Anatomia do Trato Genital Feminino Superior

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes 
 
PROBLEMA 02 – “DOUTOR, ÚTERO DÓI?” – SAÚDE DA MULHER 
 ANATOMIA DO TRATO GENITAL SUPERIOR FEMININO 
 
 
- O limite anatômico do trato genital feminino superior é o orifício interno do colo uterino, que separa o trato genital feminino superior do 
inferior; 
- Inclui: ovários, tubas uterinas, útero e vagina; 
1. OVÁRIOS 
- Gônadas femininas em que se desenvolve os oócitos (gametas ou células germinativas femininas); 
- São glândulas endócrinas que produzem hormônios sexuais; 
- Apresenta forma e tamanho de uma amêndoa; 
- Localização: lateralmente entre o útero e a parede lateral da pelve – pode ser identificado no exame manual ou ultrassonográfico da pelve; 
- Mesóvario – curta prega peritoneal, que é uma subdivisão do ligamento largo (mesentério maior do útero) - suspende o ovário; 
- Mesotélio Ovariano / Epitélio Superficial (Germinativo) – lâmina lisa, formada por uma única camada de células cúbicas, que recobre a túnica 
albugínea do ovário (cápsula de tecido conjuntivo), e garante ao ovário uma aparência acinzentada e fosca – a ruptura dos folículos ovarianos 
e a liberação dos oócitos durante a oocitação, após a puberdade, gera fibrose e distorção progressiva deste epitélio; 
- Ligamento Suspensor do Ovário – prega peritoneal formada na face superolateral do ovário, que torna contínuo com o mesovário do 
ligamento largo; 
- Ligamento Útero-Ovárico – é curto, encontrando-se medialmente ao mesovário, fixando a extremidade proximal do ovário ao ângulo lateral 
do útero (imediatamente inferior à entrada da tuba uterina) – remanescente da parte superior do gubernáculo ovariano do feto; 
- O oócito expelido na ovulação passa para a cavidade peritoneal, pois o ovário encontra-se suspenso na cavidade peritoneal e não é coberto 
por peritônio, porém em curto tempo esse é aprisionado pelas fímbrias do infundíbulo da tuba uterina e conduzido para a ampola, onde será 
fertilizado; 
2. TUBA UTERINA / TROMPAS DE FALÓPIO 
- Conduz o oócito que é liberado mensalmente de um ovário da cavidade peritoneal periovariana para a cavidade uterina; 
- Local habitual de fertilização; 
- Localização: lateralmente entre os cornos uterinos e a cavidade peritoneal perto dos ovários, medindo cerca de 10 cm de comprimento; 
- Disposição ideal – tubas estendem-se em direção posterolateral até as paredes laterais da pelve, curvando-se anterior e superiormente aos 
ovários, no ligamento largo, em posição horizontal; 
- Mesossalpinge – mesentério estreito, que forma as margens livres anterossuperiores dos ligamentos largos e onde se encontra as tubas 
uterinas; 
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a. PARTES DAS TUBAS UTERINAS 
- Da região lateral para a medial; 
- Infundíbulo – extremidade distal afunilada da tuba que se abre na cavidade peritoneal pelo óstio abdominal, sobre a face medial do ovário, a 
partir de fímbrias (processos digitiformes da extremidade fimbriada do infundíbulo), sendo que a fímbria ovária encontra-se ficada ao pólo 
superior do ovário; 
- Ampola – parte mais larga e longa da tuba iniciada na extremidade medial do infundíbulo – local onde ocorre a fertilização do ovócito; 
- Istmo – parte da tuba que tem parede espessa e entra no corno uterino; 
- Parte Uterina – segmento intramural curto da tuba que atravessa a parede do corno do útero e se abre pelo óstio uterino para a cavidade do 
útero; 
b. IRRIGAÇÃO DO OVÁRIO E DAS TUBAS UTERINAS 
- Artérias Ováricas – originam-se da parte abdominal da aorta e descem ao longo da parede abdominal posterior, cruzando sobre os vasos 
ilíacos externos na margem da pelve e entrando nos ligamentos suspensores, de modo a se aproximar das faces laterais dos ovários e das 
tubas uterinas; 
- Artérias Uterinas Ascendentes – são ramos das artérias ilíacas internas que seguem ao longo das faces laterais do útero, aproximando-se das 
faces mediais dos ovários e das tubas uterinas; 
- A irrigação do ovário e da tuba uterina é realizada pelos ramos ováricos e tubários que surgem da artéria ovárica e da artéria uterina 
ascendente, e que se anastomosam entre si, de modo a criar uma circulação colateral de origem abdominal e pélvica para ambas estruturas; 
c. DRENAGEM DO OVÁRIO E DAS TUBAS UTERINAS 
- Plexo Venoso Pampiniforme – formado pelas veias que drenam o ovário, no ligamento largo perto do ovário e da tuba uterina; 
- Veia Ovárica – formada pela união das veias do plexo para deixar a pelve menor – a direita ascende e entra na veia cava inferior, enquanto a 
esquerda drena para a veia renal esquerda; 
- Veias Tubárias – drenam para as veias ováricas e para o plexo venoso uterino (uterovaginal); 
d. INERVAÇÃO 
- Originada do plexo ovárico e do plexo uterino (pélvico); 
- Os ovários e as tubas uterinas localizam-se acima da linha de dor pélvica; 
- Fibras de dor aferentes viscerais - ascendem retrogradamente com as fibras simpáticas descendentes do plexo ovárico e dos nervos 
esplâncnicos lombares até os corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais T11-L1; 
- Fibras reflexas aferentes viscerais – seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterino (pélvico) e hipogástrico 
inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos até os corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4; 
3. ÚTERO 
 
