SAÚDE-PÚBLICA

Prévia do material em texto

SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3 
2 HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO ............................... 4 
3 SAÚDE PÚBLICA VERSUS SAÚDE COLETIVA ........................................ 9 
3.1 Políticas públicas de saúde no brasil.................................................. 12 
3.2 Políticas públicas de humanização e acolhimento ............................. 19 
3.3 Gestão das políticas públicas de saúde ............................................. 22 
4 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) .................................................... 28 
4.1 Sistema único de saúde e sua importância para a saúde pública ...... 30 
5 A SAÚDE NO PACTO FEDERATIVO ....................................................... 33 
6 FINANCIAMENTO SUS ............................................................................ 42 
6.1 Modelos de sistemas de saúde e de seu financiamento .................... 43 
6.2 Modelos de financiamento de saúde coletiva ..................................... 44 
7 PROMOÇÃO DE SAÚDE ......................................................................... 48 
7.1 Prevenção de doenças ....................................................................... 50 
8 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 52 
 
 
 
 
3 
 
1 INTRODUÇÃO 
Prezado aluno! 
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante 
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - 
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma 
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum 
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a 
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas 
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em 
tempo hábil. 
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa 
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das 
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que 
lhe convier para isso. 
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser 
seguida e prazos definidos para as atividades. 
Bons estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
2 HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO 
 
Fonte: projetoacademico.com.br 
No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro, então capital do Brasil, 
apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de diversas 
doenças graves que acometiam à população como a varíola, a malária, a febre 
amarela e a peste. Rodrigues Alves, então presidente do Brasil, nomeou Oswaldo 
Cruz, como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, que se propôs a 
erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro (POLIGNANO, 
2001 apud GUIDINI C; 2012). 
Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de saúde pública, criando 
uma seção demográfica, um laboratório bacteriológico, um serviço de engenharia 
sanitária e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de isolamento e desinfecção, e 
o instituto soroterápico federal, posteriormente transformado no Instituto Oswaldo 
Cruz (POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012). 
 
 
 
 
 
 
5 
 
Oswaldo Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitárias', destinado a 
combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Havia, nesta 
época, uma estrutura administrativa de saúde centralista, tecnoburocrática e 
corporativista. Uma estrutura ligada a um corpo médico geral proveniente da 
oligarquia de origem agrária que dominou a República Velha (LUZ, 1991 apud 
GUIDINI C; 2012). 
A crescente intervenção médica nos espaços urbanos foi recebida com 
desconfiança e medo pela população. A natureza autoritária das campanhas 
sanitárias gerou oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Tal 
oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma 
campanha de vacinação obrigatória contra a varíola (POLIGNANO, 2001 apud 
GUIDINI C; 2012). 
Em 1920, Carlos Chagas, então sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o 
Departamento Nacional de Saúde, ligado ao Ministério da Justiça e introduziu a 
propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação. Chagas criou órgãos 
especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas 
(POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012). 
No início do século XX o desenvolvimento de políticas sociais se constituiu em 
uma estratégia de incorporação de segmentos de classe média e dos trabalhadores 
urbanos ao projeto político de industrialização e modernização do país (CARVALHO; 
BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012). 
A história da Previdência Social inicia em 24 de janeiro de 1923 quando foi 
aprovada pelo Congresso Nacional a Lei Eloi Chaves. Através desta lei foram 
instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP’s). Além das aposentadorias 
e pensões, esses fundos proviam os serviços funerários, médicos e também alguns 
medicamentos obtidos por preço especial para os contribuintes (POLIGNANO, 2001 
apud GUIDINI C; 2012). 
Na década de 1930 surgiram os primeiros Institutos de Aposentadorias e 
Pensões, que contando com financiamento parcial do Poder Executivo, constituíram 
as principais organizações de política social no país. Estes institutos foram criados por 
Getúlio Vargas e favoreciam as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridos 
em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora até então 
dominante (LUZ, 1991 apud GUIDINI C; 2012). 
 
6 
 
Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional 
(marítimos, comerciários, bancários) e não por empresa. E só podiam fazer parte 
deles os membros da comunidade, localizados nas ocupações definidas em lei que 
contribuíssem para a Previdência Social (CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud 
GUIDINI C; 2012). 
Na Era Vargas as ações de saúde coletiva chegaram ao auge do sanitarismo 
campanhista. No período 1938 a 1945 o Departamento Nacional de Saúde é 
reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitárias de 
todo o País. Em 1942 é criado o Serviço Especial de Saúde Pública - SESP, com 
atuação voltada para as áreas não cobertas pelos serviços tradicionais (CUNHA; 
CUNHA, 1998 apud GUIDINI C; 2012). 
A promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS) em 1960 
padronizou o cardápio de serviços de saúde a que todos os segurados teriam direito, 
independentemente do instituto a que estivessem filiados (CARVALHO; BARBOSA, 
2010 apud GUIDINI C; 2012). 
A (LOPS – Lei Orgânica da Previdência Social) também buscou unificar o 
regime geral da previdência social, destinado a abranger todos os trabalhadores 
sujeitos ao regime da CLT (Consolidação das Leis do Trabalho). Entretanto eram 
excluídos os trabalhadores rurais, os empregados domésticos e naturalmente os 
servidores públicos e de autarquias e que tivessem regimes próprios de previdência. 
Foi só com a promulgação da Lei 4.214/1963 que instituiu o Fundo de Assistência ao 
Trabalhador Rural (FUNRURAL) que os trabalhadores rurais foram incorporados ao 
sistema (POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012). 
Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social, pelo governo 
militar, unificando todas as instituições previdenciárias setoriais. A criação do INPS 
(Instituto Nacional de Previdência Social) significou para a saúde previdenciária a 
consolidação da tendência à contratação de produtores privados de serviços de 
saúde, como estratégia dominante para a expansão da oferta de serviços 
(CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012 apud GUIDINI C; 2012). 
 
 
 
 
7 
 
Com a criação do(INPS – Instituto Nacional de Previdência Social) foram 
estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais existentes 
no país, pagando-se pelos serviços produzidos (pró-labore), o que propiciou a estes 
grupos se capitalizarem, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo 
de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares (POLIGNANO, 2001 apud 
GUIDINI C; 2012). 
Segundo Carvalho e Barbosa (2010 apud GUIDINI C; 2012) as consequências 
dessa política logo apareceram, corroendo a capacidade gestora do sistema e 
reforçando a sua irracionalidade: 
[...] de um lado, a baixa capacidade de controle sobre os prestadores de 
serviço contratados ou conveniados, já que cada paciente era considerado 
como um “cheque em branco”, tendo a Previdência Social de pagar as faturas 
enviadas após a prestação dos serviços; e de outro, era quase impossível um 
planejamento racional, já que os credenciamentos não obedeciam a critérios 
técnicos, e sim a exigências políticas. (CARVALHO; BARBOSA, 2010, p.18 
apud GUIDINI C; 2012). 
O Plano de Pronta Ação formulado em 1974 foi umas das tentativas de 
disciplinar a oferta de serviços de saúde. Seu objetivo era universalizar o atendimento 
médico, principalmente o atendimento de emergência. A Previdência Social 
comprometia-se a pagar esse atendimento tanto à rede pública quanto à rede privada, 
independentemente do vínculo previdenciário do paciente (CARVALHO; BARBOSA, 
2010 apud GUIDINI C; 2012). 
A criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social 
(INAMPS), em 1977, representou um projeto modernizante, racionalizador, de 
reformatação institucional de políticas públicas. O INAMPS pretendia articular as 
ações de saúde entre si e elas com o conjunto de políticas de proteção social 
(CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012). 
Entretanto essa tentativa foi um tanto quanto frustrada. Para Polignano (2001, 
p.17 apud GUIDINI C; 2012) o modelo de saúde previdenciário entra em crise 
pelos seguintes motivos, priorizado a medicina curativa, o modelo proposto 
foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as 
endemias, as epidemias, e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por 
exemplo); Aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada 
na atenção médico-hospitalar de complexidade crescente; Diminuição do 
crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do 
sistema previdenciário reduzindo as suas receitas; Incapacidade do sistema 
em atender a uma população cada vez maior de marginalizados, que sem 
carteira assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema; 
Desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros 
setores e para realização de obras por parte do governo federal; O não 
 
8 
 
repasse pela união de recursos do tesouro nacional para sistema 
previdenciário visto ser esse tripartite (empregador, empregado, e união). 
 
O (INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) 
entra na década de 1980 vivendo o agravamento da crise financeira no País e tendo 
que equacioná-la, não simplesmente como gestor da assistência médica aos 
segurados, mas também como responsável pela assistência médica individual ao 
conjunto da população (CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012). 
Na tentativa de conter os custos e combater as fraudes o governo criou em 
1981 o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) 
ligado ao INAMPS. O plano inicial propôs a reversão gradual do modelo médico- 
assistencial através do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da 
qualidade da atenção, da equalização dos serviços prestados as populações urbanas 
e rurais, da eliminação da capacidade ociosa do setor público, da hierarquização, da 
criação do domicílio sanitário, da montagem de um sistema de auditoria médico-
assistencial (POLIGNANO, 2001 apud GUIDINI C; 2012). 
Os dois programas mais importantes da CONASP foram o de implantação do 
Sistema de Atenção Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) que era 
voltado a disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada 
contratada e programa de implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS) com a 
finalidade de revitalizar e racionalizar a oferta do setor público, estabelecendo 
mecanismos de regionalização e hierarquização da rede pública das esferas 
governamentais, até então completamente desarticuladas (CARVALHO; BARBOSA, 
2010 apud GUIDINI C; 2012). 
Enquanto o SAMHPS permitia melhorar os controles institucionais sobre os 
gastos hospitalares, viabilizando maior racionalidade para planejar, as AIS 
constituíam o principal caminho de mudança estratégica do sistema. A partir 
das AIS o sistema caminhou progressivamente para a universalização de 
clientelas, para a integração/unificação operacional das diversas instâncias 
do sistema público e para a descentralização dos serviços e ações em 
direção aos municípios (CARVALHO; BARBOSA, 2010, p.24 apud GUIDINI 
C; 2012). 
 
