Instituto-Fratelli---Apostila---GE-TCC

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Grupo de EstudosGrupo
de Estudos
Terapia Cognitivo-Terapia Cognitivo-
ComportamentalComportamental
APOSTILA DIDÁTICA
 
SUMÁRIO 
 
Módulo 1: A TCC online: estratégias de atendimento remoto. 
 
Módulo 2: Princípios básicos do tratamento na TCC na prática. 
 
Módulo 3: TCC Aplicada a grupos. 
 
Módulo 4: Conceituação Cognitiva e a sua importância no tratamento 
na TCC. 
 
Módulo 5: Questionamento Socrático: Qual sua importância no 
tratamento na TCC e considerações finais. 
 
 Sigam: @institutofratelli_ / @psicoluanapaula 
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA 
RESOLUÇÃO Nº 4, DE 26 DE MARÇO DE 2020 
 
Dispõe sobre regulamentação de 
serviços psicológicos prestados por 
meio de Tecnologia da Informação e 
da Comunicação durante a 
pandemia do COVID-19. 
 
A PRESIDENTE DO CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso das 
atribuições legais que lhe são outorgadas pela Lei 5.766, de 20 de dezembro 
de 1971; 
CONSIDERANDO a declaração de pandemia de COVID-19, doença causada 
pelo novo Coronavírus - Sars-Cov-2, realizada pela Organização Mundial de 
Saúde - OMS em 11 de março de 2020; 
CONSIDERANDO os meios de Tecnologia da Informação e da Comunicação 
como recurso para trabalho remoto; 
CONSIDERANDO a Resolução CFP nº 10, de 21 de julho de 2005, que 
estabelece o Código de Ética Profissional do Psicólogo; 
CONSIDERANDO a Resolução CFP nº 11, de 11 de maio de 2018, que 
regulamenta a prestação de serviços psicológicos realizados por meios de 
tecnologias da informação e da comunicação e revoga a Resolução CFP N.º 
11, de 2012; 
 
RESOLVE: 
 
Art. 1º Esta Resolução regulamenta os serviços psicológicos prestados por 
meios de tecnologia da informação e da comunicação durante o período de 
pandemia do COVID-19. 
Art. 2º É dever fundamental do psicólogo conhecer e cumprir o Código de 
Ética Profissional estabelecido pela Resolução CFP nº 10, de 21 de julho de 
2005, na prestação de serviços psicológicos por meio de tecnologias da 
comunicação e informação. 
Art. 3º A prestação de serviços psicológicos referentes a esta Resolução está 
condicionada à realização de cadastro prévio na plataforma e-Psi junto ao 
respectivo Conselho Regional de Psicologia - CRP. 
§ 1º O psicólogo deverá manter o próprio cadastro atualizado. 
§ 2º O psicólogo poderá prestar serviços psicológicos por meios de 
Tecnologia da Informação e da Comunicação até emissão de parecer do 
respectivo CRP. 
I - Da decisão de indeferimento do cadastro pelo CRP cabe recurso ao CFP, 
no prazo de 30 dias; 
II - O recurso para o CFP terá efeito suspensivo, de modo que 
o psicólogo poderá prestar o serviço até decisão final do CFP; 
III - A ausência de recurso implicará no impedimento e interrupção imediata 
da prestação do serviço; 
IV - Na hipótese de ausência de recurso ou de decisão final do CFP 
confirmando o indeferimento do cadastro pelo CRP, o psicólogo fica 
impedido de prestar serviços psicológicos por meio de tecnologias da 
comunicação e informação até a aprovação de novo requerimento de 
cadastro pelo CRP. 
V - Incorrerá em falta ética o psicólogo que prestar serviços psicológicos por 
meio Tecnologia da Informação e da Comunicação após indeferimento do 
CFP. 
Art. 4º Ficam suspensos os Art. 3º, Art. 4º, Art. 6º, Art. 7º e Art. 8º da 
Resolução CFP nº 11, de 11 de maio de 2018, durante o período de 
pandemia do COVID-19 e até que sobrevenha Resolução do CFP 
sobre serviços psicológicos prestados por meios de tecnologia da 
informação e da comunicação. 
 
 
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Psicoterapia 
Pela Internet: 
Viável ou Inviável?
Online Therapy: Viable or Unviable?
Psicoterapia a Través de Internet: 
¿Viable o Inviable?
Ar
tig
o
Maria Adélia 
Minghelli Pieta &
William B. Gomes
Universidade Federal 
do Rio Grande do Sul
18
PSICOLOGIA: CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2014, 34 (1), 18-31
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Resumo: A psicoterapia pela internet é uma prática que, no Brasil, só é permitida aos psicólogos na forma 
de pesquisa. O objetivo do presente artigo foi realizar uma revisão dos estudos em psicoterapia pela internet, 
discorrendo sobre os recursos e os limites desse atendimento psicológico e suas implicações para a relação 
terapêutica e para a efetividade do tratamento. São apresentadas questões legais e éticas concernentes à 
prática. Os resultados apontaram similaridades entre a relação terapêutica online e a presencial, mostrando-se 
a psicoterapia pela internet efetiva nas mais distintas modalidades, embora a maioria dos estudos seja sobre 
intervenções cognitivo-comportamentais. As questões legais e éticas podem ser parcialmente solucionadas 
com diretrizes claras das organizações profissionais e com o treino de terapeutas na modalidade online. 
Concluímos que a psicoterapia pela internet, embora requeira maiores estudos, anuncia-se como uma 
prática viável e promissora. 
Palavras-chave: Psicoterapia. Internet. Avaliação terapêutica. Terapia online.
Abstract: The practice of online therapy is only allowed to psychologists in Brazil for research. The aim 
of this paper was to review studies on online therapy, discussing the features and limits of this type of 
psychological treatment and its implications for the therapeutic relationship and treatment effectiveness. 
Legal and ethical issues concerning the practice are presented. The results pointed to similarities between 
the therapeutic relationship online and face-to-face therapy, showing that online therapy is effective in its 
different modalities, although most studies deal with cognitive-behavioral interventions. Legal and ethical 
issues can be partially solved with clear guidelines of professional organizations and training of therapists in 
online mode. We conclude that online therapy requires more study, but already presents itself as a viable 
and promising practice.
Keywords: Psychotherapy. Internet. Treatment effectiveness evaluation. Online therapy.
Resumen: La psicoterapia a través de Internet en Brasil sólo está permitida a los psicólogos en la forma 
de investigación. El objetivo de este trabajo fue revisar los estudios de la psicoterapia a través de Internet, 
hablando de las características y los límites de esto tratamiento psicológico y sus implicaciones para la 
relación terapéutica y la efectividad del tratamiento. Se muestran problemas legales y éticos relacionados 
con la práctica. Los resultados apuntaron a las similitudes entre la relación terapéutica online y cara a cara, 
muestrando que la psicoterapia a través de Internet es efectiva en sus más distintas modalidades, aunque la 
mayoría de los estudios se trata de intervenciones cognitivo-conductuales. Las cuestiones jurídicas y éticas 
pueden ser parcialmente resueltas con claras diretrices de las organizaciones profesionales y formación 
de los terapeutas en la modalidade online. Concluimos que la psicoterapia a través de Internet, aunque 
requiere más estudio, se anuncia como una práctica viable y prometedora.
Palabras clave: Psicoterapia. Internet. Evaluación terapêutica. Terapia online.
A psicoterapia pela internet é uma prática 
difundida no exterior e que tem apresentado 
resultados benéficos. No Brasil, essa 
modalidade terapêutica só é permitida 
pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) 
na forma de pesquisa (Resolução CFP 
nº012/2005), o que pode ser interpretado 
como um incentivo ao seu estudo. O tema 
tem sido foco de eventos recentes, como o 
Seminário de Serviços Psicológicos Online, 
do CFP, de 2011, e o Seminário Psicologia 
Online São Paulo 2011, do Conselho Regional 
de Psicologia de São Paulo. Essa mobilização 
deve-se à necessidade de se reavaliar o 
campo de atuação dos psicólogos frente às 
transformações da era digital. Em vista de 
tais considerações, o objetivo do presente 
artigo foi realizar uma revisão dos estudos 
empíricos de psicoterapia pela internet, 
discorrendo sobre os recursos e os limites 
desse atendimento psicológico e sobre suas 
implicações para a relação terapêutica e 
efetividade do tratamento. Desse modo, 
a presente exposição estáorganizada em 
quatro partes. Na primeira, discorre sobre o 
início e o desenvolvimento da psicoterapia 
pela internet, com atenção à terminologia 
empregada e à distinção entre psicoterapia 
online e intervenções baseadas na internet. 
