma de los hepatocitos, al haber sustitución del parénquima hepático por nódulos de 
regeneración pierde la capacidad de fijar el nitrógeno en forma de urea, llevando a la hipouremia y a 
la hiperamonemia. Por el déficit del ciclo de la urea la misma disminuye sus niveles en plasma 
 
h) Glucosa: ​La hipoglucemia se da por una menor disponibilidad de hepatocitos para la 
gluconeogénesis. Se resienten los mecanismos de gluconeogénesis y glucogenólisis 
 
i) Colesterol: ​La síntesis y la captación del colesterol estará reducida por depleción del parénquima 
hepático dado por daño cirrótico. Por lo tanto podrá observarse hipocolesterolemia. Disminuye sus 
niveles por falta de síntesis. 
 
j) Enzima pseudocolinesterasa (CHE):​ también estará reducida al ser de origen hepático, lo que 
podrá aumentar la disponibilidad de acetilcolina, ésteres de colina y otros tóxicos similares en sangre 
como la nicotina y la muscarina. Enzima sintetizada en hígado, su valor normal es de 5000U. Cuando 
llega a 500 U el paciente fallece. 
 
k) Tensión arterial:​ La tensión arterial estará reducida debido a varios mecanismos, en principio 
habrá menos síntesis del angiotensinógeno que es de origen hepático lo que dará como resultado 
menor angiotensina 1 y menor angiotensina 2 dos vasopresores fundamentales. También al haber 
edemas por hipoalbuminemia habrá una depleción de volumen que llevará a la formación de edemas. 
Existe una tendencia a la hipotensión por menor degradación hepática de NO y otros agentes 
vasodilatadores, junto con la hipoalbuminemia ocurre un estado de hipovolemia arterial efectiva (por 
mayor filtración que reabsorción de líquido en el lecho vascular), el riñón censa esta hipovolemia y 
reabsorbe agua la cual por la persistencia de la hipertensión portal el agua se filtra de el lecho vascular 
hepático y cae hacia la cavidad abdominal provocando ASCITIS. Se crea así un ciclo vicioso y es 
causa de un síndrome ascítico edematoso con hiponatremia dilucional. 
 
2da parte: 
7_ ​La flora colónica anaeróbica genera NH3, que no puede ser fijado por el hígado. Aumenta su 
concentración en sangre, aumentando el pH. 
El exceso de amoníaco provoca en SNC: 
- Disminución de α cetoglutarato del CTC, por fijación de amoníaco y formación de glutamato, 
con la consecuente disminución del ATP 
Disminución de glutamato por fijación de amoniaco en exceso dando glutamina (produce un 
hinchamiento osmótico de los astrocitos). 
- Activación de la glucólisis (el amoníaco estimula la FFK, aumenta el lactato y la relación 
NADH/NAD) 
- Excitotoxicidad por glutamato 
 
El aumento del amoníaco plasmático trae como consecuencia el desarrollo de la hiperamonemia. El 
amoniaco (NH3+) al estar menos ionizado que el amonio (NH4+) penetra con facilidad la barrera 
hematoencefálica, este amoniaco es captado por la glía, puntualmente por los astrocitos los cuales 
combinan el amoniaco con el glutamato y con gasto de ATP sintetizan la glutamina por acción de la 
enzima glutamina sintetasa (NH3+ + ATP + Glutamato → Glutamina + ADP + Pi). La glutamina 
actúa como NT y también como precursor del glutamato neuronal. El exceso de NH3+ por 
claudicación del hígado lleva a excesos de glutamina que ocasionan edema astrocitario por aumento 
de la presión osmótica intracelular y lisis de la glía con liberación de glutamato y respuesta 
inflamatoria, el glutamato a su vez sobreactiva a las neuronas a su alrededor y ocasiona la 
neurotoxicidad. 
 
 
8_ ​(Es la misma pregunta del caso clínico de ACV). 
a) ​El astrocito es la célula más abundante de la neuroglia y sus proyecciones gliales forman junto a las 
células endoteliales de los vasos cerebrales la barrera hematoencefálica. El astrocito cumple funciones 
de reducción de metabolitos neuronales como el ácido homogentísico, el ácido hidroxiindolacético y 
otras moléculas de desecho, también regula el pH neuronal, actúan como células de sostén de las 
neuronas, permiten el transporte de nutrientes de la circulación sistémica a las neuronas y cumple 
varias funciones en el metabolismo de neurotransmisores. 
b) ​y ​c)​ Contestado en ACV. 
 