 
 
 
9 
 
A Programação e Orçamentação Integradas (POI) muito contribuiu para a 
mudança da cultura técnica institucional, pois foi através dela que os Estados e 
Municípios foram vistos como co-gestores do sistema de saúde, e não simplesmente 
como vendedores de serviços ao sistema federal (CARVALHO; BARBOSA, 2010 
apud GUIDINI C; 2012). 
A VIII Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, teve 
grande representatividade e disseminou politicamente um projeto democrático de 
reforma sanitária voltado a universalização do acesso, à equidade no atendimento, à 
integralidade da atenção, à unificação institucional do sistema, à descentralização, à 
regionalização, à hierarquização da rede de serviços e à participação da comunidade 
(CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI C; 2012). 
Em julho de 1987 foi criado o Programa de Desenvolvimento de Sistemas 
Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS). Conforme Mendes (1993, 
p.44 apud GUIDINI C; 2012) as principais mudanças apresentadas pelo 
SUDS foram: [...]houve uma desconcentração para os Estados, e destes para 
os Municípios; a restrição dos poderes do INAMPS (instituição sustentadora 
do modelo médico-assistencial privatista), com a sua retirada gradual da 
prestação direta dos serviços de saúde; o incremento dos recursos 
repassados aos Municípios; a diminuição relativa das transferências ao setor 
privado; priorização dos serviços por Estados pelas entidades filantrópicas e 
maiores investimentos na alta tecnologia. 
A nova Constituição Federal de 1988 determina no artigo 196 que “A saúde é 
direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas 
que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e 
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. A 
formatação final e regulamentação do SUS ocorreram mais tarde, em 1990, com a 
aprovação da Lei 8.080 e da Lei 8142 (CARVALHO; BARBOSA, 2010 apud GUIDINI 
C; 2012). 
3 SAÚDE PÚBLICA VERSUS SAÚDE COLETIVA 
Para comparar e identificar as diferenças entre a Saúde Pública e a Saúde 
Coletiva, parte-se do pressuposto teórico de que as necessidades de saúde e as 
intervenções sociais voltadas para atendê-las são determinadas, em última instância, 
pela estrutura da sociedade, em seus planos socioeconômico e político-ideológico. En 
passant, note-se que a referência à última instância assinala a existência de outras 
 
10 
 
instâncias de (sobre) determinação e de condicionamento, conforme SOUZA L; 
(2011). 
Seguindo esse pressuposto, a Saúde Pública e a Saúde Coletiva são práticas 
sociais e podem ser analisadas com base na teoria do processo de trabalho. Assim, 
duas ordens de diferenças se destacam nessa comparação. A primeira se refere às 
menções a “ciência e arte” nas conceituações de Saúde Pública e a “campo de 
conhecimentos e práticas desaúde” nas definições de Saúde Coletiva. Essas 
menções distintas indicam, essencialmente, a adesão dos pensadores da Saúde 
Pública, de um lado, e da Saúde Coletiva, de outro, a diferentes são marcos 
conceituais, conforme SOUZA L; (2011). 
Em geral, os estudiosos da Saúde Pública não explicitam suas opções teóricas 
e analisam as intervenções sobre a saúde das populações, atribuindo-lhes um 
elevado grau de autonomia (ou endogenia) em sua evolução temporal, como se a 
história da saúde pública fosse uma sucessão linear de fatos e acontecimentos 
inerentes à área e de responsabilidade de indivíduos geniais ou de instituições 
estatais. Os formuladores da Saúde Coletiva, ao contrário, são explícitos na adesão 
ao materialismo histórico, na época de emergência da Saúde Coletiva, e, mais 
recentemente, nas aproximações a abordagens como a sociologia de Pierre Bourdieu 
(o conceito de campo, por exemplo) e a Teoria da Complexidade de Edgar Morin (a 
noção complexa de promoção-saúde enfermidade-cuidado), conforme SOUZA L; 
(2011). 
A segunda ordem de diferenças significativas é observada quando se 
consideram os momentos constituintes do processo de trabalho o objeto, os meios ou 
os instrumentos e o trabalho propriamente dito - de cada um dos movimentos. A Saúde 
Pública toma como objeto de trabalho os problemas de saúde, definidos em termos 
de mortes, doenças, agravos e riscos em suas ocorrências no nível da coletividade. 
Nesse sentido, o conceito de saúde que lhe é próprio é o da ausência de doenças, 
conforme SOUZA L; (2011). 
 
 
 
 
 
11 
 
A Saúde Coletiva, por sua vez, toma como objeto as necessidades de saúde, 
ou seja, todas as condições requeridas não apenas para evitar a doença e prolongar 
a vida, mas também para melhorar a qualidade de vida e, no limite, permitir o exercício 
da liberdade humana na busca da felicidade. Como instrumentos ou meios de 
trabalho, a Saúde Pública mobiliza a epidemiologia tradicional, o planejamento 
normativo e a administração de inspiração taylorista, em abordagens caudatárias da 
clínica e, portanto, da concepção biologista da saúde, conforme SOUZA L; (2011). 
De fato, são as ações isoladas da Vigilância Epidemiológica e da Vigilância 
Sanitária ou o desenvolvimento de programas especiais, desarticulados das demais 
ações, como a Saúde Materno-Infantil ou o Programa Nacional de Imunização que 
configuram os meios de trabalho característicos da Saúde Pública. Já a Saúde 
Coletiva se propõe a utilizar como instrumentos de trabalho a epidemiologia social ou 
crítica que, aliada às ciências sociais, prioriza o estudo da determinação social e das 
desigualdades em saúde, o planejamento estratégico e comunicativo e a gestão 
democrática, conforme SOUZA L; (2011). 
Além disso, abre-se às contribuições de todos os saberes científicos e 
populares que podem orientar a elevação da consciência sanitária e a realização de 
intervenções intersetoriais sobre os determinantes estruturais da saúde. Assim, os 
movimentos como promoção da saúde, cidades saudáveis, políticas públicas 
saudáveis, saúde em todas as políticas compõem as estratégias da Saúde Coletiva. 
Finalmente, quanto ao trabalho propriamente dito, o agente da Saúde Pública é o 
trabalhador que desempenha as atividades das vigilâncias tradicionais 
Epidemiológica e Sanitária, aplica os modelos de transmissão de doenças (controle 
de riscos), realiza ações de educação sanitária e fiscaliza a produção e a distribuição 
de bens e serviços definidos como de interesse da saúde na perspectiva reducionista 
do risco sanitário, definido pela clínica biomédica, conforme SOUZA L; (2011). 
Ademais, é o agente que assume as tarefas do planejamento normativo, que 
define objetivos e metas sem considerar outros pontos de vista que o do Estado e sem 
ter em conta a distribuição do poder na sociedade, e da administração sanitária, 
orientada pelas tentativas de controle burocrático dos trabalhadores subalternos, 
conforme SOUZA L; (2011). 
 
 
12 
 
Diferentemente, ao agente da Saúde Coletiva se atribui um papel abrangente 
e estratégico: a responsabilidade pela direção do processo coletivo de trabalho, tanto 
na dimensão epidemiológica e social de apreensão e compreensão das necessidades 
de saúde, quanto na dimensão organizacional e gerencial de seleção e operação de 
tecnologias para o atendimento dessas necessidades. Nas palavras de Paim, o 
profissional da Saúde Coletiva é um técnico de necessidades de saúde e um gerente 
de processos de trabalho em saúde, comprometido com os valores de solidariedade, 
igualdade, justiça e democracia. É, portanto, um militante sociopolítico da 
emancipação humana, como salienta Testa, conforme SOUZA L; (2011). 
Granda sumariza todas essas diferenças em três categorias: pressupostos 
filosóficos, métodos e atores políticos. Assim, enquanto a Saúde Pública adota o 
pressuposto filosófico-teórico da doença e da morte como ponto de partida para a 
explicação da situação de saúde, a Saúde Coletiva propõe o pressuposto filosófico-
teórico da saúde e da vida. Ao passo em que a Saúde Pública privilegia o método 
positivista para estudar o risco de adoecer e morrer e o método estrutural-funcionalista 
para analisar a realidade social, a Saúde Coletiva busca desenvolver métodos 
complexos que integrem variadas hermenêuticas de modo a favorecer a compreensão 
tanto das estruturas quanto das ações sociais, conforme SOUZA L; (2011). 
Para a Saúde Pública, o Estado é o ator político por excelência, capaz por si só 
de assegurar a prevenção das doenças, enquanto para a Saúde Coletiva, além do 
Estado, há outros atores e poderes na sociedade civil que devem atuar para promover 
a democratização da saúde. Essa comparação revela que são distintas as 
articulações desses dois movimentos ideológicos com a atual estrutura da sociedade: 
a Saúde Pública encontra-se institucionalizada nas atividades quotidianas dos 
serviços do SUS, enquanto a Saúde Coletiva, apesar de ter inspirado o projeto da 
Reforma Sanitária que deu origem ao SUS, persiste como alternativa contra-
hegemônica, conforme SOUZA L; (2011). 
3.1 Políticas públicas de saúde no brasil 
A história da formação cultural e econômica do Brasil é marcada pela quase 
inexistência de políticas públicas. De acordo com Faoro (1985 apud CIELO I; et al., 
2015) o Estado brasileiro, desde o período do Brasil colônia, quando era de domínio 
 
