Digitalização do serviço de radiodiagnóstico

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Digitalização do serviço de radiodiagnóstico
Prof. Wellington Almeida
Descrição
A evolução do método de obtenção de imagens diagnósticas radiográficas em sistemas digitais, por meio
da apresentação de elementos da digitalização e informatização hospitalar, assim como os custos
necessários dessa implementação.
Propósito
O conhecimento dos sistemas digitais é indispensável para todos os profissionais de Radiologia, pois trata-
se de uma condição atual observada em diferentes tipos de serviços de radiodiagnóstico, seja de natureza
pública seja privada, e de diferentes portes, desde pequenas clínicas até grandes centros de imagem. Em
relação aos locais que ainda atuam com tecnologia analógica, o anseio pela digitalização é uma constante.
Objetivos
Módulo 1
Desenvolvimento histórico da radiologia digital
Reconhecer o desenvolvimento histórico da radiologia digital.
Módulo 2
Conceitos de digitalização e informatização no radiodiagnóstico
Distinguir conceitos de digitalização e informatização no radiodiagnóstico.
Módulo 3
Custos e investimentos para implementação
Analisar custos e investimentos para implementação deste sistema.
Durante o desenvolvimento do radiodiagnóstico, muitas evoluções foram, e continuam sendo,
observadas a fim de proporcionar melhorias diagnósticas. Um grande exemplo disso é o
desenvolvimento da modalidade radiográfica digital. Por meio das imagens digitais, estudos mais
nítidos são obtidos, favorecendo análises clínicas confiáveis e minimizando riscos de resultados com
falsos positivos ou negativos.
A forma e os recursos atuais, presentes na radiologia digital, são frutos de anos de desenvolvimento de
diferentes corporações e da evolução das ciências computacionais, que proporcionam maior
capacidade de armazenamento, velocidade de transmissão e melhor resolução de dispositivos de saída
do tipo hardware. Por esse motivo, profissionais de Radiologia que atuam em radiodiagnóstico devem
conhecer os conceitos de informatizações para melhor explorar as aplicabilidades do sistema e a
implementação de sistemas digitais em serviços de radiodiagnósticos, dimensionando custos,
investimentos e necessidades.
Sendo assim, este conteúdo tem por objetivo detalhar a radiologia digital, não pela perspectiva física do
seu funcionamento, mas por sua história cronológica, influência no fluxo de trabalho e por suas
necessidades em sua implementação.
Introdução
1 - Desenvolvimento histórico da radiologia digital
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer o desenvolvimento histórico da
radiologia digital.
A Radiologia Digital é uma importante ferramenta que cada vez mais ganha espaço nas condutas clínicas de
unidades de saúde de diferentes portes. Foi necessário o empenho de diversas empresas para que
houvesse desenvolvimento e aprimoramento da técnica. Neste módulo, iremos observar o caminho trilhado
por essa tecnologia, desde seus primórdios até os dias atuais.
A origem dos sistemas digitais em sistemas CR
(computadorized radiography)
O pontapé inicial para desenvolvimento de sistemas radiográficos digitais foi no ano de 1973. Nesse ano,
George W. Luckey, um pesquisador da empresa Kodak, obteve aprovação de patente denominada Apparatus
and method for producing Images corresponding to patterns of high energy radiation. Em português, essa
patente significa “Aparato e método para produção de imagens correspondentes a padrões de radiação em
alta energia”.
Seu projeto era baseado em um material fosforoestimulável, agindo como um meio de armazenamento
temporário, cujo objetivo era produzir uma imagem após o estímulo de energia infravermelha.
Resumo do projeto
Tratava-se de um equipamento capaz de reproduzir uma imagem baseada em um padrão de exposição
radiológica de uma faixa específica de comprimento de onda em um receptor. Atuava como um meio de
armazenamento de energia e posterior conversão em pulsos elétricos proporcionais para desenvolvimento
de um padrão de imagem.
Ficha técnica da patente concedida para George W. Luckey
Cessionário atual Eastman Kodak Company
Número da patente US3859527A
País Estados Unidos da América
Nome da patente
Apparatus and method for producing Images corresponding to patterns
of high energy radiation
Data de apresentação
do pedido
01/02/1973
Aplicação e publicação 07/01/1975
Vencimento antecipado 07/01/1992
Status Expirado-vitalício
Quadro: Ficha técnica de patente. 
Extraído de: Patents.google.com
De�nição de material termoluminescente
A termoluminescência é a característica atribuída a determinados materiais cristalinos capazes de produzir
luz após aquecimento do material. A origem da luminescência emitida é proveniente de evento energético
anterior estimulando os cristais.
Características e tipos de material luminescente
Os cristais devem ser transparentes para possibilitar as emissões de luz, podendo ser de diferentes
compostos, tais como: fluoreto de cálcio, fluoreto de lítio, sulfato de cálcio, borato de lítio, borato de cálcio,
brometo de potássio e feldspato.
Exemplo
Na atualidade, um dos tipos de formação das imagens radiográficas digitais é o sistema CR (radiografia
computadorizada), sua formação se baseia exatamente nesse princípio físico. Por mais que os sistemas
radiográficos DR (radiologia digital) representem um grande avanço tecnológico, os sistemas CR ainda
ocupam a maioria dos postos de atendimento, talvez pela praticidade de implementação ou pelos custos
mais reduzidos.
Veja na linha do tempo, a seguir, importantes acontecimentos envolvendo os sistemas radiográficos.
1975
Em 1975, como já mencionado, a empresa americana Eastman Kodak Company criou a
patente do seu primeiro sistema de armazenamento fosforoestimulável. Seu sistema de
varredura ponto a ponto do plate de fósforo é o que consideramos como a origem do sistema
de radiologia computadorizada CR.
1970
Ainda na década de 1970, foi desenvolvido comercialmente um sistema de imagem digital
que utilizava a técnica de subtração de imagens radiográficas. Sua aplicação ainda hoje é
amplamente utilizada em práticas cirúrgicas por permitir visualização apropriada (distinção)
de duas estruturas próximas e com características similares de densidade, o que seria
impossível para o olho humano.