9_​ Laxante osmótico que disminuye la absorción de NH​3​ intestinal al producirse en el intestino ácido 
láctico que disminuye el pH. 
La lactulosa es un isómero de la lactosa que se descompone en el colon en monosacáridos como la 
fructosa y la galactosa, por un lado tiene un gran poder osmótico que absorbe líquido y ayuda a 
reducir la volemia y corregir los edemas, y por otro lado al descomponerse en fructosa y galactosa, las 
bacterias del colon las descomponen generando ácido láctico, este ácido reduce el pH del colon e 
intestinal lo que convierte el NH3+ +H+ en NH4+ y evita la penetración al SNC. 
 
CASO CLÍNICO N.º 6 Hiperuricemia 
 
1era parte: 
1_ ​El ácido úrico es un compuesto orgánico formado por carbono, nitrógeno, oxígeno e hidrógeno que 
es producido por el hígado, músculo, enterocitos, endotelio y riñones como producto final del 
catabolismo de las purinas (adenina y guanina) mediante la reacción que cataliza la enzima xantina 
oxidasa. (bipontina + H20 + O2 ↔ xantina + H2O2 y xantina + H2O + O2 ↔ ácido úrico + H2O2). 
 
2_ El pKa representa en los ácidos la fuerza para disociarse y ceder H+ y en las bases para asociarse y 
capturar un H+ (A + H+ ↔ AH). A pH fisiológico el ácido úrico es ácido débil con un pKa de 5.8 se 
encuentra cediendo H+. A pH urinario se encontrara cediendo menos H+ por el pH de 4 a 6 y podrán 
ocurrir urolitiasis. 
 
3_ El ácido úrico se excreta del organismo normalmente a través de la orina (el 75%) y a través del 
intestino y de las heces (el 25%). El urato es filtrado en el riñón en su totalidad y reabsorbido en un 
99% en el túbulo contorneado proximal, luego es secretado en un 50% en el asa descendente y 
reabsorbido en un 40% en el asa ascendente. De este modo, se excreta un 6-12% de lo filtrado 
originalmente, lo que corresponde a una uricosuria de 300-600 mg/24 h. 
 
4_ 
a) Muchos alimentos son ricos en nucleótidos o en aminoácidos esenciales o semiesenciales para la 
síntesis de nucleótidos tales como los mariscos, carnes rojas, embutidos y legumbres. 
 
b) Se han descrito dos defectos enzimáticos asociados a aumento acusado de la síntesis de ácido úrico. 
La ausencia total o parcial de la enzima Hipoxantina-Guanina-Fosforribosil-Transferasa cuyo defecto 
ocasiona una menor reutilización de bases púricas y un mayor catabolismo en ácido úrico. Y un 
aumento de la 5-fosforilación-1-pirofosfato-sintasa que ocasiona una mayor síntesis 5 
fosforribosilpirofosfato que es el sustrato necesario para la posterior síntesis de purinas, a mayor 
cantidad de purinas habrá posteriormente más ácido úrico. 
 
c) Al morir las células sus ácidos nucleicos son desintegrados por acción de endonucleasas y 
exonucleasas y liberan nucleótidos los cuales son metabolizados en ácidoúrico por acción de una 
serie de reacciones enzimáticas que incluye nucleotidasas, fosfatasas, desaminasas y la xantina 
oxidasa como la principal enzima. 
 
d) ​En ambas situaciones hay destrucción celular con liberación de nucleótidos como el ATP y el GTP 
los cuales ingresan al catabolismo de guanina y adenina generando ácido úrico. 
 
e) Existen causas primarias y secundarias. Las primas se da por el déficit en la expresión del 
transportador para ácido úrico. que es el URAT-1 ubicado en las células tubulares de la nefrona. Al 
reducirse su expresión hay menor reabsorción de los uratos en el recorrido tubular. Causas 
secundarias pueden ser fármacos como la ciclosporina A, diuréticos, intoxicaciones con mercurio y 
trastornos endocrinos como el hipotiroidismo, el hipo o hiperparatiroidismo y el 
seudohipoparatiroidismo. 
 
2da parte: 
5_ Es una enfermedad ocasionada por el depósito de cristales de urato monosódico en estructuras 
articulares y otros sitios como el riñón, endocardio, etc. 
 
6_​ Se pueden producir cristales de pirofosfato cálcico, de hidroxiapatita y de oxalato cálcico. 
 