13 
 
da Coroa Portuguesa, não estava preocupada com o bem-estar na sociedade, com 
implantar políticas em benefício do social, mas sim em explorar as riquezas do 
território e levar para Metrópole. Nesse período, o papel de cuidar do social competia 
somente a Igreja Católica. 
Ou seja, mesmo com a Proclamação da República, no campo das políticas 
públicas poucos avanços foram perceptíveis. “Da Colônia à República, as ações 
institucionais da Igreja católica apareceram no cuidado com os órfãos, viúvas, ou na 
atenção medica das Santas Casas, das coletas e da distribuição de esmolas” 
(MEKSENAS, 2002, p.108 apud CIELO I; et al., 2015). 
A partir de 1920, o caráter desenvolvimentista, conservador, centralizador e 
autoritário, passou a ser uma das principais características do Estado Brasileiro. As 
políticas públicas estavam voltadas para promover o crescimento econômico, 
acelerando o processo de industrialização, sem, no entanto, transformar as relações 
de propriedade na sociedade brasileira ou mesmo preocupar-se com o bem-estar da 
população (BACELAR, 2003 apud CIELO I; et al., 2015). Nesse contexto, a evolução 
histórica das políticas de saúde relaciona-se diretamente a evolução político-social e 
econômica da sociedade brasileira, obedecendo à ótica do avanço do capitalismo e, 
por consequência, sofrendo as influências de todo o contexto político-social pelo qual 
o Brasil passou ao longo do tempo. 
Desde o descobrimento até a instalação do império, o Brasil não dispunha de 
nenhum modelo,ou mesmo, qualquer política voltada à saúde da população. Assim, 
a atenção à saúde ficava limitada aos recursos disponíveis da terra, tais como plantas, 
ervas e por pessoas que, através de conhecimentos empíricos (curandeiros), 
desenvolviam as habilidades na arte de curar, conforme CIELO I; et al., (2015). 
Todavia, com a vinda da família real ao Brasil, criou-se a necessidade da 
organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que 
se instalava na cidade do Rio de Janeiro. Em 1808, Dom João VI fundou o Colégio 
Médico Cirúrgico junto ao Real Hospital Militar da cidade de Salvador, na Bahia. 
(BERTOLLI FILHO, 1996 apud CIELO I; et al., 2015). 
Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas às atribuições 
sanitárias mínimas e ao controle de navios e saúde dos portos, tendência que 
se alongou por quase um século. Em detrimento à carência de assistência 
médica estruturada, proliferaram-se os chamados boticários, espécie de 
farmácia, cuja competência deveria ser restrita à manipulação das fórmulas 
prescritas pelos médicos, mas a verdade é que eles próprios tomavam a 
iniciativa de indicá-los (SALLES, 1971 apud CIELO I; et al., 2015). 
 
14 
 
Iniciativas mais concretas que possam ser consideradas como ações de 
políticas públicas de saúde são visíveis apenas no período compreendido entre o fim 
da monarquia e o início da República Velha, através da criação de normas e 
organizações sanitárias, mudando as práticas dominantes até então. Cabe salientar 
que tal conjunto de práticas sanitárias só foi criado em função do quadro sanitário 
caótico em que se encontravam as principais cidades brasileiras na época, 
caracterizado pela presença de diversas doenças graves que acometiam à população, 
tais como a varíola, a malária, a febre amarela, e posteriormente a peste, conforme 
CIELO I; et al., (2015). 
 Esse quadro de saúde pública acabou gerando sérias consequências tanto 
para saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto 
que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em 
função da precária situação sanitária existente na cidade (POLIGNANO, 2006 apud 
CIELO I; et al., 2015). 
Destaca-se nesse processo o papel fundamental de Oswaldo Cruz, que, como 
diretor geral de saúde pública, progressivamente implantou instituições públicas de 
higiene e saúde no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das campanhas sanitárias, 
destinadas a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Para 
Bertolli Filho (1996 apud CIELO I; et al., 2015) o modelo campanhista adotava um 
estilo repressivo, acompanhado pela vigilância policial e foi recebida com 
desconfiança e medo pela população. Isso porque, frequentemente, a população da 
época sofria as ações violentas da polícia que reproduzia as práticas opressoras 
empregadas pelo regime oligárquico contra os protestos coletivos. 
A onda de insatisfação se agravou com a promulgação da Lei Federal nº 1261, 
de 31 de outubro de 1904, que instituía a vacinação anti-varíola obrigatória para todo 
o território nacional. As manifestações populares contra o modelo de saúde vigente 
se intensificaram e o movimento ficou conhecido como a “Revolta da Vacina”. Apesar 
das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve 
importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, e tornou-se hegemônico 
como proposta de intervenção na área da saúde coletiva durante décadas, conforme 
CIELO I; et al., (2015). 
No entanto, em relação à assistência médica individual, pouca coisa mudara 
no período. As classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos 
profissionais legais da medicina, enquanto o restante da população buscava 
 
15 
 
atendimento filantrópico através de hospitais mantidos pela igreja e recorria 
à medicina caseira (POLIGNANO, 2006 apud CIELO I; et al., 2015). 
Ainda segundo o autor, entre os principais avanços em relação à política de 
saúde no Brasil, tem-se a criação da Previdência Social no Brasil em 1923 (Lei Elói 
Chaves) e, posteriormente, as Caixas de Aposentadoria e Pensão (Caps). As Caps, 
organizadas pelas empresas, ofereciam assistência médica, medicamentos, 
aposentadorias e pensões apenas aos funcionários vinculados às empresas. Em 1930 
foi criado o Ministério da Educação e Saúde e, a partir de 1933, surgiram os Institutos 
de Aposentadorias e Pensões (IAP), abrangendo os trabalhadores agrupados por 
ramos de atividades. Ressalta-se que o modelo inicial da assistência médica não era 
universal e baseava-se nos vínculos trabalhistas, isto é, tinham direito aos benefícios 
somente trabalhadores que contribuíam para a Previdência – aqueles “com carteira 
assinada”. Em 1948, o governo federal formula o Plano Saúde, Alimentação, 
Transporte e Energia (SALTE) e, em 1953, ainda sob a influência do Plano, foi criado 
o Ministério da Saúde (MS), que se dedica às atividades de caráter coletivo, como as 
campanhas e a vigilância sanitária, conforme CIELO I; et al., (2015). 
De acordo com Júnior e Junior (2006 apud CIELO I; et al., 2015), 
progressivamente, após a segunda guerra mundial, o Estado passou a intervir no setor 
saúde financiando, mesmo que de forma precária, a assistência à saúde da 
população. Nesse período, a política de saúde existente calcava-se em ações 
voltadas à saúde pública, centralizada na criação de condições sanitárias mínimas 
para as populações urbanas e, restritamente, para as do campo. Os autores ressaltam 
que esse modelo de saúde pública, que vigorou até meados de 1960, não conseguiu 
eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias, nem mesmo, reduzir as taxas 
de morbidade e mortalidade infantil e adulta elevadas à época, sendo, 
gradativamente, substituído pela medicina previdenciária. 
Com o Golpe Militar de 1964, as incipientes políticas de saúde novamente são 
alteradas. Por imposição do Ministério da Saúde, as verbas destinadas à saúde 
pública, aumentadas na primeira metade da década de 60, decresceram até o final da 
ditadura. No entanto, mesmo com a divulgação de que a saúde era um importante 
fator de produtividade, de desenvolvimento e de investimento econômico, o Ministério 
da Saúde privilegiava ações de saúde individualizadas e não como fenômeno coletivo 
(BERTOLLI FILHO, 1996 apud CIELO I; et al., 2015). 
 
16 
 
Nesse período, ocorre a fusão dos Institutos de Aposentadoria e Pensões dos 
Servidores (IAPs), com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) 
e, exceto os trabalhadores do mercado informal de trabalho, todos os demais 
passaram a ser cobertos pela Previdência Social. De acordo com Cunha e Cunha 
(1998 apud CIELO I; et al., 2015) a criação do INPS propiciou a implementação de 
uma política de saúde que privilegiava a contratação de serviços de terceiros, em 
detrimento de serviços próprios, fortalecendo a privatização do setor de saúde. 
Durante esse período, a construção e reforma de inúmeras clínicas e hospitais 
privados foram financiados com recursos da Previdência Social favorecendo o 
surgimento e o rápido crescimento de um setor empresarial de serviços médicos, em 
que a lógica da lucratividade se sobre punha ao da prerrogativa da saúde ou da cura 
de sua clientela, conforme CIELO I; et al., (2015). 
Em 1974, o governo militar criou o Instituto Nacional de Assistência Médica da 
Previdência Social (INAMPS), desmembrando-o do Instituto Nacional de Previdência 
Social (INPS), atual Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). O INAMPS 
objetivava a prestação de atendimento médico aos que contribuíam com a previdência 
social e dispunha de estabelecimentos próprios, muito embora a maior parte do 
atendimento era realizado pela iniciativa privada, com as quais estabeleciam 
convênios prevendo a remuneração por procedimento, consolidando assim, a lógica 
de cuidar da saúde e não da doença, conforme CIELO I; et al., (2015). 
Em 1975,foi promulgada a lei que instituiu o Sistema Nacional de Saúde, que, 
embora possuísse ideias inovadoras, reforçava a dualidade do setor saúde, uma vez 
que ao Ministério da Saúde competiam questões normativas e ações na área de 
interesse coletivo e, ao Ministério da Previdência, a responsabilidade pelo 
atendimento individualizado. Após algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou 
grave crise financeira o que culminou, em 1978, com criação do Sistema Nacional de 
Previdência e Assistência Social (SINPAS), conforme CIELO I; et al., (2015). 
A criação do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concessão e 
manutenção de benefícios e prestação de serviços, o custeio de atividades e 
programas, a gestão administrativa, financeira e patrimonial da previdência. 
Muito embora o SINPAS objetivasse regulamentar o Sistema Nacional de 
Saúde, na verdade não havia propriamente um sistema, apenas ações de 
saúde desenvolvidas de maneira fragmentada e sem nenhuma integração 
(CUNHA; CUNHA, 1998 apud CIELO I; et al., 2015). 
 