1983
No ano de 1983, a japonesa Fujifilm Holdings Corporation tornou-se a primeira empresa a
comercializar um sistema completo para Radiologia Digital para aplicações na área médica
di ó ti
Outras gigantes multinacionais, posteriormente, juntaram-se a esse processo evolutivo, colaborando para o
desenvolvimento contínuo desses sistemas, como:
Este braço da reconhecida 3M é considerado uma das maiores provedoras mundiais de software
para o setor de saúde. Nos EUA, grande parte dos hospitais utiliza seus sistemas.
Multinacional de origem belga com atuação no mercado no desenvolvimento, na produção e na
distribuição de produtos focados em sistemas digitais e analógicos, processamento e reprodução de
imagens.
Multinacional de origem alemã fundada em 1847, com atuação em diversas modalidades de
diagnóstico médico. Ela está conectada à empresa-mãe denominada de Siemens AG.
diagnóstica.
3M Health Information Systems 
Agfa healthcare 
Siemens Healthineers 
Toshiba Medical 
Inicialmente reconhecida desse modo, desde 2012, devido a uma parceria com a norte-americana
Canon, passa a ser chamada de Canon Medical Systems Corporation.
Teve seu início em 1873 no Japão, ligado à venda de produtos fotográficos. Em 2011, desenvolve o
seu primeiro sistema de cassete DR denominado AeroDR.
Empresa de origem brasileira sediada no estado de Minas Gerais, fundada como VMI Indústria e
comércio LTDA em 1985. Atua com equipamentos emissores de radiação, assim como receptores de
imagem digital na área médica e equipamentos voltados para inspeções de pessoas e bagagens de
aeroportos e portos.
Com sede nos Estados Unidos, a empresa foi fundada no ano de 2007 após a aquisição do Kodak
Health Group pelo Onex Corporation,pelo valor de 2,35 bilhões de dólares. Atualmente, é responsável
por mais de 800 patentes para tecnologia de imagem médica e dentária.
Exemplo
Uma das patentes do grupo Carestream é a série DRX-1 que permite uma conexão sem fio entre receptores
de imagens e sistemas de workstation.
Atenção
No ano de 2007, a Philips Medical adquiriu a VMI para reforçar sua posição no mercado brasileiro de
diagnóstico por imagem radiográfica. Atualmente, a VMI voltou a comercializar seus produtos de maneira
independente.
Konica Minolta 
VMI médica 
Carestream Health 
A origem dos sistemas digitais em sistemas DR (digital
radiography)
Ao longo da década de 1990, a radiologia digital elevou o seu nível tecnológico com o desenvolvimento de
sistemas DR. Esse método de aquisição direta permitiu que os receptores de imagem passassem de
cassetes com plates fosforescentes para diferentes tipos de detectores de radiação.
Para que haja formação de imagens em sistemas DR, é necessária a participação de receptores de imagem
que podem variar em diversas técnicas quanto ao método de interação, aos componentes e à formação da
imagem. Essas variações representam melhorias qualitativas nas imagens e redução da dose no paciente.
Vamos agora conhecer os principais sistemas DR.
Do tipo tela plana, possui três partes principais: cintilador, arranjo de diodos transistor e eletrônica de
leitura. Após uma exposição, a radiação será absorvida e convertida em luz visível, o
fotomultiplicador amplificará o sinal recebido e o transformará em corrente elétrica de pequena
intensidade e, em seguida, em sinal digital armazenado no computador.
O selênio atua como o elemento absorvedor dos raios X e, devido ao seu alto número atômico, não
há necessidade de material cintilador para transformar os fótons de raios X em luz. Nesse processo,
ocorre formação de um par de cargas (elétron – buraco) e então a coleta e o armazenamento em um
capacitor.
É baseado na cobertura de uma camada cintiladora que pode ser de iodeto de césio (CsI) e oxisulfito
de gadolínio (Gd2O2S). O silício é um semicondutor de alta captura fotoelétrica.
Detector de radiação por cintilação 
DR (Fotocondutor de Selênio amorfo a-Se) 
DR (Fotocondutor de Silício amorfo a-Si) 
É composto por sensores eletrônicos com elementos sensíveis à luz, análogos aos CCDs de
máquinas fotográficas, os quais são dispostos em forma de matricial. Anteriormente, existe uma
camada cintiladora para converter a energia dos raios X em luz.
Saiba mais
Os receptores de imagem DR não são restritos apenas às técnicas radiográficas convencionais. Devido à
necessidade de um diagnóstico preciso, a modalidade mamográfica apresenta excelentes resultados
diagnósticos quando utilizam receptores de selênio ou silício comparados com os métodos analógicos ou
até mesmo com sistema CR.
A radiologia digital na indústria
Após o sucesso da sua implementação na área médica, no início dos anos 2000, as mesmas empresas
voltaram seus olhos ao desenvolvimento de pesquisas para atender às demandas industriais na aplicação
de ensaios não destrutivos (END), na avaliação de aeronaves, nas soldas, nas fundições, nas corrosões e
nos dutos. Em 2005, foi lançado o primeiro sistema radiográfico CR industrial, inicialmente com plates
rígidos e planos; mais recentemente, com materiais flexíveis, possibilitando realizar contorno das estruturas
e resultando em melhor performance das análises.
Cenário da radiologia digital no brasil
Embora a digitalização seja um processo longo, temos de compreender que a dimensão e as diferenças
socioeconômicas influenciam de maneira direta essa ação. Em meio a diferentes naturezas de unidades de
saúde (administração pública e privada), os serviços que iniciaram esse processo foram as unidades de
saúde complementar ao SUS, seja por motivos de aporte financeiro seja devido a uma gestão da qualidade
mais efetiva.
Essa caminhada se iniciou nos anos 2000. Naquele momento, existia apenas redes de transmissão locais
(dados compartilhados apenas na abrangência da própria unidade de saúde) e imagens sendo geradas por
meio de sistemas CR.
Dispositivo de carga acoplada (charge-coupled device – CCD) 
Atualmente, se olharmos para um moderno centro de imagem, podemos notar que os equipamentos
radiográficos com sistemas CR são preteridos e, no seu lugar, atuam receptores de imagem com sistema
DR, seja de silício, de selênio amorfo, ou por CCD (dispositivo de carga acoplada).
