SP3 T4 - UCXXIV - Emergências

Prévia do material em texto

1 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS 
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
SP3: “Máquina mortífera” 
Ana Paula Lazarin Bernardes 
Gabriela Pereira Valadares 
Giovanna Casagrande Moreli 
Jéssica Thaynna Resende Figueiredo 
João Otávio Leal Farina 
Laís Corrêa Marques 
Luiz Fernando Yabumoto 
Maria José Alves Macedo 
Marina Teixeira Silva 
Mayra Fernandes Martins 
Rones Dias da Costa Filho 
 
 
MINEIROS/GO 
2021 
2 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS 
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
SP3: “Máquina mortífera” 
 
 
 
 
Relatório apresentado à disciplina de Tutoria da 
Unidade III, do 8º período, do curso de medicina, 
como requisito parcial para obtenção de nota, sob 
orientação do Professor Dr Geraldo. 
 
 
 
 
 
 
 
MINEIROS/GO 
2021 
3 
 
 
SUMÁRIO 
1.Introdução .............................................................................................................................. 4 
2. Objetivo geral......................................................................................................................,.5 
2.1 Definir trauma e reconhecer a sua epidemiologia (cinemática do trauma e a 
distribuição trimodal)...............................................................................................................6 
2.2 Caracterizar o atendimento pré-hospitalar (PHTLS).........................................7 
2.3 Revisar a escala de coma de Glasgow modificada...............................................8 
2.4 Descrever o atendimento hospitalar inicial ao politraumatizado......................9 
2.5 Definir choque hipovolêmico e sua classificação e tratamento........................11 
2.6 Explicar o protocolo de transfusão maciça........................................................12 
2.7 Descrever sobre o uso do ácido tranexâmico.....................................................13 
2.8 Explicar como preencher o atestado de óbito....................................................14 
2.9 Descrever a farmacologia e indicação das drogas vasoativas...........................15 
2.10 Explicar o papel do SAMU no paciente politraumatizado e como ocorre sua 
regulação.................................................................................................................................16 
2.11 Compreender CIVD...........................................................................................17 
2.12 Definir os critérios de morte..............................................................................18 
2.13 Compreender a função do IML e SVO.............................................................19 
2.14 Explicar a importância do BO...........................................................................20 
3. Conclusão............................................................................................................................21 
4. Referências bibliográficas..................................................................................................22 
 
 
 
 
 
4 
 
1.Introdução 
O trauma é definido como lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio 
fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia: mecânica, elétrica, 
térmica, química ou radioativa. Afeta superficialmente partes moles e/ou lesa estruturas nobres 
e profundas do organismo. 
O paciente politraumatizado (ou vítima de lesões multissistêmicas) é considerado aquele 
que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, trauma 
cranioencefálico, fratura de ossos longos etc.); é necessário que pelo menos uma, ou uma 
combinação dessas lesões, represente um risco vital para o doente. 
O trauma representa, desde a década de oitenta do século passado, um verdadeiro 
problema de saúde pública, afetando não só o Brasil, mas também o mundo industrializado; os 
custos anuais para a sociedade americana excedem 400 bilhões de dólares, sendo resultado de 
uma combinação de fatores como hospitalização, administração de seguros, encargos 
trabalhistas e redução de produtividade. 
No brasil, o número de mortes por acidentes está em terceiro lugar, sendo menos 
frequente do que as mortes atribuídas às doenças cardiovasculares e ao câncer. Nos países 
desenvolvidos, considerando-se todas as faixas etárias, o trauma é superado apenas pelo câncer 
e aterosclerose em número de óbitos. Se observarmos a mortalidade de acordo com faixa etária, 
o trauma é a causa principal em indivíduos de até 44 anos de idade e já responde por 30% das 
mortes em idosos. 
Embora os avanços na sistematização do atendimento ao politraumatizado tenham sido 
consideráveis, infelizmente nossa realidade ainda está distante da ideal, com aproximadamente 
20-30% dos óbitos ainda ocorrendo por falta de uma melhor integração entre o atendimento 
hospitalar e pré-hospitalar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
2. Objetivo geral 
Compreender o mecanismo e o atendimento integral ao politralmatizado: 
O atendimento ao paciente politraumatizado iniciasse logo na cena do ocorrido 
analisando a biomecânica do acidente como tipo de colisão, velocidade, altura, número vítimas 
de forma que as melhores estratégias de atendimento sejam estabelecidas. Cada etapa deve ser 
feita de forma rápida e sistematizada respeitando o ABCDE sem pular etapas e reavaliando 
sempre, de modo que não negligencie a condição do paciente nem os riscos relacionados ao 
atendimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
2. Objetivos específicos 
 