17 
 
Paralelo a criação desses Institutos, ainda na década de 1970, nasce no meio 
acadêmico, como forma de oposição técnica e política ao regime militar, o movimento 
chamado de Reforma Sanitária. Tal movimento contou com o apoio de outros setores 
da sociedade e pelo partido de oposição da época. Em 1979, instituiu-se a Comissão 
de Saúde da Câmara dos Deputados que promoveu o I Simpósio sobre Política 
Nacional de Saúde. Ao longo da década de 1980 o INAMPS passou por sucessivas 
mudanças com universalização progressiva do atendimento, já numa transição com o 
SUS (COHN; ELIAS, 2003 apud CIELO I; et al., 2015). 
Na década seguinte, durante o governo de José Sarney, foi realizada a 8ª 
Conferência Nacional da Saúde (CNS), dessa vez, aberta à sociedade. A 8ª CNS 
resultou na implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), 
um convênio entre o INAMPS e os governos estaduais. No entanto, a maior 
contribuição atrelada a 8ª CNS foi ter formado as bases para a seção "Da Saúde" na 
Constituição brasileira de 1988, conforme CIELO I; et al., (2015). 
Indubitavelmente, a Constituição de 1988 foi um marco na história da saúde 
pública brasileira, ao definir a saúde como "direito de todos e dever do Estado". O 
Sistema Único de Saúde (SUS), foi implantado de forma gradativa. Teve início com a 
implantação do SUDS, seguido pela incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde, 
em 1990, e, por fim, com a promulgação da a Lei Orgânica da Saúde, conforme CIELO 
I; et al., (2015). 
Os principais aspectos históricos das políticas de saúde o Brasil, podem ser 
melhor visualizadas no quadro abaixo - Histórico das Políticas de Saúde no Brasil, 
conforme CIELO I; et al., (2015). 
 
 
18 
 
 
Fonte: redalyc.org - Histórico das Políticas de Saúde no Brasil Adaptado pela autora a partir de 
Polignano (2006 apud CIELO I; et al., 2015) e Bertolli Filho (1996 apud CIELO I; et al., 2015). 
A partir da promulgação da Constituição Federal de 1988, as políticas de saúde 
ganharam novas configurações, estabelecendo-se como direito universal. Assim, o 
novo sistema, antes restrito ao trabalhador segurado, passa a abarcar a totalidade da 
população. Outra alteração significativa é quanto à forma de financiamento da saúde, 
que, historicamente estava sob a responsabilidade única da União, agora com a 
criação do SUS conta com a participação dos estados municípios. O conceito de 
saúde foi ampliado e vinculado às políticas sociais e econômicas e a assistência 
concebida de forma integral. Considerando os aspectos históricos das diversas 
políticas de saúde do país, é possível inferir que o processo de construção do Sistema 
 
19 
 
Único de Saúde é resultante de um conjunto de embates políticos e ideológicos e fruto 
de longa trajetória de formulações e de lutas. Assim, o momento atual deve ser 
entendido como mais uma etapa nesse processo de democratização e acesso do SUS 
e não a fase crucial, em que as bases foram consolidadas. Entendido isso, a próxima 
seção apresenta os procedimentos metodológicos deste estudo, conforme CIELO I; 
et al., (2015). 
3.2 Políticas públicas de humanização e acolhimento 
Podemos dizer que política pública é a materialização da ação do Estado. Sua 
tarefa consiste em organizar as funções públicas governamentais para garantir o bem-
estar da população e colocar em prática direitos que são previstos na Constituição 
Federal e em outras leis. E, tratando-se especificamente da política pública de saúde, 
se materializam na forma de serviços, ações e programas de Atenção à Saúde, 
conforme OLIVEIRA R; (2020). 
O Ministério da Saúde define a humanização como a operação que busca 
resgatar as relações com as pessoas, com as técnicas, com o ambiente ou os locais 
onde ocorrem as assistências, minimizando as dificuldades encontradas pelos 
profissionais na assistência humanizada (BRASIL, 2010 apud OLIVEIRA R; 2020). O 
termo Humanização tem sido discutido em diversos âmbitos do contexto social, 
principalmente na área de saúde. Observa-se uma preocupação relevante em todas 
as suas esferas de atenção à saúde em especial a Atenção Básica, porque é nela que 
acontece o contato não apenas com o cliente adoecido, em busca de assistência 
curativa, mas com ações preventivas e promoção a saúde. 
O programa Humaniza SUS do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010, p. 8 apud 
OLIVEIRA R; 2020) entende que o conceito de humanização envolve “mudança na 
cultura de atenção aos usuários e da gestão dos processos de trabalho”. Este 
processo envolve ainda troca e construção de saberes, diálogo entre os profissionais, 
trabalho em equipe e atenção às necessidades e desejos presentes no campo da 
saúde. 
 
 
 
20 
 
Como programa estratégico do Ministério da Saúde, foi desenvolvendo-se 
posteriormente, como diretriz gestora no SUS, valorizando a participação dos gestores 
nesse processo. Nele encontramos: Cuidar com responsabilidade - Humanizar em 
saúde é atender as necessidades do outro com responsabilidade, levando em conta 
seus desejos e interesses, envolvendo valorização dos diferentes sujeitos (BRASIL, 
2004 apud OLIVEIRA R; 2020). 
O acolhimento, na Política Nacional de Humanização, não se resume a ações 
isoladas e pontuais, como por exemplo, uma recepção confortável, de boa 
dimensão espacial, uma triagem administrativa, ou um bom encaminhamento 
para serviços especializados. Ele deve ser atravessado por processos de 
responsabilização, buscando a criação de vínculo a partir da escuta de 
problemas, troca de informações, mútuo reconhecimento de direitos e 
deveres, e decisões que possibilitem intervenções pertinentes e eficazes em 
torno das necessidades dos usuários do serviço de saúde. Dessa forma, o 
acolher deve possibilitar a abertura para recepção das demandas dos 
usuários, visando o encontro entre o sujeito a ser cuidado e o trabalhador de 
saúde. (BRASIL, 2008 p. 13 apud OLIVEIRA R; 2020). 
Solla (2005 apud OLIVEIRA R; 2020) complementa dizendo que o acolhimento, 
a partir da política nacional de humanização aponta para a valorização dos sujeitos 
envolvidos na produção de saúde, como também identifica as necessidades sociais 
de uma localidade, fortalece o trabalho em equipe, constrói vínculos entre usuários, 
trabalhadores e gestores, e principalmente fomenta o compromisso com a qualidade 
do ambiente, das condições de trabalho e atendimento, sob este ponto de vista, faz-
se necessário promover ações que despertem a atenção, o trabalho multidisciplinar 
em sua plenitude, valorizando os diversos olhares e saberes profissionais, propiciando 
o cuidado integral do doente, e no bem-estar dos cuidadores. 
Em Sarkis; Nunes e Silva (2013 apud OLIVEIRA R; 2020), vamos encontrar o 
seguinte esclarecimento: 
Tradicionalmente o acolhimento é identificado como um espaço para 
realização de triagem, ou um lugar de recepção administrativa, porém não 
cabe mais pensá-lo dessa formaisolada, e descomprometida. Ele começa a 
ganhar sentido quando entendido como ferramenta necessária nos 
processos de produção de saúde, utilizada para viabilizar o acesso e como 
elo de aproximação entre profissional e usuário da saúde. Assim, os 
profissionais necessitam de conhecimento, habilidade e capacitação para 
concretizarem uma relação eficiente com o usuário e a sua própria equipe, 
tornando-se este um processo contínuo que envolve todos os profissionais 
de saúde. (SARKIS; NUNES; SILVA, 2013, p. 146 apud OLIVEIRA R; 2020). 
 
