Hematologia Clínica - Material completo

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UNIDADE 1 – ESTUDO DOS ASPECTOS CLINICOS E LABORATORIAIS DAS ANEMIAS
Apresentação
A hematologia clínica é uma área que envolve o estudo das doenças relacionadas ao sangue e aos hematopoiéticos, como anemia, hemoglobinopatia, hemoparasitose e leucemia.
No aspecto clínico, é importante entender que, para caracterizar as diversas doenças que acometem o tecido sanguíneo, o diagnóstico hematológico vem ganhando importantes aliados. Novos métodos foram desenvolvidos para complementar os achados obtidos por meio do hemograma. Assim surgiram as avaliações citogenéticas, citoquímicas e moleculares, que são ferramentas importantes para o diagnóstico e prognóstico dos diferentes tipos de hemopatias.
Neste livro, o estudante adquirirá conhecimentos sobre os aspectos morfológicos, fisiológicos e fisiopatológicos das principais doenças hematológicas, com foco nos achados laboratoriais necessários tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento de pacientes portadores de distúrbios hematológicos.
OBJETIVOS DA UNIDADE
-Conhecer os aspectos clínicos e o diagnóstico laboratorial das anemias por carência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico;
-Identificar as principais características clínicas e laboratoriais da anemia por doenças crônicas;
-Reconhecer laboratorialmente as anemias hereditárias, tais como: anemia falciforme, talassemias, esferocitose e deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenese;
-Identificar as hemoparasitoses e reconhecer os seus métodos de diagnóstico.
TÓPICOS DE ESTUDO
Anemias carenciais
–
// Anemia por carência de ferro (anemia ferropriva)
// Anemia por carência de vitamina B12 (anemia perniciosa) e de ácido fólico
Anemia das doenças crônicas
–
// Patogênese
// Características clínicas e laboratoriais
Anemias hereditárias
–
// Anemia falciforme
// Talassemias
// Esferocitose
// Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
Hemoparasitoses humanas
–
// Doença de Chagas
// Malária
Anemias carenciais
A anemia é um processo patológico, considerado um sinal sugestivo de patologias e distúrbios relacionados aos componentes do sangue. De modo geral, “é definida como diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo” (HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 19). É importante entender que a diferença de concentração de hemoglobina também pode variar de acordo com a etnia e a altitude em relação ao nível do mar (condições ambientais). Todos esses aspectos devem ser considerados para uma interpretação correta dos exames laboratoriais.
A anemia pode ser causada por diversos fatores; entre eles está a carência de um ou mais nutrientes necessários para a síntese da hemoglobina, como ocorre nos tipos de anemia apresentados a seguir.
ANEMIA FERROPRIVA – Depleção de ferro ou problemas na sua absorção
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA – Depleção de vitamina B12 e/ou acido fólico ou problemas na absorção de vitamina B12 e/ ou acido fólico.
ANEMIA PERNICIOSA – Ausencia de fator intrínseco (necessário à absorção da vitamina B12.
ANEMIA POR CARÊNCIA DE FERRO (ANEMIA FERROPRIVA)
A anemia ferropriva é um tipo de anemia provocada pela carência de ferro. A diminuição dos estoques de ferro no organismo pode levar a uma produção inadequada de hemoglobina, e essa condição é considerada uma das deficiências nutricionais mais comuns no mundo inteiro, a qual acomete principalmente crianças e mulheres adultas.
Mas, afinal, o que é o ferro e qual a sua importância para o organismo? O ferro é um metal de transição que entra no organismo por meio da alimentação. Ele é um elemento essencial para a síntese de hemoglobina, cuja principal função é transportar oxigênio e elétrons. No entanto, o ferro também é um importante catalisador de reações necessárias para o desenvolvimento, diferenciação e proliferação celular. Vale ressaltar que, no organismo, o ferro não é encontrado em sua forma livre, visto que ele sempre se encontra ligado a outras moléculas, tais como enzimas e o grupamento heme.
De modo geral, a etiologia primária da anemia ferropriva é a perda crônica de sangue. Em adultos, as principais causas podem estar relacionadas com perdas menstruais (menometrorragias); gastrectomia; doença celíaca; dieta deficiente de ferro; má-absorção do ferro na alimentação; hemorragias (excesso de perda); gestações repetidas sem a devida complementação; verminoses, como a ancilostomíase, ascaridíase e estrongiloidíase; hemorroidas; e câncer gastrointestinal. Em crianças, esse tipo de anemia pode ocorrer por conta de alta ingestão de leite de vaca, prematuridade, dieta carente por causas socioeconômicas e verminose.
A anemia ferropriva é classificada como microcítica e hipocrômica, dado que essa condição se caracteriza pela redução dos dois índices eritrocitários observados no hemograma: o volume corpuscular médio (VCM) e a hemoglobina corpuscular média (HCM). Além disso, pacientes com deficiência de ferro podem apresentar trombocitose e leucocitose (REISNER, 2016)
EXPLICANDO
Utiliza-se o volume corpuscular médio (VCM) para classificar as causas comuns de anemia em microcíticas, normocíticas ou macrocíticas, se o volume médio das hemácias for inferior, igual ou maior que o normal, respectivamente. Já a hemoglobina corpuscular média (HCM) é o parâmetro utilizado para avaliar a quantidade média de hemoglobina dentro das hemácias, classificando a anemia em normocrômica (HCM normal), hipercômica (HCM alto) e hipocrômica (HCM baixo).
A amplitude da distribuição dos eritrócitos (RDW, do inglês red blood cell distribution width) é um índice utilizado para quantificar o tamanho dos eritrócitos, sendo útil para diferenciar os tipos de anemia microcítica. Deste modo, a anemia por carência de ferro costuma apresentar um aumento de RDW.
Na avaliação microscópica da extensão sanguínea são observados eritrócitos pequenos (microcítico) e pálidos (hipocrômicos), com raras células alvo e pencilócitos em forma de lápis. Pode-se observar também uma diminuição na contagem de reticulócitos (reticulopenia) devido à redução da eritropoiese, e essa diminuição é proporcional ao grau de anemia. De modo geral, a contagem de plaquetas pode ser levemente aumentada, principalmente quando há hemorragia continuada.
CITANDO
“A contagem de reticulócitos é outro parâmetro importante para ajudar no diagnóstico diferencial da anemia. [...] A contagem absoluta de reticulócitos normalmente é de 50.000 a 70.000/mm³. Se a contagem de reticulócitos for baixa, deve-se suspeitar de processos hipoproliferativos da medula óssea. Uma contagem alta de reticulócitos pode refletir perda aguda de sangue, hemólise ou resposta ao tratamento da anemia.” (TOY; PATLAN JR., 2014, p. 232).
A Figura 1 mostra uma distensão de sangue periférico de um paciente com anemia ferropriva, em que é possível observar células microcíticas e hipocrômicas com células-alvo ocasionais.
Figura 1. Distensão sanguínea em anemia ferropriva. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 34.
Pode-se avaliar o metabolismo do ferro por meio de marcadores bioquímicos, como: a dosagem de ferro sérico; a capacidade de transporte de ferro; o índice de saturação; e a ferritina sérica (marcadora do depósito de ferro). Além disso, também é possível avaliar os receptores de transferrina. Dessa forma, diagnostica-se a deficiência de ferro com base na interpretação do eritrograma em conjunto com baixas concentrações de ferritina e aumento dos receptores de transferrina. Segundo Lorenzi (2006), a transferrina saturada é baixa (10 a 20%), a ferritina é menor que 10 μg/L, e o ferro costuma estar abaixo de 100 μg/dL.
As manifestações clínicas começam a surgir à medida que a condição evolui, sendo que os primeiros sinais e sintomas são aqueles característicos de anemias em geral, como palidez, tonturas, anorexia e alterações tróficas da pele e dos anexos. O paciente com anemia ferropriva acentuada pode apresentar glossite indolor; queilite angular, também conhecida como estomatite angular; coiloníquia (unha característica na forma de “colher”, frágeis ou estriadas); pica (transtorno alimentar caracterizadopela ingestão compulsiva de coisas não alimentares, como terra e tinta); e pagofagia (compulsão em mastigar gelo). Além disso, também é possível observar quadros de fadiga, dispneia, palpitação, infecções e síndrome Plummer-Vinson (disfagia associada à membrana esofágica pós-cricoide). Em crianças, a carência de ferro pode causar irritabilidade, má função cognitiva e diminuição no desenvolvimento psicomotor.
Na maioria dos casos, pode-se reverter a anemia ferropriva com base em uma alimentação equilibrada, com alimentos que favorecem a absorção de ferro, como a frutose e a vitamina C. Em alguns casos, é necessário realizar o tratamento oral com sulfato ferroso de 500-600 mg/dia ou ferrocarbonila, 120 mg/dia, de acordo com Failace (2015).
ANEMIA POR CARÊNCIA DE VITAMINA B12 (ANEMIA PERNICIOSA) E DE ÁCIDO FÓLICO
As carências de vitamina B12 e de ácido fólico podem levar ao desenvolvimento da anemia megaloblástica, caracterizada por alterações nos precursores eritrocitários devido à destruição de células na medula óssea (hematopoese ineficaz). As principais características dessa anemia incluem: síntese defeituosa de DNA; divisão celular lenta; e padrão macrocítico (VCM alto). A presença de precursores hematopoiéticos de tamanhos grandes e anormais, conhecidos como megaloblastos, são alterações morfológicas características, resultantes da formação defeituosa do DNA. Vale ressaltar que o ácido fólico é um componente importante das reações bioquímicas da síntese do DNA e que a vitamina B12, por sua vez, está envolvida de forma indireta no metabolismo dos folatos.
A vitamina B12 é uma coenzima largamente encontrada em alimentos de origem animal e tem uma reserva muito grande no tecido hepático. Desempenha um papel importante na síntese da bainha de mielina. As principais etiologias que causam deficiência de vitamina B12 são:
Ingesta inadequada: dieta vegetariana e vegana;
Causa autoimune: anticorpos contra o fator intrínseco ou contra células parietais;
Deficiência de fator intrínseco: falta congênita, anemia perniciosa, gastrite atrófica e gastrectomia total ou parcial;
Má absorção intestinal: esteatorreia, doença de Crohn, ressecção do íleo e síndrome de Immerslund;
Defeitos do transporte da vitamina B12: deficiência transcobalamina II.
A anemia perniciosa é a forma mais comum de carência de vitamina B12 e ocorre devido à ausência de fator intrínseco, o que impede a absorção da vitamina B12 por conta de sua destruição pelo suco gástrico. Essa doença ocorre principalmente em adultos com idade maior do que 50 anos.
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12 incluem alterações neurológicas, tais como: parestesias em membros inferiores e mãos (neuropatia periférica); dormências simétricas nas extremidades; dificuldade de locomoção; hipo ou hiper-reflexia; perturbações mentais (alucinações e demência); e falta de sensibilidade à vibração de alta frequência. Além disso, na maioria dos casos, a doença de base é uma gastrite atrófica grave.
A carência de ácido fólico pode ser causada por pequena quantidade na dieta, má absorção ou aumento do seu consumo no organismo. De modo geral, a carência de ácido fólico devido a uma dieta inadequada é mais comum em idosos mal alimentados, regimes alimentares restritos sem acompanhamento nutricional, indigentes e indivíduos que consomem bebidas alcoólicas de forma crônica. Na gravidez, o consumo de ácido fólico aumenta até dez vezes; se não houver uma reposição, certamente poderá se desenvolver uma deficiência. Além disso, outros fatores podem contribuir para o agravamento dessa condição, como infecções, anemias hemolíticas, ou uso de medicamentos anticonvulsivantes.
É importante entender que a carência de vitamina B12 e de ácido fólico leva ao desenvolvimento da anemia megaloblástica e que as manifestações clínicas são semelhantes. Porém, somente a carência de vitamina B12 pode causar sinais e sintomas neurológicos, devido aos danos à medula óssea e aos nervos periféricos.
Os achados laboratoriais da carência de vitamina B12 e de ácido fólico são os mesmos. O aumento do VCM indica anemia macrocítica e é proporcional à intensidade da deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Os valores de VCM entre 100 a 110 fL indicam anemia moderada, enquanto valores superiores a 150 fL podem ocorrer com o agravamento do quadro. Em alguns casos, pode ocorrer leucopenia com presença de neutrófilos hipersegmentados (com seis ou mais lobos) e trombocitopenia com presença de plaquetas anormais. A contagem de reticulócitos é normal ou baixa devido à eritropoiese ineficaz. Os eritrócitos podem sofrer variações em relação a sua forma e tamanho, como macrocitose, anisocitose e pecilocitose, mas os achados mais frequentes são os eritrócitos grandes de formato oval. Em casos graves, também pode-se observar a presença de ponteado basófilo, corpúsculo de Howell-Jolly e Anel de Cabot. A Figura 2 mostra extensão de sangue periférico com presença de macrócitos ovalados e um neutrófilo hipersegmentado.