A telemedicina também já é uma realidade. Imagens digitais produzidas em uma unidade de saúde qualquer
podem ser transmitidas por rede para centrais de laudos, filiais e locais onde o médico possa atuar
remotamente (casa ou consultório), facilitando assim a sua aplicação diagnóstica.
Pequenas clínicas e unidades que integram a rede SUS começaram a enxergar os grandes benefícios
atribuídos aos sistemas digitais. Já é possível observar que o número de serviços que optam por essa
modalidade apresenta uma considerável crescente.
Re�exão
No Brasil, a importância da radiologia digital se mostra presente com a revogação da Portaria nº 453 e a sua
substituição pela RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) 330 da Anvisa, acrescida das INs (Instruções
Normativas) de cada modalidade. Nessa nova resolução, torna-se nítida a preocupação com as atividades
que envolvam telerradiologia e reprodução das imagens digitais.
Vamos ver a seguir alguns pontos da resolução que abordam essa temática:
1. Para a adoção da telerradiologia, o benefício e a segurança do paciente não devem ser subordinados
somente às razões econômicas ou conveniência para o serviço.
2. Fica proibido digitalizar imagens para objetivo de assentamentos, registros ou laudos, utilizando os
seguintes equipamentos: máquina fotográfica, filmadora e escâner comuns, não específicos para esse
propósito.
3. Para serviços que não possuem sistema de armazenamento das imagens, fica proibido imprimir as
imagens apenas em papel ou em filmes em formato reduzido, exceto em exames de ultrassonografia.
4. Os monitores utilizados para laudo devem ser específicos para esse fim, compatíveis com as
características das imagens de cada modalidade assistencial, sendo proibida a utilização de monitores
convencionais não específicos para essa finalidade.
5. Elaboração de testes de aceitação e de controle da qualidade específico para sistemas CR e DR, com
níveis específicos de tolerância e de aceitação.
A compreensão sobre o histórico da radiologia digital é essencial para o entendimento do seu processo
evolutivo, que hoje é uma ferramenta indispensável para um diagnóstico assertivo. É importante assimilar
que esse desenvolvimento passou por diferentes etapas, desde os seus primeiros passos até as tecnologias
mais avançadas que hoje conhecemos.
O processo de digitalização, que antes se resumia a poucos locais, hoje é uma grande realidade observada
por futuros profissionais. Saber conduzir essa ferramenta significa extrair melhores resultados no padrão de
imagens, segurança e efetividade do fluxo de trabalho.
A radiologia digital no Brasil
O especialista Raphael de Oliveira aborda a realidade dos serviços brasileiros na implantação da radiologia
digital do país. Vamos lá!
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
MÓDULO 1
Vem que eu te explico!

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Marque a questão que representa um marco no desenvolvimento da radiologia digital.
A Desenvolvimento dos filmes mais sensíveis.
B Substituição dos écrans de Tungstato de cálcio por terras raras.
C Aprimoramento do processamento químico de manual para automático.
D Desenvolvimento de um material fosforoestimulável.
E Aprimoramentos da ampola, como, por exemplo, o anodo giratório.
Parabéns! A alternativa D está correta.
Por meio da patente de George W. Luckey, uma placa contendo material fosforescente passou a
atuarem substituição das películas radiográficas, de modo a gerar armazenamento temporário da
energia dos raios X, a fim de produzir uma imagem diagnóstica.
Questão 2
Qual das opções não é um fato histórico do desenvolvimento da radiologia digital?
A Desenvolvimento dos primeiros computadores.
2 - Conceitos de digitalização e informatização no
radiodiagnóstico
B Patente desenvolvida por George W. Luckey.
C Kodak desenvolvendo o primeiro sistema de armazenamento fosforoestimulável.
D Lançamento comercial de sistema digital com técnica de subtração de imagens.
E Fujifilm e a comercialização do primeiro sistema completo para radiologia digital.
Parabéns! A alternativa A está correta.
Embora seja impossível imaginar o desenvolvimento do método sem a presença de
computadores, este não é um marco da história no desenvolvimento da radiologia digital. Sua
aplicação é extremante mais extensa. Sendo assim, apesar de sua grande relevância, esse fato
não pode ser considerado.
Ao �nal deste módulo, você será capaz de distinguir conceitos de digitalização e
informatização no radiodiagnóstico.
Digitalização x informatização
Os serviços de diagnóstico por imagem têm apresentado grandes avanços evolutivos nos últimos tempos.
Prova disso é o movimento de informatização e digitalização dos processos executados nesses setores. As
vantagens obtidas por essa implementação transcendem aspectos relativos à qualidade das imagens.
Podemos incluir também melhorias no fluxo de processos, segurança de dados, além de quesitos de
sustentabilidade que corroboram para efetivação dessa tendência.
Para que haja melhor compreensão desse processo, é necessário o entendimento de alguns conceitos
importantes, de modo a dirimir quaisquer tipos de dúvidas ou confusão de termos similares, porém
distintos.
De�nição de informatização
É o ato de informatizar um processo, ou seja, transformar e tratar as etapas, assim como o todo, de
modo que suas informações estejam organizadas e disponibilizadas em um acesso remoto pela
informática.
De�nição de digitalização
Trata-se do processo por meio do qual os dados analógicos ou uma imagem são transformados em
um código digital. Esse processo ocorre com o auxílio de um equipamento com característica digital ou
de um sistema digitalizador.
Comentário
Embora seja possível a digitalização da radiologia dissociada do processo de informatização, essa
execução inviabilizará a total extração de todos os benefícios possíveis e existentes. Vale ressaltar que a
informatização é essencial para o desenvolvimento da telerradiologia.
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Vantagens da radiologia digital informatizada: impacto
da digitalização e informatização no �uxo de trabalho
Quando se pensa em radiologia digital, a primeira vantagem tem a ver com as melhorias nas imagens
diagnósticas. Certamente, essas atribuições são grandes vantagens obtidas nesse processo. Contudo,
limitar a compreensão dessa ação gera uma percepção restrita do processo transformativo do serviço de
imagem ao investir-se nessa aplicação.
Outras vantagens obtidas são: processos de trabalho mais rápidos, interligação dos diferentes
departamentos do hospital, facilitação de análises diagnósticas comparativas, aumento da proteção das
informações, redução de espaço físico necessário, diminuição de impactos em pessoas e no meio ambiente
e redução de custos operacionais. Cada uma dessas vantagens será melhor descrita a seguir.