- Órgão muscular oco, com paredes espessas; 
- Apresenta formado de pera invertida; 
- Localização do útero não gravídico: na pelve menor, com corpo sobre a bexiga urinária e o colo entre a bexiga urinária e o reto; 
- Encontra-se antevertido (inclinado anterossuperiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado anteriormente em 
relação ao colo, criando o ângulo de flexão), depositando sua massa sobre a bexiga urinária; 
- Estrutura dinâmica, cujo tamanho e proporções se modificam durante as fases da vida; 
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- Posição do útero: com a bexiga urinária vazia esse se encontra em um plano quase transversal, mas essa se modifica conforme o grau de 
enchimento da bexiga urinária e do reto e conforme a evolução da gravidez; 
- Tamanho – apresenta cerca de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura; 
- Local de desenvolvimento fetal, sendo que durante seu crescimento as paredes musculares se adaptam e garantem a força para a expulsão 
fetal durante o parto; 
- Apresenta peso de cerca de 90g; 
- Sustentação dinâmica do útero – diafragma da pelve -> o tônus sentado ou em pé e a contração ativa durante o aumento da pressão intra-
abdominal é transmitido pelos órgãos pélvicos adjacentes e pela fáscia endopélvica que o cerca; 
- Sustentação passiva do útero – posição antevertido e antefletido sobre o topo da bexiga -> quando a pressão intra-abdominal aumenta o 
útero é pressionado contra a bexiga; 
a. PARTES DO ÚTERO 
 Corpo do Útero 
- Dois terços superiores do órgão; 
- Entre as lâminas do ligamento largo; 
- É livremente móvel; 
- Faces: anterior (relaciona-se com a bexiga) e posterior (relaciona-se com o intestino) 
- Fundo do Útero – parte arredondada superiormente aos óstios uterinos; 
- Istmo do Útero – segmento estreito, com cerca de 1 cm de comprimento, que separa o corpo do útero do colo; 
 Parede do Útero 
- Perimétrio – serosa ou revestimento seroso externo, formada por peritônio sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo - 
- Miométrio – camada média de músculo liso, que apresenta os principais ramos dos vasos sanguíneos e nervos do útero – é distendido 
durante a gravidez, tornando-se mais extenso e mais fino, e durante o parto sua contração é estimulado hormonalmente em intervalos cada 
vez menores, buscando dilatar o óstio do colo do útero para expelir o feto e a placenta – na menstruação suas contrações provocam cólica; 
- Endométrio – camada mucosa interna, firmemente aderida ao miométrio subjacente – participa do ciclo menstrual, sofrendo modificações 
estruturaisem cada um de seus estágios – durante a gestação recebe o blastocisto (implanta no endométrio), porém caso não haja concepção, 
a sua face interna é eliminada na menstruação; 
 Colo do Útero 
- Terço inferior cilíndrico e estreito do útero; 
- Apresenta comprimento de cerca de 2,5 cm em mulher adulta não grávida; 
- Porção supravaginal – entre o istmo e a vagina – separada da bexiga urinária anteriormente por tecido conjuntivo frouxo e do reto 
posteriormente pela escavação retouterina; 
- Porção vaginal – projeta-se para a parte superior da parede anterior da vagina; 
- O óstio do útero é circundado pela porção vaginal arredondada, que é circundada pelo fórnice da vagina (recesso estreito); 
- Apresenta menor quantidade de tecido muscular; 
- É em sua maior parte fibroso, apresentando colágeno e uma pequena quantidade de músculo liso e elastina; 
- Parte menos móvel, devido à sua sustentação passiva pelas condensações de fáscia parietal da pelve (ligamentos) e músculo liso fixados em 
sua estrutura; 
 Cavidade do Útero 
- Apresenta 6 cm de comprimento do óstio uterino até a parede do fundo do útero; 
- Cornos do útero – regiões superolaterais da cavidade do útero, onde penetram as tubas uterinas; 