 
21 
 
O Ministério da Saúde afirma que, o acolhimento como postura e prática nas 
ações de atenção e gestão nas unidades de saúde favorece a construção de uma 
relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços, 
contribuindo para a promoção da cultura de solidariedade e para a legitimação do 
sistema público de saúde (BRASIL, 2009, 15 apud OLIVEIRA R; 2020). 
De acordo com a citação acima, a estratégia também estimula a criação de 
uma aliança entre usuários, trabalhadores e gestores da saúde em defesa do SUS 
como uma política pública essencial para a população brasileira. O acolhimento 
significa a humanização do atendimento, isto é, as relações entre trabalhadores e 
serviços de saúde com seus usuários. Pressupõe ainda a garantia de acesso a todas 
as pessoas e a escuta de problemas de saúde do usuário, de forma qualificada, 
sempre com uma resposta positiva e com a responsabilização pela solução do seu 
problema. (BRASIL, 2008 apud OLIVEIRA R; 2020). 
Acolhimento, portanto, representa uma nova forma de qualificação na atenção 
em saúde e, também de aperfeiçoamento do processo de trabalho e das formas de 
organização e qualificação da gestão em saúde. Desta forma, “o acolhimento propõe, 
principalmente, reorganizar o serviço, no sentido da garantia do acesso universal, 
resolubilidade e atendimento humanizado” (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999 p 347 
apud OLIVEIRA R; 2020). 
Sarkis (et al 2013 apud OLIVEIRA R; 2020), utiliza-se da seguinte 
argumentação, é importante ressaltar que para o acolhimento ao usuário ser 
efetivo é necessária uma qualificação contínua com o objetivo de ampliar o 
conhecimento técnico e habilidades relacionais da escuta qualificada, 
tornando assim os profissionais mais aptos para assistir à saúde desses 
indivíduos. Observa-se que os gestores, por sua vez, precisam ter a 
responsabilidade e sensibilidade de acolher esses profissionais, que sofrem 
pressão com a sobrecarga de trabalho como também frustração pela não 
resolutividade dos problemas trazidos pelos usuários, resultando numa 
sensação de impotência diante desse processo. (SARKIS; NUNES; SILVA, 
2013, p.144 apud OLIVEIRA R; 2020). 
Essa citação é bastante significativa, ela retrata que a prevenção é melhor 
maneira de evitar essa doença. O ministério da saúde considera que na Atenção 
Básica, em especial a estratégia saúde da família (ESF), o acolhimento tem se 
mostrado uma ferramenta poderosa na organização do serviço, quando articulado a 
outras práticas no intuito de atender as necessidades da Unidade Básica de Saúde, 
conforme OLIVEIRA R; (2020). 
 
22 
 
3.3 Gestão das políticas públicas de saúde 
O capítulo III da Lei 8.080/90 trata sobre a organização, direção e gestão do 
SUS, revelando no artigo 9º que a direção do sistema será exercida por cada esfera 
de governo através: do Ministério da Saúde, no âmbito da União, das Secretarias de 
Saúde, no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, e pelas Secretarias de Saúde 
nos municípios, conforme NETO J; (2019). 
 Apesar de cada ente federativo ter suas atribuições específicas, o artigo 15 
elenca as competências comuns a todos, entre as principais temos: a definição das 
instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização dos serviços de saúde; 
administração de recursos orçamentários e financeiros, organização e coordenação 
de sistemas de informação, elaboração de normas técnicas e estabelecimento de 
padrões de qualidade e parâmetros de custo para ações de assistência e promoção à 
saúde, elaboração e atualização de planos de saúde, formulação e execução de 
políticas de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde. Já os 
artigos 16, 17 e 18 tratam das competências específicas da União, Estados e 
municípios (BRASIL, 1990 apud NETO J; 2019). 
Porém a gestão do SUS não fica restrita apenas aos entes governamentais, a 
lei 8.080/90 prevê ainda a criação de conselhos e comissões que auxiliarão na 
formulação e condução da política de saúde, são eles: a comissões intersetoriais (art. 
12), com a finalidade de articular políticas e programas de saúde com outras áreas 
não integrantes do SUS; as comissões entre serviços de saúde e instituições de 
ensino tecnológico e superior (art. 14), com objetivo de definir prioridades, métodos e 
estratégias para formação e educação continuada dos recursos humanos do SUS; as 
comissões intergestores tripartite, bipartite (art. 14-A) e regional (art. 30, III), 
reconhecidas como foros de negociação e pactuação entre gestores, quanto aos 
aspectos administrativos, operacionais e financeiros do SUS; e por fim, o Conselho 
Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, o Conselho Nacional de Secretarias 
Municipais de Saúde – CONASEMS e o Conselho de Secretários Municipais de Saúde 
– COSEMS, todos citados no art. 14-B. (BRASIL, 1990 apud NETO J; 2019). 
 
 
 
 
23 
 
Assim para fazer jus ao termo sistema, a dinâmica de funcionamento do SUS 
deve se dar por meio de pactuações: de um lado entre os conselhos de representação 
e as comissões intergestoras, e do outro entre os entes federativos, sempre 
respeitando a autonomia de cada um. Nesse sentido foi editado o Decreto nº 7.508 de 
28 de junho de 2011, que regulamenta a lei 8.080/90 no sentido de definir as 
atribuições destas esferas de pactuação, conforme NETO J; (2019). 
 De acordo com o decreto, as comissões intergestores pactuarão a organização 
e o funcionamento dos serviços de saúde, sendo a CIT no âmbito nacional, vinculada 
ao Ministério da Saúde, a CIB no âmbito estadual, vinculada à Secretaria Estadual de 
Saúde e a CIR no âmbito de região de saúde, vinculada também à Secretaria Estadual 
de Saúde. O artigo 32 elenca todos os temas que serão objetos de pactuação e 
exigirão a participação desses foros de negociação: (BRASIL, 2011a apud NETO J; 
2019). 
Art. 32. As Comissões Intergestores pactuarão: 
I - Aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão 
compartilhada do SUS, de acordo com a definição da política de saúde dos 
entes federativos, consubstanciada nos seus planos de saúde, aprovados 
pelos respectivos conselhos de saúde; 
II - Diretrizes gerais sobre Regiões de Saúde, integração de limites 
geográficos, referência e contrarreferência e demais aspectos vinculados à 
integração das ações e serviços de saúde entre os entes federativos; 
III - diretrizes de âmbito nacional, estadual, regional e interestadual, a respeito 
da organização das redes de atenção à saúde, principalmente no tocante à 
gestão institucional e à integração das ações e serviços dos entes 
federativos; 
IV - Responsabilidades dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, 
de acordo com o seu porte demográfico e seu desenvolvimento econômico-
financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidárias; e 
V - Referências das regiões interestaduais e interestaduais de atenção à 
saúde para o atendimento da integralidade da assistência. 
Parágrafo único. Serão de competência exclusiva da CIT a pactuação: 
I - Das diretrizes gerais para a composição da RENASES; 
II - Dos critérios para o planejamento integrado das ações e serviços de saúde 
da Região de Saúde, em razão do compartilhamento da gestão; 
III - das diretrizes nacionais, do financiamento e das questões operacionais 
das Regiões de Saúde situadas em fronteiras com outros países, respeitadas, 
em todos os casos, as normas que regemas relações internacionais. 
(BRASIL, 2011a apud NETO J; 2019). 
A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é uma instância de articulação e 
negociação na esfera federal, é formada por 15 membros, sendo 5 indicados pelo 
Ministério da Saúde, 5 pelo (CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde) 
e 5 pelo (CONASEMS: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde), 
nesse espaço as decisões são tomadas por consenso e não por voto. Já a Comissão 
 
24 
 
Intergestores Bipartite (CIB) é constituída paritariamente por representantes do 
governo estadual, indicados pelo secretário estadual de saúde e por secretários 
municipais de saúde indicados pelo (COSEMS: Conselho de Secretários Municipais 
de Saúde), cada estado da federação possui sua própria CIB, conforme NETO J; 
(2019). 
A Comissão Intergestores Regional (CIR) é composta por um representante do 
governo estadual e por todos os secretários de saúde dos municípios integrantes da 
respectiva regional de saúde. Os gestores integrantes da CIR contam ainda com o 
apoio de câmaras técnicas, que são estruturas de apoio formadas por especialistas e 
técnicos pertencentes aos quadros dos municípios e do Estado. (BRASIL, 2009 apud 
NETO J; 2019). 
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS: Conselho Nacional 
de Secretários de Saúde) é uma das entidades de representação política dos gestores 
no processo de negociação e deliberação do SUS, fundado em 3 de fevereiro de 1982, 
com o objetivo de inserir as secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal em 
conjunto no processo de reconstrução do setor saúde, conforme NETO J; (2019). 
O (CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde) constitui um 
organismo da direção do SUS, com mandato para representar politicamente os 
interesses comuns das secretarias estaduais de saúde. Quanto a sua finalidade, 
buscam garantir a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da 
legislação no desenvolvimento das ações e serviços de saúde, promovendo o 
exercício pleno das responsabilidades das secretarias estaduais na política de saúde, 
junto aos órgãos federais e municipais, poderes legislativo e judiciário, e outras 
organizações sociais (BRASIL, 2011 apud NETO J; 2019). 
Já o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS: 
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde) define-se como entidade 
não-governamental, criada para representar as secretarias municipais de saúde no 
Conselho Nacional de Saúde (CNS) e na CIT, conforme NETO J; (2019). 
 