Agilidade do processo de trabalho
Sistemas DR modernos podem proporcionar uma grande otimização do fluxo de trabalho (workflow) das
etapas necessárias no atendimento e na construção de uma imagem diagnóstica. Isso se justifica pela
alteração do modo como os fótons de raios X interagem com o receptor de imagem, dispensando processo
de revelação ou de leitura de dados.
De�nição de �uxo de trabalho
É o modo como os processos são realizados por determinada organização. Definida como as atividades
realizadas por uma unidade de saúde a partir de um padrão repetível e sequencial, sendo elas: a elaboração
de uma solicitação médica, o agendamento, a chegada do paciente ao setor, o atendimento do paciente, a
produção das imagens e a finalização com entrega dos exames.
A seguir, vemos uma representação do tempo estimado na produção das imagens em diferentes sistemas
radiológicos (analógicos e digitais CR e DR).
Gráfico: Tempo de aquisição para diferentes tipos de receptores de imagem. 
Elaborado por: Wellington Guimarães Almeida.
Interligação dos sistemas
Com a informatização hospitalar e a implementação de sistemas HIS (Hospital Information System) e RIS
(Radiology Information System) conectados ao PACS, será criada uma ágil comunicação de informações,
por meio de uma lista de trabalho (worklist), em que os dados básicos de pacientes serão interligados às
imagens diagnósticas produzidas.
Análises diagnósticas comparativas
Todas as informações médicas de cada paciente estarão presentes em um banco de dados, chamado de
prontuário eletrônico do paciente (PEP). Por meio desse prontuário, o histórico poderá ser utilizado para
facilitar a elaboração do laudo médico.
Proteção das informações
A mudança de prontuários em papel para dados eletrônicos contribui para que haja, além de maior
organização, proteção e sigilo dos dados pessoais e diagnósticos dos pacientes.
De acordo com o artigo 17 da Lei de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), Lei nº 13.709 de 2018, dados
pessoais devem ser protegidos quanto ao direito fundamental da privacidade, inclusive nos meios digitais,
por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou de direito privado.
Otimização no dimensionamento físico
Com o processo de digitalização e informatização, alguns setores, como câmara escura, prontuário,
depósitos de insumos e rejeitos químicos, poderão ser destinados para outros propósitos, uma vez que, com
a adição de sistemas computacionais, tais processos são excluídos ou modificados.
Proteção de pessoas e meio ambiente
A mudança no método de produção das imagens elimina a necessidade de agentes químicos no processo
de revelação. Esses agentes representam riscos não só para o meio ambiente durante o seu descarte, mas
também para todos os indivíduos envolvidos no processo, devido ao contato e à possível inalação. As
películas rejeitadas também representam problemas ambientais quando desprezadas de maneira
inapropriada.
Redução de custos operacionais
Apesar do alto custo necessário para implementar a digitalização e a informatização, os custos
operacionais da radiologia digital são consideravelmente menores. Esse fato se deve, principalmente, à
eliminação de insumos na reprodução das imagens, em especial quando se utiliza apenas os registros
digitais e não a impressão física dos exames.
Telemedicina e telerradiologia
A telemedicina é uma importante ferramenta utilizada amplamente na atualidade que aplica tecnologias da
informação na saúde. Sua implementação visa oferecer uma rede interligada dos serviços de saúde, de
modo a possibilitar que a atenção seja ampliada na cobertura do atendimento, independentemente da
distância entre os participantes.
Máquina de raios X em clínica moderna. Foco seletivo em parte do aparelho roentgen.
A telerradiologia é uma especialidade da telemedicina, cujo objetivo é a promoção das práticas diagnósticas
radiológicas por meio da utilização de tecnologias de informação e meios de comunicação.
A aplicação da telerradiologia pode ser observada de maneiras distintas, tais como:
Por meio de centrais de laudo, é possível permitir a elaboração do diagnóstico a distância.
Atualmente, já existe a possibilidade de acionamento de equipamento de algumas modalidades
diagnósticas com o operador a distância em uma sala de comando remoto. Essa ação já se encontra
prevista na RDC 330 de dezembro de 2019.
Comentário
A Constituição Brasileira de 1988 se refere à saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado. De
acordo com a Lei Federal nº 8.080 de 1990, isso será promovido por meiodo sistema de saúde público, que
deve oferecer atendimento gratuito, de qualidade e acessível a todos os brasileiros e/ou residentes no país.
Com a ampliação e incorporação da telemedicina, seria ofertado o acesso para cidadãos em locais remotos,
promovendo a equidade do atendimento de modo qualitativo para todos os usuários.
Com a implementação da digitalização e informatização do serviço de radiodiagnóstico, benefícios serão
atribuídos no que tange à sustentabilidade e à diminuição de geração de rejeitos, através da diminuição de
resíduos do tipo “D”, principalmente de papel e plásticos.
Tipos de rede de transmissão de dados
É o sistema de transmissão que interconecta redes de diversos computadores, de modo a proporcionar o
envio e recebimento de informações, por meio físico (através de cabos ou fibras) ou não físico (wireless). Os
principais tipos de redes de transmissão são:
SAN
Telediagnóstico 
Operação remota 
SAN (rede de área de armazenamento) - utilizada para comunicar um servidor e outros computadores,
restringindo-se a isso.
PAN
PAN (Rede de Área Pessoal) – serve para comunicar dispositivos dentro de uma limitada distância, por
exemplo, as redes Bluetooth e UWB.
LAN
LAN (Local Area Networks ou rede local) - interliga computadores presentes dentro de um mesmo espaço
físico, com objetivo de proporcionar troca de informações e recursos entre os dispositivos participantes,
seja uma empresa, um hospital, uma escola ou até mesmo uma residência.
MAN
MAN (Metropolitan Area Network ou rede metropolitana) – rede de comunicação ideal para empresas que
possuem filiais em uma mesma cidade, de modo que todos os computadores estejam interligados em um
alcance de algumas dezenas de quilômetros.
Cabo de fibra ótica colocado no solo para MAN.
WAM
WAM (Wide Area Network ou Rede de Longa Distância) – trata-se de uma rede de longa distância, sua
abrangência alcança uma área como um país ou até mesmo um continente.