7_ La clínica se divide en varios estadios : a) Hiperuricemia asintomática mayor a 7 mg/dl sin clínica. 
b) Artritis gotosa donde hay inflamación de articulaciones metatarsofalángicas, puede aparecer la 
podagra, tarso, tobillo, bolsa preaquílea, puede afectar la bolsa preaquílea, etc. c) Gota tofácea donde 
aparecen nódulos formados por cristales de urato monosódico rodeados de una reacción 
granulomatosa pueden ser palpables o no. Los tofos pueden causar artropatía crónica deformante. d) 
Crisis gotosa que son accesos de dolor articular muy severos. 
 
8_ Se miden los niveles de ácido úrico. en plasma (mayor a 7 mg/dl) pero la clave diagnóstica está en 
la artrocentesis por punción de las articulaciones y extracción del líquido sinovial, el cristal se observa 
al microscopio con filtros polarizados 
 rojos, tienen forma espiculada. 
 
9_ La crisis gotosa aguda se trata con Colchicina, este fármaco es un inhibidor de las tubulinas que 
forman el citoesqueleto de los neutrófilos inhibiendo su degranulación y así evitando el ataque agudo. 
 
10_ ​Se debe restringir todo alimento que eleve el ácido úrico., y utilizar el Alopurinol que es un 
inhibidor competitivo de la xantina oxidasa y la bloquea con reducción en la producción de ácido 
úrico. Y en algunos casos si la función renal está conservada se utilizan los uricosúricos que fuerzan el 
aclaramiento renal como el Benzbromarona. 
 
CASO CLÍNICO N.º 7: Obesidad 
 
1era parte: 
1_ ​La obesidad se caracteriza por tener aumento del tejido adiposo; es una enfermedad crónica y 
pro-inflamatoria. La obesidad es la enfermedad caracterizada por una acumulación anormal o 
excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud. Es crónica, su causa es 
multifactorial y, en la mayoría de los casos, se presenta con exceso de peso. Se vincula a una serie de 
alteraciones endocrinas como la hipoleptinemia con o no hipoadiponectinemia, se asocia al síndrome 
metabólico, la insulinorresistencia y la diabetes tipo 2 en algunos casos y no en otros. 
 
2_ El GET se obtiene de la siguiente ecuación (GET = MB x FA) El FA (Factor de Actividad se 
determina en una tabla que va desde (1) reposo (1.5) actividad muy ligera (2.5) actividad ligera (5) 
actividad moderada (7) actividad intensa. El MB (Metabolismo Basal se encuentra en la ecuación 
FAO-OMS donde un hombre de 40 años tiene un MB de 11,6 x peso + 879. Entonces en este caso el 
GET seria (11,6 x 170 kg + 879) x 1.5. El IMC se calcula de acuerdo a peso (kg) / altura (mt)2 al 
cuadrado. Un IMC mayor o igual a 30.0 determina obesidad. 
 
3_ ​El tejido adiposo actúa como tejido endocrino porque libera hormonas: citoquinas 
pro-inflamatorias, leptina, adiponectina, PAI-I (molécula para formación de trombos). 
El tejido adiposo tiene una variada actividad endocrina donde libera adiponectina, angiotensinógeno, 
IL-6, Leptina, PAI-1, Resistina, TNF-alfa, 
 
4_ 
a) La obesidad central está formada por tejido adiposo unilocular o tejido adiposo blanco el cual libera 
mediadores diabetogénicos que ejercen acción negativa sobre la actividad de la insulina sobre los 
tejidos insulinodependientes e insulinosensibles generando insulinorresistencia. El TNF-alfa y la 
resistina activan vías moleculares que activan a las serintreoninas kinasas como la JunKinasa o la 
IKKBeta las cuales van a fosforilar los residuos de serina y treonina de las subunidades beta del 
receptor de insulina llevándolo a su inactivación. Esto va a generar un déficit en la actividad de la 
insulina y una menor función biológica en sus tejidos ocasionando alteraciones en la glucemia y 
diabetes tipo II. 
 
b) El tejido adiposo blanco o unilocular produce angiotensinógeno el cual es clivado por la renina en 
angiotensina 1 y luego por acción de la ECA en angiotensin II, estos mediadores tienen gran actividad 
vasoconstrictora, aumentan la liberación de aldosterona y aumentan el tono simpático sobre el riñón. 
 