A segunda volta-se para o núcleo central 
dos tratamentos psicológicos e quer saber o 
que se altera ou como se configura a relação 
terapêutica nesse novo ambiente. A terceira 
apresenta e analisa evidências empíricas sobre 
a efetividade da psicoterapia pela internet, em 
estudos quantitativos e qualitativos recentes. 
A exposição examina, por fim, as questões 
legais e éticas concernentes ao assunto. 
Psicoterapia Pela Internet: Viável ou Inviável?
Maria Adélia Minghelli Pieta & William B. Gomes
PSICOLOGIA: 
CIÊNCIA E PROFISSÃO, 
2014, 34 (1), 18-31
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Esperamos elucidar alguns aspectos referentes 
à prática e agregar novos elementos ao debate 
que se estabelece sobre o tema.
Atendimento psicoterápico 
pela internet: história, 
conceituação e prática
Apesar de o atendimento psicoterápico por 
telefone ser uma prática que remonta à 
década de 50 (Godleski, Nieves, Darkins, 
& Lehmann, 2008; Scharff, 2012), a 
psicoterapia pela internet, em seu início, 
há mais de uma década, recebeu grande 
oposição. Acreditava-se que a relação 
terapêutica ficaria comprometida por um 
empobrecimento da comunicação não verbal, 
elemento considerado essencial à interação 
entre terapeuta e paciente. Preocupações 
éticas acerca da confidencialidade, da 
identidade de pacientes e terapeutas, 
dos papéis desempenhados na rede e 
do manejo de situações de emergência 
tomavam grande relevância. Questões legais 
referentes à jurisdição e ao regulamento da 
prática também inquietavam, bem como 
considerações sobre a necessidade de 
treino de terapeutas na nova modalidade 
psicoterápica (Barak, Hen, Boniel-Nissim, & 
Shapira, 2008). 
No entanto, as apreensões diminuíram 
diante do alcance oferecido pela nova mídia 
e das tentativas pioneiras bem-sucedidas 
(Proudfoot et al., 2011). Por conseguinte, 
um maior número de profissionais passou 
a realizar psicoterapia online, tecnologias 
avançadas facilitaram a prática, códigos de 
ética foram ajustados, e cursos de formação 
começaram a ser oferecidos. Por outro lado, 
os pacientes se mostraram receptivos a essa 
nova forma de intervenção terapêutica. 
Muita das perguntas acerca da efetividade 
da terapia online, se era tão efetiva quanto a 
terapia tradicional e de que forma diferentes 
métodos e variáveis associados à terapia pela 
internet influenciavam sua efetividade foram 
sendo respondidas por pesquisadores (Barak 
et al., 2008). Atualmente, há evidências a 
favor da terapia online nos países em que é 
praticada, como Austrália, Estados Unidos e 
Reino Unido. Pesquisas têm mostrado que a 
psicoterapia pela internet é efetiva, amplia 
o acesso à terapia e diminui seus custos 
(Proudfoot et al., 2011). Resultados positivos 
têm sido encontrados na utilização de terapias 
baseadas na internet para o tratamento da 
depressão (Kessler et al., 2009), ansiedade 
(Cuijpers et al., 2009), fobia (Titov et al., 
2011), transtorno do pânico (Bergström et 
al., 2010), estresse pós-traumático (Klein et 
al., 2010) e transtornos alimentares (Carrad 
et al., 2011). Estudos recentes mostram que a 
terapia online também pode ser promissora no 
tratamento das adições e do jogo patológico 
(Gainsbury & Blaszczynski, 2011), da psicose 
(Sharp, Kobak, & Osman, 2011), de refugiados 
e imigrantes (Mucic, 2010), de depressão em 
pacientes terminais (Cluver, Schuyler, Frueh, 
Brescia, & Arana, 2005) e de deficientes 
auditivos (Moore, Guthmann, Rogers, Frakeer, 
& Embree, 2009). Não apenas adultos 
podem beneficiar-se da psicoterapia pela 
internet mas também adolescentes e crianças 
(March, Spence, & Donovan, 2009; Spence 
et al., 2011). O anonimato pode auxiliar 
na busca de atendimento psicológico de 
pessoas introvertidas, com transtorno de 
ansiedade, como agorafobia e fobia social, 
com problemas de imagem corporal (Leibert, 
Archer Jr., Munson, & York, 2006), bem como 
de adolescentes e usuários de substâncias 
(Gainsbury & Blaszczynski, 2011; Hanley, 
2009; King et al., 2006). 
Apesar de oferecer diversas vantagens como 
disponibilidade, conveniência, acessibilidade, 
baixo custo, anonimato, privacidade e 
redução de estigma (Cartreine, Ahern, & 
Locke, 2010), a psicoterapia pela internet 
requer maiores estudos para uma melhor 
compreensão de seus efeitos. Até o presente, 
a maior parte das pesquisas na área tem 
Psicoterapia Pela Internet: Viável ou Inviável?
Maria Adélia Minghelli Pieta & William B. Gomes
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sido conduzida no exterior, sendo escassa a 
produção nacional. Investigações empíricas 
sobre essa modalidade terapêutica são 
praticamente inexistentes em nosso país, 
apesar do debate que se instaura acerca do 
tema.
Um problema encontrado por pesquisadores 
tem sido estabelecer diretrizes para as 
investigações em psicoterapia online. Há 
heterogeneidade nas pesquisas, na utilização 
de terminologias e definições, bem como 
são encontrados problemas metodológicos 
e de conclusões questionáveis de estudos 
(Proudfoot et al., 2011). A falta de consenso 
nas definições adotadas faz com que 
termos como web-based therapy, e-therapy, 
cybertherapy, eHealth, e-Interventions, 
computer-mediated interventions e online 
counseling sejam utilizados como sinônimos, 
quando designam práticas diferentes. 
Uma padronização da terminologia faz-se 
necessária para maior discriminação do 
campo (Barak, Klein, & Proudfoot, 2009).
Há uma distinção clara entre psicoterapia 
online e intervenções baseadas na internet. 
Psicoterapia pela internet ou psicoterapia 
online refere-se, mais precisamente, às 
terapias realizadas pelo profissional por 
e-mail, chat, mensagem instantânea (MSN), 
áudio ou videoconferência, sem excluir 
a possibilidade de encontros presenciais. 
Intervenções baseadas na internet, por 
sua vez, são programas computadorizados 
de terapia, com ou sem participação de 
terapeuta, que incluem CDs, DVDs, CD-
ROMS, realidade virtual, aplicativos de 
celulares, tarefas e feedback online. Esses 
programas são prescritos por profissionais de 
saúde ou são oferecidos em websites, com 
o objetivo de auxiliar no tratamento e na 
prevenção de transtornos mentais e recaída, 
e buscam criar mudanças positivas e melhorar 
os conhecimentos em saúde mental por meio 
de material informativo, de fóruns moderados 
e de outros dispositivos da web. Um exemplo 
é uma intervenção que inclua textos e gráficos 
para transmitir informação, instruções de 
áudio para relaxamento progressivo, vídeo 
apresentando casos, suporte do terapeuta 
por e-mail, bem como envio automático de 
e-mails e/ou lembretes por SMS (Proudfoot 
et al., 2011). 
Os programas computadorizados de terapia 
são excelentes paliativos para filas de espera 
(Proudfoot et al., 2011). Indivíduos que 
aguardam atendimento podem executá-
los para aprender a lidar com sintomas 
depressivos ou de ansiedade até que recebam 
tratamento apropriado. Seu caráter preventivo 
faz parte de uma tendência de pesquisa e de 
desenvolvimento que tem crescido muito na 
Austrália, a da saúde eletrônica preventiva 
(preventive eHealth).
Indivíduos que vivem em regiões remotas e 
não têm acesso a uma terapia também podem 
beneficiar-se das intervenções baseadas 
na internet. Um exemplo foi a oferta do 
programa FearFighter para pânico e fobia a 
habitantes de zonas rurais da Escócia. Os 
pacientes adquiriram senha para acessá-lo 
no posto de saúde e executaram-no de casa 
durante dez semanas, obtendo apoio de 
terapeuta por telefone se necessário. Uma 
vez por semana, um terapeuta ligava para 
os pacientes para conferir seu estado. Ao 
cabo do tratamento, os pacientes relataram 
sentirem-se melhor do que antes (MacGregor, 
Hayward, Peck, & Wilkes, 2009). 
