Febre

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Febre
Conteúdo Programático:
A- Fisiopatologia. Mecanismos envolvidos.
B-Como o organismo produz e dissipa calor? Regulação da temperatura corporal.
C-O que são pirógenos( ou pirogênios) endógenos e exógenos?
D-O que tem a conversão do ácido aracdônico em prostaglandina a ver com febre/
E. Antitérmicos e inibição de prostaglandinas.Comente 
F-Quais os locais de verificação da temperatura? Valores normais. 
G- Diferença entre febre e hipertermia
H- A síndrome febril.Sintomas frequentemente associados.Sinais.
I-Características semiológicas que devem ser interrogadas na anamnese da febre
J-Classificação da febre com base na curva térmica.
K- Hipotermia
L-Como iniciar a investigação diagnóstica de uma síndrome febril?
Objetivos da Aprendizagem :
1- Discutir diferenciando temperatura corporal central e temperatura cutânea.
 2-A temperatura corporal obedece um ritmo circadiano. Entender a afirmativa.
 3. Conhecer as áreas do encéfalo relacionadas com o controle da temperatura ok
 4. Entender o envolvimento do SNA no controle da temperatura ok
 5. Discutir o mecanismos de ação dos antitérmicos ok
 6. Dominar a técnica correta de medida da temperatura. ok
 7. Identificar os tipos de termômetros atualmente disponíveis. Vantagens e desvantagens. ok
 8. Identificar os grupos de causas de febre e o mecanismo fisiopatológico de cada um. ok
 9. Caracterizar a síndrome febril. Sintomas frequentemente associados. Sinais. ok
 10.Entender o significado da expressão: febre prolongada de origem indeterminada.
 11. Discutir as vantagens e desvantagens da febre para o paciente? Complicações. ok
 12. Dissociação pulso temperatura:.sinal clínico: Sinal de Faget
Introdução
· Um dos sinais mais frequentes da clínica médica
· Temperatura do corpo: 35,50C – 370C. Independente do local que mora
· A regulação da temperatura corporal é feita no hipotálamo anterior, que age como termostato marcando +/- 370C. Se a temperatura ambiente sobe, ocorre vasodilatação periférica, e perda de calor. Se a temperatura ambiente baixa, ocorre vasoconstrição periférica e produção de calor
· Termostato: aparelho que controla as variações de temperatura de um sistema, mantendo-a constante
· No animais homeotérmicos há conexão dos sensores da pele com os sensores da pele com sensores do hipotálamo
· Vista sagital do cérebro mostrando as vias termoreceptoras da pele com o hipotálamo anterior, região pre-óptica (imagem)
· Distribuição de 700 temperaturas orais de 148 jovens sadios durante dois dias seguido. A seta 370C indica o limite superior da temperatura normal
Fisiologia da regulação térmica
· Fonte de produção de calor corporal em repouso
· Circulação e respiração 10%
· Metabolismo do cérebro 20%
· Metabolismo dos músculos 20%
· Metabolismo das vísceras especialmente fígado 50%
· O esforço muscular produz muito calor
Mecanismos de perda de calor
· Radiação ou condução: transferência de calor de objetos quente para frios por ondas eletromagnéticas. Assim perde-se 60%
· Evaporação: perde-se pela sudorese e pela respiração. Assim, perde-se de 20 a 27%
· Convecção: Perda de calor para o ar que circunda o corpo e penetra nas vias respiratórias. Perde de 12 a 15%
· Em ambientes quentes esses mecanismos modificam. 
· Comparação da temperatura axilar, oral e timpânica
· A temperatura medida de manhã é mais baixa que a temperatura medida a noite. 