c) ​El efecto diabetogénico sobre los tejidos afecta al metabolismo de los lípidos plasmáticos. Una 
menor acción de la insulina lleva a una menor expresión de la LPL1 vascular con menor hidrólisis 
intravascular de TAG de la VLDL y el Quilomicron, esto genera acumulacion de TAG plasmático y 
también una menor formación de HDL plasmáticos. Esto ocasiona hipertrigliceridemia e 
hipercolesterolemia. 
 
d) Un déficit de adiponectina lleva a una menor beta oxidación hepática de ácidos grasos y una mayor 
acumulacion en forma de TAG lo que conduce a un hígado graso. 
 
e) ​Las hernias se asocian a un aumento de la presión intraabdominal por prominente abdomen dado 
por exceso de grasa periabdominal, las litiasis por excesos en la liberación de colesterol y formación 
de cristales. 
 
f) ​Las apneas de sueño se asocian con alteraciones en la mecánica ventilatoria e hipoxia crónica. 
 
5_ ​Hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo, liberación de adipocitoquinas y fibrosis adiposa. 
 
6_ ​La regulacion del apetito y la saciedad se a varios niveles, uno central ubicado en hipotálamo y la 
adenohipófisis y otro periférico dado por una serie de via, hormonas u otros mediadores. En el 
hipotálamo tiene principal importancia el núcleo arcuato y el núcleo para ventricular, y a nivel de la 
hipófisis la adenohipófisis o hipófisis anterior. El núcleo arcuato se subdivide en una zona 
ventromedial y una zona lateral o ventrolateral. A este nivel central encontramo dos centros asociados 
a la regulación de la saciedad y el apetito. El centro anorexígeno conformado por neuronas de la 
región ventromedial del núcleo arcuato, el núcleo paraventricular y las células corticotropas y 
tirotropas de la adenohipófisis y el centro orexígeno formado por neuronas de la zona ventrolateral o 
lateral del núcleo arcuato e interneuronas hipotalámicas. 
 
La acción del centro anorexígeno reduce el apetito, aumenta la saciedad y tiene un efecto catabólico. 
La acción del centro orexígeno aumenta el apetito y reduce la saciedad. El centro anorexígeno se 
encuentra bajo el control de una serie de señales y estímulos que se puedendividir entre a) señales 
anorexigénicas centrales y b) señales anorexigénicas periféricas. 
 
La principal señal anorexigénica centrar el es alfa-MSH. Las neuronas anorexigénicas de la región 
ventromedial del núcleo arcuato contienen un sistema de moléculas conocido como POM 
CART-alfa-MSH. POM es la propiomelanocortina un polipéptido que al clivarse da como producto el 
alfa-MSH, beta-MSH, gamma-MSH, la ACTH y las lipotropinas. Y CART es la transcriptasa 
asociada a la cocaína y la anfetamina. El alfa-MSH es liberado por estas neuronas y actúa sobre sus 
receptores asociados a una proteína G que son los MSHR (MSHR3 y MSHR4) los cuales se 
encuentran en el núcleo paraventricular y la adenohipófisis. La acción de la alfa-MSH sobre estas 
células se traduce en la liberación de ACTH, CRH, TRH, oxitocina, ADH, TSH, estimulando los ejes 
corticoadrenales y tiroideos. Otras señales que actúan sobre las neuronas anorexigénicas son la 
serotonina, la dopamina y la adrenalina a nivel de sus receptores alfa2. 
 
Las señales anorexigénicas periféricas son varias. 
 
La leptina es una hormona peptídica liberada por el tejido adiposo blanco o beige, es codificada por 
los genes OB (obesidad) y DB (diabetes) y su síntesis está relacionada con el tamaño del adipocito y 
la concentración de TAG en su interior en forma de gotícula, su finalidad es regular el tamaño de la 
masa adiposa. La insulina y la testosterona estimulan su actividad pero los estrógenos y un bajo IMC 
la reducen. Su receptor se conoce como LEPR y actúa a través de la vía de señalización JAK STAT, 
encontrándose en las neuronas anorexigénicas hipotalámicas, su función es estimular la liberación de 
alfa-MSH y generar un efecto anorexígeno. En la obesidad existe una reducción en la síntesis de 
leptina (hipoleptinemia) o una resistencia central a la acción de la leptina. 
 