- Canal do colo do útero – continuação inferior da cavidade do útero; 
- Óstio anatômico interno – estreitamento no interior do istmo d corpo do útero; 
- Canal fusiforme – estende-se do óstio anatômico uterino, atravessando as porções supravaginais e vaginal do colo, até se comunicar com o 
lúmen da vagina através do óstio uterino; 
- Canal de parto – cavidade do útero (especialmente o canal do colo do útero) + lúmen da vagina; 
b. LIGAMENTOS DO ÚTERO 
- Ligamento Útero-Ovárico – fixa o útero posteroinferiormente à junção uterotubária externamente; 
- Ligamento Redondo do Útero – fixa-se anteroinferioemnte à junção uterotubária; 
**o ligamento útero-ovárico e o ligamento redondo do útero são vestígios do gubernáculo ovárico, relacionando-se a mudança de posição da 
gônada de sua posição embrionária sobre a parede abdominal posterior** 
- Ligamentos Transversos do Colo – estendem-se da porção supravaginal do colo e das partes laterais do fórnice da vagina até as paredes 
laterais da pelve; 
- Ligamentos Retouterinos – seguem superiormente e posteroinferiormente das laterais do colo do útero até o meio do sacro, sendo palpáveis 
ao toque retal; 
- Garantem a sustentação e centralização do útero na cavidade pélvica; 
 Ligamento Largo do Útero 
- Dupla lâmina de peritônio (mesentério), que se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve, ajudando a 
manter o útero em posição; 
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- Suas lâminas são contínuas entre si em uma margem livre que circunda a tuba uterina; 
- Ligamento Suspensor do Ovário – prolongamento superior do ligamento largo sobre os vasos; 
- Ligamentos entre as lâminas do ligamento largo de cada lado do útero: ligamento útero-ovárico (posterossuperiormente) e ligamento 
redondo do útero (anteroinferiormente); 
- Tem em sua margem superior livre a tuba uterina e em sua margem posterior o ovário; 
- Mesométrio – parte maior do ligamento largo, inferior ao mesossalpinge e ao mesovário, que serve como mesentério para o útero; 
c. RELAÇÕES DO ÚTERO 
- Peritônio – cobre o útero anterior e superiormente, com exceção do colo do útero – é refletido anteriormente do útero sobre a bexiga 
urinária e posteriormente sobre a parte posterior do fórnice da vagina até o reto; 
- Escavação vesicouterina – onde o peritônio é refletido do útero sobre a margem posterior da face superior da bexiga urinária, separando o 
corpo do útero da bexiga urinária; 
- Escavação retouterina – separa corpo do útero da cavidade peritoneal e do reto; 
- Relação Anteroinferior do Útero – escavação vesicouterina relaciona-se com face superior da bexiga e a porção supravaginal do colo com a 
bexiga urinária (separadas por tecido conjuntivo fibroso); 
- Relação Posterior – a escavação retouterina contém alças do intestino delgada e a face anterior do reto; 
- Relação Lateral – o ligamento largo peritoneal ladeia o corpo do útero e os ligamentos transversos do colo, fasciais e os lados do colo do 
útero e da vagina; e na transição entre os dois ligamentos, os ureteres seguem anteriormente, um pouco superiores à parte lateral do fórnice 
da vagina e inferiores às artérias uterinas; 
d. IRRIGAÇÃO 
- Provém principalmente das artérias uterinas; 
- Apresenta irrigação colateral das artérias ováricas; 
e. DRENAGEM 
- As veias uterinas penetram nos ligamentos largos com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo; 
- As veias do plexo uterino drenam para as veias ilíacas internas; 
f. INVERVAÇÃO PELO PLEXO VENOSO UTEROVAGINAL 
- Os seus nervos são derivados do plexo nervoso uterovaginal, que segue com a artéria uterina na junção da base do ligamento largo com a 
parte superior do ligamento transverso do colo; 
- O plexo uterovaginal estende-se do plexo hipogástrico inferior até as vísceras pélvicas; 
- Apresenta fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais; 
 