As intervenções baseadas na internet 
podem ser adaptadas ao usuário, rastreandoseu progresso e provendo feedback, ou 
padronizadas e oferecidas a grandes 
populações. Nos programas em que há 
interação com o terapeuta, esta se dá por 
e-mail, videoconferência, chat, MSN, telefone 
e mesmo encontros presenciais. Os programas 
que envolvem mínimo apoio do terapeuta são 
chamados de autoajuda monitorada (guided 
self-help), e são suficientes para alguns 
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Maria Adélia Minghelli Pieta & William B. Gomes
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pacientes que, ao cabo do processo, decidem 
não precisar de mais terapia (Macdonald, 
Mead, Bower, Richard, & Lovell, 2007). As 
intervenções baseadas na internet que não 
envolvem nenhuma interação com terapeuta, 
as terapias automonitoradas, são oferecidas 
de duas formas: programas que precisam 
de registro, triagem e senha para serem 
acessados (e.g. Beating the Blues) e programas 
acessados diretamente em websites (e.g. 
MoodGym). Alguns desses programas não 
exigem conhecimento prévio de internet. 
As terapias online e intervenções baseadas 
na internet variam em seu sincronismo, e 
podem envolver comunicação sincrônica, 
isto é, imediata (e.g. chat) ou assincrônica, 
quer dizer, com algum atraso (e.g. e-mail), 
que pode ser curto (e.g. e-mail diário) ou 
longo (e.g. e-mail de resposta do terapeuta 
a cada três dias). Na psicoterapia online via 
e-mail, o terapeuta deve combinar intervalos 
determinados de resposta para não suscitar 
ansiedade no paciente (Rochlen, Zack, & 
Speyer, 2004). Nas intervenções baseadas 
na internet, o sincronismo tanto pode ser 
predeterminado pelo programa como 
adaptado às necessidades do paciente. 
Também o tempo de duração entre as sessões 
varia. Enquanto alguns programas prescrevem 
sessões semanais ou diárias, outros não 
determinam o número de sessões, permitindo 
acesso não estruturado por um determinado 
período de tempo. Há programas bastante 
variáveis, como, por exemplo, que iniciam 
com uma alta frequência de sessões e 
diminuem a frequência após um ponto 
crítico. Igualmente, o feedback varia em 
termos de quantidade, frequência e rapidez 
de resposta. O feedback humano tende a ser 
mais adaptado às circunstâncias do paciente 
em comparação com o automático (Barak et 
al., 2009).
Uma das vantagens da utilização de 
tecnologias eletrônicas e digitais em 
tratamentos psicoterápicos é que o indivíduo 
pode acessá-las do ambiente em que se 
encontra e no momento em que sente ser 
adequado. Esse dispositivo terapêutico é 
ecológico, pois adapta-se às necessidades do 
sujeito. Além disso, as intervenções baseadas 
na internet deslocam o foco da doença mental 
para o comportamento de buscar ajuda. O 
indivíduo passa a ser agente de sua própria 
mudança (Miclea, Miclea, Ciuca, & Budau, 
2010), imprime seu ritmo ao tratamento e 
pode revisar o material terapêutico sempre 
que desejar (Proudfoot et al., 2011) 
A relação terapêutica na 
psicoterapia pela internet
Como se sabe, a relação terapêutica 
caracteriza-se pelo padrão comunicativo 
que se estabelece entre terapeuta e paciente 
na expressão implícita ou explícita de 
sentimentos e atitudes entre um e outro 
(Gelso & Carter, 1985), e tem sido fortemente 
associada aos resultados do tratamento 
(Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 
2011). É de se esperar que essa relação, na 
sua forma online, difira qualitativamente de 
sua versão presencial. No entanto, pesquisas 
têm apontado semelhanças entre ambas. 
Escalas de medida da relação terapêutica 
utilizadas em intervenções psicoterápicas 
têm mostrado que as pontuações obtidas nas 
terapias online não diferem significativamente 
das encontradas nas tradicionais. 
Cook e Doyle (2002) compararam a pontuação 
no Working Alliance Inventory (WAI) de 15 
pacientes que receberam psicoterapia online 
via e-mail, chat ou audioconferência com 
dados normativos de amostra representativa 
de terapia presencial de 25 pacientes. O 
grupo online apresentou maiores médias no 
escore composto e na subescala objetivos 
do WAI. Bouchard et al. (2004) observaram 
pontuação alta nas três subescalas do WAI, 
desde a primeira sessão, em 21 pacientes que 
receberam terapia cognitivo-comportamental 
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para transtorno do pânico com agorafobia 
via videoconferência. Os autores não 
encontraram diferenças significativas quando 
os resultados foram comparados com os 
de um grupo de pacientes que recebeu a 
mesma terapia na modalidade presencial. 
Prado e Meyer (2006) utilizaram o WAI em 
29 pacientes que realizaram psicoterapia 
pela internet via e-mail, e encontraram 
relação terapêutica semelhante à descrita 
na literatura sobre o instrumento. Reynolds, 
Styles e Grohol (2006) compararam a 
pontuação no Agnew Relationship Measure 
(ARM) de 17 pacientes que receberam 
terapia online via e-mail com dados da 
literatura acerca da terapia presencial. Os 
autores encontraram resultados semelhantes 
em ambos os grupos, sendo que os terapeutas 
do grupo online apresentaram médias mais 
altas na subescala confiança. Germain, 
Marchand, Bouchard, Guay e Drouin (2010) 
compararam a pontuação no WAI de 17 
pacientes que receberam terapia cognitivo-
comportamental para estresse pós-traumático 
via videoconferência com 29 pacientes 
que receberam a mesma terapia na versão 
presencial, e não encontraram diferenças 
significativas entre os dois grupos. Preschl, 
Maercker e Wagner (2011) compararam 
a pontuação no WAI de 25 pacientes que 
realizaram terapia cognitivo-comportamental 
para depressão via videoconferência com 28 
pacientes que realizaram a mesma terapia em 
versão presencial e também não encontraram 
diferenças significativas entre os dois grupos.
Estudo comparativo (Day & Schneider, 
2002) de três modalidades de terapia (face a 
face, videoconferência e audioconferência), 
com 80 pacientes, mostrou que os dois 
grupos online pontuaram mais na Vanderbilt 
Psychotherapy Process Scale na dimensão 
participação do cliente (nível de atividade, 
iniciativa, confiança, espontaneidade e 
desinibição) do que o grupo presencial. Uma 
interpretação possível para os resultados seria 
a de que os pacientes teriam se esforçado mais 
para se comunicar por meio da tecnologia 
digital, tomando para si a responsabilidade 
da interação. Também a distância poderia 
ter tornado o autodesvelamento mais seguro.
A sensibilidade experiencial de estudos 
qualitativos anotou oscilações comunicacionais 
que requerem atenção na relação terapêutica 
online. Tratamento por videoconferência 
apresentou maior dificuldade para terapeutas 
interpretarem a linguagem corporal dos 
pacientes, fazerem contato olho no olho e 
estabelecerem relação empática (Mitchell, 
Meyers, Swan-Kremeier, & Wonderlich, 
2003). Por sua vez, pacientes relataram 
que, ao se ajustar ao vídeo, a relação com o 
terapeuta diferiu das relações face a face, mas 
não necessariamente de modo pior ou melhor 
(Simpson, Bell, Knox, & Mitchell, 2005). Em 
outro estudo (Himle et al., 2006), os pacientes 
relataram terem se acomodado rapidamente 
ao vídeo, sentindo-se na sala do terapeuta. 
Resultados similares foram encontrados 
por Fletcher-Tomenius e Vossler (2009) 
em análise de entrevistas sobre terapia 
online via MSN. Quanto ao anonimato, os 
terapeutas experimentaram um alto nível de 
confiança e perceberam que seus pacientes 
desenvolveram-na mais rapidamente do que 
os da terapia presencial, acreditando que 
tenham dado um salto de confiança por não 
terem tantas pistas para confiar no terapeuta. 
Também os terapeutas tiveram que acreditar 
em suas representações internas dos pacientes. 
Os pacientes mostraram-se mais desinibidos 
do que os da terapia presencial, expondo mais 
rapidamente seus problemas. As conclusões de 
Fletcher-Tomenius e Vossler (2009) sintetizam 
o estado da arte em psicoterapia online por; 
MSN: 1) recomendada parapessoas que têm 
medo de estigma e dificuldade em falar de seus 
problemas, 2) proporciona relação simétrica 
com o paciente por não haver pistas raciais e 
étnicas, 3) dá maior controle da situação ao 
paciente e 4) alcança nível de confiabilidade 
interpessoal semelhante à terapia tradicional. 