 
 
 
 
25 
 
Quanto a sua finalidade, buscam promover um modelo de gestão baseado na 
descentralização e municipalização, além de auxiliar os municípios na formulação de 
estratégias para o aperfeiçoamento dos seus sistemas de saúde. Cada estado conta 
ainda com o Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS: Conselho de 
Secretários Municipais de Saúde) entidade formada por todos os secretários 
municipais de saúde do estado, cujo objetivo é representar os interesses dos gestores 
municipais principalmente na CIB. Nos estados maiores, podem ser organizados o 
Conselho Regional de Secretários Municipais de Saúde (CRESEMS: Conselho 
Regional de Secretários Municipais de Saúde) com funções análogas ao COSEMS 
(BRASIL, 2011 apud NETO J; 2019). 
Passados pouco tempo da aprovação da lei nº 8.080/90, outra importante 
norma também entrava no arcabouço jurídico do SUS, a lei nº 8.142, de 28 de 
dezembro de 1990. Essa lei dispõe, entre outras providências, da participação da 
comunidade na gestão do SUS, criando, em cada esfera de governo, mais duas 
instâncias colegiadas de decisão: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. A 
Conferência de Saúde deverá se reunir a cada quatro anos com representantes dos 
mais diversos segmentos sociais, com objetivo de avaliar a situação de saúde da 
comunidade e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos âmbitos 
federal, estadual, distrital e municipal. As Conferências são convocadas pelo Poder 
Executivo, mas podem ser convocadas, em caráter extraordinário, tanto por outra 
Conferência de Saúde como pelos membros do Conselho de saúde. (BRASIL, 1990a 
apud NETO J; 2019). 
Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados deliberativos e permanentes 
do SUS, integrantes da estrutura básica do Ministério da Saúde e das secretarias 
estaduais e municipais de saúde, atuando na formulação e proposição de estratégias 
para a execução das políticas de saúde, além da fiscalização sobre os aspectos 
econômicos e financeiros dessas políticas, devendo as decisões por ele tomadas, 
serem homologadas pela autoridade legalmente constituída, conforme NETO J; 
(2019). 
 
 
 
 
26 
 
 O conselho é composto por representantes de quatro categorias: governo, 
prestadores de serviço, trabalhadores de saúde e usuários, sendo que os usuários 
devem corresponder a 50% dos membros do conselho, ficando o restante para ser 
dividido entre as demais categorias. A criação dos conselhos deve ser feita por meio 
de edição de decreto ou lei, sendo a existência e funcionamento dos conselhos de 
saúde requisito obrigatório para habilitação e o recebimento de recursos federais. 
(BRASIL, 2009 apud NETO J; 2019). 
Para Machado et. al. (2009 apud NETO J; 2019) o modelo de tomada de 
decisão proposto pelo SUS é ousado, uma vez que busca implantar um sistema de 
gestão baseado em um arranjo federativo, onde o controle social sobre a política de 
saúde está presente nas três esferas de governo, devendo seguir de forma coerente 
os princípios e diretrizes do SUS. 
 Para os autores esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre: os 
gestores do sistema em cada esfera de governo, instâncias de negociação como (CIT: 
Comissão Intergestores Tripartite), (CIB: Comissão Intergestores Bipartite) e (CIR: 
Comissão Intergestores Regional) conselhos de representação dos secretários de 
saúde como (CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e (CONASEMS: 
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde), no âmbito nacional e 
COSEMS no âmbito municipal; e os conselhos nacional, estaduais e municipais de 
saúde. Rolim et. al. (2013 apud NETO J; 2019) argumenta que essa forma de gestão 
é considerada como amais avançada democraticamente, uma vez que a decisão 
sobre a política de saúde é sempre negociada entre diferentes níveis gestores e 
diversos segmentos da sociedade, conforme esquematizado na Figura abaixo: 
 
27 
 
 
Fonte: ufersa.com - Relação entre as instâncias de decisão do SUS. MACHADO et. al. (2009 apud 
NETO J; 2019). 
Nesse modelo de gestão não admite-se falar em hierarquia entre a União, os 
estados e os municípios, pois cada ente possui autonomia para realizar suas próprias 
competências na gestão do SUS. Assim no âmbito municipal, as políticas de saúde 
são formuladas pelo poder executivo do município, passando pela aprovação do 
Conselho Municipal de Saúde, que decidirá sobre a destinação de recursos 
financeiros para tais políticas, conforme NETO J; (2019). 
No âmbito estadual, a secretaria estadual de saúde formula a proposta que 
deve ser negociada e pactuada com a Comissão Intergestores Bipartite, passando 
ainda pela deliberação do Conselho Estadual de Saúde. Já no âmbito Federal, o 
Ministério da Saúde elabora as propostas que são negociadas e pactuadas pela 
Comissão Intergestores Tripartite e deliberadas pelo Conselho Nacional de Saúde. 
Apesar da União ser responsável pela formulação das políticas nacionais de saúde, a 
implementação é feita através das parcerias com estados, municípios, ONGs e 
entidades da iniciativa privada. (BRASIL, 2006 apud NETO J; 2019). 
 
28 
 
4 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) 
 
Fonte: jpdiagnostica.com.br 
A partir da constituição de 1988, a saúde passa a ser direito de todos, dever do 
Estado, porém, em relação ao funcionamento, ressalta-se que o SUS não possui um 
caráter institucional. Trata-se de um complexosistema, formado por centros de saúde, 
ambulatórios, laboratórios, hospitais da iniciativa privada e do poder público, bem 
como por outros órgãos da União, Estados e Municípios, tendo como gestor central o 
Ministério da Saúde, entretanto tomam parte também da sua gestão os estados, 
municípios e a comunidade, conforme RAMOS K; (2014). 
Segundo Paim (2009 apud RAMOS K; 2014), pode-se definir SUS como um 
conjunto de ações e serviços públicos de saúde, que fazem parte de uma rede 
regionalizada e hierarquizada, organizada a partir das diretrizes da descentralização, 
integralidade e participação da comunidade. Portanto, o SUS é a formalização da 
conquista do direito de todos à saúde e a única possibilidade de atenção para mais 
de 140 milhões de brasileiros. É uma política pública, definida na Constituição 
Brasileira, que define as ações e os serviços públicos de saúde formam uma rede e 
constituem um sistema único. Segundo Brasil (2009 apud RAMOS K; 2014), são 
objetivos e atribuições do SUS: a assistência às pessoas, a vigilância epidemiológica, 
a vigilância sanitária, a saúde do trabalhador e a assistência farmacêutica. 
 
29 
 
De acordo com Roncalli (2013 apud RAMOS K; 2014), todas as ações e 
serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados 
(caráter complementar, mediante contrato de direito público) que integram o SUS 
devem obedecer aos seguintes princípios: 
 Universalidade - todos os brasileiros passam a ter direito à saúde, em 
todos os níveis que se venha a oferecer, conforme RAMOS K; (2014). 
 Igualdade - a igualdade de assistência à saúde, sem preconceitos ou 
privilégios de alguma espécie, assim sendo não deve haver 
diferenciação de raça, cor, religião, sexo, poder econômico ou qualquer 
outro, conforme RAMOS K; (2014). 
 Integralidade - o cidadão que necessitar de atenção à saúde, seja para 
promoção, proteção ou recuperação, deve recebê-lo em sua plenitude, 
principalmente no caso que precise de um conjunto continuo de 
atuações em vários níveis de complexidade, conforme RAMOS K; 
(2014). 
 Participação popular - realizada através das seguintes instâncias 
colegiadas: Conferencia de Saúde e Conselho de Saúde. Segundo a Lei 
8.142/90 (que trata do controle social do SUS), cada esfera de governo 
contará com estas instâncias sem prejuízo para os cargos do poder 
legislativo, conforme RAMOS K; (2014). 
 Descentralização e Comando único - entendida como um 
remanejamento das responsabilidades quanto às ações e serviços de 
saúde entre os vários níveis de governo. Parte-se do princípio de que a 
realidade local é decisiva para a consignação de políticas de saúde, 
conforme RAMOS K; (2014). 
 Regionalização e Hierarquização - As ações e serviços públicos que 
compõem o SUS são realizados por estabelecimentos públicos e 
privados, constituindo uma rede regionalizada e hierarquizada que 
fornecem ações e serviços de saúde de forma coordenada e 
descentralizada no território brasileiro, conforme RAMOS K; (2014). 
 
 
 
30 
 
Atualmente o SUS, é um dos maiores programas de saúde pública do mundo 
e o Brasil, através do SUS, possui hoje o maior conjunto de procedimentos executados 
em hospital pagos por um único financiador. No entanto, o financiamento do SUS é 
uma das dificuldades que o sistema enfrenta, pois, a gestão e, por conseguinte, a 
qualidade no atendimento também são aspectos que também denigrem a imagem do 
Sistema, conforme RAMOS K; (2014). 
As falhas na gestão do SUS, dentro do conceito administrativo, vão desde a 
forma de contratação de pessoal até falta de planos de cargos e salários. Ressalta-se 
ainda, a corrupção, o desperdício, a ineficácia e ineficiência na gestão do Sistema, 
conforme RAMOS K; (2014). 
4.1 Sistema único de saúde e sua importância para a saúde pública 
A importância do SUS para o país revela-se em sua dimensão. Entre as suas 
competências, conforme preconiza a Carta Magna, estão ações de vigilância sanitária 
e epidemiológica, saúde do trabalhador, formação de recursos humanos, saneamento 
básico, desenvolvimento científico e tecnológico, fiscalização e inspeção de alimentos, 
e colaboração para a proteção do meio ambiente. Assim, demonstra-se uma 
abrangência de atuação, mediante a promoção, proteção e recuperação da saúde, 
em um sistema único e descentralizado, conforme MACÊDO D; (2020). 
Os princípios do SUS advieram da luta do movimento de reforma sanitária, 
culminando na VIII Conferência Nacional de Saúde, cujos debates foram decisivos 
para a inclusão da nova visão acerca da saúde pública na Constituição cidadã de 
1988. Assim, a universalidade, a integralidade e a equidade são princípios essenciais 
para a consolidação do SUS e devem ser defendidos como verdadeiros valores éticos 
e humanos, em detrimento de possíveis tentativas de interferências mercantilistas ou 
de modificações em razão de crises diversas (MOROSINI; FONSECA; LIMA, 2018; 
GIOVANELLA et al., 2018; SALES et al., 2019 apud MACÊDO D; 2020). 
A atenção básica, em particular, tornou-se bastante abrangente, estando 
presente em todos os municípios brasileiros, com ênfase na promoção à saúde. A 
Estratégia de Saúde da Família (ESF), criada na década de 1990, ampliou o acesso 
ao direito à saúde e reconfigurou o modelo assistencial, antes centrado apenas na 
figura do profissional da medicina e na cura. Todavia, é importante ressaltar que 
 