- Inervação Simpática – origina-se nos 
segmentos torácicos inferiores da 
medula espinal e atravessa os nervos 
esplâncnicos lombares e a série de 
plexos intermesentérico-hipogástrico-
pélvicos; 
- Inervação Parassimpática – origina-se 
nos segmentos S2-S4 da medula espinal 
e atravessa os nervos esplâncnicos 
pélvicos até o plexo hipogástrico 
inferior–uterovaginal; 
- Inervação Aferente Visceral das Partes 
Superior/Intraperitoneal do Útero 
(fundo e corpo – acima da linha de dor 
pélvica) – seguem a inervação simpática 
retrógrada para chegar aos corpos 
celulares nos gânglios sensitivos de 
nervos espinais torácicos inferiores-
lombares superiores; 
- Inervação Aferente Visceral das Partes 
Inferior/Subperitoneal do Útero (colo – 
abaixo da linha de dor pélvica) – seguem 
as fibras parassimpáticas 
retrogradamente através dos plexos 
uterovaginal e hipogástrico inferior e dos 
nervos esplâncnicos pélvicos, para 
chegar aos corpos celulares nos gânglios 
sensitivos dos nervos espinais S2-S4; 
 
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 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) 
- Inflamação do trato genital superior feminino e suas estruturas adjacentes, atribuída à ascensão de microrganismos do trato genital inferior, 
pelo orifício interno do colo uterino, de forma espontânea ou devido à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem); 
- Formas de apresentação: endometrite (acomete o endométrio), salpingite (acomete as tubas uterinas), peritonite (acomete o peritônio), 
ooforite (acomete os ovários) ou abscesso tubo-ovariano (ATO); 
**a peritonite e o abscesso tubo ovariano são eventos tardios, resultantes de uma mistura de bactérias anaeróbicas e facultativas** 
- É uma das mais importantes complicações das infecções sexualmente transmissíveis (IST); 
**a cervicite isolada não faz parte do diagnóstico de DIP** 
 
 
 DOR PÉLVICA 
- Segunda queixa mais recorrente; 
- Conceito de dor pélvica: queixa de dor em andar inferior do abdome – deve-se avaliar problema e definir o padrão de dor; 
- Apresenta difícil abordagem e diagnóstico; 
- Dor pélvica aguda – duração < 3 meses; 
- Dor pélvica crônica – duração > 6 meses; 
- Dor pélvica cíclica – associa-se ao ciclo menstrual – pode ser associada à disminorreia (dor pélvica aguda), à endometriose (dor pélvica crônica) ou à ovulação (dor 
do meio ou dor ovulatória – ocorre em cólica ou pontada e geralmente é unilateral, alterando a lateralidade nos ciclos subsequentes); 
- Sinais de alerta: atraso menstrual, amenorréia, gravidez confirmada, parto ou abortamento recentes, febre, calafrio, hipotensão, taquicardia, taquipneia, 
distensão,rigidez abdominal, sinais de irritação peritoneal e história de violência sexual; 
** cervicite – sinais: mucopus em colo uterino, friabilidade ou dor na mobilização do colo ao toque bimanual** 
- Possíveis causas: somatização de conflitos emocionais da mulher, menstruação, afecções em órgãos pélvicos não genitais, endometriose, aderências, 
malformações congênitas, infecções genitais, tumores pélvicos; 
- Fatores a serem pesquisados: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração (prolongamento ao longo do ciclo menstrual), relação da dor com o ciclo 
menstrual, fator desencadeante, características progressivas, fatores agravantes e atenuantes e tratamentos prévios; 
 
 
 
 
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1. EPIDEMIOLOGIA 
- Prevalência: entre 2 e 12%; 
- Faixa etária prevalente: entre 15 e 25 anos –> cerca de 70% das pacientes acometidas apresentam idade inferior a 25 anos; 
- Comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida; 
- Doença infecciosa mais comum em mulheres nos países desenvolvidos; 
- Quinta causa de hospitalização entre as mulheres; 
- É diagnosticado em 1 a cada 45 consultas de mulheres sexualmente ativas com médico generalista; 
- Apresenta baixa taxa de mortalidade e alta taxa de morbidade; 
2. ETIOLOGIA 
 