Ilustração de cabos submarinos utilizados em redes WAM para conectar redes entre países.
Comentário
As redes WLAN, WMAN e WWAN são análogas às descritas anteriormente, contudo são definidas como
tipos de redes sem fio, conectadas pela internet.
Central de laudos remota
Com a implementação da central de laudo remota, os médicos radiologistas responsáveis não estarão
presentes dentro do hospital no qual o exame foi realizado, permanecendo em um grande ambiente com
diversos outros profissionais. Essas centrais poderão atender a diversos hospitais e a modalidades
distintas, permitindo a troca de informações de maneira ágil e segura.
Em especial para locais remotos, a implementação do serviço de telerradiologia por meio da central de
laudos irá contribuir para o atendimento, principalmente em casos onde não há oferta de médicos
especialistas para disponibilizar avaliações diagnósticas.
Também é possível haver uma melhoria na efetividade e assertividade de laudo, uma vez que grandes
centrais estarão estruturadas para que cada médico realize o laudo de somente uma modalidade para uma
região anatômica. Por exemplo, um médico laudará tomografias de crânio, enquanto outro se aterá às
ressonâncias de joelho. A expectativa é a redução de erros médicos e a melhoria na qualidade dos laudos.
Um outro ponto refere-se à economia realizada aos custos do serviço. Ao invés de ter uma equipe médica
com todos os encargos trabalhistas, haverá um contrato de prestação de serviço de acordo com as
necessidades de atendimento.
Atenção
Os serviços que optarem pela modalidade de laudo remoto deverão manter um profissional médico para
acompanhar os exames radiológicos com uso de meio de contraste artificial.
Uma possível perda nessa ação é a diminuição de interface entre o profissional de radiologia e o médico
radiologista. Durante a realização do exame, é comum que haja alterações com personalização dos
protocolos, tendo como foco um diagnóstico que atenda às expectativas previstas nas indicações clínicas.
Com isso, a supervisão do médico e a troca de experiências será perdida e, assim, o profissional de
Radiologia deverá desenvolver grande autonomia em suas ações.
Viés da sustentabilidade na implementação da central
de laudos
A implementação desse serviço também contribui para a redução da circulação de veículos dos
profissionais médicos e de pacientes. Estima-se que, além da economia do tempo, haja também uma
redução em média de 120 gramas de CO2 por quilômetro rodado. Além disso, outros gases são dispersados
no meio ambiente, tais como: monóxido de carbono (CO), hidrocarbonetos (HC), dióxido de enxofre (SO2),
aldeídos (CHO), óxidos de nitrogênio (NOx) e material particulado (MP).
Programa de informatização do sus
Segundo o site da Secretaria de Atenção Primária à Saúde, do Ministério da Saúde, o programa de apoio à
informatização e à qualidade dos dados da atenção primária à saúde, o informatiza APS, alcança um total
de 3.613 distribuídos em 26 estados da federação brasileira.
Para conseguir garantir a estrutura necessária, o Ministério da Saúde irá repassar um total de R$43,3
milhões por mês aos serviços envolvidos no programa. A meta é beneficiar cerca de 84 milhões de cidadãos
brasileiros que são atendidos por aproximadamente 34 mil equipes do programa Saúde da Família.
Conecte SUS e Informatiza APS
O programa informatiza APS integra o conecte SUS, que é a plataforma oficial de comunicação entre o
cidadão e o Sistema Único de Saúde. Ambos fazem parte da Estratégia de Saúde Digital do governo federal
lançada em novembro de 2019. O objetivo dessa iniciativa é integrar as informações dos atendimentos
médicos da população brasileira em todo o país em tempo real, de modo confiável.
O projeto-piloto teve início no estado de Alagoas. Com isso, todos os serviços de atenção primária de ESF
(Estratégia de Saúde da Família), de todos os municípios alagoanos, estão sendo informatizados. Até 2019,
apenas 24% das unidades possuíam algum tipo de informatização.
Ao finalizar a etapa de implementação, todas as informações do atendimento médico poderão ser
acessadas com o CPF do usuário, utilizando equipamentos telefônicos, computadores ou tabletes. Com
isso, será possível obter maior nível de organização dos serviços de saúde pública.
O objetivo do programa é criar um banco de dados que poderá ser acessado por qualquer unidade de saúde
integrante do SUS em todo país. Esse banco de dados terá informações clínicas dos pacientes, tais como:
trajetória do cidadão no SUS, consultas e exames realizados, medicamentos utilizados, vacinas tomadas e
outros procedimentos. Os profissionais da área de saúde poderão obter informações confiáveis, o que
levará à maior eficiência no atendimento, oferecendo cuidado personalizado em qualquer lugar e em
qualquer momento aos usuários do sistema.
Comentário
Os processos de digitalização e informatização atuam de maneira direta na melhoria e na otimização das
atividades realizadas nos setores de radiodiagnóstico. Essas inquestionáveis vantagens tornam a
incorporação desse processo uma realidade atual observada em centros diagnósticos de diferentes portes
e naturezas, independentemente do viés econômico e do aporte financeiro.
Compreender essa realidade facilitará a vivência dos futuros profissionais nesse novo cenário tecnológico.
Além dos conhecimentos específicos da Radiologia, informações relativas às ciências da computação
deverão ser assimiladas a fim de se extrair todos os benefícios desse processo.
Sustentabilidade
Neste vídeo, o especialista Raphael de Oliveira aborda o tema sustentabilidade, relacionando-o com os
sistemas digitais e informatizados. Vamos lá!
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
MÓDULO 2
Vem que eu te explico!
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?

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Questão 1
A respeito das vantagens obtidas pelo processo de digitalização e informatização, marque a alternativamais adequada.
A Representa uma realidade de poucos serviços pelas restritas vantagens oferecidas.
B
Apesar de melhorias diagnósticas, essa implementação gera impactos negativos ao fluxo
de trabalho.
C
Movimento que se iniciou no início dos anos noventa, mas vem perdendo força pelo baixo
apelo do mercado.
D
É uma das importantes evoluções ocorridas no radiodiagnóstico, suas vantagens
extrapolam a melhoria das imagens.