Psicoterapia Pela Internet: Viável ou Inviável?
Maria Adélia Minghelli Pieta & William B. Gomes
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São necessários mais estudos para se avaliar 
e compreender a relação terapêutica nas 
diferentes formas de psicoterapia pela 
internet. No entanto, a literatura vem 
crescendo nesse sentido, trazendo resultados 
convergentes, como mostram, por exemplo, 
os estudos de Hanley, que entrevistou 
adolescentes que receberam atendimento 
psicoterápico via e-mail em um site de 
terapia do Reino Unido, e de Jøraas, 
Rimehaug, Birkeland e Arefjord (2009), que 
entrevistaram três terapeutas que proveram 
follow-up terapêutico online via e-mail a três 
pacientes adolescentes que terminaram o 
atendimento presencial. Pode-se concluir 
que os estudos realizados até agora, apesar de 
indicarem diferenças e mesmo fraquezas em 
relação ao atendimento online, reconhecem 
o campo como promissor para o avanço 
do atendimento e para a proteção à saúde 
mental. 
Efetividade da psicoterapia 
pela internet
Os resultados dos estudos dedicados à 
efetividade parecem promissores para os 
atendimentos online. Barak et al. (2008) 
realizaram uma metanálise com 9.764 
pacientes com diferentes transtornos, que 
receberam diversas formas de intervenção 
psicológica através da internet, cuja efetividade 
era avaliada através de diferentes medidas. 
Os resultados obtidos foram similares aos 
encontrados na terapia tradicional, mesmo 
quando efeitos de interação como tipo de 
terapia online (se automonitorada ou provida 
por um profissional), tipo de medida de 
resultados, tempo de medida de resultados 
(pós-terapia ou follow-up), tipo de transtorno, 
abordagem terapêutica e modalidade de 
comunicação. Os autores sugeriram a 
adoção de intervenções psicológicas online 
como uma modalidade terapêutica legítima. 
Também Miclea et al., em uma revisão da 
literatura, encontraram dados que sugerem 
que a psicoterapia mediada por computador 
tem efetividade comparável à das terapias 
presenciais.
Psicoterapias de diferentes abordagens vêm 
sendo praticadas online, como psicodinâmica, 
narrativa, cognitivo-comportamental, 
comportamental e terapia centrada no cliente. 
Todavia, não se sabe como essas abordagens 
são utilizadas ou modificadas no ambiente 
virtual (Finn & Barak, 2010). A maior parte 
dos estudos investiga a efetividade de terapias 
cognitivo-comportamentais (TCC) online. Elas 
têm se mostrado efetivas no tratamento de 
depressão, ansiedade, transtorno do pânico, 
fobia, e estresse pós-traumático (Cartreine et 
al., 2010). 
Estudos que comparam TCCs online com 
TCCs presenciais mostram que a modalidade 
online pode ter resultados semelhantes aos da 
presencial. Um exemplo é a metanálise de 
Cuijpers, Donker, van Straten e Andersson 
(2009), em que compararam resultados de 
TCCs online com os de TCCs presenciais, e não 
encontraram diferenças significativas entre 
ambos. Também quando TCCs individuais 
online são comparadas com TCCs de grupo 
presenciais podem apresentar resultados 
semelhantes (Bergström et al., 2010; Hedman 
et al., 2011). E ainda TCCs de grupo online e 
TCCs de grupo presenciais podem apresentar 
resultados similares (Greene et al., 2010; 
Morland, Heynes, Mackintosh, Resik, & 
Chard, 2011). Igualmente, TCCs online 
comparadas com outras terapias presenciais 
podem apresentar resultados superiores, 
como no estudo de Kessler et al. (2009). Os 
autores observaram que uma intervenção 
de TCC online padronizada e praticada por 
terapeutas treinados apresentou resultados 
melhores para tratar depressão do que as 
terapias presenciais oferecidas em postos de 
saúde do Reino Unido.
TCCs online podem mostrar-se mais efetivas 
quando comparadas a outras psicoterapias 
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pela internet. Litz, Engel, Bryant e Papa (2007) 
estudaram a TCC para estresse pós-traumático 
automonitorada online, comparando-a com 
a psicoterapia de apoio online e constataram 
resultados melhores na primeira. Os 
terapeutas do grupo experimental, treinados 
de forma padronizada, encontravam-
se com os pacientes e planejavam o 
tratamento adequado. Posteriormente, os 
pacientes seguiam sozinhos tratamento 
computadorizado. Os resultados são 
favoráveis à ampliação da oferta dessa 
psicoterapia para a população que sofre de 
estresse pós-traumático nos Estados Unidos, 
e o Department of Veteran Affairs tem 
incentivado pesquisas no campo (Gros, Yoder, 
Tuerk, Lozano, & Acierno, 2011).
Atendimentos via videoconferência (Skype) 
têm sido realizados por psicanalistas 
estrangeiros com mais de 70 chineses em 
formação na China American Psychoanalytic 
Alliance (Fishkin, Fishkin, Leli, Katz, & 
Snyder, 2011). A prática tem sido percebida 
pelos analistas como promissora. Segundo 
um deles, os parâmetros não diferem 
significativamente daqueles do setting 
tradicional. Alterações do processo devem-
se não à utilização do Skype, que considera 
neutro ao fenômeno, mas a variações de 
vocabulário, língua, educação, fatores micro 
e macroculturais. Apesar dessa afirmação, 
faltam pesquisas que identifiquem como o 
uso do Skype pode influenciar a efetividade 
de tratamentos com orientação psicanalítica. 
A descrição de como o processo psicanalítico 
corre em atendimento online oferecido por 
Fishkin et al. merece destaque. Os analistas 
prestam atenção ao ritmo da fala do paciente, 
à espontaneidade ou às interrupções 
e às qualidades tonais, e identificam a 
contratransferência escutando seus próprios 
sentimentos, pensamentos e fantasias, como 
na análise tradicional. Há, todavia, aspectos 
novos no tratamento virtual, principalmente, 
as muitas pistas para a desconcentração 
de terapeuta ou paciente. Por exemplo, o 
atendimento pode ocorrer por laptop, em um 
parque ou em um shopping, ou o terapeuta 
pode distrair-se com as muitas mensagens que 
passam pela tela do computador. 
Estudos indicam que o grau de envolvimento 
com o terapeuta se relaciona com os resultados 
das intervenções online. Diferentes graus 
de interação entre terapeuta e paciente 
são previstos nas mais diversas formas 
de psicoterapia pela internet, e busca-se 
conhecer melhor seus efeitos. Preschl et al. 
(2011) revisaram estudos que compararam 
resultados de diferentes terapias baseadas 
na internet para depressão. Os autores 
concluíram que um mínimo de contato 
com o terapeuta é necessário para reduzir 
o abandono de terapia e para aliviar os 
sintomas. As terapias online automonitoradas 
apresentaram maior índice de abandono e 
efeitos reduzidos em comparação com as 
que envolveram interação com o terapeuta. 
Andersson e Cuijpers (2009) realizaram 
uma metanálise de intervenções baseadas 
na internet para depressão e encontraram 
uma forte influência do apoio do terapeuta 
nos resultados. Seria suficiente o terapeuta 
dispender 100 minutos por paciente em 
programas de dez semanas, comentando 
as tarefas realizadas e provendo feedback 
(Andersson, Carlbring, Berger, Almlov, & 
Cuijpers 2009). Aumentar o contato com 
o terapeuta além do necessário parece não 
influenciar os ganhos terapêuticos (Vernmark 
et at., 2010). 
Berger et al. (2011) contrariaram achados 
de que o grau de interação com o terapeuta 
influi nos resultados. Em ensaio clínico 
randomizado com 81 pacientes com fobia 
social, os autores observaram resultados 
semelhantes em três modalidades de terapia 
cognitivo-comportamental online: 1) terapia 
automonitorada, 2) terapia com auxílio de 
um terapeuta via e-mail uma vez por semana 
e 3) terapia com apoio de um terapeuta 
Atendimentosvia 
videoconferência 
(Skype) têm sido 
realizados por 
psicanalistas 
estrangeiros com 
mais de 70 chineses 
em formação na 
China American 
Psychoanalytic 
Alliance (Fishkin, 
Fishkin, Leli, Katz, & 
Snyder, 2011). 