- Processo agudo, exceto em casos de infecção por microorganismos causadores da 
tuberculose e da actinomicose; 
- É uma infecção polimicrobiana, ou seja, combina a transmissão sexual com a flora vaginal; 
- Causada por agentes primários (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e 
micoplasmas) e secundários (Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos Gram-
negativos, Streptococcus agalactiae e citomegalovírus); 
- 85% dos casos de DIP são causados por agentes patogênicos sexualmente transmitidos 
(Chlamydia trachomatis, Mcoplasma genitalium, Neisseria gnorrhoeae, vírus e protozóários, 
herpes simplex vírus e Trichomonas vaginalis) ou associados à vaginose bacteriana - 30% 
dos pacientes têm infecção por clamídia ou gonorréia 
- Agentes não sexualmente transmitidos: aeróbicos facultativos da microbiota vaginal 
(Escherichia coli, Garnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus spp e 
agalactieae), germes entéricos (Peptoestreptococcus, Bacteroides, Escherichia coli, 
Streptococcus agalactiae e Campylobacter spp), patógenos respiratórios(Haemophilus 
influenzae, Streptococcus pneumoniae, streptococos do Grupo A e Staphylococcus aureus) e 
microorganismos endógenos (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma gominis e Ureoplasma 
uredyticum - colonizam o trato genital inferior) – associam-se a menos de 15% dos casos; 
- Em 50% dos casos não se identifica um agente causador; 
3. FISIOPATOLOGIA 
- Fatores que favorecem a ascensão dos microorganismos: variações hormonais do ciclo menstrual, menor efeito bacteriostático do muco 
cervical durante o fluxo menstrual, menstruação retrógrada (sucção do conteúdo vaginal pela contratilidade uterina) e características 
imunológicas individuais; 
- Fator que pode explicar a alteração do ambiente cervicovaginal e a ascensão da infecção para o trato genital superior: redução da elafina 
(proteína com propriedades antimicrobianas e anti-inflamatórias), devido à vaginose bacteriana, uso de pílulas anticoncepcionais e 
hidrossalpinge; 
- Teoria de Monif – a progressão da infecção por agentes aeróbios, aumenta o consumo de oxigênio e diminui o potencial de oxirredução local, 
que de forma aliada à desvitalização de tecidos, proporcionam ambiente de microarofilia ou anerobiose, permitindo aos microorganismos 
normais passarem a uma fase de crescimento lento e desenvolverem agentes anaeróbios oportunistas, de modo a gerar uma condição 
infecciosa polimicrobiana; 
- A endometrite é frequentemente a primeira manifestação clínica da DIP; 
- Ordem de progressão da doença: cervicite -> mudança no microambiente cervicovaginal -> vaginose bacteriana -> ascensão de bactérias para 
o trato genital superior -> endométrio (endometrite – dor à mobilização do colo uterino e dor abdominal infraumbilical) -> tubas uterinas 
(salpingite – edema e infiltrado leucocitário) -> cavidade peritoneal pélvica -> líquido peritoneal -> espaço infradiafragmático direito (gera peri-
hepatite ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis); 
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis – fase aguda: exsudato purulento visível na cápsula de Glisson, na ausência de aderências ou acometimento do 
parênquima hepático – fase crônica: aderências do tipo corda de violino entre a parede abdominal anterior e a superfície hempática – 
manifestações clínicas: dor pleurítica e dor em hipocôndrio** 
4. FATORES DE RISCO 
- Comportamento sexual de pessoas com maior vulnerabilidade para IST - mesmos fatores de risco para infecções sexualmente transmissíveis: 
novas parcerias sexuais, múltiplos parceiros sexuais, sexo sem preservativo, início precoce das atividades sexuais; 
- Procedimentos ou condições que quebrem a barreira cervical – ex: instrumentação cirúrgica recente do colo uterino; 
- Condições socioeconômicas desfavoráveis (baixa escolaridade, desemprego e baixa renda familiar); 
- Uso abusivo de substâncias, tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas; 
- Atividade sexual na adolescência, devido aos fatores biológicos e comportamentais dessa fase; 
- Uso de tampões e duchas vaginais; 
- Vaginites e vaginoses recorrentes; 
- Alguns métodos anticoncepcionais: pílulas combinadas (possibilita causar ectopia, facilita ainfecção por N.gonorrhaeae e C. trachomatis), DIU 
(o risco de DIP apresenta relação inversa com o tempo de inserção do DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 dias de inserção); 
- Diagnóstico anterior de doença inflamatória pélvica aguda; 
- Outras infecções sexualmente transmissíveis; 
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5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
a. DIP ASSINTOMÁTICA 
- Corresponde a cerca de 60% dos casos de DIP, não sendo reconhecidas e se tornando um problema diagnóstico; 
- Sintomas vagos que podem estar presentes sem se relacionar com a DIP: dispareunia, sangramento irregular, disúria ou sintomas 
gastrintestinais; 
**Clamídia – associa-se com a DIP assintomática, ocasionando dano tubário e infertilidade ** 
b. DIP SUBCLÍNICA 
- Pode apresentar sintomas mais leves ou inespecíficos como manifestações subclínicas; 
- Presente em mulheres com IST que não têm história anterior ou tratamento de DIP; 
**apresenta as mesmas etiologias da DIP clínica** 
c. DIP SINTOMÁTICA 
- Ocorre em mulheres sexualmente ativas; 
- Características: dor pélvica recente associada ou não à dispareunia, ao corrimento vaginal e ao sangramento pós-coital ou intermenstrual; 
- Características dos casos mais graves: febre, mal-estar, náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio superior direito (Síndrome de Ftz-Hugth-
Curtis); 
d. ESTÁGIOS DA INFECÇÃO 
- Estágio I – endometrite e salpingite (inflamação das tubas uterinas) aguda sem irritação peritoneal (peritonite) – conduta: tratamento 
ambulatorial; 
- Estágio II – salpingite com peritonite – conduta: tratamento hospitalar; 
- Estágio III – salpingite aguda com oclusão tubárea ou abscesso tubo-ovariano - conduta: tratamento hospitalar; 
- Estágio IV – abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico – conduta: tratamento hospitalar e cirúrgico; 
6. DIAGNÓSTICO 
- Quadro clínico típico que exige a investigação de DIP no diagnóstico diferencial: mulher sexualmente ativa com dor abdominal baixa e/ou 
pélvica; 
- Anamnese: caracteriza a dor, pesquisa fatores de risco e a história de manipulação genital; 
a. EVIDÊNCIAS NO EXAME FÍSICO 
 Exame Abdominal Geral 
- Identifica local da dor; 
- Evidencia dor à contração abdominal, com a manobra de Carnett (paciente em decúbito dorsal, examinador localiza o ponto álgico com a 
indicação do paciente, pressiona o ponto com os dedos, levando o paciente a flexionar o tronco e as pernas); 
- Dor à descompressão; 
- Rigidez de parede abdominal; 
 Exame EspecularVaginal 
 
- Realiza-se inspeção do colo do útero para friabilidade e corrimento mucopurulento 
cervical; 
- Pode evidenciar: secreções vaginais ou cervicais purulentas e endocérvice edemaciada e 
friável; 
- Coleta-se material pára pesquisa de C. trachomatis e N, fonorrhoeae; 
 Exame Pélvico Bimanual 
- Realiza-se mobilização do colo e palpação dos anexos; 
- Indica dor uterinal, anexial ou à mobilização do colo uterino; 
- Sinal de Chandelier – dor intensa causada pelo toque bimanual; 
b. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
- São necessários 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado; 
 