La CCK es una hormona peptídica liberada bajo dos formas, la CCK-33 y la CCK-8, generada 
principalmente las células I yeyunales, también en el SNC bajo la forma de CCK8. Sus receptores son 
los CCK-A (CCK1) ubicado en el tubo digestivo y el CCK-B (CCK-2) en el SNC. Su liberación está 
relacionada con un quimo rico en grasas y proteínas. Sus acciones principales son síntesis de bilis, 
secreción de enzimas pancreáticas, contracción de la vesícula biliar con relajación del esfínter de oddi, 
regulación de la motilidad intestinal y el vaciamiento gástrico, A nivel del SNC llega por el vago (par 
X) y actúa sobre sus receptores CCKB aumentando la liberación de alfa-MSH. 
 
Insulina es una hormona peptídica de 51 aminoácidos que es liberada por las celulas beta pancreaticas 
como respuesta ante el aumento de glucemia, ácidos grasos, aminoácidos, liberación de acetilcolina, 
bombesina, CCK, Gastrina, GLP1, Glucagon, GIP y adrenalina a nivel de los receptores beta2 
adrenérgicos, y su liberación es reducida en el ayuno, en presencia de somatostatina, GH, GABA y 
adrenalina a nivel de sus receptores alfa1. Su acción sobre el SNC es aumentar la expresión de 
receptores para Leptina (LEPR) a nivel de las neuronas anorexigénicas. 
 
La bombesina, amilina, polipéptido pancreático, polipéptido Y, gastrina, TSH, GLP1 y GLP2, GIP 
etc. también tienen acción anorexigénica conocida. 
 
Las señales orexigénicas centrales son el neuropéptido Y, la proteína tipo Agouti o Agrp y el GABA. 
El neuropéptido Y es liberado por las células orexigenas del núcleo arcuato y posee efectos 
orexígenos, aumenta la proteina tipo Agouti, actua inhibiendo la liberación de alfa-MSH, promueve la 
gluconeogénesis y reduce la sensibilidad a la insulina. La proteina tipo agouti (AgrP) actúa como 
agonista inverso o antagonista de los receptores para alfa-MSH (MSHR3 y MSHR4) bloqueandolos o 
inactivando la función fisiológica del alfa-MSH. El GABA genera potenciales postsinápticos 
inhibitorios sobre las neuronas anorexigenas y deprime su actividad. 
 
La Ghrelina es una hormona peptídica relacionada con la hormona de crecimiento liberada por las 
células fundicas, oxínticas, mucosas, placenta, gónadas y también neuronas. Se une a las neuronas 
orexigenas productoras de NPY/AgrP y aumenta su acción inhibitoria sobre el centro anorexígeno. 
También reduce la producción de gonadotrofina, promueve la gluconeogénesis, reduce la sensibilidad 
a la insulina, y estimula los circuitos dopaminérgicos de recompensa en el área tegmental ventral y el 
mesolímbico. 
 
2da parte: 
7_ ​Se indica dieta disminuida en glúcidos y lípidos porque el exceso de glúcidos se transforma en 
TAG. Reducir el IMC del paciente, corregir la obesidad, tratar las dislipidemias, disminuir el riesgo 
aterogénico. 
 
8_ ​Ya que el paciente presenta riesgo aterogénico y cardiovascular, por sobrepeso y obesidad debe el 
ejercicio adecuarse a sus posibilidades. 
 
9_ Con un by pass gástrico disminuye la grelina y por lo tanto el paciente disminuye su peso. La 
cirugía es el tratamiento más efectivo de la obesidad mórbida, y las cirugías más exitosas incluyen una 
reestructuración sustancial del estómago y/o el intestino delgado. La cirugía más comúnmente 
realizada en la actualidad, la derivación gástrica con Y de Roux, tiene características tanto restrictivas 
como de malabsorción. Las bandas gástricas, gastroplastia vertical y las derivaciones tienen como 
finalidad reducir la producción de ghrelina y elevar el péptido YY y el GLP. 
 
10_ Orlistat: inhibe a la lipasa gástrica y a la pancreática, así los TAG no se absorben ni se degradan y 
van a las heces, lo cual genera esteatorrea y Síndrome de Mala Absorción. 
Sibutramina: inhibe la recaptación de serotonina, produciendo saciedad, depresión y suicidio; está 
prohibido porque afecta los NT. 
Rimonabant: inhibe al receptor de endocanabinoides, produciendo saciedad, depresión y suicidio; está 
prohibido porque afecta NT. 
Se utilizan antidepresivos como la sertralina, topiramato, fluoxetina, bupropion, sibutramina. Actúan 
principalmente como inhibidores en la recaptación de serotonina, dopamina y noradrenalina 
generando un efecto anorexígeno. El orlistat actúa como inhibidor de la lipasa pancreática y reduce la 
absorción de lípidos de la dieta. 
 