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por e-mail ou telefone na frequência que 
o paciente necessitou. Klein et al. (2009) 
também encontraram resultados similares 
quando 57 pacientes foram divididos em 
duas intervenções baseadas na internet para 
transtorno do pânico, que diferiram apenas 
na frequência de apoio do terapeuta: se de 
três e-mails por semana ou de um e-mail por 
semana. Titov (2011), nesse mesmo sentido, 
sugeriu que tratamentos baseados na internet 
altamente estruturados com pouca interação 
com o terapeuta podem atingir excelentes 
resultados.
Apesar do crescente interesse na influência 
do apoio do terapeuta nas intervenções 
baseadas na internet, há pouca pesquisa 
sobre os fatores de processo e preditores de 
resultados nesses tratamentos. Não se sabe 
se os fatores e os processos terapêuticos 
responsáveis pela redução de sintomas na 
terapia tradicional operam da mesma forma 
nesses programas computadorizados (Preschl 
et al., 2011).
Questões legais e éticas da 
psicoterapia pela internet
Para Finn e Barak (2010), a psicoterapia pela 
internet deve seguir as mesmas normas do 
código de ética profissional para atendimento 
face a face, como confidencialidade, 
disponibilidade em caso de emergência, 
intervenção em situações em que o paciente 
apresenta risco a si próprio ou a outros e 
delação de abuso de menor e cumprimento 
da legislação local quanto à licença para 
atuar. Nos EUA, por exemplo, há decisões 
judiciais que entendem que as normas que 
incidem são as da localidade do paciente, e 
alguns Estados impedem que seus cidadãos 
contratem serviços de terapeutas sem licença 
local.
Na psicoterapia online, existem apreensões 
quanto à capacidade de os pacientes 
proverem sua real identidade, quanto à falta 
de segurança da internet na privacidade e 
na confidencialidade, quanto à fragilidade 
de se depender da tecnologia eletrônica e 
quanto à assistência em casos de emergência. 
Também causa preocupação a dificuldade 
de, na internet, os terapeutas comunicarem 
mensagens p rec i sa s , man i fe s ta rem 
sentimentos, lidarem com diferenças culturais 
e resolverem pagamento de serviços. Barnett 
(2011) considera que o profissional deve 
informar o paciente dos riscos e dos limites 
da terapia pela internet e dos requisitos 
tecnológicos necessários para a participação 
online. O terapeuta deve combinar como 
serão solucionadas as falhas na comunicação 
eletrônica (se imediatamente contatará o 
paciente por telefone) e como será o manejo 
em casos de emergência, incluindo acordo 
sobre recursos na área do paciente que 
poderão ser acionados. Também deve ser 
especificado como e de que forma (se via 
e-mail, ou mensagem texto no celular, ou 
telefone, etc.) será o acesso ao terapeuta 
entre as sessões, para que o paciente 
não tenha expectativas irreais quanto a 
sua disponibilidade. Igualmente deve ser 
informado ao paciente que tipo de contato 
incidental é cobrado. A competência do 
terapeuta quanto à tecnologia utilizada é 
fundamental, conforme o Código de Ética da 
American Psychological Association, incluindo 
treino e supervisão. Ela habilita o profissional 
a lidar com dificuldades e falhas na tecnologia 
bem como a prover instruções ao paciente 
para seu uso apropriado. Para minimizar 
riscos, as organizações dos profissionais 
que praticam terapia online desenvolveram 
diretrizes. Não se sabe, todavia, em que 
medida são seguidas. Yazvac (2009) observou 
que sites de terapeutas nos Estados Unidos 
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mostram pouco comprometimento ético. 
Apesar disso, a busca de serviços em sites de 
terapia tem crescido de forma consistente, 
mesmo que não sigam diretrizes profissionais 
e provejam informação limitada sobre sua 
política e procedimentos.
Finn e Barak (2010) observaram, em uma 
survey na internet com 93 terapeutas online, 
que menos da metade considerou que sua 
organização profissional tinha diretrizes 
claras sobre a prática. A maior parte não 
julgou importante confirmar a identidade 
do cliente e considerou que a terapia 
online se prestava a assuntos interpessoais 
e sociais, mas não a situações de risco de 
suicídio, violência doméstica, abuso de 
substâncias, abuso infantil ou estupro. Dentre 
os que detectaram casos a serem avisados 
às autoridades (N=13), 42% o fizeram. Um 
quarto dos participantes se deparou com 
situação em que o paciente apresentava 
risco a si mesmo ou a outros, mas menos da 
metade avisou as autoridades. Quanto aos 
terapeutas que atuavam nos Estados Unidos 
(N=76), mais da metade informou não levar 
em consideração aspectos jurisdicionais, 
somente 5% restringindo seus atendimentos 
a pacientes do mesmo estado. Do total de 
terapeutas que participaram da enquete, a 
maior parte não realizou treinamento em 
psicoterapia pela internet, nem recebeu 
supervisão. Os autores concluíram que há 
falta de consenso desses profissionais quanto 
a suas obrigações legais e éticas, e que seria 
necessário um treino formal em psicoterapia 
online.
Também na util ização de programas 
computadorizados de terapia devem ser 
observadas questões legais e éticas, provendo-
se informações relevantes ao paciente para que 
este possa escolher se deseja ou não receber a 
intervenção. O paciente deve ser alertado dos 
termos e das condições do programa, de seus 
direitos e responsabilidades bem como dos 
riscos e benefícios da intervenção (Proudfoot et 
al., 2011).
Conclusão
A psicoterapia online já se desenvolve no 
exterior há mais de dez anos, com resultados 
bastante promissores. A compilação de 
achados na área constitui forte evidência a 
seu favor, o que não pode ser ignorado em 
debates sensatos acerca do tema. Estudos 
têm mostrado que a utilização da internet 
para atendimento psicoterápico pode não 
causar tanto prejuízo à relação terapêutica 
quanto se pensa. Também pesquisas acerca 
da efetividade de tratamentos online, mesmo 
sem a participação de terapeutas, têm 
apresentado resultados positivos. As questões 
legais e éticas que se delineiam no campo 
parecem ser parcialmente resolvidas com 
diretrizes claras para a prática e o treino. 
Todavia, algumas questões carecem de 
respostas, como que tipo de paciente pode 
beneficiar-se da terapia online e qual forma de 
tratamento pode oferecer melhores resultados 
para determinada demanda. São necessários 
mais estudos para que se compreendam as 
peculiaridades da psicoterapia pela internet. 
Um exame aprofundado pode auxiliar-nos a 
compreender como as diferentes abordagens 
psicoterápicas são utilizadas ou modificadas 
no ambiente virtual e quais requisitos são 
necessários para que sua prática ocorra em 
benefício do paciente. 
Talvez os esforços devam voltar-se não 
para a proibição da psicoterapia online, 
mas sim, para sua efetiva regulamentação, 
a qual pode dar-se, em grande medida, 
a partir da experiência dos profissionais e 
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da implementação de programas na rede 
pública. Alguns países têm procedido dessa 
forma, fazendo o caminho ao percorrê-lo. 
Também as investigações em psicoterapia 
online já estão bastante avançadas no exterior, 
enquanto, no Brasil, nós nos limitamos a 
discutir o tema. A psicoterapia pela internet 
pode ser uma área promissora para pesquisas 
nacionais, já que nos seria muito útil devido 
ao extenso território de nosso país, ao grandenúmero de filas de espera para atendimento 
psicoterápico e à falta de conhecimentos em 
saúde mental por parte da população. Ela 
permitiria ampliar o acesso à terapia, prover 
recursos aos que aguardam tratamento e 
melhorar os conhecimentos em saúde mental 
de nosso povo. 
 
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Maria Adélia Minghelli Pieta
Doutoranda em Psicologia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre – RS – Brasil.
E-mail: mampieta@gmail.com
William B. Gomes
Doutor em Higher Education pela Southern Illinois University Carbondale e Professor Adjunto da Universidade 
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre – RS – Brasil.
E-mail: gomesw@ufrgs.br
Endereço para envio de correspondência:
Rua Ramiro Barcelos, 2600. CEP: 90035-003. Porto Alegre, RS.
Recebido 07/05/2012, 1ª Reformulação 19/04/2013, Aprovado 29/08/2013.