2.1 Definir trauma e reconhecer a sua epidemiologia (cinemática do trauma e a 
distribuição trimodal). 
Segundo o PHTLS Trauma é definido como um evento nocivo que advém da liberação 
de formas específicas de energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia. Sendo assim 
podemos dizer que trauma é uma lesão de extensão e intensidade variáveis, que pode ser 
provocada por agentes químicos, físicos e/ou psíquicos, de forma intencional ou acidental, 
instantânea, ou prolongada, produzindo perturbações somáticas. O trauma mata, em média, 9 
pessoas por minuto e até 5,8 milhões por ano, geralmente dos 1 a 44 anos, o que faz com que 
cerca de 12% dos gastos em saúde no mundo sejam voltados para o trauma, excedendo 500 
bilhões por ano. 
Quando falamos em cinemática do trauma devemos pensar no movimento dos corpos 
envolvidos em um trauma, independentemente do tipo de força que o produziu. Este tipo de 
conhecimento é o que diferencia o profissional em seu atendimento. Saber o que e onde procurar 
uma lesão de acordo com a cinemática é fundamental para a melhora no prognóstico da vítima, 
já que a identificação da lesão será mais rápida e, consequentemente, o tratamento será mais 
específico, minimizando as sequelas ou mesmo evitando a morte. 
Por exemplo, devemos buscar informações como deformidades do volante do veículo, 
sugerindo trauma torácico. Quebra com abaulamento circular do para-brisas indicando o 
impacto da cabeça, parecendo lesão cervical e craniana. Ou então deformidades baixas do 
painel de instrumentos, apontando luxação do joelho, quadril ou fratura de fêmur. 
Já a distribuição trimodal do trauma, é uma teoria que acredita que todo incidente 
traumático possui 3 picos de mortalidade: 
• Imediata: Acontece nos primeiros minutos – quando nem sempre é possível recuperar a 
vítima. Corresponde a 50% dos casos. A melhor maneira de combater tais óbitos seria a 
prevenção do trauma e a estratégia de segurança. 
• Precoce: Acontece de minutos a horas. Este é o principal momento em que as equipes 
do APH e da sala de emergência têm a sua importância, e o seu conhecimento do 
mecanismo de trauma pode fazer a diferença na recuperação da vida da vítima. 
Corresponde a 30% dos casos. 
• Tardia: Pode levar dias a semanas. Este é o período em que o paciente está internado epela própria gravidade do caso, ou pelo tratamento inicial incompleto, permanece por 
mais tempo no hospital de tratamento definitivo. Corresponde a 20% dos casos. 
7 
 
 
2.2 Caracterizar o atendimento pré-hospitalar (PHTLS) 
 
X: EXSANGUINAÇÃO 
Após chegar ao local da cena e garantir a segurança do local, deve-se proceder com a 
contenção de hemorragias externas volumosas, sendo essas responsáveis pelo aumento da 
morbimortalidade e inviabilizando a aplica do restante do protocolo, quando não são contidas. 
A: ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL E AVALIAÇÃO DAS VIAS 
AÉREAS 
Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna deve-se a luxações do atlas-
occipital e fraturas de C1-C2. A avulsão dos arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3 é a segunda 
mais comum, geralmente associada a fraturas de crânio e mandíbula. O colar cervical, 
isoladamente, permite movimentação lateral parcial da cabeça, assim como pequena rotação e 
movimentação anteroposterior. Assim, para uma imobilização correta, deve-se utilizar também 
uma prancha longa rígida, somada ao emprego de coxins laterais para garantir a fixação da 
cabeça durante o transporte do paciente. 
Indivíduos sem prejuízo da fonação dificilmente apresentarão obstrução significativa das 
vias aéreas. Em indivíduos com rebaixamento do nível de consciência, a patência das vias 
aéreas deve ser estabelecida rapidamente com o emprego de medidas como elevação do queixo 
(Chin-lift) ou tração da mandíbula (Jaw-Thrust), sempre mantendo a coluna cervical 
estabilizada. 
É de fundamental importância a inspeção da via aérea, atentando-se para presença de 
corpos estranhos, vômito, sangue ou saliva acumulados, devendo ser prontamente aspirados. 
Forma preferencial para obtenção de uma via aérea definitiva é através da intubação 
orotraqueal, seguindo a sequência rápida, um método anestésico que permite intubação rápida 
e não traumática, combinando anestésicos de ação rápida e bloqueadores neuromusculares. 
Dispositivos que medem o CO2 expirado devem estar presentes para confirmar o 
posicionamento do tubo (capnógrafo, por exemplo). A via aérea cirúrgica deve ser indicada se 
trauma maxilofacial extenso, distorção anatômica resultante de trauma de pescoço, 
incapacidade de visualização das cordas vocais. 
8 
 
A cricotireoidostomia por punção não é considerada via aérea definitiva. Consiste na 
punção da membrana cricotireoide com uma agulha, em seguida, passada uma cânula de grosso 
calibre em direção à traqueia, para que possa iniciar a ventilação intermitente a jato. PaO2 deve 
ser mantida em níveis adequados por somente 30 a 45 minutos. Pode ser empregada em crianças 
menores de 12 anos. Deve ser usada sempre que existir a indicação cirúrgica e a manobra não 
possa ser atrasada. 
B: VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO 
Próximo passo consiste em garantir uma ventilação adequada. Todas as vítimas de trauma 
devem receber oxigenação suplementar. Inspeção, palpação, percussão e ausculta da região 
torácica são elementos importantes, além de uma radiografia de tórax em AP. 
Três situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação: Pneumotórax 
hipertensivo, Pneumotórax aberto e Trauma da árvore traqueobrônquica. 
C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA 
Se instabilidade hemodinâmica, reposição volêmica é feita preferencialmente através de 
acessos periféricos calibrosos. Ainda, deve-se colher amostras sanguíneas para avaliação 
laboratorial e toxicológica. No atendimento pré-hospitalar, a primeira medida é o controle da 
perda de sangue através da compressão da ferida e curativos compressivos, inclusive com 
emprego de torniquetes. Na suspeita de fraturas pélvicas, a estabilização pode ser feita através 
de dispositivo ou envolvendo a pelve com lençol e procedendo com um nó apertado. Perda 
hemorrágica é a causa mais frequente de choque em vítimas de politrauma, habitualmente por 
fontes intra-abdominais, tórax, fraturas pélvicas e fraturas de ossos longos. De acordo com a 
tabela a seguir, pode ser estratificada e servir para nortear a reposição inicial. 
D: INCAPACIDADE/ESTADO NEUROLÓGICO 
Exame neurológico rápido deve ser realizado, inclui a aferição da escala de coma de Glasgow 
e observação do tamanho pupilar e movimentação de extremidades. 
E: EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE 
Vítima deve ser despida e examinada rapidamente dos pés a cabeça. Após esta avaliação, 
deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala deve ser adequada. 
 