11_ Actualmente se encuentran suspendidos. ​“La ANMAT ha suspendido la comercialización y uso de 
todas las especialidades medicinales que contengan en su formulación la droga sibutramina, un 
fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina utilizado para el tratamiento de la 
obesidad. Como consecuencia de los reportes recibidos de eventos cardiovasculares, 
fundamentalmente aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, la sibutramina fue 
objeto de revisión por parte de distintas agencias regulatorias de medicamentos a nivel mundial.” 
 
12_​ Ley de Obesidad Argentina: 
“Artículo 1º — Apruébase e incorpórase al PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO el conjunto de 
prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes, detalladas en el ANEXO 
I que forma parte de la presente. Resolución y que se agregan a las ya contempladas actualmente en 
dicho Programa. 
 
Art. 2º — Los Establecimientos de Salud que quieran realizar procedimientosquirúrgicos vinculados 
al tratamiento de la obesidad a pacientes afiliados a las Obras Sociales incluidas en la 
 
Ley Nº 23.660, recipiendarias del fondo de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras 
sociales y organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o 
entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la Ley Nº 24.754, 
deberán estar registrados en la DIRECCIÓN NACIONAL DE REGULACIÓN SANITARIA Y 
CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD del MINISTERIO DE SALUD. La SECRETARIA DE 
POLITICAS, REGULACION E INSTITUTOS del MINISTERIO DE SALUD establecerá los 
requisitos para ser inscriptos en dicho Registro.” 
 
13_ ​Se define como un conjunto de factores de riesgo o conjunto de rasgos clínicos o conjunto de 
alteraciones metabólicas de glucidos, lipidos, homeostasis vascular y obesidad que traducen la 
resistencia a la insulina. 
 
14_​ Los criterios son ; 
- TAG > o igual a 150 mg/dl. 
- HDL < 40 mg/dl en hombre y < 50 mg/dl en mujer 
- Circunferencia abdominal en hombre > 102 cm en hombre y > 88 cm en mujer. 
- TA >140/90 (OMS) o >135/80 según ATPIII: 
- Glucemia alterada en ayuno >100 mg/dl. 
Tres o más de estos criterios son suficientes para el diagnóstico de síndrome metabólico. 
 
15_ ​La etiología del síndrome metabólico es la insulino resistencia secundaria a diabetes tipo 2 debida 
a la obesidad central rica en tejido adiposo unilocular o blanco con características proinflamatorias, 
procoagulantes, con hipertensión, hipoleptinemia e hipoadiponectinemia. 
 
16 y 17_ El conjunto de rasgos clínicos del Síndrome Metabólico (SM) expresan una 
insulinoresistencia subyacente. El estado proinflamatorio crónico con liberación de TNF-alfa, IL-1 y 
Resistina lleva a la inactivación de los receptores de insulina con claudicación de la función de la 
hormona generando disglucemias, hiperglucemia y diabetes. El tejido adiposo en la obesidad central 
libera angiotensinógeno que está vinculado a mayores niveles de angiotensina II con un potente efecto 
vasoconstrictor que eleva la tensión arterial. 
 
CASO CLÍNICO N.º 8 Síndrome de Malabsorción 
 
1_ ​La diarrea son muchas deposiciones por día con mucho contenido acuoso; es un aumento en el 
número de deposiciones con una disminución en su consistencia, también con un aumento en la 
frecuencia de las deposiciones. Las heces deben ser de baja consistencia y el número de deposiciones 
mayor a 3 veces por dia. Se acompaña con cólicos, malestar generalizado, abdomen inflamado, 
meteorismo o flatulencias, fiebres o no, náuseas o vómitos, etc. 
 