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2
Visão geral do tratamento
Neste capítulo, você vai ler sobre os princípios do tratamento com terapia
cognitivo-comportamental (TCC). Embora a TCC deva se adequar a cada
indivíduo, existem determinados princípios que se aplicam à maioria dos
clientes. Mas não se preocupe em lembrar-se de tudo neste capítulo, pois você
será exposto a todos os conceitos em vários pontos ao longo deste livro. Quero
apenas que você tenha uma noção de como é a TCC. Você pode assistir a uma
sessão terapêutica completa (vídeo disponível, em inglês, em
beckinstitute.org/CBTresources) e utilizar a Checklist dos Princípios do
Tratamento (faça download da versão em português no Material complementar
disponível no link do livro em loja.grupoa.com.br) para observar quais dos
princípios a seguir estão ilustrados no vídeo.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
1. Os planos de tratamento na TCC estão baseados em uma
conceitualização cognitiva em desenvolvimento contínuo.
2. A TCC requer uma aliança terapêutica sólida.
3. A TCC monitora continuamente o progresso do cliente.
4. A TCCé culturalmente adaptada e adapta o tratamento ao
indivíduo.
5. A TCC enfatiza o positivo.
6. A TCC enfatiza a colaboração e a participação ativa.
7. A TCC é aspiracional, baseada em valores e orientada para os
objetivos.
8. A TCC inicialmente enfatiza o presente.
9. A TCC é educativa.
10. A TCC é atenta ao tempo de tratamento.
11. As sessões de TCC são estruturadas.
12. A TCC utiliza a descoberta guiada e ensina os clientes a
responderem às suas cognições disfuncionais.
13. A TCC inclui Planos de Ação (tarefa de casa da terapia).
14. A TCC utiliza uma variedade de técnicas para mudar o
pensamento, o humor e o comportamento.
Princípio nº 1: Os planos de tratamento na TCC estão baseados em uma
conceitualização cognitiva em desenvolvimento contínuo. Baseio a minha
conceitualização dos clientes nos dados que eles fornecem na avaliação,
informada pela formulação cognitiva (cognições-chave, estratégias
comportamentais e fatores de manutenção que caracterizam seu[s]
transtorno[s]). Desde o início, também incorporo seus pontos fortes,
qualidades positivas e recursos à minha conceitualização. Continuo
aprimorando essa conceitualização durante a terapia à medida que coleto
dados adicionais e uso a conceitualização para planejar o tratamento.
Meu plano de tratamento para Abe inicialmente focou nas cognições atuais e
comportamentos problemáticos que interferiam no trabalho em direção aos
seus objetivos. Discutimos aumentar a ação em consonância com os valores e
aspirações de Abe e começamos o monitoramento das suas experiências
positivas. Por volta da metade da terapia, acrescentamos um foco nas crenças
subjacentes que minavam sua confiança. No final do tratamento,
acrescentamos uma ênfase no planejamento para o futuro, antecipando os
obstáculos e desenvolvendo um plano para vencê-los. Também respondemos
às cognições mal-adaptativas sobre o término e focamos nas cognições e
comportamentos que são importantes para a prevenção de recaída.
Conceitualizo as dificuldades de Abe dentro de três estruturas temporais.
Desde o início, identifico cognições atuais que são obstáculos às suas
aspirações (“Eu sou um fracasso”; “Não faço nada direito”). Também identifico
obstáculos comportamentais que contribuem para a manutenção da sua
depressão (isolando-se, passando muito tempo inativo). Em segundo lugar,
identifico os fatores precipitantes que influenciaram as percepções de Abe no
começo da sua depressão. Ele tinha dificuldades no trabalho e então perdeu
seu emprego; sua esposa foi ficando cada vez mais crítica e acabou se
divorciando dele. Esses acontecimentos contribuíram para a crença de que era
incompetente. Em terceiro lugar, levanto hipóteses a respeito dos eventos-chave
do desenvolvimento e seus padrões constantes de interpretação desses eventos que
podem tê-lo predisposto à depressão. Quando pré-adolescente, a expectativa
da mãe de Abe era de que ele assumisse responsabilidades significativas em
casa, para as quais ele era desenvolvimentalmente mal preparado. Em vez de
ver que sua mãe sobrecarregada estava esperando demais dele, Abe
interpretou sua crítica como válida.
Princípio nº 2: A TCC requer uma aliança terapêutica sólida. Os clientes variam
no grau em que são inicialmente capazes de desenvolver uma boa aliança
terapêutica. Não foi difícil estabelecer a relação com Abe, embora ele a
princípio estivesse cético de que eu pudesse ajudá-lo. Usar boas habilidades de
abordagem rogeriana, investigar sua reação ao plano de tratamento, tomar
decisões colaborativas sobre o tratamento, dar justificativas para as
intervenções, usar autoexposição, pedir feedback durante e no final das sessões
e trabalhar duro para atingir (e fazê-lo reconhecer) o progresso contribuiu para
a nossa aliança.
Em geral, você passa tempo suficiente desenvolvendo a relação terapêutica
para envolver os clientes de modo que trabalhem de forma efetiva com você
como uma equipe. Você usa a relação para fornecer evidências de que as
crenças negativas dos clientes, sobretudo crenças sobre si mesmos (e algumas
vezes sobre os outros), são imprecisas e que mais crenças positivas são válidas.
Se a aliança for sólida, você pode maximizar o tempo que utiliza ajudando os
clientes a resolverem os obstáculos com que se defrontarão na semana
seguinte. Alguns clientes, particularmente aqueles com transtornos da
personalidade, requerem uma ênfase muito maior na relação terapêutica e em
estratégias avançadas para forjar uma boa aliança de trabalho (J. S. Beck,
2005; Beck et al., 2015; Young, 1999).
Princípio nº 3: A TCC monitora continuamente o progresso do cliente. O primeiro
manual de tratamento de TCC, Terapia cognitiva da depressão (Beck et al., 1979),
aconselhava os terapeutas a usarem as listas dos sintomas semanalmente e
pedir feedback verbal e escrito dos clientes no final das sessões. Vários estudos
demonstraram desde então que o monitoramento de rotina melhora os
resultados (Boswell et al., 2015; Lambert et al., 2001, 2002; Weck et al., 2017).
Os resultados dos clientes são melhorados quando clientes e terapeutas
recebem feedback sobre como os clientes estão progredindo. Com ênfase
crescente em uma orientação para a recuperação, atualmente muitos
terapeutas que exercem a TCC também medem o funcionamento geral dos
clientes, seu progresso em direção aos seus objetivos e o sentimento de
satisfação, conexão e bem-estar.
Princípio nº 4: A TCC é culturalmente adaptada e adapta o tratamento ao
indivíduo. A TCC tem tradicionalmente refletido os valores da cultura
dominante nos Estados Unidos. Entretanto, clientes com diferentes origens
étnicas e culturais obtêm melhores resultados quando seus terapeutas
reconhecem a relevância das diferenças, preferências e práticas culturais e
étnicas (Beck, 2016; Smith et al., 2011; Sue et al., 2009). A TCC tende a
enfatizar a racionalidade, o método científico e o individualismo. Clientes de
outras culturas podem ter valores e preferências diferentes: por exemplo,
raciocínio emocional, graus variados de expressão emocional e coletivismo ou
interdependência.
Quando as culturas dos clientes são diferentes da sua, você poderá precisar
melhorar sua competência cultural. Na verdade, você pode em grande parte
não ter consciência dos seus próprios vieses culturais. Também pode ignorar a
extensão do viés cultural que alguns clientes experimentam na sua
comunidade, sobretudo se eles não fazem parte da cultura da maioria. Esses
vieses e preconceitos podem desempenhar um papel significativo nas
dificuldades dos seus clientes.
Seus clientes podem diferir de você em muitos aspectos além da cultura,
incluindo idade, orientação religiosa ou espiritual, etnia, condição
socioeconômica, incapacidades, gênero, identidade sexual e orientação sexual
(Iwamasa & Hays, 2019). Certifique-se de informar-se sobre as características
dos clientes e antecipe como essas diferenças podem ser relevantes para o
tratamento. Hays (2009) descreve estratégias para tornar a TCC culturalmente
responsiva, incluindo a avaliação das necessidades do cliente e da família,
enfatizando um comportamento culturalmente respeitoso, identificando
pontos fortes e suportes culturalmente relacionados e validando as
experiências de opressão dos clientes. É claro que você ainda precisará
conceitualizar o cliente específico e evitar presumir que precisará variar o
tratamento para um determinado indivíduo.
Princípio nº 5: A TCC enfatiza o positivo. Pesquisas recentes demonstram a
importância de enfatizar a emoção e a cognição positivas no tratamento da
depressão (ver, p. ex., Chaves et al., 2019). Você ajuda os clientes ativamente a
trabalharem no cultivo de estados de humor e pensamento positivos. Isso
também é muito importante para inspirar esperança.