2.3 Revisar a escala de coma de Glasgow modificada. 
9 
 
A escala de coma de Glasgow é usada para classificar a gravidade do acometimento 
cerebral incluindo os paciente politraumatizados sendo leve se a pontuação for de 13-15, 
moderado de 9-12 e grave de 3-8. A adição da reação pupilar possibilita uma maior precisão da 
análise do prognóstico no TCE. A 10° ed. Do ATLS substituiu a nomenclatura de “estímulo 
doloroso” por “estímulo a pressão” por questionar a real necessidade de submeter o paciente a 
essa sensação. 
A classificar o paciente na Escala de Coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P) 
deve-se iniciar fazendo a avaliação da escala normalmente, levando em conta a resposta de 
abertura ocular, de fala e de movimentação, somando pontos de acordo com a resposta. Após 
isso, faz-se a avaliação da reatividade pupilar com estímulo luminoso: se ambas as pupilas 
estiverem fotorreagentes, não se altera o somatório da escala já feito pelos passos acima; se 
somente uma das pupilas não estiver reagente, subtrai-se 1 ponto da escala; e se nenhuma das 
2 pupilas estiverem reagentes, subtrai-se 2 pontos da escala. Dessa forma a não reação da pupila 
indica uma maior gravidade e pior prognóstico. 
 
 
 
2.4 Descrever o atendimento hospitalar inicial ao politraumatizado. 
O atendimento hospitalar inicial ao politraumatizado é padronizado pelo mnemônico 
ABCDE, que define prioridades durante a abordagem e padroniza o atendimento no trauma. 
Sendo seguido, ele norteia a identificação de lesões potencialmente fatais ao indivíduo, tendo 
como principal objetivo reduzir índices de mortalidade e morbidade em vítimas de qualquer 
idade e qualquer tipo de trauma. 
10 
 
A- Permeabilidade de via aérea e proteção da coluna cervical → Deve ser feita uma 
avaliação rápida afim de identificar sinais de obstrução da via aérea, seja por secreção, corpo 
estaranho, fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas. Manobras como chin lift ou jaw 
thrust podem ser utilizadas como medida inicial para permeabilizar a via aérea. 
B- Ventilação e respiração → Mesmo que a via aérea esteja pérvia não se deve 
esquecer de avaliar a ventilação visto que essa depende do funcionamento adequado dos 
pulmões, paredes torácica e do diafragma. Além disso deve-se realiza inspeção do pescoço e 
do tórax para descartar distensão de veias jugulares, posição da traqueia e movimentação da 
parede torácica, realizar ausculta para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. Lesões como 
pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o 
hemotórax maciço e o pneumotórax aberto podem prejudicar gravemente a ventilação num 
curto prazo e exigem atenção imediata. 
C- Circulação com controle da Hemorragia → Podem estar alteradas devido ao 
número extenso de lesões, sendo assim, deve-se considerar volume sanguíneo, debito cardíaco 
e hemorragia, sendo essa última a principal causa de morte pós-traumática evitável. 
Descartando o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes 
traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. E essencial a 
avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos 
clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de 
consciência, a cor da pele e o pulso. 
D- Disfunção neurológica → No final da avaliação primária, deve ser feita avaliação 
neurológicarápida utilizando-se a escala de como de Glasgow que estabelece o nível de 
consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de 
lesão da medula espinhal. Alteração no nível de consciência implica em reavaliação da 
ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas devem 
ser descartados pois também podem cursar com alteração do nível de consciência. No entanto, 
se excluídos toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um 
trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário. 
E- Exposição e controle do Ambiente → O paciente deve ser totalmente despido, 
geralmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar 
a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos 
ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala 
de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente 
11 
 
deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e 
não o conforto da equipe de atendimento. 
 