Figura 2. Distensão sanguínea de um paciente com anemia megaloblástica. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 55.
Na anemia megaloblástica, a medula óssea é hipercelular e as alterações são bastante características devido à presença de eritroblastos grandes com aspectos de cromatina frouxa (primitiva) e metamielócitos gigantes com forma anormal. Além disso, também é possível ocorrer destruição intramedular de precursores eritróides, diminuição da haptoglobina (proteína da fase aguda), aumento de DHL (desidrogenase láctica) e da bilirrubina indireta (bilirrubina sérica não-conjugada).
VAMOS REFORÇAR O QUE APRENDEMOS ATÉ AGORA?
De acordo com o que foi estudado sobre as anemias carenciais, pode-se dizer que:
· A anemia perniciosa é causada por deficiência de vitamina B12.
· A anemia megaloblástica é causada pela deficiência de ferro.
· A anemia ferropriva é caracterizada como microcítica e hipocrômica. 
Anemia das doenças crônicas
A anemia de doença crônica (ADC) é uma resposta fisiopatológica muito frequente em pacientes hospitalizados, pois estão associadas a diversos processos, tais como:
Doenças inflamatórias: Artrite reumatoide, febre reumática, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn e sarcoidose;
Doenças infecciosas (fúngicas, bacterianas e virais): Tuberculose, bronquiectasia, abcesso pulmonar, pneumonia, endocardite, miocardite, osteomielite, meningite, doença inflamatória pélvica, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e parvovírus B19;
Doenças neoplásicas: Linfoma, mieloma múltiplo e carcinoma.
Além disso, acredita-se que a ADC também pode estar associada a outras condições, como diabetes mellitus, trauma grave, e processos com ativação imune aguda ou crônica.
De modo geral, a ADC caracteriza-se por um estado de hipoproliferação medular de hemácias, o qual decorre da ação sistêmica das citocinas geradas no local de inflamação, que induzem mudanças tanto na homeostasia do ferro quanto na proliferação de progenitores eritróides e na estimativa de vida das hemácias.
PATOGÊNESE
A anemia de doenças crônicas possui diferentes mecanismos patológicos, já que as interleucinas inflamatórias desencadeiam uma sequência de respostas que levam um aumento do ferro plasmático, inibição da eritropoiese e aumento da eritrocaterese.
Os três principais mecanismos envolvidos na etiopatogenia da ADC são:
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1- Diminuição da vida média eritrocitária
Pode ocorrer como uma consequência da ativação dos macrófagos desencadeada pelos processos patológicos associados à ADC. Os eritrócitos apresentam vida média normal de 120 dias e, após a estimulação da atividade macrofágica pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF- α), a sobrevida eritrocitária média diminui para 80 a 90 dias;
2- Resposta medular inadequada
Pode estar relacionada com a inibição da eritropoiese pelas citocinas inflamatórias produzidas pelos macrófagos ativados. As principais citocinas envolvidas nesse mecanismo são: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferon γ(INF-γ). Tais citocinas inibem a proliferação dos precursores eritrocitárias e, consequentemente, inibem a eritropoiese. Além disso, a insuficiência medular pode estar relacionada à diminuição da eritropoetina, uma citocina importante para o estímulo da produção e amadurecimento dos precursores eritróides da medula óssea;
3- Distúrbio do metabolismo do ferro
O ferro fica retido nos macrófagos e não é disponibilizado para a síntese de hemoglobina, permanecendo sob a forma de depósito. Esse bloqueio ocorre devido à liberação de citocinas produzidas pelos macrófagos ativados e neutrófilos (lactoferrina), que promovem a retenção do ferro no sistema mononuclear fagocitário.
A Figura 3 esquematiza a patogênese desse grupo de anemias.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E LABORATORIAIS
Os sinais clínicos da anemia aparecem em torno de um a dois meses após a instalação da doença básica. É uma anemia classificada como normocítica e normocrômica, mas 20 a 50% dos casos podem apresentar anemia microcítica, e 50% são anemias hipocrômicas.
Incluem-se no rol de principais parâmetros laboratoriais utilizados no diagnóstico da anemia das doenças crônicas:
Hemograma: Níveis de hemoglobina entre 9 e 12 g/dL e hematócrito entre 25 a 40%, caracterizando uma anemia leve à moderada;
Morfologia eritrocitária: Presença de eritrócitos normocíticos e normocrômicos, porém pode se tornar microcítica e hipocrômica dependendo da característica clínica da doença de base. A distensão sanguínea apresenta anisocitose e poiquilocitose discretas, com RDW normal ou pouco aumentado;
Contagem de reticulócitos: A contagem é normal ou baixa, ou seja, não há resposta reticulocítica à anemia;
Dosagem de ferro sérico: A concentração de ferro sérico na anemia de doenças crônicas é baixa;
Índice de saturação da transferrina: A saturação da transferrina é reduzida a nível normal;
Dosagem de ferritina sérica: Apresenta-se normal ou aumentada, provavelmente causada por citocinas inflamatórias. A ferrititna é uma proteína de fase aguda;
Receptor solúvel da transferrina: Parâmetro utilizado para a diferenciação entre a anemia de doença crônica e a deficiência de ferro. Na anemia de doenças crônicas, o resultado é normal ou baixo, por outro lado, na deficiência de ferro, o valor é elevado;
Análise do ferro medular: Presença normal ou aumentada de ferro;
Eritropoiese: Normal ou discretamente hiperplásica;
Alterações bioquímicas: Pode haver elevação do fibrinogênio e da proteína C reativa, diminuição da haptoglobina, velocidade de hemossedimentação (VHS) diminuída e albumina diminuída;
Dosagem sérica das citocinas: Aumento dos níveis de citocinas como IL-1; IL-6, TNF-α, e INF-γ. A dosagem de eritropoetina é normal ou pouco aumentada.
	Anemias hereditárias
As anemias hereditárias formam um grupo heterogêneo de distúrbios hematológicos causados por alterações genéticas cujas consequências estão relacionadas com alterações na membrana plasmática, deficiência na produção enzimática e deficiência na produção de hemoglobina. Deste modo, podemos dividir as anemias hereditárias em:
MEMBRANOPATIAS: Defeitos estruturais da membrana eritrocitária, como ocorrem na esferocitose, ovalocitose e estomatocitose;
ERITROENZIMOPATIAS: Deficiência nas vias enzimáticas essenciais para manter a integridade dos eritrócitos. Essas alterações podem causar anemias hemolíticas hereditárias não esferocíticas, como deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase, piruvato quinase e pirimidina 5-nucleotidase;
HEMOGLOBINOPATIAS: Refere-se às alterações na formação das hemoglobinas (Hb), de forma que as tornam disfuncionais. As principais hemoglobinopatias são anemia falciforme, talassemias, hemoglobinopatias C, persistência hereditária de hemoglobina fetal, entre outras.
ANEMIA FALCIFORME
A anemia falciforme é um distúrbio multissistêmico hereditário de caráter autossômico recessivo. Esse distúrbio é causado por uma mutação pontual na cadeia β-globina, localizada no cromossomo 11. A mutação falciforme leva a uma substituição de um ácido nucleico por outro (GACàGTG) no sexto códon da cadeia beta da globina, o que resulta na codificação de um aminoácido valina ao invés do ácido glutâmico. A hemoglobina falciforme mutante, denominada de hemoglobina S (Hb S), é formada por duas cadeias de globinas beta com genes do tipo βs (βs βs) associadas a duas cadeias de globinas α (α α).
A hemoglobina A, presente nos eritrócitos normais, realiza processos de oxigenação e desoxigenação. Em condições de desoxigenação, porém, a hemoglobina S sofre agregação e polimerização (formação de polímeros), o que resulta em modificações na sua conformidade molecular. A partir desse processo, ocorre a transformação da forma bicôncava dos eritrócitos normais para uma estrutura em forma de foice, chamada de drepanócito. A Figura 4 mostra o processo de alteração da estrutura dos eritrócitos para o formato de foice, denominado de falcização.
	
Figura 4. Formação da célula em forma de foice. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 82. (Adaptado).
A falcização promove alterações irreversíveis na membrana dos eritrócitos, tornando-os menos flexíveis, mais frágeis e com tempo de vida mais curto. Além disso, a polimerização da hemoglobina provoca um desequilíbrio funcional do oxigênio, ou seja, a molécula perde a capacidade de interagir com o oxigênio.
As manifestações clínicas da anemia falciforme estão relacionadas com a alteração morfológica dos eritrócitos, que diminui sua flexibilidade, resultando em fenômenos vaso-oclusivos e hemólise. As crianças começam a apresentar sinais clínicos referentes ao quadro de anemia falciforme a partir do terceiro mês de idade, sendo o sintoma inicial mais comum a inflamação dos dedos das mãos e/ou dos pés, conhecida como dactilite. 
O fenômeno de vaso-oclusão impede o fluxo sanguíneo para os tecidos e órgãos, o que desencadeia a manifestação de uma série de sinais clínicos, tais como: episódios agudos de dor; comprometimento do sistema nervoso central (por exemplo, isquemia, perda da audição e alterações cognitivas); infarto e necrose óssea; infarto sinusoide da medula óssea; anormalidades ósseas; esplenomegalia; hepatomegalia; comprometimento cardíaco; complicações dermatológicas (úlceras em membros inferiores e osteomielite); e acometimento pulmonar (hipóxia, hipertensão pulmonar, doença obstrutiva e restritiva).
A Figura 5 resume os principais sintomas da anemia falciforme.
Figura 5. Principais consequências clínicas da anemia falciforme. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 03/06/2021. (Adaptado).
Na análise do esfregaço sanguíneo, observam-se eritrócitos de diferentes tipos de alterações morfológicas, tais como:
O diagnóstico da anemia falciforme consiste na detecção da hemoglobina S por meio da técnica de separação denominada eletroforese. No Brasil, os testes para as doenças falcêmicas passaram a ser obrigatórios, sendo realizados rotineiramente na triagem neonatal pelo “teste do pezinho” (teste de Guthrie). O teste de falcização (pesquisa de drepanócitos no esfregaço sanguíneo) e o teste de solubilidade para a hemoglobina S auxiliam no diagnóstico da anemia falciforme; no entanto, esses testes não podem ser usados para o diagnóstico definitivo dessa condição.
As características laboratoriais da anemia falciforme incluem:
Classificação morfológica: anemia normocítica e normocrômica;
Classificação fisiológica: hemolítica (hemólise intra e extravascular), aumento da bilirrubina indireta, diminuição da hemoglobina e aumento de reticulócitos;
Hemoglobina: 5 a 11, 0 g/dL;
Leucócitos: 6.000 a 20.000 leucócitos/μL;
Alteração na coloração: policromatofilia;
Inclusões eritrocitárias: pontilhados basófilos e corpúsculos de Howel-Jolly;
Outros achados: eritropoiese acelerado, pecilocitose, eritroblastos, microesferócitos e condócitos.
TALASSEMIAS
As Talassemias formam um grupo de hemoglobinopatias hereditárias causadas por defeitos genéticos que afetam a produção das cadeias polipeptídicas, resultando na ausência ou redução de uma ou mais cadeias de globina. Desse modo, as talassemias podemser classificadas, de acordo com a cadeia globínica que sofreu alteração, em:
α-talassemia
A mutação está relacionada com deleções ou inserções nos genes alfa, resultando na redução das cadeias alfa (α+) ou na sua ausência (α0);
β-talassemia
As alterações se processam em genes intactos ou por substituições, levando à redução das cadeias beta (β+) ou sua ausência (β0); e
δβ talassemia
Crossing over, redução ou ausência das cadeias alfa ou beta.
De modo geral, a talassemia apresenta anemia microcítica e hipocrômica, cujas características e sinais são semelhantes aos da hemólise. Além disso, a intensidade do quadro anêmico é proporcional à falta ou à diminuição da cadeia de globina.
A α-talassemia origina-se de alterações cromossômicas causadas por deleções totais ou parciais nos genes α-globínicos. Vale ressaltar que existem quatro cópias do gene α, sendo a expressão da doença proporcional ao déficit da cadeia. Em geral, o grau de comprometimento da doença pode variar entre formas assintomáticas até formas incompatíveis com a vida. 