· A temperatura axilar é sempre mais baixa que a oral e a timpânica
Definição de febre
· É a elevação da temperatura corporal interna acima de 37oC, como resposta do organismo a invasão de agente ou substâncias patogênicas ou estranhas ao hospedeiro
· Febre X Hipertermia
· Febre é o aumento da temperatura corporal sob controle hipotalâmico, até 410C. Já a Hipertermia é uma síndrome provocada pela exposição excessiva de calor que eleva a temperatura corporal acima de 410C, sem controle hipotalâmico, onde há grande produção de calor ou a incapacidade de perder calor
· Termorregulação
· Conceito de Set point (imagem): ponto de ajuste do termostato hipotalâmico
· O hipotálamo regula o nível em que a temperatura deve ser mantida. Na febre, este ponto está elevado. A produção de calor não é inibida, mas a dissipação do calor está ampliada pelo fluxo sanguíneo aumentado através da pele e pela sudorese
· Causas
· São os pirogênios: exógenos (microorganismos e seus produtos) e endógenos (interleucinas, células neuoplásicas etc)
· Exógenos: são seres vivos (bactérias, vírus, fungos, protozoários, toxinas), que causam inflamação, lesão tecidual e estimulam a produção de pirogênios endógenos (citocinas : IL-1, IL-2, IL-6, alfa interferon, TNF)
· Mecanismo fisiopatológico
· Ações dos antitérmicos
· Inibem a ciclogenes (Cox-2), a formação do ácido araquidônico, a síntese das protaglandinas no hipotálamo, e baixam a temperatura
· Acetominofen, aspirina, dipirona inibem a síntese dessas substâncias e diminuem a temperatura
Causas
· Causas gerais
1. Lesão tecidual: 
· Infecções, neoplasias malignas
· Lesões mecânicas-esmagamentos
· Doenças hemolinfopoéticas
· Afecções vasculares - IAM, TEP
· Doenças imunológicas-colagenoses
· Doenças do sistema nervoso - AVC, lesão medular etc
2. Aumento da produção de calor: hipertiroidismo
3. Dificuldade para perder calor: ICC (insuficiência cardíaca congestiva), ausência congênita de glândulas sudoríparas, algumas doenças da pele (ictiose)
· Causas da febre
1. Infecções: bacterianas, virais, fúngicas, parasitárias
2. Neoplasias malignas: pulmão, hipernefroma, linfomas, leucemias etc
3. Doenças do SNC: AVC, lesão da medula, meningite
4. Imunológicas: Anemias hemolíticas, púrpuras
5. Colagenoses: vasculite, LES (Lúpus eritematoso sistêmico)
6. Farmacológicas: antibióticos
Efeitos agudos da síndrome febril
1. Aumento de neutrófilos imaturos (bastonetes) e da ferritina, depressão de zinco e ferro, anemia
2. Produção de proteínas de fase aguda: proteína C reativa, fibrinogênio, amiloide A, procalcitonina
3. Aumento do consumo de oxigênio, produção de oxigênio nascente que é tóxico
4. Catabolismo: diminuição da síntese de proteínas, perda de peso
5. Aumento de ACTH, cortisol e hormônio do crescimento
Significado clínico da febre:
· Vantagens
· É mais um sinal de alerta do que um mecanismo de defesa
· Indica a capacidade imunológica
· Sinaliza resistência à infecção
· Manter a febre pode ser vantajoso? Em alguns tratamentos de infecção é benéfico, como na neurosífilis. Na maioria das doenças infecciosas não há evidências de que a hiperpirexia acelere a fagocitose, a formação de anticorpos ou quaisquer outros mecanismos de defesa
· Desvantagens
· Perda de peso, desconforto, ansiedade
· Aumento do consumo energético (cardíacos, idosos), aumento da FC, causa desidratação (sudorese)
· Pode haver mal-estar consequente à cefaleia, fotofobia, indisposição geral ou uma desagradável sensação de calor. Os calafrios e os suores profusos das febres sépticas são particularmente penosos para o paciente
O tratamento é benéfico em pacientes com AVC, recém-nascido, crianças, idosos e cardiopatas
Sintomas/sinais da síndrome febril
· Astenia, inapetência, cefaléia
· Taquicardia, Taquipnéia
· Dores no corpo, calafrios, sudorese, náuseas, vômitos, desidratação, oligúria
· Delírio, confusão, convulsão etc (principalmente em recém-nascidos, crianças e idosos)
· Taquisfigmia
Febre com um único sinal clínico
· O indivíduo só tem febre. Sem comprometimento geral, sem sinal de localização
· Persiste por 2 ou 3 dias e resolve espontaneamente