Abe era como a maioria dos clientes deprimidos. Tinha tendência a focar no
negativo. Quando estava com o humor deprimido, ele automaticamente (i.e.,
sem conhecimento consciente) e seletivamente voltava sua atenção para as
experiências negativas. Também algumas vezes interpretava de maneira
errônea as experiênciasneutras como negativas. Além disso, ele
frequentemente ignorava ou não reconhecia experiências mais positivas. Sua
dificuldade no processamento de dados positivos de uma maneira simples o
levou a desenvolver uma noção distorcida de si mesmo. Para compensar essa
característica da depressão, você continuamente auxilia os clientes a
prestarem atenção no positivo. Quero que Abe comece a se engajar em
experiências nas quais ele conclua que é uma pessoa habilidosa que consegue
resolver problemas, superar obstáculos e levar uma vida satisfatória.
Princípio nº 6: A TCC enfatiza a colaboração e a participação ativa. Tanto os
terapeutas quanto os clientes são ativos. Eu encorajo Abe a encarar a terapia
como um trabalho em equipe; juntos decidimos no que trabalhar em cada
sessão, com que frequência devemos nos encontrar e o que Abe pode fazer
entre as sessões. Inicialmente, sou mais ativa na sugestão de uma direção para
as sessões de terapia e para alguns Planos de Ação (tarefa de casa da terapia).
Quando Abe fica menos deprimido e mais socializado no tratamento, eu o
encorajo a ser cada vez mais ativo na sessão: decidir quais passos dar em
direção aos seus objetivos, resolver problemas para obstáculos potenciais,
avaliar suas cognições disfuncionais, resumir pontos importantes e elaborar
Planos de Ação.
Princípio nº 7: A TCC é aspiracional, baseada em valores e orientada para os
objetivos. Na sua sessão inicial com os clientes, você deve lhes perguntar acerca
dos seus valores (o que é realmente importante para eles na vida), suas
aspirações (como eles querem ser, como eles querem que sua vida seja) e seus
objetivos específicos para o tratamento (o que eles desejam obter como
resultado da terapia). Ser responsável, competente, produtivo e útil para os
outros eram valores importantes para Abe. Ele almejava ter uma vida melhor,
recuperar seu sentimento de otimismo e bem-estar, e se sentir no controle.
Seus objetivos específicos incluíam ser um pai e avô melhor e conseguir um
bom emprego. Mas pensamentos como “Eu sou um fracasso” e “Jamais vou
conseguir um emprego” eram obstáculos. Eles contribuíam para sua evitação
dos passos que precisava dar para atingir seus objetivos.
Princípio n º 8: A TCC inicialmente enfatiza o presente. O tratamento da maioria
dos clientes envolve um forte foco nas habilidades que precisam ter para
melhorarem seu humor (e suas vidas). Os clientes que usam essas habilidades
consistentemente (durante e após o tratamento) têm melhores resultados do
que aqueles que não as utilizam, mesmo em face de eventos estressantes na
vida (Vittengl et al., 2019). Quando Abe encarou as situações angustiantes
mais realisticamente, resolveu problemas e trabalhou em direção aos seus
objetivos, ele se sentiu menos deprimido. Seu humor se tornou mais positivo e
ele focou a atenção no que estava indo bem em sua vida e nas qualidades
admiráveis que essas experiências indicavam sobre ele como pessoa.
Você muda o foco para o passado em três circunstâncias:
1. Quando o cliente expressa um forte desejo de assim o fazer;
2. Quando o trabalho direcionado para os problemas atuais e
aspirações futuras produz mudança insuficiente; ou
3. Quando você julga que é importante que você e seu cliente
entendam como e quando suas principais ideias disfuncionais e
estratégias de enfrentamento comportamental se originaram e
foram mantidas.
Depois disso, você discutirá o que seus clientes entendem agora sobre o
passado e como podem fazer uso do seu novo entendimento na semana
seguinte.
Por exemplo, na metade do tratamento, Abe e eu discutimos brevemente
alguns acontecimentos na infância para ajudá-lo a identificar uma crença que
ele aprendeu quando criança: “Se eu pedir ajuda, as pessoas vão ver o quanto
sou incompetente”. Ajudei Abe a avaliar a validade dessa crença tanto no
passado quanto no presen-te. Fazer isso o levou, em parte, a desenvolver uma
crença mais funcional e mais racional. Se ele tivesse um transtorno da
personalidade, eu poderia ter passado proporcionalmente mais tempo
discutindo a história do seu desenvolvimento e a origem na infância das
crenças e comportamentos de enfrentamento.
Princípio nº 9: A TCC é educativa. Um objetivo importante do tratamento é
tornar o processo da terapia compreensível. Abe se sentiu mais confortável
depois que soube o que esperar do tratamento, quando entendeu claramente o
que eu queria que ele fizesse, quando sentiu como se ele e eu fôssemos uma
equipe e quando teve uma ideia concreta de como a terapia prosseguiria, tanto
dentro de uma sessão quanto durante o curso do tratamento. Em nossa
primeira sessão, informei Abe sobre a natureza e o curso do seu transtorno, o
processo da TCC, a estrutura das sessões e o modelo cognitivo. Forneci
psicoeducação adicional em sessões futuras, apresentando minha
conceitualização contínua e refinada e lhe pedindo feedback. Usei diagramas
durante o tratamento para ajudar Abe a entender por que algumas vezes ele
tinha pensamentos distorcidos e reações mal-adaptativas. (Ver Boisvert &
Ahmed [2018] para muitos tipos de diagramas que são úteis na educação dos
clientes.)
Durante o tratamento, depois de usar várias técnicas, ensinei Abe a usar ele
mesmo as técnicas para que pudesse aprender a ser seu próprio terapeuta. A
cada sessão, encorajei-o a registrar as ideias mais importantes que aprendeu
para que pudesse revisar seus novos entendimentos todos os dias.
Ocasionalmente, Abe revisava essas anotações após o término da terapia
quando se via retornando a antigos padrões de pensamento e comportamento.
Princípio nº 10: A TCC é atenta ao tempo de tratamento. Costumávamos dizer
que a TCC era uma terapia de curta duração. Muitos clientes com depressão e
transtornos de ansiedade requerem entre 6 e 16 sessões. Mas o tratamento
para algumas condições precisa ser muito mais longo. Tentamos deixar o
tratamento o mais curto possível, ao mesmo tempo ainda cumprindo nossos
objetivos: ajudar os clientes a se recuperarem do(s) seu(s) transtorno(s);
trabalharem na realização de suas aspirações, valores e objetivos; resolverem
suas questões mais urgentes; promoverem satisfação e prazer na vida; e
aprenderem habilidades para promover resiliência e evitar recaída.
Abe inicialmente tinha sessões de terapia semanais. (Se sua depressão fosse
mais grave ou se ele fosse suicida, eu teria organizado sessões mais
frequentes.) Depois de dois meses e meio, Abe estava se sentindo um pouco
melhor, sendo capaz de usar suas habilidades entre as sessões. Assim sendo,
colaborativamente decidimos experimentar sessões quinzenais e depois
mensais. Mesmo após o término, planejamos sessões “de reforço” periódicas a
cada três meses durante um ano.
Alguns clientes precisam de consideravelmente mais tratamento por um
período de tempo mais longo. Algumas vezes esses clientes têm vidas caóticas
ou enfrentam desafios severos constantes como pobreza ou violência. Alguns
têm transtornos crônicos ou resistentes ao tratamento. Outros têm transtornos
da personalidade, uso de substâncias arraigado, transtorno bipolar,
transtornos alimentares ou esquizofrenia. Um ano ou mesmo dois de terapia
podem ser insuficientes. Mesmo depois do término, eles podem precisar de
sessões periódicas ou cursos de tratamento adicionais (em geral mais curtos).
Princípio nº 11: As sessões de TCC são estruturadas. Os terapeutas que
trabalham com TCC visam conduzir a terapia com a maior eficiência possível
para ajudar os clientes a se sentirem melhor o mais rapidamente possível.
Aderir a um formato-padrão (assim como ensinar as técnicas terapêuticas aos
clientes) facilita esses objetivos. Você tenderá a usar esse formato em todas as
sessões (a menos que seu cliente tenha objeções, em cujo caso você poderá
precisar negociar a estrutura inicialmente).