2.5 Definir choque hipovolêmico e sua classificação e tratamento. 
Choque é um estado de hipoperfusão orgânica efetiva generalizada, uma verdadeira 
“isquemia” generalizada. Em última análise, as células não recebem o aporte de oxigênio 
necessário para manter a sua homeostase. 
Choque Hipovolêmico: devido à redução do volume sanguíneo em relação ao espaço 
vascular total, levando à queda das pressões e volumes de enchimento diastólico ventricular por 
definição, as pressões de enchimento de ambos os ventrículos são baixas, pois o retorno venoso 
está primariamente comprometido. Como resultado, teremos uma redução da PVC, PAP 
diastólica e PCP. 
Os pacientes com choque hipodinâmico se apresentam com, palidez cutaneomucosa, 
sudorese fria e pegajosa, principalmente nas extremidades, taquicardia, taquipneia, com pulsos 
radiais finos ou impalpáveis, oligúria e hipotensão arterial. A hipotensão arterial como PA 
sistólica < 90 mmHg) não é um critério obrigatório. 
Principais critérios para choque hipovolêmico 
 • “Fáscies de Sofrimento” ou alteração do estado mental. 
• Taquicardia (FC > 100 bpm). 
• Taquipneia (FR > 22 ipm) ou PaCO2 < 32mmHg. 
• Base Excess < - 5 mEq/L ou lactato sérico > 4 mM. 
• Débito Urinário < 0,5 ml/kg/h. 
• Hipotensão Arterial (PA sistólica < 90 mmHg) por um período > 20min 
O choque hipovolêmico pode se dividir em hemorrágico (relacionado diretamente ao 
mecanismo do trauma e não hemorrágico o qual ocorre por perda de volume pelo trato 
gastrointestinal como diarreias e vômitos, rins por diurese aumentadas, perdas para o terceiro 
espaço, queimaduras e hipertermia. Classificação do choque hipovolêmico: 
12 
 
 
Fonte: Unasus 
 
O tratamento do choque hipovolêmico visa a rápida restauração do volume 
intravascular. As regras básicas utilizadas para reposição são: utilização de derivados 
hemoterápicos para repor perdas maiores que 1.000 a 1.500 ml, colóides quando existe lesão 
endotelial e maior risco de edema e cristalóides para repor as perdas hídricas menores que 1.000 
ml e quando o interstício está depletado. Entretanto, estas não são regras absolutamente fixas. 
A transfusão sanguínea deve ser cogitada quando a perda sanguínea ultrapassa 1500 ml. 
 
2.6 Explicar o protocolo de transfusão maciça. 
Os guidelines do ATLS recomendam iniciar o Protocolo de Transfusão Maciça após o 
uso de 2 litros de solução cristaloide, seguida pela transfusão de sangue O positivo, com os 
protocolos de transfusão maciça, sendo recomendado o uso de uma relação concentrado de 
hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado de 1:1:1, embora outras relações como 2:1:1 
possam ser consideradas sem evidência clara de inferioridade. 
Um estudo randomizou 680 pacientes com sangramento significativo de trauma grave 
para receber transfusão de 1 versus 2 unidades de concentrados de hemácias para cada unidade 
de PFC e plaquetas encontrou resultados discretamente melhores com a abordagem 1:1:1. Os 
pacientes atribuídos a 1:1:1 eram mais propensos a ter hemostasia adequada (86% versus 78%) 
e tiveram menos mortes por exsanguinação às 24 horas (9% versus 15%). 
A mortalidade geral em 1 e 30 dias não foi diferente entre os grupos, embora tenha 
havido uma tendência a ser menor no grupo 1: 1: 1. Vários protocolos de transfusão maciça 
foram desenvolvidos como o de Denver, sendo o mais utilizado o de Maryland, que recomenda 
uma proporção de 1:1:1 para reposição de hemocomponentes. 
13 
 
O ATLS recomenda, ainda, que todos os pacientes que se apresentem em choque devido 
à hemorragia por trauma recebam 1g de ácido transnexâmico em 10 minutos, seguido de 10 
minutos em 8 horas. Os estudos mostram benefício com diminuição de mortalidade quando 
administrado até 3 horas do trauma, sendo que, quando a administração ocorre em menos de 1 
hora, os desfechos são superiores. 
Para o subconjunto de pacientes que apresentam traumas generalizados de tecidos 
(como lesões de combate) e coagulopatia, ou alta probabilidade de coagulopatia, uma 
abordagem usando plasma como o fluido de ressuscitação principal tem sido defendida pelos 
militares dos EUA. 
Em pacientes em quem se considera o uso de transfusão de plaquetas e plasma fresco 
congelado sem utilizar taxas fixas de plaquetas ou plasma fresco congelado (PFC), indicações 
para a sua administração durante a transfusão maciça incluem os seguintes parâmetros: 
 É indicada a transfusão de plaquetas quando a contagem de plaquetas é <50.000/mm3. 
 É indicada a transfusão de PFC se o INR é >1.5. 
 Se o nível de fibrinogênio é <100mg/dL (<1g/L), o PFC pode ser substituído por 
crioprecipitado. 
A transfusão de concentrado de hemácias é associada a outras complicações potenciais 
como hipotermia e acidose; assim, é recomendado, durante a transfusão maciça, que sejam 
aquecidos os hemocomponentes e cristaloides utilizados. A acidose e a hipotermia podem 
piorar a coagulopatia associada ao trauma. A hipocalcemia associada ao citrato, que é utilizado 
como conservante, pode ocorrer em uma transfusão maciça. 
 