	Podemos classificar as α-talassemias em:
Hidropsia fetal (- -/- -)
Deleção de quatro genes da cadeia α. É considerada a forma mais grave da doença, uma vez que nenhuma cadeia α é produzida. Este quadro clínico pode ser letal ainda na fase fetal ou logo após o nascimento. As características laboratoriais incluem presença eritroblastos, pecilocitose intensa, VCM e HCM baixos, hemoglobina menor que 7,0, anemia grave, esplenomegalia e hepatomegalia fatal;
Doença da hemoglobina H (α -/- -)
Caracterizada pela deleção de três genes da cadeia α, ou seja, apresenta apenas um gene α funcionante. O paciente desenvolve uma anemia hemolítica crônica, também conhecida como α-talassemia intermediária. As características laboratoriais e clínicas incluem pecilocitose intensa, valores baixos de VCM e HCM, níveis de hemoglobina entre 8 e 10, anemia grave, esplenomegalia, hepatomegalia e expectativa de vida diminuída;
α-talassemia menor (α α/- -)
Apresenta dois genes α funcionantes, uma vez que ocorre deleção dos outros dois genes da cadeia α. Nesse caso, há uma boa concentração de hemoglobina A e, portanto, a anemia é discreta ou ausente. Os achados laboratoriais e clínicos incluem: microcitose (VCM < 70 fL), hipocromia (HCM > 22 picogramas), pecilocitose discreta e hemoglobina entre 10 e 13 g/dL. Vale ressaltar que essa condição pode ser confundida com a anemia ferropriva. Na α-talassemia menor, entretanto, os níveis de ferro e ferritina estão normais ou aumentados;
Portador silencioso (αα/α -)
Apresenta três genes α funcionantes. Nesse caso, ocorre a deleção de apenas um gene da cadeia α, e o paciente não apresenta manifestações de sinais clínicos e hematológicos.
A β-talassemia é caracterizada pela ausência ou diminuição das cadeias do tipo β, as quais ocorrem devido às alterações gênicas (mutações) que afetam a função do gene β. A diminuição ou ausência de cadeias β causa um aumento excessivo das cadeias α, que, por sua vez, precipitam nos eritroblastos ou eritrócitos maduros. Deste modo, o excesso de cadeias α afeta a eficiência da eritropoiese, resultando em anemias e hemólise intensa.
Nessa condição, pode-se utilizar uma nomenclatura para indicar uma produção diminuída do gene, usando o β+, ou para ilustrar a ausência total do gene β, usando o β0.
As β-talassemias se diferem quanto à gravidade e são divididas em:
1 β-talassemia maior (β0/β0 ou β0/β+): considerada a forma mais grave, pois a cadeia β não é produzida. O quadro clínico e os achados laboratoriais são caracterizados pela manifestação de uma anemia hemolítica intensa acompanhada de microcitose e hipocromia, policromatofilia, reticulocitose (entre 5 a 15%), icterícia, esplenomegalia e alterações esqueléticas. No esfregaço sanguíneo, é possível observar aritroblastos, condócitos e ponteados basófilos (Figura 6). O diagnóstico pode ser realizado por meio do hemograma e da dosagem de hemoglobina A2 e fetal. Essa condição é dependente de transfusões sanguíneas;
22 β-talassemia intermediária: o quadro clínico e os achados hematológicos são semelhantes aos observados na β-talassemia maior, porém a intensidade é menor. A anemia é moderada e não depende de transfusão sanguínea;
3 β-talassemia menor: as manifestações clínicas e as alterações hematológicas são discretas, apresentando microcitose, hipocromia, codócitos e ponteados basófilos (Figura 6). Muitas vezes, essa condição pode ser confundida com a anemia ferropriva, sendo necessário o diagnóstico diferencial por meio da dosagem de ferritina;
4 β-talassemia mínima (βsilencioso): essa condição não apresenta sinais clínicos e achados hematológicos significativos.
Figura 6. Quadro hematológico da β-talassemia maior (esquerda) e da β-talassemia menor (direita). Fonte: SILVA et al., 2016, p. 150.
A Tabela 1 apresenta algumas características clínicas e hematológicas para cada tipo de β-talassemia.
Tabela 1. Características das β-talassemias. Fonte: SILVA et al., 2016. (Adaptado).
ESFEROCITOSE
A esferocitose hereditária caracteriza-se pela perda da área de área de membrana eritrocitária em relação ao volume intracelular, como aponta Silva e seus colaboradores (2016). Com isso, o eritrócito perde sua forma bicôncava normal e se transforma gradualmente em um esferócito. Essa anormalidade ocorre devido a defeitos nas proteínas que constituem a membrana dos eritrócitos, como na proteína anquirina, β-espectrina, α-espectrina, banda 3 e proteína 4.2 (Figura 7). Os esferócitos podem ser retidos e destruídos precocemente no baço.
Figura 7. Principais deficiências de proteínas de membrana eritrocitária que causam a esferocitose hereditária. Fonte: SILVA et al., et al, 2016, p. 184. (Adaptado).
A esferocitose hereditária atinge homens e mulheres na mesma proporção e pode apresentar dois tipos de herança genética:
Herança autossômica dominante: Representa cerca de 80% dos casos, apresenta grande variabilidade clínica e responde bem à esplenectomia; e
Herança autossômica recessiva: Encontrada nos 20% restantes, pode apresentar anemia discreta em indivíduos heterozigotos e anemia intensa em homozigotos.
Os sinais clínicos e os achados laboratoriais da esferocitose hereditária variam de acordo com a complexidade das mutações gênicas, podendo ser classificada em: traço; leve; moderada; moderadamente grave; e grave. A Tabela 2 descreve as principais características de cada classificação.
Tabela 2. Classificação clínica da esferocitose hereditária. Fonte: SILVA et al., 2016. (Adaptado).
A forma traço é difícil de ser diagnosticada, visto que os portadores são assintomáticos e as alterações laboratoriais são bem discretas. As formas leves e moderadas são mais frequentes, e o diagnóstico costuma ser feito na vida adulta, quando os sinais de esplenomegalia ou colelitíase começam a ficar mais evidentes. O paciente com esferocitose leve não apresenta anemia, dado que a hemólise é crônica ou compensada pela hiperfunção medular. Já os portadores de forma moderada apresentam hemólise crônica, esplenomegalia e icterícia, além da presença de esferócitos na distensão sanguínea. As formas moderadamente grave e grave são condições mais raras, representando menos de 10% dos casos de esferocitose hereditária. Na forma grave, a intensidade da esplenomegalia e icterícia é maior, podendo ocorrer, em alguns casos, falência de atividade da medula óssea e cser_educacional de aplasia medular.
Dependendo da alteração genética, pode haver anemia hemolítica ou hemólise compensada. Na distensão sanguínea, é possível observar graus variados da presença de esferócitos, que, normalmente, são densamente corados e com diâmetro menor que o dos eritrócitos normais, conforme mostra a Figura 8.
Figura 8. Distensão sanguínea na esferocitose hereditária. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 65.
Ainda sobre a Figura 8, pode ocorrer um aumento da concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e uma diminuição das proteínas de membrana anquirina, espectrina, banda 3 ou proteínas 4.2. O VCM e a HCM são parâmetroshematológicos que apresentam ampla variação, que também está relacionada com o tipo de alteração genética. Os níveis séricos de bilirrubina não conjugada aumentam, o teste de Coombs é negativo, e a medula óssea apresenta hiperplasia eritroide.
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO-DESIDROGENASE
A glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD) é uma enzima importante para se manter a integridade dos eritrócitos, pois participa da via enzimática (shunt da pentose) responsável pela proteção da célula contra danos oxidativos. É importante entender que a G6PD tem como função principal manter a glutationa reduzida (GSH) em níveis elevados para evitar a ação tóxica dos radicais livres e, consequentemente, impedir o estresse oxidativo.
A deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
promove um bloqueio desse mecanismo protetor e, consequentemente, a hemoglobina pode se tornar oxidada e desnaturada, formando corpúsculos de Heinz, que causam uma lesão na membrana eritrocitária. Essas alterações, então, fazem com que o baço promova a sua retirada precoce dos eritrócitos da circulação, ou seja, encurta a vida média eritrocitária. A deficiência de G6PD é uma alteração enzimática ligada ao cromossomo X. É vista mais comumente nas populações afro-americana e do mediterrâneo.
Vale ressaltar que a deficiência de G6PD tem como principal manifestação a anemia hemolítica, que pode ser ocasional, episódica ou aguda, sendo que raramente ocorre hemólise crônica e contínua. Normalmente, os fatores associados a esses quadros de hemólise são:
PROCESSOS INFECCIOSOS: Salmonela, Escherichia coli, estreptococo β-hemolítico, riquétsia e vírus da hepatite;
MEDICAMENTOS: Salicilatos, sulfonamidas, nitrofurantoína e agentes antimaláricos;
FAVISMO: Exposição a substâncias oxidantes existentes na Vicia faba, uma espécie de feijão.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a deficiência de G6PD em classes de I a V, conforme mostra a Tabela 3.
Tabela 3. Classificação da deficiência de G6PD. Fonte: SILVA et al., 2016. (Adaptado).
A Figura 9 mostra uma distensão sanguínea de um paciente com deficiência de G6PD. É possível observar a presença de eritrócitos com perda de citoplasma e com separação de hemoglobina restante da membrana celular. Além disso, há eritrócitos contraídos e densamente corados. 
	
Figura 9. Distensão sanguínea em caso de deficiência de G6PD com hemólise aguda. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 67.
Os pacientes com deficiência de G6PD apresentam sinais e sintomas apenas nos episódios de cser_educacional hemolítica. Nesses casos, ocorre uma diminuição da quantidade de hemoglobina, cujos níveis podem estar entre 3 e 4 g/dL. A anemia é do tipo normocítica e normocrômica com policromatofilia, esferócitos e corpos de Heinz.
Confirma-se o diagnóstico laboratorial da deficiência de G6PD por meio da quantificação da enzima G6PD, uma vez que a presença de corpos Heinz não é exclusiva dessa condição.
Hemoparasitoses humanas
As hemoparositoses são doenças parasitárias causadas por agentes etiológicos cujo ciclo evolutivo envolve a circulação sanguínea do hospedeiro humano, resultando em alterações hematológicas, como a anemia hemolítica.
As principais infecções parasitárias capazes de gerar alterações sanguíneas são provocadas por:
HEMATOZOARIOS: O ciclo de vida ocorre exclusivamente no sangue, como o plasmodium (malária) e a babesia (aabesiose);
FILÁRIAS: Trata-se de um nematodo que realiza parte do seu ciclo evolutivo nos vasos sanguíneos, sendo que a espécie de maior importância médica é a Wuchereria bancrofti (filariose linfática ou elefantíase);
HEMOFLAGELADOS: São protozoários flagelados que parasitam o sangue do hospedeiro e podem ser observadas no esfregaço sanguíneo, como o Trypanosoma (doença de chagas) e a Leishmania (leishmaniose).
Diagnostica-se a presença desses parasitas por meio da análise de sangue periférico, uma vez que são capazes de provocar alterações nos tipos principais de células sanguíneas e de modificar o hemograma.
DOENÇA DE CHAGAS
A doença de chagas ou tripanossomíase é causada pelo protozoário flagelado Trypanossoma cruzi, popularmente conhecido como barbeiro. 
As fases evolutivas do T. cruzi são:
Epimastigota
Estruturas alongadas, medem cerca de 20 μm de comprimento e o flagelo é mais curto e menos evidente. Eles são encontrados no inseto vetor, no qual se multiplicam abundantemente por fissão binária;
Tripomastigota
Formas extracelulares, ou seja, são encontradas majoritariamente na corrente sanguínea dos hospedeiros, como o homem, na fase aguda da doença. Os tripomastigotas são estruturas alongadas (15 μm de comprimento) com um flagelo que emerge do bolso flagelar na parte superior da célula;
Amastigota
Ocorrem no ciclo intracelular e se multiplicam no citoplasma das células infectadas. São arredondados ou ovoides, medem cerca de 3 a 5 μm de diâmetro e apresentam um flagelo incipiente. Na fase crônica da doença, os amastigotas podem ser encontrados em tecidos como coração, esôfago e intestino.
A Figura 10 apresenta as características morfológicas de epimastigotas, tripomastigostas e amastigotas. Além disso, é possível observar a forma tripomastigota presente no esfregaço sanguíneo, uma vez que eles ficam livres no sangue.
Figura 10. Representação esquemática da morfologia dos principais estágios encontrados ao longo do ciclo de vida de T. cruzi e tripomastigota em esfregaço sanguíneo. Fonte: FERREIRA, 2021, p. 309. (Adaptado).