E
Devido aos tipos de receptores utilizados (placas fosforescentes e detectores de
radiação), o impacto ambiental se torna mais agravado.
Parabéns! A alternativa D está correta.
As muitas vantagens obtidas pela informatização e digitalização vão além dos ganhos
diagnósticos. Serão observadas também: melhorias no fluxo de processo, segurança de dados,
além de melhorias em quesitos de sustentabilidade, que contribuem para efetivação destas
inovações
Questão 2
Marque a opção que não representa um ganho da informatização no serviço de radiologia digital.
A Melhoria no fluxo de trabalho.
B Possibilidade de interligar sistemas.
3 - Custos e investimentos para implementação
Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar custos e investimentos para
implementação deste sistema.
C Imagens reproduzidas em monitores de computador.
D Possibilidade de promover a telerradiologia.
E Implementação de uma central de laudos.
Parabéns! A alternativa C está correta.
As imagens reproduzidas na tela já são vantagens obtidas pela radiologia digital, não sendo
necessária a informatização na conclusão desse processo. Com a informatização, a diferença é
que as imagens geradas em um monitor poderão ser compartilhadas por meio de uma rede de
dados
Introdução
Com todas as vantagens citadas no módulo anterior, fica fácil imaginar que o investimento na
implementação de um serviço digital e informatizado possui um custo considerável. Por esse motivo, este
módulo busca apresentar os princípios relacionados à gestão e implantação do sistema digital no serviço
de radiodiagnóstico.
O conhecimento do custo necessário e dos benefícios do processo, assim como as demandas que serão
extinguidas, respaldarão uma tomada de decisão sensata que responderá à seguinte questão: Vale a pena,
investir na digitalização e informatização de um serviço de radiodiagnóstico?
Custos e investimento
Para melhor compreensão, iremos dividir nosso estudo em duas diferentes vertentes (digitalização e
informatização). Existem opções com diferentes proporções de valores para que a unidade escolha a que
melhor se enquadre na sua realidade operacional e financeira.
Estudos radiológicos digitais
Algumas modalidades da Radiologia já surgiram com estudos totalmente digitais, ou seja, com suas
imagens diagnósticas reproduzidas por um monitor computacional, tais como: tomografia
computadorizada, ressonância magnética e densitometria óssea. Já outras modalidades radiográficas,
como os raios X convencional e a mamografia, surgiram analógicas e, com a evolução do tempo, tornaram-
se digitais.
Em ambas as modalidades radiográficas, podemos optar por distintos sistemas CR e DR. A escolha
determinará diretamente o valor necessário para ser investido, assim como as características do processo e,
por fim, a qualidade dos estudos. Sendo assim, o mais importante é entender qual modalidade melhor se
enquadrará às necessidades do serviço.
Digitalização por sistemas CR
Quando comparado com os tradicionais sistemas analógicos, baseados em películas processadas
quimicamente, os sistemas CR representam grande evolução no processo. Isso porque são promovidas as
seguintes substituições:
Chassis com écrans e caixas de filmes de diversas dimensões – cassetes com um plate fosforescente
que será reutilizado por um longo período para novas exposições radiográficas.
Processadora química com solução reveladora e fixadora – equipamento eletrônico chamado de leitora
de cassete.
Negatoscópio para observação das películas – imagens reproduzidas no monitor de alta resolução do
computador na estação de trabalho (workstation).
Imagens imutáveis após processamento químico - imagens que podem ser manipuladas com recursos
existentes na plataforma, de modo a personalizar os estudos com as necessidades presentes na
indicação clínica.
Qual é o impacto ambiental na substituição de um sistema radiográfico analógico
por um sistema digital?
Resposta
A redução de rejeitos químicos será drástica. Devido a características dos plates radiológicos, que permitem
entre duas mil a seis mil exposições, sua utilização ocorrerá por um longo intervalo de tempo, variando de
acordo com o fluxo de serviço de cada local. Comparativamente, o número de películas, além dos químicos
utilizados no processo, incluindo os estudos rejeitados, representaria custos e impactos ambientais
consideráveis.
Digitalização por sistemas DR
Apesar de grandes vantagens agregadas pelo sistema CR, é notório que, com a implementação do método
DR, o processo será ainda mais otimizado, tornando o fluxo de serviço mais efetivo e com resultados
diagnósticos melhores.
Apesar de ambas as modalidades reproduzirem imagens digitais, no sistema DR, o receptor de imagem (IR)
será a única interface entre a exposição do paciente e a imagem reproduzida na tela. Desse modo, nem o
processamento químico nem um leitor de dados digitais serão necessários. Isso se justifica pela
característica do IR ser composto por detectores de radiação.
Metodologia do atendimento em sistemas DR
Ao receber o paciente na sala de exame, o profissional de Radiologia executa o posicionamento solicitado,
escolhe os parâmetros técnicos necessários para a região anatômica e o biótipo do paciente e, por fim,
realiza o disparo. Em um intervalo de segundos, a imagem já estará disponível na tela.
Informatização de um serviço de radiodiagnóstico
É muito comum a confusão conceitual entre digitalização e informatização do setor de Radiologia. Contudo,
embora esses dois recursos sejam complementares, também são distintos. A digitalização é o processo de
transformar imagens radiológicas em tecnologias digitais. Já a informatização é o processo que permite a
comunicação entre computadores por meio de uma rede de transmissão de dados para uma mesma
unidade ou até entre diversas instalações (unidades filiais e central de laudo).
Apesar de ser possível a digitalização sem a informatização, esse processo
acarreta inúmeras desvantagens. Além do prejuízo à qualidade das imagens
impressas em folha de papel, deve ser considerado o aumento do custo
operacional, devido aos gastos com equipamento e aos insumos necessários ao
registro da imagem (folha e tinta de impressão).
A implementação da informatização em um serviço com imagens radiológicas digitais potencializa todas as
vantagens no fluxo de atividades e de informações, além de contribuir para minimizar os custos do
processo.
Sistema PACs (Picture Archiving and Communication system)
É o sistema responsável pelo arquivamento e pela comunicação dos dados médicos, inclusive as imagens
radiológicas. Por meio de computadores em estações de diagnóstico, será possível a análise de todos os
estudos produzidos pelas mais diferentes modalidades médicas, assim como de seus laudos.