31 
 
existem fragilidades no processo de coordenação do cuidado pela atenção básica, ou 
Atenção Primária, sendo essencial uma melhor articulação com as Redes de Atenção 
à Saúde, de modo a garantir a integralidade da assistência (BOUSQUAT et al., 2017; 
MOROSINI; FONSECA; LIMA, 2018 apud MACÊDO D; 2020). 
O SUS teve muitos avanços em sua trajetória, sendo uma referência 
democrática, por meio dos serviços prestados à população, não somente na atenção 
básica, mas também nos demais níveis de complexidade do sistema. Percebe-se, 
porém, que o Brasil apresenta uma desigualdade social robusta que ainda persiste, 
embora tenha diminuído. Isso também se reflete em relação ao acesso aos serviços 
de saúde. Assim, é importante que haja um monitoramento dessas diferenças 
estruturais, sociais e regionais, considerando que as ações e políticas de saúde 
implementadas devem levar em consideração as discrepâncias existentes (STOPA et 
al., 2017; SALES et al., 2019; VIACAVA et al., 2019 apud MACÊDO D; 2020). 
Considerando o cenário de emergências de saúde, como o vivenciado pela 
humanidade em 2020, em razão da COVID-19, um sistema público, universal e 
gratuito apresenta-se como essencial. O SUS contribui, assim, para uma sociedade 
mais igualitária e democrática, uma vez que com a universalidade, os cidadãos podem 
contar com os serviços de Atenção Primária. Por meio do acompanhamento das 
famílias cadastradas, as equipes de ESF, que possuem o mapeamento dos 
comunitários, especialmente os portadores de doenças crônicas e idosos, fortalecem 
a prevenção e estimulam a adoção das medidas profiláticas determinadas pela OMS 
para conter a propagação do vírus (FACCHINI, 2020 apud MACÊDO D; 2020). 
A pandemia provocada pela COVID-19 apresenta uma dimensão global inédita 
no século XXI, exigindo uma série de restrições em todo o mundo, considerando as 
medidas necessárias no âmbito da saúde pública. Proibição de reuniões e eventos 
públicos, cancelamento de viagens, fechamento de escolas e empresas, além de 
diversas restrições sanitárias foram adotadas, conforme MACÊDO D; (2020). 
O distanciamento social foi orientado, baseado em evidências científicas, 
visando impedir aglomerações e, consequentemente, a difusão rápida e em larga 
escala do vírus, o que poderia gerar um colapso nos sistemas de saúde. Durante esse 
período, compete aos governos realizar a estruturação do atendimento, 
principalmente, viabilizando a habilitação e disponibilidade de Unidades de Terapia 
 
32 
 
Intensiva (UTI) emtempo hábil (GOSTIN; WILEY, 2020; KOGA et al., 2020; CRODA 
et al., 2020 apud MACÊDO D; 2020). 
Nesse contexto, reforça-se que o “esforço principal no período analisado foi em 
medidas emergenciais relacionadas à preparação do sistema de saúde para o 
tratamento dos já infectados” (KOGA et al., 2020, p. 16 apud MACÊDO D; 2020). A 
orientação para as medidas de prevenção, especialmente o isolamento social, tiveram 
maior iniciativa por parte dos governos estaduais e municipais, com menor ênfase no 
âmbito federal. Porém, ainda assim, de modo geral, o Ministério da Saúde seguiu as 
recomendações da OMS e, como uma medida preventiva, antecipou a vacinação 
contra a influenza nas unidades básicas (CRODA et al., 2020 apud MACÊDO D; 
2020). 
Outras emergências de saúde pública foram enfrentadas anteriormente no 
país, já com o SUS em funcionamento, como as epidemias de H1N1 e zika vírus, por 
exemplo. Nesses casos, foi possível a obtenção de diversos aprendizados sobre como 
agir em casos de pandemia. O protagonismo científico brasileiro na comprovação da 
associação entre infecção de zika e casos de microcefalia é reconhecido 
mundialmente (CRODA et al., 2020; CARMO; PENNA; OLIVEIRA, 2008 apud 
MACÊDO D; 2020). 
O caso da gripe Influenza H1N1, diante da complexidade no combate a esse 
vírus, trouxe conhecimentos que certamente contribuíram para a adoção e 
manutenção, com rigor, das políticas públicas mais adequadas no cenário da 
pandemia de COVID-19, não somente quanto aos protocolos clínicos, mas também 
em relação às necessárias medidas de comunicação pública (KASZNAR, 2009 apud 
MACÊDO D; 2020). 
No mesmo sentido, em um estudo que analisou a atuação de um Hospital 
público durante o pico de casos de H1N1 no Brasil, observou-se que a incerteza 
quanto ao tratamento e ao grau de disseminação do vírus foi fator importante, 
considerando a limitação na capacidade de leitos hospitalares. Outro aspecto que 
precisa ser levado em consideração é o cuidado com os trabalhadores e com as 
questões psicológicas desses profissionais da saúde, que precisam lidar com os 
aspectos emocionais e, ao mesmo tempo, exercer o seu dever de salvar vidas 
(EBERLE, CASALI, 2012 apud MACÊDO D; 2020). 
 
 
33 
 
Diante do cenário vivenciado em razão de pandemias, fica claro o decisivo 
papel desempenhado pelo Estado e, consequentemente, a importância da existência 
de um sistema de saúde que tenha capilaridade em todo o país, permitindo a 
implementação imediata das políticas públicas necessárias para o enfrentamento das 
emergências relacionadas a epidemias. O SUS é indispensável, promove a dignidade 
e os direitos humanos dos cidadãos. Porém, precisa de maiores investimentos, 
melhorias na gestão e valorização efetiva de seus profissionais para que possa 
cumprir adequadamente a sua missão, conforme MACÊDO D; (2020). 
A saúde pública depende de elementos estruturais e é de competência de o 
setor público viabilizar o atendimento de suas necessidades. Investimentos na 
pesquisa em saúde, na ciência e na estruturação dos serviços de toda a rede de 
atenção devem ter prioridade máxima. As intervenções realizadas no âmbito do SUS 
trazem uma maior possibilidade de se ter êxito nas medidas de combate a pandemias, 
minimizando seus efeitos nocivos. A defesa do sistema público adotado no Brasil 
nunca antes se demonstrou tão necessária (FACCHINI, 2020; VENTURA et al., 2020 
apud MACÊDO D; 2020). 
5 A SAÚDE NO PACTO FEDERATIVO 
De início, deve-se salientar que, dentre as formas de Estado existentes, as 
principais reconhecidas atualmente são o Estado unitário e o Estado federal. Quanto 
ao Estado unitário, tem-se que é caracterizado pela concentração de poder no 
governo central. Para Hans Kelsen, que prioriza a ordem jurídica na sua análise, isso 
implicaria uma centralização em que as normas sejam válidas para todo um território. 
Para ele, caso todas as normas tenham validade em um determinado território, ter-se-
á centralização total. Ainda que existam províncias ou circunscrições, todas as ordens 
originam-se do governo nacional, conforme SANTOS R; (2016). 
Caso o Brasil fosse um Estado unitário totalmente centralizado, as normas 
relativas à saúde pública seriam todas editadas pelo Congresso Nacional. Além disso, 
as ações e serviços públicos da área seriam todos prestados pela União. Por outro 
lado, tem-se o Estado federal (federação), conforme SANTOS R; (2016). 
 
 
34 
 
Este surge nos Estados Unidos da América do Norte, com a promulgação de 
sua Constituição no ano de 1787, sucedendo a confederação formada inicialmente 
pelos Estados após a independência da Inglaterra em 1776. Tem sua origem na 
palavra latina foedus, que significa pacto ou aliança. Explica-se pelo pacto inicialmente 
existente entre as ex-colônias inglesas da América do Norte, que se uniram para dar 
origem aos Estados Unidos da América que são conhecidos hodiernamente, conforme 
SANTOS R; (2016). 
Em uma federação, os seus integrantes, que são denominados Estados-
membros (ou simplesmente Estados, nas palavras da própria CF/1988), abrem mão 
de sua soberania, ou seja, de sua capacidade de autodeterminação, em prol de um 
poder central, que passa a ser o único a detê-la. Os Estados-membros passam a 
possuir autonomia, que pode ser compreendida como o governo próprio exercido nos 
limites da competência atribuída pelo texto constitucional, conforme SANTOS R; 
(2016). 
Essa autonomia possui feição política, que implica que governantes de cada 
unidade são eleitos pela população de cada território, não sendo escolhidos pelo 
poder central. A autonomia também possui feição administrativa, que significa que 
cada Estado-membro pode organizar-se de forma própria para realizar as atividades 
estatais, inclusive prestar os serviços públicos à população. Por exemplo, o Estado de 
São Paulo tem os seus governantes eleitos pela sua própria população, pelo princípio 
da maioria, não cabendo à União designá-los. Ademais, o mesmo ente da federação 
pode prestar serviços públicos à população local, que serão geridos pela 
administração estadual, que pode organizar-se da forma que melhor atender à 
população paulista, conforme SANTOS R; (2016). 
Em uma federação, deve-se observar que a capacidade de legislar também é 
conferida aos Estados-membros, que possuem órgãos legislativos próprios. Assim, a 
ordem jurídica nacional contempla normas centrais e locais, nas palavras de Kelsen. 
Segundo o autor, pelo menos uma norma, a norma fundamental, deve ter validade em 
todo o território nacional, pois, do contrário, não se trataria de uma ordem jurídica 
única. O Estado de São Paulo, por exemplo, possui Poder Legislativo próprio, que 
edita normas locais a respeito da saúde pública, que passam a coexistir com as 
normas centrais a respeito do tema. A Constituição Federal de 1988 é a norma 
 