A fase aguda da doença de chagas tem início logo após a entrada do parasita no hospedeiro por infecção primária. A maioria dos casos são assintomáticos, mas, caso sintomático, podem ocorrer: febre; mal-estar; linfadenopatia; hepatoesplenomegalia; anorexia; astenia; cefaleia; edema de face ou membros; mialgia; e ascite. Também é possível observar manifestações locais, como o sinal de Romanã (se a penetração for através da mucosa conjuntiva) e chagoma de inoculação (se a penetração for através da pele). Cerca de um a cinco casos podem apresentar complicações no quadro clínico como miocardite e meningoencefalite. Nessa fase, as formas tripomastigotas circulam nos vasos sanguíneos, distribuem-se pelo organismo e se proliferam nas células, provocando destruição celular associada a processos imunoinflamatórios. Sendo assim, os tripomastigotas sanguíneos podem ser detectados microscopicamente no sangue.
A fase crônica pode ser indeterminada ou sintomática. Na forma indeterminada, o paciente permanece assintomático ao longo dos anos (de 10 a 30). Alguns casos podem evoluir para formas sintomáticas, sendo os mais comuns os cardíacos e digestivos. As manifestações clínicas mais comuns da forma cardíaca, também conhecida como cardiopatia chagástica crônica, incluem: distúrbios de condução do coração, como arritmias e fibrilação arterial; fenômenos tromboembólicos; insuficiência cardíaca congestiva; cardiomegalia; e aneurisma apical. A forma digestiva causa alterações funcionais e morfológicas no esôfago ou colón. As manifestações clínicas mais comuns incluem: disfagia; regurgitação; dor epigástrica; constipação intestinal crônica; e distensão abdominal.
O diagnóstico laboratorial da doença de Chagas pode ser realizado por meio dos seguintes exames: macroscópico de preparações a fresco (coloração vital com azul de metileno); esfregaços; e gotas espessas, cujo objetivo é encontrar as formas tripomastigotas em amostras de sangue capilar ou venoso. Esse tipo de diagnóstico parasitológico direto é útil para detectar a fase aguda da infecção. Por outro lado, a fase crônica da doença é investigada por meio de métodos diagnósticos indiretos, que buscam identificar componentes da resposta imune contra o parasita.
MALÁRIA
A malária é uma doença parasitária que acomete cerca de 216 milhões de casos e aproximadamente 450 mil mortes por ano. No Brasil, a malária ocorre mais comumente na região Norte, cuja incidência global atinge cerca de 300 milhões de casos anuais.
Os merozoítos são estágios extracelulares de formato ovoide e imóvel que circulam pela corrente sanguínea e invademexclusivamente as hemácias. O Plasmodium vivax parasita exclusivamente reticulócitos, que são hemácias jovens. Por outro lado, o Plasmodium falciparum infecta hemácias de todas as idades, mesmo apresentando maior preferência pelas hemácias jovens. No interior das hemácias, os merozoítos se multiplicam, causando hemólise. Vale ressaltar que a ruptura das hemácias promove os primeiros sinais clínicos da doença, incluindo febre, calafrios, tremores, mialgia intensa, sudorese e mal-estar.
A análise microscópica de amostras de sangue é um exame importante para a confirmação da doença e determinação da espécie envolvida. A análise das células sanguíneas pode ser feita de duas formas: gota espessa corada com Giemsa, considerada padrão-ouro para a detecção dos parasitos da malária; e esfregaço delgado, que apresenta menor sensibilidade, porém é utilizado para avaliar as características morfológicas dos parasitas. Na análise microscópica, é possível observar os estágios intraeritrocitários dos plasmódios, que são divididos em trofozoítos, esquizontes e gametócitos.
As características morfológicas observadas nas hemácias parasitadas por P. falciparum incluem:
Trofozoítos jovens
Formato típico de anel de sinete e gametócitos. Podem apresentar dois ou mais trofozoítos na mesma hemácia;
Esquizontes
Ocorrem em vênulas pós-capilares das vísceras e músculos. Raramente são encontrados no sangue periférico;
Gametócitos
Alongados e curvos, em formato de lua crescente ou de banana;
Citoplasma
Presença de precipitados avermelhados, conhecidos como granulações ou fendas de Maurer;
Nota-se que as hemácias infectadas não apresentam aumento de diâmetro quando comparadas às normais.
Já características morfológicas dos estágios sanguíneos do P. vivax são:
Trofozoítos jovens: Formato de anel de sinete;
Trofozoítos maduros: Aspecto irregular, com extensões ameboides e encontrados no citoplasma da hemácia parasitada;
Gametócitos: São ovais e ocupam quase toda a hemácia; e
Citoplasma: Conhecidos como granulações de Schüffner, possuem grânulos delicados, rosados ou avermelhados.
A Figura 11 ilustra as principais características morfológicas dos estágios sanguíneos que ocorrem no interior dos eritrócitos do Plasmodium falciparum e do Plasmodium vivax, que são espécies de plasmódio reconhecidas como agentes etiológicos da malária humana.
Figura 11. Características morfológicas dos estágios sanguíneos do Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax em esfregaço delgado corado com Giemsa. Fonte: FERREIRA, 2021, p. 309. (Adaptado).
Na malária, as principais alterações laboratoriais ocorrem no hemograma, em que é observada contagem aumentada de reticulócitos e presença do parasita intracelular nas hemácias. O leucograma apresenta desvio à esquerda com neutropenia ou com número normal de neutrófilos. A trombocitopenia pode ocorrer em casos de infecção por P. falciparum.
SINTETIZANDO
A anemia é uma condição em que a quantidade de células vermelhas (hemoglobina), responsáveis por levar oxigênio para todo o corpo, no sangue é menor do que o normal. A anemia possui várias causas, diferenciando-se em anemias carenciais, de doenças crônicas e hereditárias.
A falta de ferro, que leva ao desenvolvimento da anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no mundo. A baixa disponibilidade de ferro pode ocorrer devido à perda de sangue, consumo de ferro abaixo da quantidade diária recomendada e problemas na absorção no trato gastrointestinal. Os achados laboratoriais indicam que anemia causada pela deficiência de ferro é microcítica e hipocrômica.
Por outro lado, a anemia causada pela deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, também conhecida como megaloblástica, tem como principais características a síntese defeituosa de DNA, a divisão celular lenta e um padrão macrocítico (VCM elevado). A anemia perniciosa também é causada pela deficiência de vitamina B12 devido à ausência de fator intrínseco essencial para a sua absorção.
A anemia de doença crônica é causada por infecções crônicas (por fungo ou bactéria), doenças inflamatórias (lúpus e artrite reumatoide, por exemplo) e neoplasias. Os principais mecanismos envolvidos na patogenia da anemia de doença crônica estão relacionados com a diminuição da sobrevida dos eritrócitos, resposta medular inadequada e distúrbio do metabolismo do ferro. O quadro clínico-laboratorial apresenta anemia normocítica e normocrômica, ferritina normal ou aumentada, ferro sérico baixo e saturação de transferrina baixo.
A anemia falciforme é uma condição patológica que modifica a estrutura dos eritrócitos para o formato de foice devido à mutação genética que produz a hemoglobina S. A talassemia também é uma doença causada por uma alteração genética que provoca a diminuição ou ausência das cadeias de globinas das hemoglobinas. Existem dois tipos de talassemias: α-talassemia (alteração nas cadeias α) e β-talassemia (alteração nas cadeias β). Por fim, a policitemia é uma alteração hematológica causada pelo aumento do número de eritrócitos na corrente sanguínea.
A esferocitose é um tipo de anemia hereditária causada por um defeito na membrana, resultando em glóbulos vermelhos com forma esférica (esferócitos) ao invés da forma bicôncava normal. Essa alteração leva à destruição prematura das hemácias pelo baço. As pessoas afetadas pela esferocitose podem apresentar graus variados de sinais e alguns sintomas. Entretanto, pode ser assintomática e, para alguns, resulta em quadro de anemia hemolítica grave.
A deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase é um defeito enzimático ligado ao cromossomo X, que pode resultar em uma hemólise após doença aguda ou ingestão de medicamentos oxidantes, como sulfonamidas. Essa deficiência torna o eritrócito suscetível ao estresse oxidativo, diminuindo sua sobrevida.
A doença de chagas é causada pelo protozoário flagelado Trypanossoma cruzi, que apresenta três fases evolutivas: epimastigota (encontrada no inseto vetor); tripomastigota (encontrada na corrente sanguínea do hospedeiro); e amastigota (forma intracelular, que se multiplica no interior da célula). Normalmente, o diagnóstico é realizado pela pesquisa de tripomastigotas no esfregaço sanguíneo (fase aguda) ou pela identificação dos componentes da resposta imunológica contra o parasita (fase crônica).
A malária é causada pelo protozoário Plasmodium, como o P. vivax e o P. falciparum, que são capazes de parasitar o homem. Após a picada do mosquito, a forma merozoíto cai na corrente sanguínea do homem (hospedeiro intermediário) e infecta as hemácias, nas quais se multiplica, causando hemólise. A avaliação do esfregaço sanguíneo é um exame importante para detectar a presença parasita intracelular nas hemácias, cujas formas são chamadas de trofozoítos, esquizontes e gametócitos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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REISNER, H. Patologia: uma abordagem por estudos de casos. Porto Alegre: AMGH, 2016.
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SIQUEIRA-BATISTA, R. et al. Parasitologia: fundamentos e prática clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.
TOY, E. C.; PATLAN JR., J. T. Casos clínicos em medicina interna. 4. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
ZAGO, M. et al. Tratadode hematologia. São Paulo: Atheneu, 2013.
UNIDADE 2 - DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO, TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS E OUTRAS ANEMIAS
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Caracterizar e reconhecer os métodos de diagnóstico das anemias autoimunes;
· Identificar as principais anemias causadas por insuficiência medular, como a anemia aplástica e a anemia de Fanconi;
· Conhecer a aplicabilidade do diagnóstico citogenético e molecular na hematologia clínica;
· Definir e caracterizar as principais doenças mieloproliferativas crônicas, como a leucemia mieloide crônica, a policitemia vera, a trombocitemia essencial e a mielofibrose primária. 
TÓPICOS DE ESTUDO
Anemias por destruição periférica aos eritrócitos
// Anemias hemolíticas autoimunes
// Anemias por fragmentação dos eritrócitos
Anemias decorrentes de doenças na medula óssea e insuficiência medular
// Anemia aplástica
// Anemia de Fanconi
Citogenética hematológica: clássica e molecular
// Diagnóstico citogenético
// Provas citoquímicas
// Diagnóstico molecular
Doenças mieloproliferativas crônicas
// Leucemia mieloide crônica (LMC)
// Policitemia vera (PV)
// Trombocitemia idiopática ou essencial (TI)
// Mielofibrose idiopática ou primária (MP)
Anemias por destruição periférica aos eritrócitos
As anemias hemolíticas fazem parte do grupo das anemias regenerativas e manifestam-se quando ocorre uma destruição acelerada dos eritrócitos na corrente sanguínea, ou seja: eles são destruídos antes de seu tempo de vida esperado (120 dias). A medula óssea, por sua vez, aumenta sua produção para compensar o número de eritrócitos perdidos por hemólise e, geralmente, há aumento da liberação de reticulócitos. A hemólise pode ocorrer através de dois mecanismos:
EXTRAVASCULAR: É a forma mais comum de hemólise e corresponde a 90% da destruição fisiológica dos eritrócitos. Em geral, os eritrócitos são fagocitados pelos macrófagos localizados no baço, fígado, linfonodo e medula óssea. No interior do macrófago, os eritrócitos se rompem liberando a hemoglobina que, por sua vez, é degradada em globina e heme para serem reutilizados pelo organismo. Os aminoácidos da globina são reciclados e utilizados na síntese proteica e os ferros dos grupos heme são transportados para a medula óssea, onde podem ser reaproveitados para sintetizar novas moléculas de hemoglobina. Além disso, a protoporfirina é transformada em um pigmento amarelo, denominado de bilirrubina, a qual é metabolizada no fígado e excretada pelas fezes. Desta forma, o aumento de bilirrubina indireta no soro indica uma hemólise extravascular. Os sinais clínicos característicos da anemia hemolítica extracelular incluem a icterícia e o aumento do baço;
INTRAVASCULAR: A destruição ocorre na corrente sanguínea e corresponde a 10% da destruição normal dos eritrócitos. A principal característica desse mecanismo consiste no rompimento dos eritrócitos e na liberação do conteúdo eritrocitário no plasma. A confirmação de uma hemólise intravascular pode ser caracterizada por hemoglobinúria, meta-hemoglobinúria e hemossidenúria, além do aumento da hemoglobina plasmática. A anemia hemolítica intravascular é considerada mais grave. 