2.7 Descrever sobre o uso do ácido tranexâmico. 
O ácido tranexâmico é um análogo sintético da lisina que reduz o sangramento ao inibir 
competitivamente a fibrinólise. É recomendado em uma variedade de procedimentos cirúrgicos 
eletivos para reduzir a perda de sangue, e também para o tratamento de hemorragias 
importantes. Tem relativamente poucas contraindicações, é bem tolerado e barato de se usar, 
sendo que foi demonstrado um benefício significativo (1,5%) na mortalidade quando 1g de 
ácido tranexâmico intravenoso foi dado em até 3 horas após a lesão a pacientes de trauma com 
suspeita de hemorragia importante. 
Após um trauma, cirurgia ou exposição a circulação extracorpórea, a capacidade do 
sangue em regular a fibrinólise local é excedida, podendo ocorrer fibrinólise generalizada, 
levando a coagulopatia. A lisina se liga ao plasminogênio, convertendo este em plasmina 
(principal agente fibrinolítico). 
14 
 
O mecanismo de ação do ácido tranexâmico como dito, inibe a fibrinólise, ligando-se 
reversivelmente a locais de ligação de lisina no plasminogênio, interferindo assim a ligação do 
plasminogênio com a fibrina, que é necessária para a ativação da plasmina, se não tem ativação 
da plasmina, não tem quebra da fibrina. A plasmina atua sobre as plaquetas para reduzir a 
agregação e adesão de plaquetas e, portanto, o ácido tranexâmico, ao reduzir a formação da 
plasmina, ajuda a preservar a função das plaquetas. 
As drogas antifibrinoliticas previnem a dissolução do coágulo, levando à redução da 
perda sanguínea em cirurgia. Em cirurgias eletiva, o ATX diminui em cerca de 30% a 
necessidade de transfusão sanguínea, sem afetar a mortalidadee nem aumentar as complicações 
pós-operatórias. Em trauma, o ATX recentemente foi associado com uma redução de taxa de 
mortalidade em um grande número de pacientes traumatizados com sangramento. Após 3 horas, 
a dose deve ser omitida a menos que haja evidências claras de hiperfibrinólise nos desfechos 
sanguíneos. 
Dose inicial (até 100 
mg/min) 
Dose de manutenção Outras condições 
1 g IV 1 g IV por 8 horas Continuar 1 g a cada hora 
se o sangramento continuar 
 
 
2.8 Explicar como preencher o atestado de óbito 
Para que serve? 
- Documento padrão para coleta de dados sobre a mortalidade (estatística e 
epidemiologia): via amarela 
- Documento para lavraturas (cartórios de registro civil) da certidão de óbito para 
sepultamentos: via rosa 
- Documento que o médico assina primeiro, ficando a posse do hospital ou IML: via 
branca 
O médico tem a obrigação legal de constatar e atestar o óbito. É imprescindível que haja 
compromisso do médico com relação a veracidade, a completude e fidedignidade das 
informações registradas na DO, uma vez que é o profissional responsável pelas informações 
contidas no documento. 
 
O que o médico deve fazer? 
15 
 
- Preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida. 
Na ausência, caberá a autoridade policial proceder o reconhecimento do cadáver. 
- Registrar os dados da DO sempre com letra legível e sem abreviações e rasuras. 
- Registrar as causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, 
anotando preferencialmente apenas um diagnóstico por linha e o tempo aproximado entre o 
início da doença e a morte. 
- Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente antes de assinar. 
 
O que o médico não deve fazer? 
- Assinar DO em branco. 
- Preencher a DO sem, pessoalmente, examinar o corpo e constatar a morte. 
- Utilizar termos vagos para registro das causas de morte: PCR, falência de múltiplos 
órgãos. 
- Cobrar pela emissão da DO. 
 
Como preencher? 
Causas da morte 
Parte I: 
a) Causa imediata ou terminal; 
b) Causa intermediária; 
c) Causa intermediária; 
d) Causa básica da morte. 
Parte II: 
Outros estados patológicos, significativos que contribuíram para a morte, não estando, 
entretanto, relacionados com o estado patológico que as produziu. 
 
2.9 Descrever a farmacologia e indicação das drogas vasoativas 
A dobutamina, é uma catecolamina sintética que exerce efeito predominante em receptores 
beta-adrenérgicos, promovendo aumento do débito cardíaco e redução nas pressões de 
enchimento ventricular, no modelo dose-dependente. Até a dose de 2,5 a 10 μg/kg/min promove 
aumento da contratilidade miocárdica sem elevação significativa da frequência cardíaca. A 
dobutamina está indicada para pacientes, nos quais o tratamento baseia-se no aumento da 
contratilidade miocárdica sem interferir na resistência vascular sistêmica. Pode ser utilizada no 
tratamento da insuficiência ventricular esquerda aguda ou crônica e pode ser utilizada 
16 
 