Começo planejando o tratamento de Abe antes que ele entre no meu
consultório. Reviso rapidamente o seu prontuário, em especial seus objetivos
para o tratamento e Planos de Ação (incluindo as anotações da terapia) da(s)
sessão(ões) anterior(es). Meu objetivoterapêutico abrangente é melhorar o
humor de Abe durante a sessão e criar um Plano de Ação para que ele possa se
sentir melhor e se portar mais funcionalmente durante a semana. O que eu
faço em uma determinada sessão é influenciado pelos objetivos e problemas de
Abe, minha conceitualização, a força da nossa relação terapêutica, as
preferências de Abe e o estágio do tratamento.
Seu objetivo na primeira parte da sessão terapêutica é restabelecer a aliança
terapêutica, revisar o Plano de Ação e coletar dados para que você e o cliente
possam colaborativamente definir e priorizar a pauta. Na segunda parte da
sessão, você e o cliente discutem os problemas ou objetivos na pauta. Esses
tipos de discussões e intervenções conduzem naturalmente a Planos de Ação.
Na parte final da sessão, você e o cliente fazem um resumo da sessão. Você se
certifica de que o Plano de Ação é razoável e então solicita e responde ao
feedback do cliente. Embora terapeutas experientes em TCC possam se desviar
desse formato algumas vezes, os terapeutas iniciantes costumam ser mais
efetivos quando seguem a estrutura especificada.
Princípio nº 12: A TCC utiliza a descoberta guiada e ensina os clientes a
responderem às suas cognições disfuncionais. No contexto da discussão de um
problema ou objetivo, você faz perguntas aos clientes para ajudá-los a
identificarem seu pensamento disfuncional (perguntando o que estava
passando pela sua mente), avaliarem a validade e utilidade dos seus
pensamentos (usando inúmeras técnicas) e formularem um plano de ação.
Com Abe, uso o questionamento socrático, o que ajuda a estimular seu
sentimento de que estou verdadeiramente interessada no empirismo
colaborativo, ou seja, em ajudá-lo a determinar a precisão e utilidade de suas
ideias por meio de uma revisão cuidadosa das evidências. Note que evitamos
desafiar as cognições (afirmando ou tentando convencer os clientes de que seus
pensamentos ou crenças não são válidos); em vez disso, ajudamos os clientes
por meio da reestruturação cognitiva, um processo de avaliação e resposta ao
pensamento mal-adaptativo.
Em outras sessões, pergunto a Abe sobre o significado de seus pensamentos
para desvendar crenças subjacentes que ele tem sobre si mesmo, sobre seu
mundo e sobre outras pessoas. Por meio do questionamento, também o guio
na avaliação da validade e funcionalidade de suas crenças. E desde o início do
tratamento, ajudo Abe a fortalecer crenças positivas sobre si mesmo
ensinando-o a se dar crédito e guiando-o para tirar conclusões positivas sobre
os passos que deu em direção aos seus objetivos.
Dependendo do tipo de cognição que vocês combinaram abordar, você pode
substituir ou acrescentar outras técnicas a essas mencionadas. Quando
pensamentos automáticos fazem parte de um processo de pensamento
disfuncional como ruminação, obsessão ou autocrítica contínua, você pode
ajudar os clientes a aceitarem seus pensamentos sem críticas, permitindo que
eles venham e vão sozinhos. Para modificar as cognições no nível emocional
ou mais profundo, você pode usar imagens, contar uma história, oferecer
analogias e metáforas, empregar técnicas experienciais, fazer dramatizações
ou sugerir experimentos comportamentais.
Princípio nº 13: A TCC inclui Planos de Ação (tarefa de casa da terapia). Um
objetivo importante do tratamento é ajudar os clientes a se sentirem melhor no
final da sessão e prepará-los para terem uma semana melhor. Os Planos de
Ação em geral consistem em
identificar e avaliar pensamentos automáticos que são
obstáculos aos objetivos dos clientes;
implementar soluções para os problemas e obstáculos que
podem surgir na semana seguinte; e/ou
praticar habilidades comportamentais aprendidas na sessão.
Os clientes tendem a se esquecer de muito do que ocorre nas sessões de
terapia e, quando o fazem, tendem a ter resultados piores (Lee et al., 2020).
Portanto, esta é nossa regra de ouro:
Tudo o que queremos que o cliente recorde é registrado.
Você ou seu cliente devem registrar as anotações da terapia e os Planos de
Ação, seja no papel, no telefone ou no tablet dele. Ou você pode registrar as
anotações da terapia usando um aplicativo. Este é um exemplo de uma
anotação da terapia que Abe e eu elaboramos colaborativamente:
Os Planos de Ação decorrem naturalmente da discussão de cada objetivo ou
problema na pauta. Você precisará elaborá-los de forma cuidadosa com os
clientes, com base na natureza do problema, sua conceitualização do que
ajudará mais, considerações práticas (como tempo, energia e oportunidade) e
variáveis do cliente (p. ex., nível de motivação e concentração e preferências).
Um erro frequente dos terapeutas é sugerir Planos de Ação que são muito
difíceis.
Princípio nº 14: A TCC utiliza uma variedade de técnicas para mudar o
pensamento, o humor e o comportamento. De fato, adaptamos estratégias de
muitas modalidades psicoterápicas dentro do contexto da estrutura cognitiva.
Por exemplo, dependendo da minha conceitualização de um cliente, posso
usar técnicas da terapia de aceitação e compromisso, terapia comportamental,
psicoterapia focada na compaixão, psicoterapia centrada na pessoa,
psicoterapia psicodinâmica, terapia do esquema ou outras. Enquanto estiver
aprendendo TCC, será difícil para você incorporar uma variedade mais ampla
de intervenções além das que aprenderá neste livro. Sugiro que você
primeiramente domine os aspectos básicos da TCC e depois aprenda técnicas
adicionais para implementar dentro da estrutura de uma conceitualização
cognitiva. À medida que progredir como clínico na TCC, será importante
estudar esses e outros tratamentos baseados em evidências.
RESUMO
Os princípios básicos descritos neste capítulo se aplicam à maioria dos
clientes. Guiado pela conceitualização cognitiva de cada cliente, você irá variar
as técnicas a serem usadas para adequar o tratamento ao indivíduo. O
tratamento com TCC leva em conta a cultura, história familiar e outras
características importantes dos indivíduos; a natureza das suas dificuldades;
seus objetivos e aspirações; sua habilidade para formar um vínculo terapêutico
forte; sua motivação para mudar; sua experiência prévia com terapia; e suas
preferências. O fundamento do tratamento é sempre uma relação terapêutica
sólida.
PERGUNTAS PARA REFLEXÃO
Quais dos 14 princípios do tratamento você já sabia que eram
elementos importantes na TCC? Quais eram novos? Algum deles o
surpreendeu?
EXERCÍCIOS PRÁTICOS
Revise os princípios do tratamento. Descreva com suas palavras por que
cada um deles é importante. Depois pense no que mais você gostaria de
saber sobre cada princípio e elabore uma pergunta relevante.
Considere assistir a uma sessão inteira de terapia. Use a Checklist dos
Princípios de Tratamento para observar quais princípios são demonstrados
no vídeo.
47
Intervenções em grupo na perspectiva 
cognitivo-comportamental: Experiências 
no contexto da clínica-escola
Group interventions in cognitive-behavioral 
perspective: experiences from the clinical school
Suely de Melo Santana 1
Neuciane Gomes da Silva 2
Diego Macedo Gonçalves 3
Maria Clara Miguel Descendente 
Melo 4
Relatos de Pesquisas | ReseaRch RePoRts
1 Professora do Departamento de Psicologia 
da Universidade Católica de Psicologia - UNI-
CAP, Recife-PE, Brasil
2 Professora do Departamento de Psicologia 
da Universidade Federal do Rio Grande do 
Norte - UFRN, Natal-RN, Brasil
3 Professor do Curso de Psicologia da 
Universidade Potiguar Laureate International 
Universities - UNP, Natal-RN, Brasil
4 Graduanda em Psicologia e Estagiária 
em Terapia Cognitivo-Comportamental da 
Universidade Católica de Pernambuco – 
UNICAP, Recife-PE, Brasil.
Unicap. Programa de Pós-Graduação em 
Psicologia Clínica.
Correspondência:
Suely de Melo Santana
Rua Almeida Cunha, 245, Bloco G4, 7º andar, setor 
E. 480, Boa Vista, Recife, PE, Brasil. CEP 50.050
E-mail: suely.santana09@gmail.com
Artigo submetido em 10 de novembro de 2014.
Artigo aceito em 02 de abril de 2015.
Resumo
Esta breve comunicação apresenta duas intervenções cognitivo-comportamentais