As anemias hemolíticas podem ser classificadas etiologicamente em adquiridas e congênitas. As anemias hemolíticas hereditárias são causadas por alterações intrínsecas dos eritrócitos, como, por exemplo, defeitos na membrana (como esferocitose), no metabolismo (como deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase) ou na hemoglobina (como talassemias). Por outro lado, as anemias hemolíticas adquiridas são aquelas provocadas por fatores extrínsecos que incluem destruição mecânica, agentes tóxicos, fármacos e agentes infecciosos.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES
A anemia hemolítica autoimune é uma síndrome adquirida causada pelo sistema de defesa do próprio indivíduo, no qual são produzidos anticorpos (autoanticorpos) capazes de se ligar à membrana eritrocitária, causando sua destruição precoce. É um tipo de anemia hiperproliferativa.
Os anticorpos envolvidos nas anemias hemolíticas autoimunes podem ser do tipo IgG e IgM, sendo que o IgA pode estar relacionado com alguns casos raros. De modo geral, a atividade hemolítica desses anticorpos varia de acordo com a temperatura e, por isto, são classificados em:
ANTICORPOS QUENTES: A atividade ocorre em temperatura equivalente a 37ºC. Esse grupo é representado principalmente pelos anticorpos da classe IgG, que se tornam ativos em temperatura corporal. O IgG induz hemólise extracelular, principalmente pela via esplênica.
ANTICORPOS FRIOS OU CRIOAGLUTININAS: A atividade ocorre em temperaturas que variam entre 0 a 20 °C. Esses anticorpos são caracterizados pelos anticorpos da classe IgM, capazes de causar hemolise em baixas temperaturas. O IgM induz hemolise através do sistema complemento.
ANTICORPOS DONATH-LANDSTEINER: Os anticorpos se ligam à membrana eritrocitária em baixas temperaturas e causam hemolise a 37 °C.
A anemia hemolítica autoimune por IgG, ou anticorpos quentes, é o tipo mais comum. De modo geral, em 50% dos casos é idiopática, ou seja, pode iniciar-se espontaneamente sem causa aparente. Os outros 50% se dão devido a uma doença de base e cursa de forma crônica, sendo que as principais patologias envolvidas nesse processo incluem a leucemia linfocítica crônica, o mieloma múltiplo, o lúpus eritematoso, o linfoma não Hodgkin, a esclerodermia sistêmica, a artrite reumatoide e a púrpura trombocitopênica idiopática. 
O mecanismo de ação dos autoanticorpos IgG consiste em sua fixação na membrana eritrocitária para, em seguida, ativar o complemento. Os eritrócitos sensibilizados são removidos pelos macrófagos (células fagocíticas) presentes no baço e no fígado. A remoção dos eritrócitos pode ocorrer de formar total ou em partes, sendo que a remoção de parte da membrana resulta na formação de esferócitos, conforme evidencia a Figura 1.
Figura 1. Distensão sanguínea em anemia ferropriva. Fonte: SILVA et al., 2016, p. 192.
Os principais achados laboratoriais da anemia hemolítica autoimune por IgG incluem diminuição dos níveis da hemoglobina, aumento do volume corpuscular médio (VCM), macrocitose e excesso de reticulócitos (reticulocitose). Além disso, o CHCM é elevado de forma característica e seus valores encontram-se acima de 36%. A análise do esfregaço sanguíneo evidencia policromatofilia (devido ao aumento reativo de reticulócitos) e anisocitose, além da presença de esferócitos, pontilhados basófilos e esquizócitos. Em casos de quadros hemolíticos de longa duração, também podem ser observados dacriócitos. 
O exame morfológico da medula óssea mostra um padrão de hiper-regeneração eritroide e os níveis de bilirrubina indireta e a fragilidade osmótica encontram-se elevados. Em alguns casos, também pode-se observar hemoglobinemia e hemoglobinúria. A confirmação do diagnóstico é realizada pelo teste da antiglobulina direta, também conhecido como teste de Coombs direto, que detecta a presença (positivo) de anticorpos (IgG) ou da fração do complemento C3b na superfície eritrocitária. A Figura 2 mostra um esquema da prova direta de Coombs.
EXPLICANDO
O teste de Coombs consiste em misturar os eritrócitos do paciente com o soro de Coombs (anticorpos humanos) e observar a presença ou não de aglutinação dos eritrócitos. A prova de Coombs direta utiliza os eritrócitos do paciente como elemento diagnóstico, ao passo que a prova de Coombs indireta pesquisa a presença de anticorpos no soro do paciente (SILVA et al., 2016).
Figura 2. Prova direta de Coombs. Fonte: SILVA et al., 2016, p. 192.
Vale ressaltar que o diagnóstico diferencial entre as anemias hemolíticas autoimunes e a esferocitose hereditária é executado pelo teste de Coombs, que se apresenta positivo nas autoimunes e negativo na esferocitose hereditária. 
A anemia hemolítica autoimune por IgM ou anticorpos frios é causada por anticorpos que apresentam atividade hemolítica em temperaturas abaixo de 37 ºC, principalmente anticorpos com especificidade de anti-I e anti-i. Essa condiçãopode estar associada a diversas doenças de base, como, por exemplo, Mycoplasma pneumoniae (anti-I) e mononucleose infecciosa (anti-i). 
Ela também pode estar relacionada com a síndrome da crioaglutinina, que é um tipo de anemia hemolítica associada ao fenômeno de Raynaud. Isto ocorre quando o paciente é exposto a temperaturas muito baixas e as extremidades (como nariz, orelhas e dedos) sofrem aglutinação dos eritrócitos, causando isquemia (necrose) e gangrena.
O esfregaço sanguíneo apresenta eritrócitos aglomerados, número variável de esferócitos, policromatofilia e macrócitos policromáticos. Pacientes com crioaglutininas causadas pela mononucleose infecciosa também costumam apresentar linfócitos atípicos. Os valores dos índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) encontram-se elevados e o teste de Coombs direto é positivo apenas para o complemento C3, sendo necessária a realização da pesquisa de crioaglutinina para a confirmação do diagnóstico. 
Sendo assim, o diagnóstico diferencial é realizado através da pesquisa de crioglobulinas (detecção de anticorpos a frio), criofibrinogênio e titulação de crioaglutininas. O Quadro 1 resume as principais características clínicas da anemia hemolítica autoimune.
Quadro 1. Principais características clínicas da anemia hemolítica autoimune Fonte: FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013, p. 366. (Adaptado).
ANEMIAS POR FRAGMENTAÇÃO DOS ERITRÓCITOS
As anemias por fragmentação dos eritrócitos, também conhecidas como síndromes de fragmentação eritrocitária, são desencadeadas por trauma mecânico, físico ou químico. Se a intensidade desses traumas for significativa, o paciente irá apresentar um quadro de anemia hemolítica. 
De modo geral, o hemograma de um paciente com anemia por fragmentação eritrocitária é caracterizado por poiquilocitose, isto é, há um aumento do número de eritrócitos com formas anormais. As principais causas de trauma aos eritrócitos no sangue periférico incluem:
Próteses valvulares (válvulas cardíacas artificiais)
Se dá devido à colisão com próteses deslocadas. O hemograma apresenta 0,1 a 10% de eritrócitos com formas fragmentadas, como queratinócitos e esquizócitos. Pode ocorrer hemoglobinúria devido à hemólise intravascular.
Marcha e corrida
Causada por trauma aos eritrócitos entre os pequenos ossos dos pés e, geralmente, ocorre em marchas ou corridas de longa duração. Nesse caso, também pode ocorrer hemólise intravascular e hemoglobinúria. Raramente são encontrados fragmentos na análise do sangue periférico;
Queimaduras
A exposição a altas temperaturas causa danos irreversíveis aos eritrócitos. No esfregaço sanguíneo, são observados fragmentos, esferócitos e eritrócitos com protusões citoplasmáticas (blebs) que formam esférulas;
Microangiopatias
Caracterizadas por alterações que ocorrem na microcirculação (obstrução) devido à deposição de trombos. Esse tipo de anemia é observado na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), na síndrome hemolítico-urêmica (SHU), na síndrome de HELLP (na gestação), no câncer ou é induzida por quimioterápicos. O hemograma apresenta macrócitos policromáticos, reticulocitose, eritrócitos fragmentados e trombocitopenia. Na PTT e na SHU também podem ocorrer alterações neurológicas e renais e febre.
Anemias decorrentes de doenças na medula óssea e insuficiência medular
As anemias decorrentes de doenças na medula óssea costumam ocorrer devido a falta ou defeito proliferativo do tecido hematopoiético na medula óssea, comprometendo a produção das três linhagens mieloides, que são:
Leucócitos: Responsáveis pela defesa do organismo;
Hemácias: Responsáveis pelo transporte de oxigênio;
Plaquetas: Responsáveis pela coagulação sanguínea.
Deste modo, há um grupo de doenças chamadas de síndromes de falência medular que ocorrem quando a medula óssea é incapaz de produzir uma quantidade suficiente de células sanguíneas para suprir as necessidades do organismo, causando pancitopenia periférica. As principais anemias decorrentes da insuficiência da medula óssea são:
Anemia aplástica
Definida como pancitopenia periférica resultante de hipoplasia da medula óssea;
Hemoglobinúria paroxística noturna
Doença clonal das células-tronco da medula óssea que exibe três características clínicas: hemólise intravascular, tendência à trombose e insuficiência da medula óssea;
Aplasia pura de série vermelha (anemia de Blackfan Diamond)
Distúrbio genético de herança autossômica recessiva caracterizada por anemia intensa com leucócitos e plaquetas normais, reticulocitopenia e medula óssea normocelular;
Anemia de Fanconi
Distúrbio de herança autossômica recessiva caracterizada por insuficiência medular progressiva, anormalidades congênitas e predisposição à malignidade;
Síndrome de Shwachman-Diamond
Doença herdada de maneira autossômica recessiva caracterizada por uma deficiência pancreática exócrina, alterações esqueléticas e vários graus de citopenias, principalmente neutropenia;
Anemia diseritropoética congênita
Grupo de anemias hereditárias refratárias caracterizadas por eritropoese ineficaz e multinuclearidade dos eritroblastos.
ANEMIA APLÁSTICA A anemia aplástica, ou aplasia medular, é uma síndrome de insuficiência da medula óssea caracterizada por uma alteração do sistema imunológico que leva à diminuição da atividade da medula óssea. Deste modo, as contagens de células sanguíneas começam a reduzir, levando ao quadro de pancitopenia, o qual indica que a anemia aplástica se instalou.
É importante lembrar que essas células se originam na medula óssea, concebidas como células-tronco que amadurecem dentro dos ossos antes de passarem para a corrente sanguínea. Deste modo, a aplasia ocorre através de mecanismos relacionados a deficiência, imunossupressão ou defeito nas células-tronco da medula óssea. 
As anemias aplásticas são classificadas em congênitas ou adquiridas. As congênitas são mais raras e, dentre elas, destaca-se a anemia de Fanconi e a disceratose congênita. A maior parte das anemias aplásticas adquiridas são idiopáticas. Além disso, existem outros fatores etiológicos envolvidos, tais como:
Agentes tóxicos: Radiação ionizante e agentes químicos (como benzeno, inseticidas e drogas citotóxicas);
Farmacos: Butazonas, indometacinas, ibuprofeno, anti-inflamatórios não hormonais, aspirina, antibióticos (como cloranfenicol e sulfonamidas), anticonvulsivantes (como carbamazepina), antitireoidianos (como metimazol); D-penicilamina, sais de ouro, anti-histamínicos (como ranitidina), sedativos (como clorpromazina), alopurinol e quinidina;
Infecções: Hepatite, Epstein Barr, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana (HIV), parvovírus e dengue.
Os exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da anemia aplástica incluem o hemograma e a biópsia da medula óssea. O hemograma revela pancitopenia, sendo que também pode ocorrer anemia normocrômica, normocítica ou macrocítica, granulação tóxica de neutrófilos, neutropenia (< 1,5 x 103/μL), linfocitose relativa, reticulocitopenia (< 20 x 103/μL) e plaquetopenia (< 20 x 103/μL). A medula óssea é hipocelular e, na biópsia, é possível observar uma substituição da medula óssea por gordura, que compreende mais de 75% dos espaços medulares. 
Vale ressaltar que a gravidade da anemia é proporcional à diminuição das células da medula óssea. Os critérios que caracterizam a anemia aplástica grave são:
	Além disso, outros exames podem auxiliar no diagnóstico da anemia aplástica, como o exame de citogenética (cariótipo) e a imunofenotipagem (CD55/CD59), que excluem a possibilidade de outras doenças que também levam à diminuição de células da medula óssea. 