2_ ​La esteatorrea son lípidos en heces. Los tejidos involucrados en que aparezcan lípidos en las heces 
son el duodeno (allí se da la digestión de lípidos; para que haya buena digestión se necesitan ácidos 
biliares provenientes de la bilis), hígado, vesícula, páncreas. En insuficiencia hepática no se puede 
liberar bilis, ni se pueden emulsionar lípidos, ni digerir, por eso los TAG aumentan y van a las heces. 
Si hay obstrucción en vesícula biliar, no se libera bilis, no habrá emulsión, no se pueden digerir ni 
absorber y por eso aumentan los TAG y van a las heces. 
Si hay problema pancreático, no habrá lipasa, hay mucha bilis pero no se pueden degradar TAG y 
aparecen en heces. 
Si hay problema en epitelio, no se pueden absorber TAG (esto es lo que le pasa a la paciente porque 
su sistema inmune ataca al epitelio del intestino) y aparecen lípidos en heces. 
Para definir objetivamente a la esteatorrea hay que cuantificar la cantidad de lípidos. El estudio 
bioquímico para confirmar el diagnóstico es el test de Van de Kamer. que define ‘’esteatorrea’’ 
cuando el paciente tiene más de 7 g de lípidos en 24 hs; los TAG son muy livianos por eso las heces 
explotan en el inodoro. 
La esteatorrea se define como la presencia de lípidos en la materia fecal. Objetivamente tiene que 
superar los 6 gr de grasa en la materia fecal y el test más utilizado es el test de Van De Kamer. 
 
3_ ​Las funciones del epitelio intestinal son absorción, secreción, finalización de digestión, y sirve de 
barrera inmunológica. Sus funciones son el reconocimiento, captación, asimilación, metabolismo y 
liberación de nutrientes, vitaminas, iones y agua hacia la circulación sistémica. También permite 
absorber vitaminas liposolubles, iones como el hierro, el complejo B vitaminico, provee una capa de 
moco protectora, etc. 
 
4_ ​Las fases de digestión de grasas son: luminal (se relaciona con la digestión; es del duodeno; 
intervienen la lipasa, fosfolipasa A II, colesterolesterasa), proceso absortivo (absorción) y 
post-absortivo. 
Las grasas atraviesan una fase de la digestión común que es la fase neuronal o cefálica que reúne 
estímulos visuales y odoríferos, luego las fases de acción enzimática tanto salival como gastrica por 
acción de las lipasas, lingual y gástrica, pero el sitio de mayor relevancia es el duodeno donde el 
quimo graso parcialmente digerido es detergido o emulsionado por sales y ácidos biliares de origen 
hepatobiliar, estos compuestos vuelven parcialmente soluble al quimograso y le permiten interactuar 
con las hidrolasas pancreáticas dirigidas a la digestion de lipidos, a saber, lipasa pancreática, colipasa, 
esterasas, fosfolipasas. La acción enzimática sobre el quimo graso permite liberar constituyentes 
básicos que vuelven a interactuar con las sales biliares para organizarse en forma de una micela que 
presenta en su exterior cabezas hidrofílicas y en su interior colas hidrofóbicas. 
 
5_ ​La fase digestiva se relaciona con la reducción y enzimas. El epitelio garantiza que los lípidos se 
absorban bien; si está dañado se afecta la parte absortiva. Las enzimas involucradas son la hidrolasa 
del TAG que es la lipasa pancreática y su enzima sinergista la colipasa, las esterasas, las fosfolipasas. 
Patologias como la pancreatitis crónica, fibrosis quística, adenocarcinoma pancreático, ampuloma, 
cirrosis, hepatitis, colecistitis, enfermedad de Crohn, celiaquía, enteritis actínica. 
 
6_ ​Los ácidos biliares son importantes en la absorción de grasas por emulsión y porque forman una 
micela mixta, para que los lípidos puedan atravesar la capa de agua tranquila. Los ácidos biliares 
actúan como detergentes orgánicos que proporcionan cargas polares a los lípidos y les permiten 
interactuar con la superficie intestinal. 
 
7_ En la fase absortiva se da la incorporación hacia el intestino. En fase post-absortiva todo va por 
vena porta por capilares. Según la estructura de los TAG, éstos pueden ser de cadena larga (más de 12 
C), media (entre 8 a 12 C) y corta (hasta 8 C). La lipasa pancreática y la formación de micela mixta 
sólo se da en los de cadena larga. En condiciones normales, en las heces no deberían estar los de 
cadena larga, muy poco los de cadena media y mucho los de cadena corta (las bacterias producen esos 
TAG en tracto intestinal, por eso siguen de largo y van a heces). 
Fases absortivas, metabólicas, distributivas. 
 
