Anamnese ginecológica

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Roteiro habitual
Anamnese;
Exame físico;
Análise dos exames complementares;
Hipóteses diagnósticas;
Conduta quanto a terapêutica e ao
seguimento do paciente.
A consulta aborda assuntos íntimos que
envolvem sexualidade, higiene menstrual,
planejamento familiar e sintomas nas mamas e
sistema urogenital.
Particularidades importantes: o médico deve
deixar a paciente à vontade para falar
livremente de suas queixas, não julgando ou
fazendo observações constrangedoras.
Termos comumente usados
Menarca Primeira menstruação.Acontece em média
entre 11 e 14 anos,
podendo ocorrer entre 9
e 16 anos.
Menacme Período reprodutivo damulher. Sucede a
menarca e antecede a
menopausa;
Climatério Transição entre o cicloreprodutivo (menacme) e
o não reprodutivo
(senilidade);
Menopausa Última menstruação.Ocorre entre 45 e 55
anos e o diagnóstico é
retrospectivo, após 12
meses sem
menstruação.
Polimenorréia Hemorragia uterinaregular com intervalo <21
dias.
Oligomenorréia Hemorragia uterinaregular com intervalo >
35 dias;
Amenorréia Ausência demenstruação por um
período maior ou igual a
6 meses numa mulher
não menopáusica.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
De forma cordial e atenciosa (evitar
constrangimentos);
Entender que muitos pacientes estão
com receio do exame ou com
preocupações acerca do diagnóstico;
Entender que existe ansiedade e tentar
criar um diálogo para tranquilizar ⇒
estabelecimento de uma boa relação
médico-paciente.
Identificação
Data da consulta;
Nome completo;
Idade;
Número do prontuário;
Cor autodeclarada;
Estado civil (esclarecer se tem companheiro ou
companheira);
Profissão;
Grau de instrução;
Naturalidade;
Procedência;
Contatos de endereços;
Telefones.
OBS: são informações que podem auxiliar na
avaliação de possíveis fatores de risco para o
desenvolvimento de doenças (associadas a
faixa etária, atividade laboral e procedência).
Queixa principal
Registrar na forma que o paciente expressa (na
sua linguagem). E o motivo da consulta não é
propriamente uma queixa, pode ser:
1. Avaliação de rotina;
2. Planejamento familiar;
3. Alteração nos exames complementares.
História da doença atual
Detalhar evolução e comportamento dos
sintomas.
★ Quando iniciou?
★ Qual a duração?
★ Qual a intensidade?
★ Fatores que aliviam, agravam ou
desencadeiam?
SANGRAMENTO:
1. Dentro ou fora do período menstrual;
2. Aumento/diminuição do volume do
fluxo?
3. Prolongamento/encurtamento
ausência de fluxo?
4. Espontâneo ou associado a fator
desencadeante?
Absorvente cheio: 15ml / Pouco sangue:
5ml
CORRIMENTO GENITAL:
1. Fatores desencadeantes;
2. Relação com o ciclo menstrual;
3. Associação com outros sintomas
(ardor, prurido, odor);
4. Afetação ou não do cônjuge;
PERTURBAÇÕES MICCIONAIS:
1. Alteração da frequência miccional;
2. Sintomas associados;
3. Alterações do jato.
Revisão de sistemas
Principalmente sintomas urinários e relativos
ao hábito intestinal → podem motivar sintomas
no baixo ventre e abdome.
★ Aparelho genital, urinário e digestório.
Importante sintomas relacionados à coluna,
aparelho locomotor e membros inferiores →
podem estar associados à dor pélvica.
Também obter informações gerais sobre
bem-estar, apetite, humor e qualidade do sono.
Além do SNC, circulatório, respiratório,
digestório, endócrino, osteoarticular, pele e
fâneros.
LEMBRAR DE QUESTIONAR
Hemorragias fora do período
menstrual;
Alterações do ciclo ou fluxo menstrual;
Corrimentos genitais;
Dor, ardor e prurido genital;
Alterações mamárias;
Perturbações miccionais;
Alteração de hábitos intestinais.
RELAÇÃO DE ALGUMAS
QUEIXAS/HISTÓRIAS E FAIXA ETÁRIA
Adolescente Alteraçõesdisfuncionais do
ciclo menstrual;
Contracepção/gravi
dez indesejada.
ADULTA Gravidez/infertilidade;
Infecções genitais;
Sangramentos
anormais;
IDOSA Alteraçõesrelacionadas à
menopausa;
Neoplasias.
Antecedentes específicos ginecológicos
Questionar:
★ Primeira menstruação (menarca);
★ Data da última menstruação:
→ Se menopausada: com qual idade?
→ Se na menacme: há história de irregularidade
no ciclo menstrual?
★ História de doenças ginecológicas:
tumores, endometriose, TDPM
(transtorno disfórico pré-menstrual),
outros;
★ Uso de medicamentos como
contraceptivos (presente e passado) e
TRH (terapia de reposição hormonal);
★ Cirurgias ginecológicas.
Se possível, registrar dados sobre
desenvolvimento puberal (telarca, pubarca);
Se indicado, investigar sintomas climatéricos
(alterações menstruais e uso de terapia
hormonal);
Antecedentes específicos ginecológicos
sexuais:
Abordar vida sexual do paciente de forma
respeitosa:
★ Anotar se iniciou vida sexual e data da
sexarca;
★ Orientação sexual;
★ Informações sobre parceiros sexuais
(número);
★ Uso de métodos de prevenção para as
DSTs;
★ Libido, prazer e orgasmo;
★ Práticas sexuais variadas;
★ Dispareunia (dor genital associada à
relação sexual);
★ Sinusiorragia: sangramento genital
relacionado a atividade sexual;
★ Vaginismo (disfunção sexual que
ocasiona dor na penetração);
★ Sangramento nas relações sexuais.
Antecedentes obstétricos:
★ Número de gestações, partos e abortos
(G/P/A)
★ Avaliar realização prévia de pré-natal;
★ Complicações na gestação/parto;
★ Via de parto;
★ Data do último parto;
★ Antecedente de curetagem;
★ Puerpério;
★ Amamentação (duração).
Antecedentes familiares:
★ Na ginecologia, especial enfoque nos
oncológicos;
★ Hábitos de vida: tabagismo, ingesta
alcoólica, drogas ilícitas, prática de
exercícios e outros.
Antecedentes mórbidos
Questionar sobre problemas de saúde do
passado, evolução e resolução. Exemplo:
doenças e tratamento, internações
hospitalares, cirurgias e período de
recuperação, alergias, transfusões e vacinação.
Perfil psicossocial - condições e hábitos de
vida
Questionar sobre a casa (alvenaria, luz, água
encanada, esgoto, presença de animais),
estrutura familiar, escolaridade, alimentação,
trabalho, lazer, exercícios e atividades físicas,
etilismo, tabagismo, uso de outras drogas ou
medicamentos.