 Critérios Maiores – Diagnóstico Clínico da Centers for Disease Control and 
Prevention (CDC) 
- Dor no hipogástrio; 
- Dor à palpação dos anexos; 
- Dor à mobilização do colo uterino; 
 Critérios Menores 
- Temperatura axilar > 37,5 °C ou temperatura retal > 38,3 °C; 
- Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal; 
- Massa pélvica; 
- Mais de 5 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice; 
- Leucocitose em sangue periférico; 
- Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada; 
- Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas; 
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 Critérios Elaborados 
- Aumentam a especificidade do diagnóstico clínico de DIP; 
- Evidência histopatológica de endometrite; 
- Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem; 
- Laparoscopia com evidência de DIP; 
c. ACHADOS CLÍNICOS POSSÍVEIS 
- Febre > 38,3°C, corrimento vaginal ou cervical mucopurulento, dispareunia, sangramento pós-coital ou intermenstrual em pouca quantidade, 
mal-estar, náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio superior direito (Síndrome de Ftz-Hugth-Curtis); 
**o sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting) em usuárias de anticoncepcional de baixa dosagem é comum, podendo ser 
indicativa de DIP** 
d. EXAMES LABORATORIAIS 
- Não há teste sanguíneo específico para o diagnóstico de DIP; 
- Aumentam a probabilidade de DIP, mas não são necessários para confirmar o diagnóstico; 
- Exames utilizados para o diagnóstico etiológico e para avaliação da gravidade: hemograma completo, VHS, proteína C reativa, exame 
bacterioscópico para vaginose bacteriana, cultura de material de endocérvice com antiobiograma, detecção de clamídia e gonococo por 
biologia molecular, pesquisa de N.gonorrhaea e C. trachmatis no material de endocérvice (da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo 
do saco posterior), exame qualitativo de urina, urocultura, hemocultura e teste de gravidez; 
- Achados nos exames que indicam DIP: presença de leucócitos no exame direto a fresco da secreção vaginal; aumento da velocidade de 
sedimentação globular (VSG) ou da proteína C-reativa; e exame positivo para a gonococo ou clamídia por exame direto; 
- Fatores que excluem o diagnóstico de DIP: ausência de leucocitose (<10.000 leucócitos/mL), VSG < 15 mm/hora, proteína C-reativa < 5 
mg/dL, exame direto a fresco de secreção vaginal normal (<3 leucócitos em campo), ausência de clue cells, tricômonas ou hifas -> indicam 
razão de chances (RC) negativa de 0,005; 
- Laparoscopia – antigo padrão-ouro para diagnóstico da DIP – razões: infecções precoces não são identificadas, pois a infecção ocorre de 
dentro para fora da parede tubária; e ocorre alta variabilidade interobservador e intraobservador para o diagnóstico laparoscópico de DIP; 
- Exames de imagem (ultrassonografia transvaginal e pélvica) – diagnóstico de complicações relacionadas à DIP, como o abscesso tubo-
ovariano, cistos ovarianos e torção de ovário – achado que pode indicar DIP: presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, 
com ou sem líquido livre na pelve; 
- Biópsia do endométrio – as evidências histopatológicas de endometrite é um dos principais critérios para o diagnóstico de DIP, mas os 
pacientes podem apresentar endometrite após a resolução dos sintomas clínicos – não é exame de rotina; 
- Exame de gravidez – indicação obrigatória: pacientes em idade reprodutiva com dor pélvica ou sangramento uterino anormal – realizado por 
exames de urina com sensibilidade entre 10 e 25 mUI/mL de gonadotrofina coriônica humana (hCG); 
- Solicita-se sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C; 
e. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Feito mediante manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e esqueléticas; 
- Diagnóstico diferencial no sistema ginecológico: gravidez ectópica, gestação intrauterina, abortamento, endometriose (endometrioma roto), 
corpo lúteo hemorrágico, rotura de cisto ovariano, torção de anexo, torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, corpo 
estranho vaginal, hematocolpo e Mittelschmerz (dor do meio / da ovulação); 
- Diagnóstico diferencial no sistema urinário: infecção urinária baixa, pielonefrite e cálculo renal; 
- Diagnóstico diferencial no sistema gastrintestinal: apendicite, colecistite, adenite mesentérica, diverticulite, gastrenterite, úlcera perfurada, 
pancreatite e síndrome do colo irritável; 
- Diagnóstico diferencial nos outros sistemas: cetoacidose diabética, abuso sexual, hérnia de parede abdominal, hérnia do ligamento redondo 
e pneumonia de base; 
- Presença de disúria e dor em região vesical ao exame físico-> infecção urinária; 
- Dor à punho-percussão lombar -> pielonefrite ou cálculo renal; 
- Sangramento uterino anormal -> problemas no início da gravidez, miomatose, adenomiose e endometriose; 
- Gravidez -> deve ser pesquisada mesmo com resposta verbal negativa; 
- Dor epigástrica que migra para o quadrante inferior direito -> apendicite; 
- Alterações do hábito intestinal -> gastrenterite; 
- Corpo lúteo hemorrágico -> presente em métodos anticoncepcionais que não inibem a ovulação; 
- Miteelschmerz/ Dor do meio –> dor ovulatória – considerar o ciclo menstrual; 
- Dor lombar intensa em cólica que se irradia para a frente -> cálculo renal; 
- Tosse, dor ventilatória e ausculta pulmonar alterada ao exame físico-> pneumonia de base; 
 