isoladamente ou em associação à dopamina e/ou noradrenalina, no tratamento do choque 
cardiogênico de qualquer etiologia, ou no choque séptico. Também está indicado seu uso no 
pós-operatório de cirurgia cardíaca de maneira geral, assim como, na fase pré-operatória do 
transplante cardíaco 
 A dopamina é um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e periférico. 
A ativação dos receptores dopaminérgicos resulta em vasodilatação de artérias renais, 
mesentéricas, coronárias e cerebrais. A dopamina na dose de 5 a 10 μg/kg/ min é 
frequentemente utilizada para aumento do fluxo sanguíneo renal e aumento do volume urinário, 
podendo ser utilizada em períodos de “stress” renal. A dopamina pode ser utilizada em baixas 
doses, associada ao uso de dobutamina e/ou noradrenalina no tratamento do choque 
cardiogênico e do choque séptico, com o objetivo de aumentar o fluxo hepático, esplâncnico e 
renal. Também pode ser utilizada em pacientes oligúricos não hipovolêmicos, com o propósito 
de incremento do fluxo sanguíneo renal e aumento do volume urinário. 
 A noradrenalina, precursor endógeno da adrenalina, interage predominantemente com 
receptores alfa-adrenérgicos, exercendo de maneira significativa um efeito vasopressor. 
Também apresenta efeito inotrópico positivo, em decorrência da estimulação beta-adrenérgica, 
contudo, apresenta taquicardia menos pronunciada. É utilizada como droga vasopressora de 2 
a 4 μg/min, no tratamento do choque séptico, na síndrome da resposta inflamatória sistêmica, e 
na síndrome inflamatória pós-circulação extracorpórea em pós-operatório de cirurgia cardíaca. 
Também pode ser utilizada no choque cardiogênico, principalmente como decorrência do 
infarto agudo do miocárdio assim como no tratamento inicial do choque hipovolêmico grave, 
até que ocorra o restabelecimento da volemia, com a terapia de reposição de fluidos. 
 Adrenalina interage com receptores α, β2, e β1, no modelo dose-dependente, com 
características vasopressoras, e estimulando a liberação de noradrenalina. Induz aumento da 
frequência cardíaca e do volume sistólico mediado por efeito beta-adrenérgico, e aumenta de 
forma significativa a resistência vascular periférica por estimulação alfa-adrenérgica, quando 
administrada em dose superior a 1 μg/kg/min. É uma droga de fundamental importância na 
parada cardiorrespiratória e é frequentemente utilizada em cirurgia cardíaca, na saída de 
circulação extracorpórea. Também pode ser utilizada no choque séptico refratário. Constitui 
ainda uma indicação absoluta no tratamento do choque anafilático. 
 
2.10 Explicar o papel do SAMU no paciente politraumatizado e como ocorre sua 
regulação. 
17 
 
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) é de fundamental importância 
para disponibilizar atendimento aos pacientes no pré-hospitalar e intra-hospitalar. Dessa forma, 
atende pelo telefone 192, sendo oferecido pelo Governo Federal em parceria com a Secretaria 
Estadual de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde, com finalidade de prestar assistência aos 
casos de urgência e emergência no Brasil, uma vez que o serviço conta com equipes de suporte 
básico e avançado de vida. Logo, o objetivo inicial do atendimento à vítima de trauma é 
reconhecer e tratar as lesões iniciais que possam levar ao óbito agudamente. 
Dessa forma, o atendimento segue uma linha sequencial com o intuito de prever os 
desfechos negativos. A avaliação inicial envolve um bom exame físico sequenciado através do 
ABCDE, onde primeiramente observa-se as vias aéreas com controle cervical, buscando causas 
de obstruções e tratando-as, seguidamente vê-se a boa ventilação, onde observa-se se há uma 
troca de oxigênio adequada, ou se há necessidade de intervenção. No C busca-se a presença de 
choque, com diminuição da volemia e reposição, enquanto que no D, averígua-se o status 
neurológico do paciente, através da escala de coma de Glasgow e por fim, faz-se a exposição 
da vítima por completo em busca de lesões, mantendo-a aquecida. Toda essa sistematização, 
mundialmente conhecida, influencia diretamente no quadro do paciente, visto que através do 
conhecimento das lesões que são potencialmente leais ou letais precoce e o seu rápido 
tratamento diminuem a taxa de morbimortalidade. 
Por fim, no quesito de sua regulação, a Central de Regulação de Urgências (CRU) 
garante que pacientes tenham acesso ágil às unidades de saúde, sendo esse responsável por 
receber todas as demandas priorizando os atendimentos por critérios clínicos de gravidade. 
Portanto, pode-se concluir que o serviço de atendimento pré-hospitalar à vítima de politrauma 
é de suma importância, principalmente, no quesito da distribuição trimodal do trauma, sendo 
fundamental para diminuir as taxas de morbimortalidade e promover um atendimento 
adequado, cauteloso, rápido e multidisciplinar para o paciente politraumatizado. 
 
2.11 Compreender CIVD 
A coagulaçãointravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome adquirida secundária 
a outras condições clínicas graves que promovem resposta inflamatória exacerbada, capaz de 
ativar o sistema de coagulação de forma difusa, e caracterizada por complicações trombóticas, 
comprometimento de órgãos e sintomas hemorrágicos. O equilíbrio hemostático depende da 
vasculatura normal, plaquetas, fatores procoagulantes e seus inibidores, e fibrinólise. Quando 
esse balanço é alterado ocorre uma ativação simultânea dos sistemas de coagulação e de 
fibrinólise na microvasculatura sistêmica. 
18 
 