35 
 
fundamental de nosso ordenamento jurídico, dando-lhe a feição de uma ordem jurídica 
única, do ponto de vista kelseniano, conforme SANTOS R; (2016). 
A forma de Estado que melhor se amolda a cada ente soberano deve levar em 
conta suas características sociais, culturais e territoriais. Principal vantagem da forma 
federal é a de possibilitar a convivência, em um mesmo Estado, de populações com 
características diversas, às quais é concedido relativo poder de legislar e de 
autogoverno, para melhor atendimento das necessidades locais. Em um país com 
tamanha diversidade como o Brasil, isso é um diferencial importante. De fato, seria 
difícil imaginar que o Congresso Nacional pudesse legislar de forma adequada sobre 
assuntos locais específicos de lugares tão diversos como, por exemplo, o Amazonas 
e o Rio Grande do Sul (isso se supondo que o Brasil fosse um Estado unitário 
centralizado), conforme SANTOS R; (2016). 
Na atual ordem constitucional brasileira, os Municípios também possuem 
autonomia, com eleição de seus dirigentes pela sua respectiva população ecapacidade para a prestação de serviços públicos, dentre eles, o de saúde. Do mesmo 
modo, também contam com órgão legislativo próprio. A inclusão dos Municípios dentre 
os entes federados é realizada expressamente pela Constituição Federal de 1988, em 
seu art. 1º, apesar de haver divergências doutrinárias sobre essa condição, 
especialmente por não possuírem as municipalidades representantes no Poder 
central. Uma outra vantagem da federação é que nela o poder encontra-se mais 
partilhado, o que dificulta a formação de governos totalitários, mas não o impede por 
completo, haja vista os regimes ditatoriais já existentes no Brasil, conforme SANTOS 
R; (2016). 
Tal partilha do poder propicia um outro ponto positivo da federação: permitir 
uma maior aproximação do centro de poder da população. De fato, é mais fácil ao 
cidadão de uma cidade do interior reivindicar melhorias em um hospital público ao 
vereador do que ao deputado federal, por exemplo. A enorme distância geográfica da 
Capital federal em relação à quase totalidade da população brasileira é suficiente para 
comprovar a assertiva. Por outro lado, há a crítica de que a federação dificulta uma 
atuação uniforme dentro do território nacional, conforme SANTOS R; (2016). 
 
 
 
36 
 
Isso é especialmente percebido na área de saúde, cuja política pública deve ter 
abrangência ampla para que traga bons resultados, o que é dificultado pelo verdadeiro 
mosaico político existente em nosso país, com prefeitos, governadores e presidente 
oriundos de partidos, ideologias e estilos diferentes, o que dificulta que todos atuem 
de forma coordenada e cooperativa em função de objetivos comuns, conforme 
SANTOS R; (2016). 
De acordo com SANTOS R; (2016) em suma, são apresentados os principais 
traços característicos do Estado federal e como são constatados na realidade 
brasileira: 
 Existência de uma Constituição como norma fundamental: a 
Constituição Federal de 1988 é a pedra angular da nossa ordem jurídica, 
conforme SANTOS R; (2016) 
 Mais de uma esfera de poder: no Brasil, a União, Estados e Municípios 
são as esferas de poder, conforme SANTOS R; (2016) 
 Soberania apenas do Poder central, restando aos Estados-membros 
autonomia: apenas a União (Estado federal) é soberana, enquanto os 
Estados-membros, como o Estado de São Paulo, apenas possuem 
autonomia, conforme SANTOS R; (2016) 
 Ausência de direito de secessão dos integrantes: por não ser fundada 
em um tratado, a federação não confere, por exemplo, ao Estado de São 
Paulo ou a qualquer outro Estado-membro o direito de separar-se do 
Brasil, conforme SANTOS R; (2016) 
 Distribuição de competências e rendas de cada esfera pela Constituição: 
pela sua relevância, tal característica será mais bem detalhada adiante. 
Quanto à competência legislativa, ressalte-se que ela se encontra 
expressamente prevista em relação à saúde no texto da CF/1988, nos 
seguintes termos: 
Art. 24. Compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar 
concorrentemente sobre: 
I - Direito tributário, financeiro, penitenciário, econômico e urbanístico; 
II - Orçamento; 
[...] 
XII - previdência social, proteção e defesa da saúde; 
§1º - No âmbito da legislação concorrente, a competência da União limitar-
se-á a estabelecer normas gerais. 
§2º - A competência da União para legislar sobre normas gerais não exclui a 
competência suplementar dos Estados (grifo nosso). 
 
37 
 
No Estado brasileiro, de acordo com o que foi visto, devem coexistir normas 
centrais e locais a respeito da saúde pública, consoante o art. 24, XII, da Lei Maior, 
anteriormente transcrito. Ademais, o mesmo pode ser dito em relação ao seu 
financiamento, haja vista o disposto nos incisos I e II do mesmo art. 24. Tanto a União 
como o Estado-membro podem legislar acerca do financiamento e dos orçamentos da 
saúde pública. Detalhando: a União pode e deve legislar sobre o orçamento federal 
da saúde, ao passo que o Estado de São Paulo, por exemplo, pode e deve legislar 
sobre o seu orçamento estadual para o setor, conforme SANTOS R; (2016). 
Não cabe à União dispor sobre o orçamento do Estado-membro de forma 
minuciosa, por exemplo, escolhendo a quantia a ser investida em cada hospital 
público paulista. Isso porque, “no âmbito da legislação concorrente, a competência da 
União limitar-se-á a estabelecer normas gerais” (§1º), sob pena de invasão da 
autonomia de que dispõe cada ente da federação. As mesmas considerações feitas 
em relação ao Estado-membro são aplicáveis, mutatis mutandis, aos Municípios. 
Estes, com base no art. 30, incisos I e II, da CF/1988, podem legislar sobre saúde 
pública para atender ao interesse local, suplementando a legislação federal e estadual 
do setor no que for necessário, conforme SANTOS R; (2016). 
De acordo com SANTOS R; (2016), quanto ao pacto federativo, este é a forma 
pela qual está formado e organizado o Estado federal, inclusive em relação à sua 
distribuição de competências. A saúde encontra-se expressamente constante da 
repartição de competências prevista na Constituição. O constituinte não poderia ter 
agido de forma diferente, uma vez que a saúde constitui-se em serviço público, além 
de ser um direito social no texto da Carta Magna, conforme já exposto. Nesse sentido, 
encontra-se ela prevista no art. 23 da Lei Maior, nos seguintes termos: 
Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e 
dos Municípios: 
[...] 
II - Cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas 
portadoras de deficiência; 
De acordo com SANTOS R; (2016), dessa forma, por disposição expressa do 
texto constitucional, a saúde é competência material comum de todos os entes 
federativos, devendo, cada um deles, prestá-la à população. No caso dos Municípios, 
essa competência é explicitada, ainda, pelo art. 30 da Lei Maior, nos seguintes termos: 
 
38 
 
Art. 30. Compete aos Municípios: V - organizar e prestar, diretamente ou sob 
regime de concessão ou permissão, os serviços públicos de interesse local, 
incluído o de transporte coletivo, que tem caráter essencial; 
[...] 
VII - prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, 
serviços de atendimento à saúde da população; 
Não cabe, assim, a qualquer dos entes federados alegar que não tem obrigação 
de executar as ações e serviços de saúde. Quanto ao detalhamento das atribuições 
de cada uma das esferas, ele foi trazido pela legislação infraconstitucional. A Lei nº 
8.080/1990, também conhecida como a Lei Orgânica do SUS, estabelece o que 
caberia a cada uma delas dentro do SUS, que se constitui em um sistema organizado 
de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente, 
consoante já visto, conforme SANTOS R; (2016). 
A referida lei previu, inicialmente, as atribuições comuns às três esferas em seu 
art. 15. Dentre elas, devem-se destacar as constantes dos seguintes incisos: I - 
definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das 
ações e serviços de saúde; II - administração dos recursos orçamentários e 
financeiros destinados, em cada ano, à saúde; X - elaboração da proposta 
orçamentária do SUS, de conformidade com o plano de saúde; e XVIII - promover a 
articulação da política e dos planos de saúde, conforme SANTOS R; (2016). 
De acordo com SANTOS R; (2016), em seguida, a lei trata das atribuições da 
direção nacional do SUS em seu art. 16. Tal direção compete à União e deve ser 
exercida, de acordo com o art. 9º, I, pelo MS. São atribuições deste principalmente as 
constantes dos incisos: III - definir e coordenar os sistemas: 
 De redes integradas de assistência de alta complexidade, conforme 
SANTOS R; (2016). 
 De rede de laboratórios de saúde pública, conforme SANTOS R; (2016). 
 De vigilância epidemiológica, conforme SANTOS R; (2016). 
 vigilância sanitária; XI - identificar os serviços estaduais e municipais de