As manifestações clínicas da anemia aplástica são decorrentes da diminuição das células sanguíneas e podem ser observados sintomas decorrentes da anemia e da plaquetopenia (como sangramento, gengivorragia, epistaxes e petéquias), além da instalação de infecções devido ao comprometimento das células de defesa.
ANEMIA DE FANCONI
A anemia de Fanconi é uma doença congênita rara com herança autossômica recessiva que leva à falência da medula óssea.É um tipo de anemia aplástica que impede a medula óssea de produzir novas células, além de gerar células sanguíneas anormais. Isso pode levar ao aumento da predisposição às doenças malignas, tais como mielodisplasia, leucemias e tumores sólidos.
CITANO
“A anemia de Fanconi (AF) foi primeiramente descrita em 1927 pelo médico Guido Fanconi, que relatou três irmãos sofrendo de anemia hipoplásica associada a várias anormalidades físicas que acometiam o sistema nervoso central e as gônadas. A AF encaixa-se nas síndromes de instabilidade cromossômica juntamente com a síndrome de Bloom, ataxia telangiectasia e xeroderma pigmentoso.” (LORENZI, 2006, p. 164). 
A anemia de Fanconi é resultado de defeitos genéticos que podem ser citogeneticamente identificados, como quebras, deleções e figuras cromossômicas. As mutações que resultam na anemia de Fanconi podem ocorrer em pelo menos 16 genes diferentes que agem controlando o sistema de reparo do DNA, sendo que a mais comum ocorre em 16g24.3, comprometendo o gene FANCA.
De modo geral, as manifestações hematológicas aparecerem na infância, entre 5 e 10 anos de idade, e dizem respeito a plaquetopenias seguidas de granulocitopenia e anemia. Os sintomas mais frequentes incluem fadiga, anormalidades ósseas (dedos, braços, quadris e costelas), problemas renais, descoloração de pele, baixo peso e deficiência intelectual com dificuldades para aprender. 
É importante compreender que a anemia de Fanconi é geneticamente heterogênica e as células apresentam uma frequência elevada de quebras cromossômicas espontâneas. Deste modo, seu diagnóstico pode ser confirmado através do teste de fragilidade cromossômica, que utiliza substâncias clastogênicas (como diepoxibutano e mitomicina C) capazes de gerar quebras e rearranjos cromossômicos. A Figura 3 mostra o cariótipo de um paciente com diagnóstico de anemia de Fanconi, em que é possível observar um número elevado de alterações cromossômicas que foram induzidas pelo uso de substâncias clastogênicas.
Figura 3. Cariótipo com quebras e rearranjos cromossômicos característico da anemia de Fanconi. Fonte: FAILACE; FERNANDES, 2015, p. 191.
CITOGENÉTICA HEMATOLÓGICA: CLÁSSICA E MOLECULAR
As células sanguíneas também podem ser examinadas por uma série de técnicas especiais que complementam os exames convencionais do setor de hematologia, como, por exemplo, citogenética, métodos de biologia molecular, imunofenotipagem e citoquímica.
É importante compreender que o hemograma fornece informações relevantes para o diagnóstico das doenças hematológicas; porém, em alguns casos, são necessários outros exames para sua confirmação. Deste modo, a citoquímica e a imunofenotipagem são exames que fornecem uma identificação mais segura das alterações morfológicas observadas na análise microscópica ou no hemograma. 
A citogenética permite avaliar alterações a nível cromossômico e a hematologia tem passado por grandes inovações, principalmente devido à aplicação de métodos de biologia molecular que possibilitam uma análise mais específica do DNA. 
Vale ressaltar que os exames de citogenética hematológica são importantes para auxiliar no diagnóstico, na classificação, no prognóstico e no monitoramento terapêutico de diversas neoplasias sanguíneas, além de permitir compreender seus aspectos biológicos.
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO
Os testes citogenéticos podem ser utilizados para investigar alterações cromossômicas nas células que sofreram uma mutação. Esses testes contribuem para o prognóstico de neoplasias, a classificação e o acompanhamento de pacientes em tratamentos. 
As alterações cromossômicas podem ser classificadas em numéricas ou estruturais. As numéricas são subclassificadas em poliploidias, que dizem respeito a um complemento cromossômico múltiplo de 23 (como triploides se referem a 69 cromossomos), e aneuploidias, que envolvem a presença ou ausência de um ou mais cromossomos (como a trissomia do cromossomo 21). As alterações estruturais são classificadas em: 
TRANSLOCAÇÕES: Troca recíproca de segmentos entre cromossomos diferentes (tipo mais frequente em neoplasias hematológicas);
DELEÇÕES: Perda de um segmento cromossômico e podem ocorrer em regiões terminais ou intersticiais;
INVERSÕES: Se dá quando ocorrem duas quebras no mesmo cromossomo, que alteram a sequência de um segmento cromossômico intersticial;
DUPLICAÇÕES: Produzem duas ou mais cópias do mesmo segmento cromossômico.
Normalmente, o exame é realizado com amostras de aspirado de medula óssea ou sangue periférico. No entanto, o sangue periférico só pode ser utilizado se a quantidade de blastos circulantes for superior a pelo menos 10% das células sanguíneas. 
A Figura 4 apresenta um esquema das etapas do exame citogenético. De modo geral, a amostra de medula óssea ou de sangue periférico é colocada em um meio de cultura (RPMI 1640 ou meio McCoy’s) suplementado com os nutrientes necessários para seu cultivo. Durante a preparação, utiliza-se uma substância capaz de inibir a formação do fuso mitótico, mantendo as células na fase da metáfase, denominada de colchicina. 
Após o período de ação da colchicina, as células são colocadas em uma solução hipotônica (cloreto de potássio) para que ganhem volume, fiquem turgidas e os cromossomos espalhem-se em seu interior. Então, as células são fixadas e colocadas em uma lâmina, onde passam por um processo de coloração e bandeamento para posterior análise em microscópio óptico. 
Figura 4. Técnica para identificação do cariótipo. Fonte: SILVA et al., 2016, p. 271.
De acordo com Silva et al., “um clone é definido como tal quando pelo menos duas metáfases analisadas apresentam a mesma alteração estrutural ou hiperploidia ou quando pelo menos três metáfases apresentam a mesma hipoploidia” (2016, p. 270). 
É importante compreender que a análise citogenética convencional permite avaliar todos os cromossomos das células e identificar alterações complexas, sendo esta sua principal vantagem. Por outro lado, a execução do exame citogenético é considerada demorada e, em alguns casos, podem ocorrer dificuldades na análise devido a pouca presença e qualidade das metáfases. Além disso, se a amostra for de sangue periférico, é necessário que haja uma alta taxa de células neoplásicas circulantes (> 20%). No entanto, o valor prognóstico na detecção de alterações cromossômicas, como, por exemplo, na leucemia mieloide crônica ou na leucemia linfocítica crônica, é de extrema importância. 
A técnica de FISH (técnica de hibridização in situ por fluorescência) representou um grande avanço para o diagnóstico e monitoramento das neoplasias hematológicas, uma vez que os resultados são obtidos de modo mais rápido e pode ser realizada em diversos tipos de amostras, não necessitando de células em metáfase. Basicamente, a técnica utiliza sondas marcadas com fluorescência para identificar sequências específicas no DNA. Na hematologia, a técnica de FISH é utilizada para monitorar pós-transplantes de medula óssea e para identificar os tipos de leucemias. 
PROVAS CITOQUÍMICAS
As provas ou colorações citoquímicas são empregadas para identificar linhagens celulares em diversas patologias hematológicas, principalmente na classificação de leucemias e linfomas. Esses métodos podem ser aplicados tanto à medula óssea quanto ao sangue periférico. De modo geral, a citoquímica detecta enzimas e outras substâncias que auxiliam na identificação do tipo celular. As principais colorações citoquímicas (Figura 5) são:
Reação de Sudan Black (SD)
O Sudan Black B tem afinidade pelos grânulos polimorfonucleares e dos monócitos. Essa coloração é útil para a pesquisa do bastão de Auer em células mieloides leucêmicas e apresenta reação positiva para leucemias mielocíticas e mielomonocíticas e reação negativa para leucemias linfocíticas e outros tipos de leucemias monocíticas;
Mieloperoxidase (MPO)
Presente nos grânulos primários dos precursores dos neutrófilos, nos grânulos azurófilos dos basófilos e nos grânulos secundários dos eosinófilos. O método recomendado utiliza ρ-Fenilenodiamina,catecol e H2O2, que gera um produto de reação preto-acastanhado; essa coloração também auxilia na identificação do bastão de Auer em células mieloides leucêmicas. A reação positiva indica um quadro de leucemia mieloide aguda (LMA) e a reação negativa é indicativa de leucemias linfocíticas e monocíticas;
Ácido Periódico de 𝘚𝘤𝘩𝘪𝘧𝘧 (PAS, do inglês 𝘗𝘦𝘳𝘪𝘰𝘥𝘪𝘤 𝘈𝘤𝘪𝘥-𝘚𝘤𝘩𝘪𝘧𝘧)
Essa reação cora diversos carboidratos, incluindo o glicogênio, que é encontrado em células hematopoiéticas. Sua aplicação clínica auxilia no diagnóstico diferencial das leucemias agudas e os linfoblastos de LLA costumam ser PAS-positivos. Por outro lado, o PAS-negativo é frequente na LLA de linhagem T;
Fosfatase ácida
A atividade de fosfatase ácida é encontrada em várias células hematopoéticas. Sua aplicação auxilia no diagnóstico da tricoleucemia e das neoplasias de linhagem T, principalmente a LLA de linhagem T;
Fosfatase alcalina de leucócitos (neutrófilos)
Aumento da atividade em infecções, doença de Hodgkin, mielofibrose e leucemia mieloide crônica e diminuição da atividade nas leucemias mieloides agudas, na hemoglobinúria paroxística noturna e nas mononucleoses;
Esterases específicas
Enzimas encontradas nos granulócitos com subtipos 1, 2, 7, 8 e 9. Coram-se especificamente com naftol AS-D cloroacetato esterase (CAE);
Esterases não específicas (EE/ENE)
Isoenzimas dos subtipos 3, 4, 5 e 6. Coram-se com α-naftil acetato esterase (ANAE) e α-naftil butirato esterase (ANBE).
Figura 5. Colorações citoquímicas. Fonte: BAIN, 2016, p. 282-287. (Adaptado).
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
O surgimento do diagnóstico molecular traçou novos rumos para a detecção de anomalias cromossômicas de células malignas, proporcionando melhorias no que diz respeito à caracterização de neoplasias hematológicas, ao acompanhamento da evolução da doença e à resposta ao tratamento. Os métodos mais utilizados para avaliar os mecanismos das alterações genéticas são:
PCR convencional (reação em cadeia da polimerase): analisa a amplificação de sequências específicas de DNA. A PCR pode ser utilizada para avaliar mutações que caracterizam uma patologia e polimorfismos no DNA;
RT-PCR (transcriptase reversa-PCR): produz cópias do DNA a partir de uma molécula molde de RNA por meio da enzima transcriptase reversa. Por meio desse método, é possível detectar uma célula maligna entre milhões de células normais;
RQ-PCR (PCR em tempo real): técnica capaz de avaliar quantitativamente a presença de alterações genéticas.
CURIOSIDADE
Pacientes com leucemia mieloide crônica submetidos ao tratamento com imatinibe devem realizar uma avaliação pré-tratamento no RQ-PCR da transcrição BCR/ABL e em amostras de sangue a cada três meses. Essa conduta permite a identificação precoce de respondedores parciais, que se beneficiam de doses maiores de imatinibe ou do uso de tratamentos alternativos. 
Os exames de biologia molecular podem ser realizados em amostras de fluidos biológicos ou tecidos que possuem quantidades suficientes de material genético. O material mais indicado para o diagnóstico de leucemias e linfomas disseminados é a medula óssea, que deve ser obtida por aspiração (± 2 mL). Já a amostra de sangue periférico é utilizada para realizar a pesquisa de JAK2, bem como para o diagnóstico de talassemia e para genes de hemocromatose.
Doenças mieloproliferativas crônicas
As neoplasias mieloproliferativas formam um grupo de doenças hematológicas que apresentam características semelhantes em relação à expansão clonal (produção excessiva de uma ou mais células sanguíneas), clínica e biológica. De modo geral, esse grupo de doenças mieloproliferativas apresentam medula óssea hipercelular com hematopoiese eficaz e predomínio de células precursoras mieloides, eritroides ou plaquetárias.