· Frequentemente em crianças, representa 25% das consultas em PS infantil
Semiologia da febre
· Início: súbito ou gradual
· Súbito: acompanhada quase sempre dos sintomas febris, principalmente calafrios ou tremores (bater o queixo) e presente frequente nas pneumonias, na erisipela, na malária e nas infecções urinárias
· Gradual: acompanhada por um ou outro sintoma, prevalecendo a cefaleia, a sudorese e a inapetência
· Intensidade:
· Leve ou febrícula: até 37oC
· Moderada: 37,6 a 38,5oC
· Alta: > 38,6oC
· Duração:
· Poucos dias (1 a 5 dias)
· Prolongada: em geral utilizadaquando permanece por mais 1 semana (tuberculose, malária, septicemia, endocardite infecciosa, colagenoses, linfomas, pielonefrite, febre tifoide, brucelose e esquistossomose)
· Término:
· Em crise: desparece subitamente. Caracterizada por sudorese intensa
· Lise: diminui lentamente
· Locais de tomada da temperatura
· Axila (evitar umidade), oral (região sublingual), fronte, reto e canal auditivo 
· Sinal de Lenander
· Formas de medir a Temperatura corporal
· Termômetro de Mercúrio
· Termômetro Auricular: refere bem a temperatura central. Precisa um bom posicionamento, não deve ser usado quando otite
· Termômetro Eletrônico: mostra diretamente a temperatura. Limites: 32 e 43oC
· Termômetro Infravermelho: envia contato com a pele, previne infecções
· Alteração da temperatura
· “normal”: 
· Axilar: 35,5 a 37 oC
· Oral: 36 a 37,4 oC
· Retal: 36 a 37,8 oC, ou seja 0,5oC maior que a axilar
· Elevada (axilar)
· Febrícula até 37,5 – moderada até 38,5 – alta até 41
· Baixa (hipotermia)
· 35,5
Curva térmica (análise da evolução da febre)
· Curva de temperatura: tomar a temperatura de 4/4h
· Variação circadiana (0,6oC) menor entre as 4 e 6h e a maior ao redor de 18h
· Variação cíclica menstrual: menor temperatura nas 2 semanas antes da ovulação, e elevação de 0,6 oC relativa à ovulação
· Variação relativa a idade: a febre é mais alta nas crianças e menor nos idosos
· Febre contínua: permanece acima do normal, com variações de 1oC e sem oscilações
· Febre irregular ou séptica: picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia.
· Febre remitente: hipertermia diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia
· Febre recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas até que sejam interrompidos por períodos de temperatura elevada.
· Febre intermitente: hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal
Modo de evolução
· Recorrente ou ondulante: alterna entre períodos febris e afebris. Ex: linfomas
· Febre com dissociação pulso temp: sinal de Feget: braquicardia relativa: febre tifoide, febre amarela
· Invertida: inversão do ritmo circadiano com febre pela manhã e apirexia a tarde
Diagnóstico dos episódios febris
· A maiorias dos episódios febris resolvem em 2 a 4 dias e ficam sem diagnóstico
· Muitos ultrapassam 7 dias com febre e devem ser diagnosticados
· Em poucos caos a febre persiste meses ou anos e o diagnostico é muito difícil
Febre de origem indeterminada (FOI)
· Febre maior de 38,3 oC, com duração mínima de 3 semanas e sem diagnóstico após realização de exames básicos. Representa 1 a 8% dos episódios febril
· Causas: em adultos 40% infecção, 20% neoplasias, 15% doenças do colágeno, 20% causas variáveis, inclusive febre factícia
· Febre de origem indeterminada-redefinição
· Clássica: febre > que 3 semanas, investigada durante 3 dias internado. Causas: infecções, neoplasias, inflamação;
· Hospitalar: paciente que apresenta febre 3 dias durante a internação. Causas: infecção hospitalar, febre medicamentosa;
· Neuropenia febril: febre em paciente com menos de 500 neutrófilos, após 3 dias de investigação inclusive realização de culturas, infecções, doença de basa
· Febre associada a HIV: paciente positivo HIV com febre há 4 semanas no ambulatório ou febre mais de 3 dias durante a internação
Como investigar
· História clínica: início, intensidade, horário, termino em crise ou lise, duração, períodos afebris, calafrios, sudorese, outros sintomas associados;
· Exame físico: inclusive aferindo a temperatura;
· Exames complementares: hemograma, raio x tórax, função hepática, EAS, culturas, imagens;