As imagens permanecerão arquivadas em um computador (servidor) com HD de alta capacidade de
armazenamento. Caso sejam solicitadas pelos pacientes, as imagens podem ser gravadas em mídia (CD e
DVD) ou poderá ser feito o download destas no site da própria organização de saúde.
Outros integrantes da informatização na radiologia
É um protocolo de imagens médicas com o objetivo de unificação, para facilitar a manipulação e
transferência de arquivos entre os diversos equipamentos e setores de um hospital.
Sistemas de banco de dados que contêm as informações necessárias para que o PACS funcione de
maneira correta e integre exames e demais informações no hospital ou clínica.
Sistemas de banco de dados que contêm as informações relativas ao setor de radiologia.
DICOM (DigitalImage and Communications in Medicine) 
HIS (Hospital Information System) 
RIS (Radiology Information System) 
Banco de dados que contém todas as informações referentes ao paciente e ao seu histórico e que
pode ser utilizado para facilitar o laudo.
Sistemas de banco de dados que contêm as informações relativas ao setor de análises clínicas.
Integra demais setores do hospital com informações, tais como custo hospitalar, manutenção,
finanças e RH, cruzando dados gerados por meio dos outros sistemas.
Por meio dos processos de digitalização e informatização, será drasticamente reduzido o volume de
matéria-prima, principalmente de papel e plástico utilizado. Essa redução ocorrerá uma vez que inúmeras
etapas deixam de ser apresentadas de forma física e passam a ser fornecidas de maneira digital, tais como:
confecção de prontuários, impressão de solicitação de exames, instruções prévias do exame ao paciente e
laudos médicos com envelope.
In�uência do dólar na implementação
Devido ao fato de grande parte dos fabricantes de sistemas digitais ser de empresas internacionais e de as
empresas nacionais dependerem diretamente de componentes importados do exterior, é muito comum que
a comercialização seja executada baseada no dólar. Por essa razão, qualquer tipo de variação cambial, para
mais ou para menos, irá afetar diretamente os custos do processo.
PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) 
LIS (Laboratory Information System) 
Sistemas administrativos (gestão) 
Atenção
A variação da moeda ocorre basicamente devido ao conceito de oferta e demanda. Quando o número de
moeda norte-americana disponível em um país for alto, a moeda será desvalorizada; se for baixo, a moeda
se valorizará.
Economia de custos e otimização de processos
Até este momento, falamos de custos relativos à digitalização e à informatização do serviço de imagem.
Contudo, com a sua implementação, também haverá economia de recursos e processos. Essa economia
contribuirá para a redução de custos operacionais que, com uma boa gestão financeira, compensará o
capital inicial investido no processo. Essa economia será observada nas seguintes ações:
Eliminação de insumos da imagem (�lmes, soluções reveladoras e
�xadoras)
Os insumos utilizados para a confecção de todas as imagens analógicas serão eliminados. Essa mudança
acarretará uma total modificação no processo, desencadeando novas economias.
Re�exão
Quando se implementa um serviço digital, mas não informatizado, devido à necessidade da motilidade, ou
seja, imagem diagnóstica em diferentes departamentos do hospital, a solução encontrada é a impressão em
papel. Essa ação implica em um aumento de custo operacional, além de gerar perda na qualidade das
imagens.
Eliminação de processos
Toda unidade de saúde necessita elaborar um plano de gerenciamento para resíduos de saúde (PGRSS).
Esse documento prevê um conjunto de procedimentos, com foco em determinar o manejo e o destino
correto dos diversos rejeitos gerados em uma unidade médica, os quais podem ocasionar riscos à saúde
pública e ao meio ambiente.
Tipos de rejeitos produzidos no setor de
radiodiagnóstico
Os resíduos produzidos no setor de imagem são segregados em cinco diferentes grupos (A, B, C, D e E), de
acordo com as suas características físico-químicas. A destinação de cada resíduo só será definida após a
sua classificação em determinado grupo.
Grupos
Classificação de resíduos gerados em serviço
de saúde
Exemplos na Radiologia
Grupo A
Agentes biológicos com risco potencial de
infecção
Sondas, curativos,
seringas
Grupo B
Substâncias químicas (inflamáveis corrosivos,
reativos e tóxicos)
Revelador e fixador
Grupo C Rejeitos radioativos Fontes radioativas
Grupo D Definidas como resíduos comuns
Embalagem plástica e
papel
Grupo E Materiais perfurocortantes
Agulhas, escalpe e
francos de vidro
Adaptado de RDC/ANVISA nº 306/2004
O principal grupo afetado na digitalização e informatização são os rejeitos do grupo “B” (produtos
químicos). No setor de imagem, esses rejeitos serão eliminados desse processo, devido à eliminação da
etapa química de revelação das imagens e das películas radiográficas rejeitadas.
O PGRSS contempla as seguintes etapas: geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento,
transporte, tratamento e destino final.
Mudanças no processo (prontuários físicos por digitais /
digitalizados)
Essa mudança acarretará ganhos eminentes no fluxo de informações, além de facilitar o acesso a análises
comparativas, por meio de uma correlação com exames anteriores. Contudo, essa alteração gera outros
impactos, como a redução de espaço físico, possibilitando gerar novas atividades para as unidades de
saúde, redução de pessoal destinado à gestão e conservação dos prontuários.
Atenção
A resolução CFM nº 1.821 de 2007 determina o uso de sistemas informatizados para a guarda e o manuseio
de prontuários de pacientes, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas
atendam integralmente aos requisitos de segurança.
Dica
A utilização de prontuários digitais reduz a geração de resíduos comuns (papel e plástico), pois os
documentos deixam de ser apresentados de forma física e passam a ser fornecidos de maneira digital.
Otimização do quadro médico (central de laudo)
Conforme já mencionamos, uma equipe médica completa com encargos trabalhistas será substituída por
um contrato de prestação de serviço de acordo com as necessidades de atendimento.
A ideia da central de laudos pode ser facilmente estendida para atividades de manipulação de imagens do
tecnólogo em Radiologia. Desse modo, os exames são adquiridos cruamente, e um grupo de profissionais
se torna responsável apenas por atividades de workstation no pós-processamento, tais como:
reconstruções 3D e multiplanares, medições volumétricas, lineares, angulares e demais informações que
auxiliarão o médico no laudo. Essa ação representa aumento na produtividade e gera maiores ganhos.