Pode ocorrer o aumento de apenas uma, duas ou mesmo das três linhagens, cuja predominância celular também pode ser observada na análise do sangue periférico. É importante determinar o(s) tipo(s) de linhagem(ns) afetado(s) para identificar a doença específica. Assim, as doenças mieloproliferativas são classificadas de acordo com as células que se proliferam de forma excessiva, tais como:
Leucemia mieloide crônica
É um distúrbio mieloproliferativo caracterizado pela superprodução de células mieloides que retêm a capacidade de diferenciação, isto é: há aumento do número de células maduras na medula óssea;
Policitemia vera
Ocorre devido à multiplicação clonal de uma célula progenitora hematopoética pluripotencial, causando uma produção excessiva principalmente de eritrócitos;
Trombocitose essencial
Distúrbio mieloproliferativo crônico que causa uma produção excessiva de plaquetas;
Mielofibrose primária
Doença mieloproliferativa que está associada à fibrose medular e à consequente hematopoese extramedular.
Vale ressaltar que as doenças mieloproliferativas apresentam-se, inicialmente, como doenças crônicas, podendo progredir com o passar do tempo para um quadro de falência medular com fibrose ou para leucemia mieloide aguda. Os sinais clínicos comumente observados nas doenças mieloproliferativas incluem hematopoiese extramedular, esplenomegalia, risco de hemorragia e trombose.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC)
A leucemia mieloide (ou mielocítica) crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa clonal de uma célula-tronco pluripotente. Sua causa genética está relacionada com uma translocação entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22, resultando em um gene híbrido BCR-ABL com atividade tirosina quinase. A atividade quinase ativada promove uma desregulação da proliferação celular e uma diminuição da apoptose. 
Em outras palavras, podemos dizer que ocorre troca de material genético, sendo que parte do oncogene ABL1 é transferida para o gene BCR no cromossomo 22 e parte do cromossomo 22 é transferida para o cromossomo 9 (Figura 6). Sendo assim, o cromossomo 22 anormal é denominado de cromossomo Philadelphia (Ph1) e representa a principal característica genética da LMC, uma vez que é encontrado em 95% dos pacientes.
Figura 6. Translocação entre cromossomos 9 e 8, resultando no cromossomo Philadelphia. Fonte: FERRI, 2019, n.p. (Adaptado).
Essa alteração promove uma proliferação excessiva de células-tronco, com manutenção da capacidade de diferenciação e amadurecimento para a linhagem mieloide, resultando em um aumento de células granulocíticas no sangue periférico e na medula óssea. A manifestação da LMC pode ser classificada em três fases: crônica, acelerada e aguda/blástica, cujas características e achados laboratoriais são:
Fase crônica (duradoura)
Fase inicial e mais prolongada, dura em média 3 a 5 anos. A intensidade de sintomas e alterações hematológicas variam de acordo com o grau de comprometimento da medula óssea. Apresenta contagem elevada de leucócitos (acima de 25.000/μL, podendo atingir valores entre 100.000 e 30.000/ μL), frequentemente assintomática e com < 5% de blastos;
Fase acelerada (intermediária)
Dura em média 3 a 18 meses. Nessa fase, há uma intensificação da doença, que pode ser sintomática. A quantidade de blastos varia entre 5 a 20%;
Fase aguda/blástica
Fase avançada, também é considerada a fase terminal da doença e dura em torno de 3 a 6 meses. Essa fase se caracteriza pela transformação blástica, ou seja, há perda da maturação e diferenciação granulocítica e predomínio de células sem maturação (blastos), tanto na medula óssea quanto no sangue periférico. O número de células blásticas é superior a 20%.
A leucocitose é um dos principais achados laboratoriais da LCM, podendo atingir valores superiores a 200 x10³ /μL. A Figura 7 apresenta imagens do sangue periférico de um paciente com leucemia mieloide crônica em que podemos observar a presença de leucocitose com células mieloides em vários estágios de maturação, como mieloblastos, mielócitos, promiélocitos e metamielócitos. Além disso, também é possível evidenciar a presença característica de eosinofilia e basofilia.
Figura 7. Sangue periférico de paciente com leucemia mieloide crônica. Fonte: OLIVEIRA; BEITLER,2016, n.p. (Adaptado).
Além disso, outros achados laboratoriais característicos da LMC incluem:
Hemograma completo mostrando células mieloides com desvio à esquerda;
Basofilia, ou aumento do número relativo e absoluto de basófilos;
Anemia normocítica normocrômica;
Alteração na contagem de plaquetas, sendo que a trombocitose (superior a 1.000.000 de plaquetas/μL) é a mais frequente. A contagem de plaquetas dentro dos valores de referência e a trombocitopenia ocorre em menos de 10% dos pacientes com LMC;
O exame da medula óssea demonstra uma hipercelularidade com predominância granulocitopoética;
A citogenética da medula óssea demonstra a translocação 9:22 em > 95% dos pacientes;
Há ácido úrico sérico geralmente aumentado;
A prova da fosfatase alcalina leucocitária (FAL) se encontra diminuída ou ausente.
O diagnóstico da LMC pode ser confirmado pela presença do cromossomo Ph1 no sangue ou na medula. Essa análise pode ser realizada através do cariótipo das células leucêmicas, embora, em alguns casos, essa alteração não seja visível ao microscópio ótico. No entanto, também é possível utilizar técnicas mais sensíveis para mensurar os transcritos de fusão BCR-ABL, como a hibridização fluorescente in situ (FISH) ou a reação em cadeia de polimerase (RT-PCR). 
A policitemia ou eritrocitose é uma doença clonal, adquirida e caracterizada pelo elevado número de eritrócitos, ou seja: há aumento da massa eritrocitária no sangue periférico. É uma doença que ocorre em idades mais avançadas e com incidência igual entre homens e mulheres.
É importante destacar que a policitemia vera resulta de uma mutação somática que ocorre em apenas uma única célula-tronco hematopoética. Em 95% dos casos, essa mutação é do tipo pontual V617F no gene JAK2, sendo que os demais casos estão relacionados com mutações mais raras (como a mutação do éxon 12) e que possuem ação similar sobre a tirosina quinase. 
A policitemia pode ser classificada em absoluta ou relativa. 
A policitemia absoluta, ou verdadeira, é causada pela hiperprodução da medula celular, sendo dividida em primária ou policitemia vera (doenças clonais) e secundária (doenças não clonais). Vale ressaltar que, por ser uma doença mieloproliferativa, o hemograma da policitemia vera também pode apresentar aumento no número de leucócitos (leucocitose) e plaquetas (trombocitose). 
A policitemia relativa, por sua vez, é uma forma moderada causada pela redução do volume plasmático. Normalmente, essa condição está associada à diminuição do consumo de fluidos, perda destes por meio de diarreias graves, vômitos persistentes e sudorese abundante, entre outros. Desta forma, este quadro hematológico é facilmente normalizado com o tratamento de suas causas. 
No entanto, também é possível desenvolver a policitemia relativa de forma crônica causada, principalmente, por obesidade, problemas cardiovasculares, tratamento com diuréticos, consumo excessivo de álcool, hipertensão arterial, tabagismo e estresse. O Quadro 2 mostra a classificação da policitemia e suas principais características. 
Quadro 2. Classificação da policitemia. Fonte: ZAGO et al., 2013, n.p. (Adaptado).
A suspeita clínica da policitemia se inicia quando o resultado do hematócrito se apresenta elevado, considerando o valor maior do que 51% em homens e maior do que 48% em mulheres. Já para a policitemia absoluta são considerados outros valores, como porcentagem maior ou igual a 60% em homens e maior ou igual a 56% em mulheres.
A detecção de esplenomegalia também é um indicativo para o diagnóstico da policitemia vera, uma vez que aparece em aproximadamente 65% dos casos. Além disso, outros sinais e sintomas podem ser observados, como, por exemplo, dispneia, cefaleia, sudorese noturna, prurido, cianose e hemorragia, entre outros. Seus principais achados laboratoriais incluem:
· Hemoglobina, hematócrito e contagem de eritrócitos elevados;
· Granulocitose pode ou não estar presente (neutrofilia sem desvio à esquerda e basofilia);
· Trombocitose não progressiva;
· Mutação JAK2 presente nos granulócitos da medula óssea e do sangue periférico;
· Medula óssea hipercelular com hiperplasia das três linhagens (panmielose);
· Níveis plasmáticos de eritropoietina diminuídos ou normais;
· Níveis plasmáticos de ácido úrico aumentados;
· Desidrogenase láctica normal ou um pouco aumentada.
Os critérios para o diagnóstico da policitemia vera estão descritos no Quadro 3.
Quadro 3. Critérios para o diagnóstico de policitemia vera. Fonte: STEFANI; BARROS., 2020 (Adaptado).
As principais características clínicas resultam de hiperviscosidade sanguínea, hipervolemia, hipermetabolismo ou trombose. Pode ocorrer cefaleia, dispneia, visão turva, sudorese noturna, prurido, esplenomegalia (75% dos pacientes), aparência pletórica, hemorragia, trombose (arterial ou venosa) e gota (aumento de ácido úrico). 
TROMBOCITEMIA IDIOPÁTICA OU ESSENCIAL (TI)
A trombocitemia idiopática ou essencial é uma doença mieloproliferativa clonal na qual a medula óssea apresenta uma proliferação excessiva de megacariócitos e plaquetas (trombocitose). Em casos raros, a trombocitemia essencial pode se desenvolver para mielofibrose e leucemia aguda. 
Normalmente, o fígado e os rins produzem um hormônio denominado trombopoietina que se liga aos receptores das células hematopoiéticas. Quando isto ocorre, a célula ativa o gene JAK2, que estimula a divisão e a maturação dessas células em megacariócitos e plaquetas. 
Na trombocitemia essencial, 50% dos casos ocorrem devido à mutação genética que se dá no gene JAK2. Em 4% dos casos, a mutação envolvida está relacionada com o gene produtor do receptor para trombopoietina na plaqueta, o qual é denominado de MPL. Laboratorialmente, são encontradas alterações nos exames de função plaquetária, como no teste de agregação plaquetária por adrenalina. Para a confirmação do diagnóstico de trombocitose essencial, é necessária a presença dos critérios descritos a seguir:
-Contagem persistente de plaquetas superior a 450.000/μL (principal característica);
- Hiperplasia megacariocítica na medula óssea sem desvio à esquerda da granulopoiese ou eritropoese; além disso, os megacariócitos são funcionalmente anormais;
- Ausência de critério diagnóstico para leucemia mieloide crônica, policitemia vera, mielofibrose, síndrome mielodisplásica ou outra neoplasia mieloide;
- Presença de mutação JK2V617F, CALR, MPL ou outra que sugira clonalidade. Na ausência de mutação, há exclusão de um processo reativo que leva à trombocitose;
- A biópsia da medula óssea evidencia um elevado número de megacariócitos com proeminência de formas grandes e hiperlobuladas.
A Figura 8 mostra um esfregaço sanguíneo de um paciente com trombocitemia essencial em que é possível observar um elevado número de plaquetas anormais e um fragmento nucleado de megacariócito.
Figura 8. Esfregaço de sangue periférico em trombocitemia essencial. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 173.
É importante destacar que, na trombocitemia essencial, a série eritrocítica é normal e o cromossomo Philadelphia e do gene BCR-ABL estão ausentes. Para concluir o diagnóstico, é necessário excluir as possibilidades relativas à carência de ferro, doença inflamatória ou neoplásica e mielodisplasia, uma vez que essas condições também podem causar trombocitose crônica.
Em relação às manifestações clínicas, a trombocitemia essencial é, na maioria dos casos, assintomática. No entanto, podem ocorrer complicações que estão associadas ao risco de trombose e hemorragias. Além disso, também pode haver esplenomegalia, atrofia do baço e eritromelalgia (queimação nas mãos e nos pés).
MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA OU PRIMÁRIA (MP)
A mielofibrose idiopática ou primária, também conhecida como metaplasia mieloide agnogênica (desenvolvimento de hematopoese no baço e no fígado), é um tipo mais raro de neoplasia mieloproliferativa que atinge as células sanguíneas, predominantemente a série megacariocítica. Geralmente, a mielofibrose é diagnosticada em pessoas com mais de 50 anos de idade e acomete mais homens do que mulheres.
Seudesenvolvimento ocorre lentamente e afeta as células responsáveis pela produção do sangue na medula óssea. Estas começam a se reproduzir descontroladamente, gerando um grande número de células sanguíneas que não desempenham sua função da maneira correta, formando uma fibrose generalizada e progressiva na medula óssea logo no início da doença.