O quadro de hipercoagulabilidade gerado promove uma alta deposição de fibrina, que 
leva à oclusão de pequenos e médios vasos, contribuindo para a falência de múltiplos órgãos . 
Existem 4 mecanismos envolvidos na formação de fibrina na CIVD: ativação da resposta 
inflamatória, aumento da geração de trombina, supressão das vias naturais de anticoagulação e 
fibrinólise comprometida. Há uma variedade de manifestações clínicas graves que 
desencadeiam a CIVD. As doenças infecciosas, em particular a septicemia, são as mais 
comumente associadas à CIVD. 
Além disso, as infecções podem agravar doenças relacionadas com o risco de trombose 
e/ou hemorragias pela indução de trombocitopenia, disfunção hepática e choque. Na sepse 
bacteriana, as endotoxinas liberadas pelos microorganismos na corrente sanguínea acionam o 
fator tissular (FT), estimulando a coagulação, enquanto que em sepses virais a presença de 
complexos antígeno-anticorpo pode desencadear o processo. Um exemplo clínico de CIVD 
aguda é a púrpura fulminante secundária à sepse meningocócica, onde há o desenvolvimento 
de necrose hemorrágica de pele e gangrena de extremidades. 
Manifestações crônicas de CIVD podem existir na presença de quantidades pequenas 
ou localizadas de FT contido em material de carcinoma metastático, hemangiomas gigantes e 
feto morto retido. O espectro de ativação da coagulação vai desde uma diminuição da contagem 
de plaquetas, prolongamento subclínico dos tempos de coagulação até à fulminante CIVD, 
caracterizada por trombose difusa. De forma simultânea, podem ocorrer sangramentos de vários 
sítios, o que frequentemente é a primeira manifestação notada. 
Em quadros subagudos de CIVD, a apresentação clínica dá-se por manifestações pró-
trombóticas que dificultam a irrigação de diferentes órgãos, criando evidências bioquímicas de 
dano ou falência de órgãos (6). É importante salientar que a CIVD não é uma doença por si só, 
mas uma complicação de uma doença já existente, e embora o tratamento da desordem 
subjacente seja fundamental para a resolução da síndrome, o tratamento de suporte para o 
sistema de coagulação também deve ser instaurado, com o objetivo de reconstituir as alterações 
microvasculares e reduzir as disfunções orgânicas 
 
2.12 Definir os critérios de morte 
Os sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função 
corporal. Sendo assim, destacam-se: pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca, 
frequência respiratória e dor. No contexto do paciente politraumatizado, há indícios que 
indicam que o paciente não tem mais sinais de vida, como ausência de pulso central, ausência 
19 
 
de reflexos e PCR. Portanto, é importante a ação rápida, síncrona e cautelosa dos profissionais 
de saúde quanto ao resgate dos pacientes vítimas de trauma. 
Por isso, é importante destacar sobre o Protocolo de Onda Vermelha. Ele é um conjunto 
de ações táticas médicas e administrativas que visam, prioritariamente, à abordagem cirúrgica 
de pacientes cuja condição clínica implique em morte iminente, em centro cirúrgico, 
adequadamente preparado e capacitado, ao invés da sala de atendimento ao politraumatizado. 
Logo, a onda vermelha possibilita que os profissionais de saúde realizem o atendimento ao 
perfil de paciente em risco de morte, por meio da oferta imediata de hemoderivados e 
disponibilização contínua de uma sala ampla no centro cirúrgico equipada com materiais 
necessários aos procedimentos cirúrgicos. 
 
2.13 Compreender a função do IML e SVO 
O SVO (SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO) pode esclarecer a causa da morte 
nos casos de morte natural sem assistência médica, ou nos casos em que não haja causa clara, 
ou mesmo sob supervisão de equipe médica. 
É importante que as famílias e comunidades entendam a causa da morte. Além disso, 
fornece informações sobre como obter benefícios sociais, como auxílio -funeral, seguro, 
pensões, etc. Ademais, alerta sobre medidas higiênicas de prevenção e controle de doenças 
infecciosas, que ameaçam a vida das pessoas, principalmente os familiares que estão em contato 
com os falecidos. 
Nesse contexto, se houver uma morte natural devido a uma doença sem assistência 
médica e a morte ocorrer em casa ou na via pública, você deve procurar o SVO. Orienta-se que, 
os casos que devem ser enviados do interior do Estado para o SVO, sejam, especialmente, os 
casos de interesse da vigilância em saúde, como dengue, meningite, leptospirose e outras 
doenças infecciosas. Vale ressaltar que o hospital envia casos de morte por causas naturais ao 
SVO nas primeiras horas de hospitalização, e a autópsia é a única forma de confirmar o 
diagnóstico. 
2. IML (INSTITUTO MÉDICO LEGAL) 
A função mais conhecida do IML é a necrópsia, geralmente chamada de exame dos 
indivíduos após a morte. Porém, é um erro associar o IML apenas às necrópsias, pois esse tipo 
de exame representa apenas 30% das atividades realizadas. Por sua vez, a maior parte da 
assistência (70%) é prestada a pessoas vivas, vítimas de acidentes de trânsito, agressões, 
acidentes de trabalho, etc. 
Em resumo, diferença entre SVO e IML: 
20 
 
- SVO: É para onde se enviam corpo de pessoas que sofreram mortes naturais ou tardias 
(sem traumas ou violência) e identificadas; exemplo: mortes por doenças, por idade...; Pertence 
a secretaria de saúde. 
- IML: É para onde se enviam vítimas de mortes violentas, mortes suspeitas, indivíduos 
não identificados (indigentes, por exemplo), suicídios, indivíduos sob custódia da justiça 
(presos), e cadáveres decompostos (que não se pode determinar se a morte foi violenta ou não. 
 