8_ ​Ventajas de ingerir TAG con AG de cadena media: el proceso absortivo es más fácil (porque no 
necesitan lipólisis pancreática, ni formación de micela mixta; se absorben más rápido), son más fácilesde utilizar (por ejemplo, la leche materna). Los ácidos grasos de cadena media no requieren del uso de 
ácidos biliares para su absorción o de una pequeña cantidad, los pacientes con síndrome de 
malabsorción pueden ingerirlos y absorberlos sin intervención de la vía hepatobiliar. En cambio los de 
cadena larga requieren de ácidos y sales biliares y son transportados por la linfa. 
 
9, 10 y 11_ ​Ácidos biliares: se originan en hígado. Hay ácidos biliares primarios, ácido cólico y ácido 
quenodesoxicólico. Si se convierten en sales, ya no tienen el ‘’ácido’’ y terminan en ‘’-ato’’. Se 
almacenan en la vesícula biliar como sales y se conjugan en hígado (antes de ir a la vesícula; se 
conjuga con glicina o taurina y van a la vesícula como sales conjugadas). De la vesícula van al 
duodeno, donde son emulsificantes. Las bacterias intestinales desconjugan, modifican y reducen sales 
biliares secundarias. Las primarias son ácido cólico y quenodesoxicólico; las secundarias son 
desoxicólico y litocólico, que son reabsorbidas por circulación enterohepática. Los ácidos biliares se 
reabsorben en el último tracto del tubo digestivo. 
 
Los ácidos biliares son el ácido taurocólico, el ácido glucocolico, ácido desoxicólico y el ácido 
litocólico. Se generan a partir de reacciones de oxidación del 7-alfa-hidroxicolesterol que deriva del 
colesterol hepático. Actúan como detergentes orgánicos que permiten solubilizar las grasas y formar 
micelas para la absorcion de lipidos complejos. Se reabsorben a nivel de la circulación enterohepática 
desde los troncos mesentéricos por la vena porta hacia el hígado. 
 
12_ El 95% de lo que se liberó en duodeno se vuelve a reabsorber, y hay un 5% que se pierde en 
heces (Es una forma de excretar colesterol). Al retomar el 95% de lo del duodeno, el hígado sensa esa 
cantidad; si faltan sales biliares, el hígado produce más; y si hay buena cantidad, deja de producirlas 
(se autorregula dependiendo cuánto absorba). 
Es la recirculación de ácidos biliares absorbidos junto a los lípidos de nuevo al hígado para su 
reutilización. Su síntesis se regula a nivel de la enzima 7-alfa-hidroxilasa por ácidos biliares que 
retornan al hígado y también por los niveles de vitamina C. 
 
13_ Para que las sales biliares funcionen tienen que estar conjugadas; si hay mucha cantidad de 
bacterias, pasan a sales biliares secundarias que ya no generan buena emulsión de lípidos (no permite 
buena digestión de lípidos). Si hay exceso de bacterias, las sales pasan a ser secundarias más 
rápidamente, eso no sirve para emulsionar y aparecen lípidos en heces. 
Las bacterias pueden desconjugar los ácidos biliares e interferir con la absorción de lípidos al 
formarse menos micelas. 
 
14_ La alteración/deficiencia en lactasa genera intolerancia a la lactosa. La lactasa es una beta 1-4 
disacaridasa que cataliza la ruptura de los enlaces beta 1-4 de la lactosa. Al estar reducida o ausente la 
lactosa se acumula en el lumen intestinal y es fermentada por las bacterias intestinales y aumenta la 
osmolaridad intestinal generando diarrea con malabsorción de nutrientes, agua y iones. 
 
15_ ​Test de D-xilosa: la xilosa es una pentosa (HdC); al paciente se le dan 20 g de xilosa que suele 
absorberse rápido en duodeno; si el enterocito funciona bien, entra xilosa que va a sangre y después a 
orina). Sirve para saber si el paciente tiene buen proceso absortivo (epitelio intacto); tiene que haber 
más de 6 g de xilosa en orina. En la paciente la xilosa está disminuida, osea que tiene problema 
absortivo. 
Cuando la vitamina B12 está alterada genera anemia megaloblástica, pero en este caso hay anemia 
microcítica porque con la celiaquía se da déficit de Vitamina B12, ácido fólico y hierro. 
Se observa una anemia mixta a predominio ferropénica aunque también por reducción de la vitamina 
B12 y ácido fólico (anemia carencial), el TP está prolongado por la malabsorción de la vitamina K, el 
test de la D-xilosa permite evidenciar malabsorcion de glucidos y el de Van de Kamer de lípidos.