Avaliação �nanceira ao longo do tempo na substituição
de sistemas analógicos e digitais
Apesar de notório investimento necessário na digitalização e informatização de um serviço de imagem,
existem maneiras mais amplas de financeiramente entender esse processo. Além do retorno técnico
inquestionável e da melhoria na efetividade do fluxo de trabalho, acrescentamos nessa análise o retorno
financeiro aplicado no capital inicial através da redução dos custos operacionais.
Ao escrever sobre o financiamento necessário para um sistema de arquivamento e comunicação de
imagens médicas, Goldszal (2004) conclui que os custos utilizados para digitalização e informatização de
um típico hospital, em uma análise temporal, são facilmente compensados pela redução dos custos
operacionais, conforme os dois gráficos apresentados a seguir.
Gráfico: Custos em função do tempo de implantação. 
Extraído de: Goldszal, Bleshman, Bryan 2004, p. 99
É o aporte financeiro necessário para iniciar a transformação de um projeto em uma operação
concreta. No caso da digitalização e da informatização, trata-se dos custos necessários na compra
de equipamentos digitais e receptores de imagem, computadores com monitores, infraestrutura de
rede.
São gastos associados à manutenção e administração de determinada atividade ao longo do tempo.
No caso da digitalização e da informatização, trata-se dos custos necessários para manter as
atividades em pleno funcionamento. Por exemplo, licenças de software, gestão de rede de
transmissão e armazenamento de dados.
Apesar dos custos apresentados para uma total digitalização e informatização, ficam bem claros os
benefícios atrelados a esse processo, tanto nos diagnósticos quanto na gestão de processo. Desse modo,
$9.0
$8.0
$7.0
$6.0
$5.0
$4.0
$3.0
$2.0
$1.0
$0.0
a.
1 2 3 4 5 6 7 8
b.
$10.0
$8.0
$6.0
$4.0
$2.0
$0.0
1 2 3 4 5 6
7
8
A = $53,2M
A’ = $36,7M
Definição de capital inicial 
Definição de custos operacionais 
apesar do considerável investimento financeiro,ao longo do tempo de operação e de acordo com o fluxo de
serviço, todo investimento realizado será facilmente compensado, sem contar com os ganhos diagnósticos.
Gestão aplicada
O especialista Raphael de Oliveira diferencia investimento, custo e gasto nos processos gerenciais de um
serviço radiológico.Vamos lá!
Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
MÓDULO 3
Vem que eu te explico!


Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Marque a opção correta sobre o processo de digitalização de um serviço de imagem.
A A maior economia operacional será relativa a não utilização de filmes e agentes químicos.
B
Devido à força do mercado nacional, a digitalização não sofre influência cambial de
moedas externas.
C
A eliminação dos químicos não representa economia, pois as imagens obrigatoriamente
necessitam ser impressas com tinta em um papel.
D Não há eliminação de processos na digitalização de um serviço.
E A única vantagem obtida na digitalização, refere-se à melhoria das imagens.
Parabéns! A alternativa A está correta.
Apesar de existirem outras formas de reduzir o custo operacional, sem dúvidas a inutilização de
insumos químicos e de películas radiográficas representará as maiores economias no processo.
Questão 2
Qual das opções não representa uma mudança de paradigma na digitalização e informatização de um setor
de radiodiagnóstico?
A Central de laudo com equipe médica otimizada por meio de prestação de serviço.
B O PGRSS afetado principalmente pela eliminação dos rejeitos químicos
Considerações �nais
Aprendemos neste estudo que a digitalização e a informatização de um serviço de radiodiagnóstico são
temas muito atuais. Esse processo vem sendo amplamente observado em diferentes tipos de unidades de
saúde.
Os profissionais de Radiologia devem conhecer de maneira irrestrita os conceitos sobre as vantagens e as
mudanças no processo proporcionadas por essa implementação, além dos custos e dos investimentos
necessários. Devem atuar como gestores ou consultores do processo, para que as escolhas sejam
estabelecidas da maneira mais adequada aos anseios e às demandas do serviço.
O principal objetivo da digitalização e da informatização é garantir melhores estudos diagnósticos que irão
auxiliar na mais adequada tomada de decisão clínica, além de prover o fluxo de trabalho mais efetivo
possível entre o primeiro atendimento até as últimas etapas do processo.
B O PGRSS afetado principalmente pela eliminação dos rejeitos químicos.
C A digitalização de prontuário físico por prontuários digitais.
D Atividades de pós-processamento das imagens de maneira remota.
E
O grande investimento necessário para o capital inicial e custos operacionais como sendo
o maior impedimento desse processo.
Parabéns! A alternativa E está correta.
Para que haja transformação de um setor de imagem, será necessário alto investimento inicial.
Contudo, o retorno financeiro aplicado no capital inicial poderá ser recuperado através da redução
dos custos operacionais, conforme estudo desenvolvido por Alberto F. Goldszal (2004).

Podcast
Agora, o especialista Raphael de Oliveira encerra o conteúdo comentando as diferenças entre os sistemas
CR e DR. Vamos lá
Referências
BONTRANGER, K. L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara
Koogan, 2001.
BUSHONG, S. C. Ciência radiológica para tecnólogos. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2010.
GOLDSZAL, A. F.; BLESHMAN, M. H.; MICHAEL, H.; BRYAN, R. N. Financing a large-scale picture archival and
communication system. Academic Radiology, v. 11, n. 1, 2004.
BIASOLI JR., A. Técnicas Radiográficas. Rio de Janeiro, RJ: Rubio, 2006.
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Leia os conteúdos a seguir para melhor entendimento do assunto que acabamos de estudar:
Radiologia digital: como fica o laudo radiológico?, de Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos
A evolução tecnológica e os técnicos de radiologia: Formação contínua e balanço de competências em
radiologia digital num serviço hospitalar da área metropolitana, de Lisboa de Elvira Alexandra do Mar Coreia
dos Santos
Radiologia digital - histórico e evolução / Digital radiography - historic and evolution, de Julio Cezar de
Melo Castilho, Luiz Cesar de Moraes, Nilza Pereira da Costa e Gustavo Nogara Dotto.
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