2.14 Explicar a importância do BO 
Boletim de ocorrência, também conhecido pela sigla “B.O”, é o documento que registra 
a notícia do crime. O Boletim de Ocorrência é o ato que dá inicio à fase pré-processual de 
apuração de um crime cometido e é o que possibilita a instauração do inquérito policial, além 
de fornecer dados para estatísticas ao poder público que poderá desenvolver políticas no campo 
da segurança pública evitando assim as chamadas “cifras negras”, que são os crimes que não 
chegam ao conhecimento do Estado. 
É muito importante que nós registremos qualquer tipo de ocorrência fornecendo o maior 
número de informações possíveis para o poder público traçar um perfil da criminalidade que 
nos afeta além de podermos cobrar atitudes da polícia dentro de fatos efetivamente ocorridos e 
não de supostos boatos de insegurança. 
Seu conceito mais literal é de um documento formal, que aborda ordenada e 
detalhadamente os fatos e ocorrências que demandam intervenção policial, sendo que essas se 
conceituam como sendo qualquer forma que afete a ordem pública, exigindo medidas policiais. 
Como documento oficial, o Boletim de Ocorrência visa princípios expressos e 
reconhecidos da Administração Pública, como legalidade, impessoalidade, moralidade, 
publicidade, eficiência, motivação, entre outros. Registrar um boletim de ocorrência é 
assegurar-se de uma série de transtornos futuros, bem como colaborar para as investigações e 
segurança de uma determinada área, delatando suspeitos, evitando assim, que novos crimes 
aconteçam. 
 
 
 
 
21 
 
3.Conclusão 
O atendimento ao politraumatizado necessita sempre seguir uma sequência de forma 
lógica para que as causas de lesões potencialmentefatais possam ser contornadas e resolvidas, 
diante disso temos o método mnemônico do trauma X-ABCDE que possibilite uma forma 
prática de avaliar as principais causas sendo X (hemorragias exsanguinante), A (vias aéreas e 
proteção cervical), B (boa ventilação e respiração), C (circulação com controle de hemorragias), 
D (disfunção neurológica), E (exposição total do paciente). 
Diante disso a paciente do caso clínico foi atendida no pré hospitalar de acordo com os 
protocolos de atendimento, o que possibilitou com que ela chegasse ainda com vida no Unidade 
de atendimento imediato. Faz-se importante para a conduta do caso no intra-hospitalar a equipe 
de socorristas descreverem a cinemática do trauma, presença de vítimas fatais, quadro clínico 
e condutas tomadas sobre a paciente, assim a equipe poderá dar continuidade ao atendimento 
de forma eficaz. 
A equipe hospitalar também adotara o mnemônico ABCDE e instituirá medidas 
definitivas de tratamento a paciente e manutenção das medidas pré hospitalares já adotadas. Os 
processos descritos apesar de terem uma escala devem ser realizados de forma rápida e 
simultânea, após a estabilização primaria do paciente a abordagem secundária iniciasse com 
exames mais complexos e demorados os quais necessitam de total estabilização do quadro para 
a realização. 
Em casos em que não seja possível mesmo após esgotamento de recursos salvar a vida 
do paciente, saber descrever um BO e ou até referenciar para o SVO ou IML a depender do 
motivo que desencadeou a morte são relevantes para uma averiguação de possíveis crimes e 
para verificar as reais causas de morte daquele indivíduo, no caso em questão o corpo foi 
referenciado para avaliação do IML por ser um óbito por causa externa decorrente de lesão 
violenta (onde se encaixa os acidentes de trânsito). 
 
22 
 
4. Referências bibliográficas 
 
ALENCAR, José de Arimatéa Muniz et al. A importância do atendimento pré-hospitalar para 
o paciente politraumatizado no Brasil: Uma Revisão Integrativa/The importance of prehospital 
care for polytrauma patients in Brazil: An Integrative Review. ID online REVISTA DE 
PSICOLOGIA, v. 13, n. 48, p. 889-903, 2019. 
 
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma 
Life Suport – ATLS. 10 ed. , 2018. 
 
Asherson RA, Espinosa G, Cervera R, Gómez-Puerta JA, Musuruana J, Bucciarelli S et al. 
Disseminated intravascular coagulation in catastrophic antiphospholipid syndrome: clinical and 
haematological characteristics of 23 patients. Ann Rheum Dis. 2005; 64:943-946. 
 
ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a. Ed. 
2018. - Velasco,Irineu Tadeu; Neto, Rodrigo Antonio Brandão Coil CJ, Saten SA. Transfusion 
therapy in Tintinalli Emergency Medicine 2016. 
 
COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced 
Trauma Life Suport (ATLS), 9ª Ed 2014. 
 
Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul Manual de Atestado de Óbito. 
2. ed. Porto Alegre: CREMERS, 2018. 
https://cremers.org.br/pdf/manual_do_atestado_de_obito.pdf FONSECA, J. C. L. 
 
Drogas vasoativas - Uso racional. Rev SOCERJ, v. XIV, n.2, 2001. 
https:bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_declaracao_obitos.pdf 
 
MARTINS, Bárbara Ribeiro. O processo de trabalho do enfermeiro na unidade de urgência e 
emergência de um Hospital Público. 2016. 
 
NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS - 
Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning. 
2020. 
https://cremers.org.br/pdf/manual_do_atestado_de_obito.pdf
23 
 
 
SUEOKA, Junia Shizue. Aph-Resgate: Emergência Em Trauma. Elsevier Brasil, 2019. 
	3.Conclusão