 
 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes 
 
7. TRATAMENTO 
 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes 
 
 
- Mesmo a DIP com baixa suspeita clínica deve ser tratada; 
- Realizada tratamento imediato (entre 48 e 72 horas) com antimicrobianos, buscando prevenir sequelas em longo prazo; 
- Seu esquema de tratamento é o mesmo para portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV); 
- Indicação de tratamento ambulatorial: mulheres com quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, 
possam ingerir medicação por via oral e não incluídas nos critérios para tratamento hospitalar; 
- Critérios para indicação de tratamento hospitalar: abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta clínica após 72h do início do 
tratamento com antibioticoterapia oral, intolerância a antibióticos orais, dificuldade para seguimento ambulatorial, estado geral grave 
(náuseas, vômitos e febre) e dificuldade na exclusão de emergência médica (apendicite e gravidez ectópica); 
- Critérios para indicação de tratamento cirúrgico: falha no tratamento clínico, presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do 
tratamento clínico, suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano, hemoperitônio e abscesso de fundo de saco de Douglas; 
- O esquema terapêutico deve ser eficaz contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaerobios (Bacteroides fragilis), vaginose 
bacteriana, bacterias Gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos, independente da sua confirmação laboratorial; 
- Devido à diversidade de agentes etiológicos na DIP, recomenda-se a associação de antibióticos; 
**a monoterapia não é recomendada** 
- Pode abranger além dos antibióticos, analgésicos, anti-inflamatórios e fluídos intravenosos; 
- Esquema ambulatorial – ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única + doxiciclina 100mg,1 comprimido, via oral, 2x/dia por 14 dias + 
metronidazol 250 mg,2 comprimidos, via oral, 2x/dia por 14 dias; ou cefotaxina 500 mg, intramuscular, dose única + doxiciclina 100mg, 
comprimido, via oral, 2x/dia por 14 dias + metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, via oral, 2x/dia por 14 dias; 
- Esquema hospital/dia – ceftriazona 1g, intravenosa, 1x/dia, por 14 dias + doxiciclina 100mg, 1 comprimido, via oral, 2x/dia por 14 dias + 
metronidazol 400 mg, intravenoso, de 12/12h; ou clindamicina 900mg, intravenosa, 3x/dia, por 14 dias + gentamicina (intravenosa ou 
intramuscular), 3 a 5 mg/kg, 1x/dia, por 14 dias; ou ampicilina/sulbactam 3g, intravenosa, 6/6h, por 14 dias + doxiciclina 100mg, 1 comprimido, 
via oral, 2x/dia, por 14 dias; 
**doxicilina – medicação de primeira escolha para a C. trachomatis – contraindicada durante a gravidez** 
- A melhora clínica da paciente com DIP deve ocorrer nas primeiras 72 horas após o início do tratamento; 
- O uso parenteral deve ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas, mas a terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender 
por até 14 dias; 
- Razões para não haver melhora do quadro clínico em até 72 horas: falta de cobertura antimicrobiana adequada (aplica-se segunda linha de 
antimicrobianos), presença de outra doença (ex: apendicite) ou presença de abscesso tubo-ovariano (ATO); 
**deve ser realizada abstinência sexual até o término da antibioticoterapia, a resolução dos sintomas e o tratamento adequado dos parceiros 
sexuais** 
**o tratamento de pessoas imunocomprometidas é igual aos dos pacientes com imunidade normal, porém essas precisam de maior cuidado 
devido ao fácil desenvolvimento de abscesso tubo-ovariano** 
a. TRATAMENTO COMPLICAÇÕES 
- Paciente tratada ambulatorialmente – caso não apresentar melhora em 72 horas, deve ser obrigatoriamente internada para tratamento; 
- Paciente tratada sob internação – caso não apresentar melhora em 24 a 48 horas, há a possibilidade de intervenção cirúrgica; 
- Em caso de piora do quadro, realiza-se exames para diagnóstico diferencial e para diagnóstico das complicações; 
- Exames indicados: laparoscopia (casos de massas anexiais não responsivas ou que se rompem), ressonância nuclear magnética ou 
tomografia; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes 
 
