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Venho disponibilizar aos leitores um modelo de ficha de entrevista/atendimento a clientes previdenciários, podendo ser utilizado em outros ramos, desde se façam as devidas alterações. Espero que possa ajudá-los. CADASTRO DE CLIENTE DATA ____/____/______ NOME:____________________________________________ Serviço Pretendido: CAD-SENHA INSS_________________ NIT/PIS_________________Nº de Benefício_______________ Mãe______________________ Estado Civil____________Data Nasc.:___/___/_____Idade:_____ Profissão_________________ RG__________UF____CPF_______________ CTPS Nº__________________Série nº______________ Endereço:______________nº________Bairro_________Cidade_____CEP_______-____ Telefone_________________________Celular________________ E-mail: _______________ OBSERVAÇÕES: Retorno___/___/___ Hora________ Valor______ Pago () Sim () Não MEU INSS 1ª – Recebeu algum Benefício do INSS nos últimos 5 anos? () Sim – Qual?_____________________ () Não 2ª – Pagou Carnê do INSS nos últimos 5 Anos? () Sim – Valor: R$__________ () Não 3ª – Perdeu alguma CTPS? () Sim () Não 4ª – Qual valor do último salário ou contribuição? _______________ · ENTREVISTA Problemas de Saúde: Sim () Quais? Não ( ) Composição/Renda Familiar: 1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais (ações trabalhistas e previdenciárias) Já teve alguma ação trabalhista com pedido de insalubridade ou periculosidade? A ação já chegou ao fim? Houve acordo? 1.1 Você está trabalhando no momento? ( ) Sim ( ) Não 1.2 Você recebe algum desses benefícios? ( ) Aposentadoria por _______________ ( ) Pensão por Morte ( ) Auxílio Doença ( ) Seguro-desemprego ( ) Amparo Assistencial ( ) Não recebo nenhum 1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS? ( ) Aposentadoria ( ) Pensão por Morte ( ) Auxílio Doença ( ) Amparo Assistencial ( ) Nunca pedi estes benefícios Data de Entrada do Requerimento: ____________ 1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS? ( ) Aposentadoria ( ) Pensão por Morte ( ) Auxílio Doença ( ) Amparo Assistencial ( ) Outro. Qual? _____________ ( ) Nunca entrei com processo contra o INSS 2 – Histórico de trabalho Especial 2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou. Acima da linha, escreva o nome da empresa em que você estava em contato com este agente. ( ) Muito ruído _________________ ( ) Muito calor _________________ ( ) Muito frio _________________ ( ) Eletricidade _________________ ( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas, combustível)_________________________ ( ) Trabalho em altura _________________ ( ) Com porte de arma de fogo _________________ ( ) Agentes biológicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo, etc.) _________________ 2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma Aposentadoria Especial? ( ) Sim. Qual o nome deste colega? __________________ ( ) Não 2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria Especial? ( ) Sim. Qual o nome deste colega? ( ) Não 2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho? ( ) Sim. Qual? ( ) Não 3 – Histórico de trabalho rural Se você nunca trabalhou no meio rural, pule direto para o item 4. 3.1 Quando você trabalhou no meio rural? 3.2 Onde era a propriedade rural? 3.3 De quem era a propriedade rural? 3.4 Quantas pessoas da sua família trabalhavam nesta propriedade rural? 3.5 Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio ou criação de animais? 3.6 O que era plantado e criado na propriedade rural? 3.7 Quantos empregados tinha na propriedade rural? 3.8 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural? 3.9 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual? 3.10 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem? 3.11 Você já tem testemunhas que não são seus parentes para comprovar o período rural? Qual o nome delas? 4 – Histórico de trabalho Contribuinte individual/Facultativo e outros 4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde? 4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autônomo ou facultativo)? Quando e com o que você trabalhava? 4.3 Você já cursou ensino técnico profissionalizante antes de 98? 4.4 Você já trabalhou como aprendiz? 4.5 Você já prestou serviço militar? Quando? 5 – Documentos que o cliente trouxe Assinale os documentos que você trouxe: ☐ RG ☐ CPF ☐ Comprovante de residência ☐ Cópia do processo administrativo ☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais) ☐ PPP. De quais empresas? ☐ LTCAT. De quais empresas? ☐ Certificado de reservista ☐ Documentos rurais. Quais? ☐ Outros. Quais? 6 – Documentos que você ainda deve trazer ☐ RG ☐ CPF ☐ Comprovante de residência ☐ Cópia do processo administrativo ☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais) ☐ PPP. De quais empresas? ☐ LTACT. De quais empresas? ☐ Certificado de reservista ☐ Documentos rurais. Quais? ☐ Outros. Quais? Eu, NOME DO CLIENTE, declaro que as informações deste formulário são verdadeiras. CIDADE, 25 de junho de 2018. ________________________________ Nome do Cliente ___________________________________________________ É advogado e quer ter acesso ao kit com + de 20.000 modelos de petições? CLIQUE AQUI!
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