b. TRATAMENTO DO ABCESSO TUBO-OVARIANO (ATO) 
- Esquema antimicrobiano de amplo espectro com cobertura para anaeróbicos; 
- Relação do tamanho do abscesso com a cura dos casos de ATO: 40% dos ATOs com > 9 cm são curados com o tratamento antimicrobiano; 
- Havendo melhora clínica, não há necessidade de realizar exames de imagem de controle; 
- Caso não haja melhora em 48 horas (tempo máximo de espera é 72 horas), considera-se a drenagem do ATO; 
- Drenagem/Punção Guiada por Ultrassom – primeira escolha se não houver melhora clínica com antimicrobianos; 
- Ruptura do ATO – gera abdome agudo com presença de líquido livre na ultrassonografia, evoluindo para choque séptico – tratamento 
indicado: cirurgia + antimicrobianos de amplo espectro; 
**mulheres pós-menopáusicas – apresentam potencial de malignidade de cerca de 47%, devendo ser considerado o manejo cirúrgico mais 
agressivo** 
c. TRATAMENTO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA NA PRESENÇA DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO 
- Não é necessário retirar o DIU na presença de DIP, sendo mantido em casos de DIP leve; 
**a retirada do DIU antes de iniciar o tratamento medicamentoso acelera o tempo de melhora clínica** 
- Indicações de retirada do DIU na DIP: presença de abscesso da tubo-ovariano, necessidade de internação, não há melhora clínica em 72 
horas; 
- A remoção deve ser realizada somente após 2 doses do esquema terapêutico, mesmo em caso de indicação; 
d. TRATAMENTO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA NA GESTAÇÃO 
- A concomitância de DIP na gestação é rara; 
- Riscos causados pela DIP na gestação: morbidade materna, abortamento, trabalho de parto pré-termo e corioamnionite; 
- Todas gestantes com suspeita ou confirmação de DIP devem ser internadas, iniciando imediatamente o tratamento com antibióticos 
intravenosos de amplo espectro; 
- O tratamento é realizado com antimicrobianos intravenosos compatíveis com a gestação – ex: cefuroxina com clindamicina; 
- Medicamentos contrai-indicados: doxiciclina e quinolas; 
e. TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS 
- As parcerias sexuais que tiveram contato sexual, nos últimos 60 dias anteriores ao diagnóstico, com mulheres com diagnóstico de DIP, devem 
ser avaliados, testados e tratados; 
- Devem ser tratados sintomáticos ou assintomáticos para Neisseria gonohrroeae e Chlamdia trachomatis; 
- Não devem ser tratados sem consulta médica prévia; 
- Tratamento padrão: ceftriaxona 500mg, intramuscular, dose única + azitromicina 1g, via oral, dose única; 
8. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO 
- Paciente que recebeu tratamento ambulatorial deve ser reavaliada em 72 horas, pois em caso de ausência melhora a internação é 
obrigatória; 
- Paciente que recebeu tratamento hospitalar deve retornar ao ambulatório para seguimento na primeira semana após a alta hospitalar; 
- No primeiro ano todas as pacientes que apresentaram DIP devem ser reavaliadas a cada 3 meses; 
- Deve ser coletado sorologia para sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV; 
- Após 3 e 6 meses do tratamento deve-se realizar um novo rastreamento para N. gonorrhoeae e C. trachomatis, independentemente do 
tratamento dos parceiros; 
9. COMPLICAÇÕES 
- Sequelas mais comuns em longo prazo: dor pélvica crônica (42% dos pacientes), infertilidade (15% - geralmente por fator tubário), gravidez 
ectópica (<1%), dispareunia (50% das pacientes com dor pélvica crônica), recorrência da DIP (15 a 25%) e fase crônica da síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis); 
- Alterações Tubárias – a inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências, que podem ocasionar dor pélvica crônica, 
oclusão do lúmen tubário ou a formação de traves, sendo que a oclusão tubária total justifica a infertilidade, enquanto as traves justificam o 
aumento de incidência de gestações ectópicas; 
**incidência da oclusão tubária aumenta com o número de episódios de DIP, de modo que com um episódio de DIP a incidência é de 12%, com 
2 episódios 38% e com 3 episódios 54%** 
**o uso imediato de antimicrobianos adequados em um episódio de DIP leve a moderada não afeta as taxas de fertilidade em comparação 
com a população geral** 
 REFERÊNCIAS 
- MOORE. Anatomia orientada para Clínica. 7 ed. 2014. Cap. 3 (pg 463 – 470); 
- FREITAS, et al. Rotinas em Ginecologia. 7 ed. 2017. Cap. 10 (pg 272 – 284); 
- MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). 2020. Cap 10 (pg 153 – 163); 
- BARBOSA. M.G., SARTORI. M.G.F. Manual de Ginecologia - Manual do Residente da Universidade Federal de São Paulo . UNIFESP. 2013. Cap 12 (pg 67 – 69); 
- FEBRASGO. Ginecologia e Obstetrícia – Febrasgo para o Médico Residente. Editora Manole. 2016. Cap 10 (pg 200 – 222); 
- MS. Protocolos da Atenção Básica – Saúde das Mulheres. Brasília. 2016. Cap 5 (pg 48 – 54); 
- UNIFESP – UNASUS. Curso Saúde da Mulher. 2021.