Desta forma, o paciente passa a apresentar anemia grave e desconforto e dor abdominal, além de cansaço, fadiga, fraqueza, dificuldade de respirar, perda de peso, anorexia, sudorese noturna, dor óssea, aumento do baço (esplenomegalia), sangramentos e anormalidades imunológicas. No entanto, 25% dos pacientes diagnosticados com mielofibrose são assintomáticos (STEFANI; BARROS, 2020).
A confirmação do diagnóstico é realizada através do exame do sangue periférico (hemograma), da biópsia da medula óssea e dos exames de citogenética. No hemograma, observa-se leucocitose e trombocitose inicial. O esfregaço sanguíneo evidencia a presença de dacriócitos (eritrócitos em forma de “gota” ou “lagrimas”), conforme mostra a Figura 9. Além disso, também podem ser encontrados precursores eritroides (eritroblastos) e mieloides (neutrófilos) no sangue periférico. 
Figura 9. Esfregaço de sangue periférico em mielofibrose primária. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 174. 
A biópsia medular apresenta megacariocitose, fibrose colágena e neoangiogênese. Além disso, a mielofibrose é caracterizada pela negatividade da pesquisa de cromossomo Ph e pela positividade JAK2 (50 a 60% dos casos). No entanto, 15% dos portadores de mielofibrose podem apresentar outras anormalidades citogenéticas, como, por exemplo, mutações nos genes TET-2 e MPL.
Os critérios diagnósticos são utilizados como uma ferramenta de padronização, evitando assim a variabilidade diagnóstica. Tendo isto em mente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) dividiu os critérios em dois grupos, conforme evidencia o Quadro 4:
Quadro 4. Critérios utilizados no diagnóstico da mielofibrose. Fonte: STEFANI; BARROS, 2020, n.p. (Adaptado).
SINTETIZANDO
As anemias hemolíticas se dão em consequência do aumento da destruição periférica dos eritrócitos e podem ocorrer por meio de mecanismos extravasculares ou intravasculares. O principal achado hematológico da anemia hemolítica é a reticulocitose, uma vez que a medula óssea começa a produzir células eritrocíticas de forma intensa para compensar essa destruição periférica. As anemias hemolíticas são classificadas em hereditárias (defeito na membrana, na hemoglobina ou no metabolismo) e adquiridas (imunológico ou síndrome de fragmentação eritrocitária).
A anemia hemolítica autoimune é um tipo de anemia na qual o próprio sistema de defesa (anticorpos) do paciente se liga aos eritrócitos, causando sua destruição precoce. Há dois tipos principais de anemia hemolítica autoimune: anticorpos quentes (IgG) e anticorpos frios (IgM). Os principais achados hematológicos incluem anemia, icterícia, esplenomegalia, esferócitos no sangue periférico e Coombs direto positivo.
Algumas anemias são causadas por traumas mecânicos, físicos ou químicos, que promovem a fragmentação dos eritrócitos. Esse tipo de anemia geralmente está associado a próteses valvulares cardíacas, marcha ou corrida de longa duração, exposição a altas temperaturas (queimaduras) e microangiopatias.
As anemias decorrentes de doenças da medula óssea estão presentes quando a medula óssea não consegue produzir as quantidades diárias de células necessárias para o organismo. Nesse caso, o principal achado laboratorial é a pancitopenia, que é caracterizada pela redução do número de eritrócitos, leucócitos e plaquetas no sangue periférico. 
A anemia aplástica é uma condição clínica causada pela insuficiência medular que pode ser congênita ou adquirida, ao passo que a anemia de Fanconi é uma doença caracterizada pela instabilidade cromossômica e pela insuficiência medular progressiva. Seu diagnóstico pode ser confirmado através do aumento de quebras cromossômicas em células expostas a agentes clastogênicos.
A citogenética hematológica é composta por métodos que auxiliam no diagnóstico de diversas patologias, incluindo leucemias e linfomas. Assim, a citogenética possibilita a análise de alterações que ocorrem nos cromossomos. As provas citoquímicas permitem identificar de forma mais segura as linhagens celulares; já o diagnóstico molecular é composto por metodologias que possibilitam uma pesquisa mais específica dos genes. 
A LMC ocorre a partir de uma alteração genética (ou translocação cromossômica conhecida como cromossomo Philadelphia) que leva à superprodução de granulócitos imaturos. O hemograma auxilia no diagnóstico de pacientes com LMC que apresentam leucocitose com células em vários estágios de maturação e trombocitose. No entanto, o diagnóstico é confirmado através da citogenética, que identifica a presença do cromossomo Philadelphia.
A policitemia é uma alteração hematológica causada por uma mutação pontual no gene JAK2 que faz com que a medula óssea produza glóbulos vermelhos em excesso. Os critérios para o diagnóstico da policitemia vera incluem aumento da hemoglobina e hematócrito, panmielose e mutação no gene JAK2.
Já a trombocitemia essencial é caracterizada pela produção excessiva de plaquetas pela medula óssea. As causas da trombocitemia essencial ainda não estão totalmente elucidadas; no entanto, grande parte dos pacientes apresenta uma mutação no gene JAK2.
Por fim, a mielofibrose primária também é um tipo de doença mieloproliferativa causada pelo mau funcionamento da medula óssea e que afeta predominantemente a série megacariocítica. O diagnóstico dessa condição é realizado através do hemograma, da biópsia da medula óssea e da pesquisa das mutações da doença (JAK2).
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ZAGO, M. A. et al. Tratado de hematologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.
UNIDADE 3 - DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Definir e caracterizar as principais doenças linfoproliferativas crônicas;
· Reconhecer os aspectos clínicos das leucemias linfocíticas crônicas;
· Reconhecer a classificação das leucemias linfocíticas crônicas;
· Entender os critérios de diagnóstico laboratorialdas doenças linfoproliferativas;
· Conhecer os métodos diagnósticos dos linfomas de Hodgkin e não Hodgkin;
· Compreender as características clínicas e laboratoriais do mieloma múltiplo.
TÓPICOS DE ESTUDO
Leucemias linfoides crônicas
// Leucemia linfocítica crônica
// Leucemia prolinfocítica
// Leucemia de células pilosas
// Leucemia de células T do adulto e leucemia de linfócitos grandes e granulares
Linfomas
// Linfoma de Hodgkin 
// Linfoma não Hodgkin
Mieloma múltiplo
// Aspectos clínicos
// Achados laboratoriais
LEUCEMIAS LINFOIDES CRÔNICAS
As neoplasias hematológicas são proliferações clonais, originadas de uma linhagem celular pluripotente e que sofreram mutações na sequência de DNA, rearranjos cromossômicos e/ou inibição dos mecanismos fisiológicos de proliferação. Essas células alteradas substituem progressivamente as células normais e se infiltram na maioria dos tecidos.
De modo geral, as leucemias são classificadas quanto à sua cronicidade, em leucemias agudas e crônicas, que, por sua vez, se subdividem de acordo com a origem do clone, em linfoide ou mieloide.
As leucemias crônicas apresentam uma progressão mais lenta, permitindo o crescimento de um maior número de células, uma vez que a sua capacidade de maturação não é afetada. Sendo assim, as leucemias crônicas são caracterizadas pela presença de blastos e células com diferentes graus de maturação no sangue periférico.
Além disso, as leucemias são classificadas de acordo com o tipo de leucócitos que elas afetam, sendo denominadas de linfoides (afetam células linfoides) ou mieloides (afetam células mieloides).
Existem várias neoplasias hematológicas que estão incluídas no grupo das leucemias linfoides crônicas, cuja principal característica é o acúmulo de linfócitos maduros no sangue de tipo celular B ou T. De modo geral, essas neoplasias apresentam linfocitose crônica persistente como uma característica em comum, porém elas se diferem pela morfologia celular, pelo imunofenótipo e pelas análises citogenéticas. O Quadro 1 mostra a classificação das leucemias linfoides crônicas: 
Quadro 1. Classificação das leucemias linfoides crônicas. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, n. p. (Adaptado).
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a principal e mais comum das leucemias linfoides crônicas, cuja maior incidência ocorre entre 60 e 80 anos, predominantemente no sexo masculino. É importante entender que esse tipo de leucemia não está associado à radiação ionizante, substâncias químicas, drogas e infecções.
Neste caso, as células neoplásicas são pequenas células B com aspecto maduro, que expressam antígenos específicos, como o CD5, CD19 e CD23. Morfologicamente, os linfócitos B pequenos encontrados no sangue periférico apresentam alta relação núcleo-citoplasma, cromatina condensada em blocos ou em mosaico, membrana nuclear regular, nucléolo ausente e citoplasma escasso e pálido.
As células de LLC apresentam uma diminuição da apoptose e sobrevida prolongada, promovendo um acúmulo no sangue, na medula óssea, no fígado, no baço e nos linfonodos.
A LLC pode ser classificada de acordo com os aspectos morfológicos dos linfócitos em:
LLC comum
–Predomínio de linfócitos maduros pequenos;
LLC mista
–Proporção variável de linfócitos atípicos e menores que 10% de pró-linfócitos;
LLC com transformação pró-linfocítica
–Pró-linfócitos maiores que 10% e menores que 55%;
LLC pró-linfocítica
–Pró-linfócitos maiores que 55%.
A Figura 1 apresenta um esfregaço sanguíneo da LLC, composta por uma população de linfócitos pequenos e maduros, com borda delgada de citoplasma, arredondados, com cromatina nuclear grosseira e raros nucléolos. Além disso, também é possível observar a presença de células esmagadas típicas (células em cesto ou restos nucleares, também chamadas de manchas nucleares de Grumprecht), que indicam uma fragilidade dessas células, que acabam se rompendo durante o processo de confecção da lâmina:
	
Figura 1. Leucemia linfocítica crônica no sangue periférico. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018. 199.
A LLC também é caracterizada por outros achados laboratoriais que auxiliam no seu diagnóstico, tais como:
· Linfocitose crônica relativa (acima de 70% de linfócitos maduros) e absoluta (acima de 5000 linfócitos//μL);
· Leucometria: 25.000 e 100.000 leucócitos//μL, podendo chegar a valores superiores a 300.000 leucócitos//μL;
· Trombocitopenia, mas também podem ser encontrados contagens normais de plaquetas e trombocitose (mais raro);
· Anemia normocítica e normocrômica, com grau de variabilidade;
· Medula óssea com hiperplasia da linhagem linfoide, com o percentual de linfócitos acima de 30% entre as células nucleadas;
· Citogenética e genética molecular: as alterações cromossômicas mais frequentes são deleção de 13q14 (mais encontrada e de prognóstico mais favorável), trissomia 12 (risco intermediário), deleções 11q23 e 17p (prognóstico desfavorável). É importante destacar que a deleção no braço longo do cromossomo 13 está relacionada com a resistência à apoptose dos linfócitos acometidos.
O diagnóstico da LLC também pode ser confirmado com a detecção de um imunofenótipo característico na citometria de fluxo do sangue periférico. As células da LLC são tipicamente positivas para CD5, CD19 e CD23 e fracamente positivas para CD20, enquanto são negativas para CD10, ciclina D1 e CD103. Os critérios de diagnóstico da leucemia linfocítica crônica estão descritos no Quadro 2:
Quadro 2. Critérios de diagnósticos de leucemia linfocítica crônica. Fonte: SILVA et al., 2016. (Adaptado).
O estadiamento clínico é útil para determinar a extensão da doença e para a escolha do tratamento, podendo ser realizado pelos sistemas de classificação de Binet ou Rai-Sawitski, conforme mostra o Quadro 3:
Quadro 3. Estadiamento de Rai e Binet para leucemia linfocítica crônica. Fonte: SILVA et al., 2016. (Adaptado).
De modo geral, os casos iniciais de LLC são assintomáticos, sendo que o diagnóstico é feito por meio de um hemograma de rotina. No entanto, os pacientes com LLC acabam desenvolvendo linfonodomegalias (aumento simétrico de linfonodos cervicais, axilares ou inguinais), hepatomegalia e esplenomegalia. Além disso, pode haver sinais e sintomas de anemia, e pacientes com trompocitopenia podem apresentar manifestações púrpuras. 
CITANDO
“Em cerca de 5% dos casos de LLC, enquanto a doença permanece estável, um linfonodo isolado pode transformar-se em um linfoma agressivo de grandes células, caracterizando a síndrome de Richter” (FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013, p. 438).
LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA
A transformação para leucemia prolinfocítica (LPL) pode ocorrer tardiamente em cerca de 10% dos pacientes com leucemia linfocítica crônica. Desse modo, na fase inicial, a leucemia prolinfocítica é semelhante à leucemia linfocítica crônica, mas seu diagnóstico é realizado por meio do predomínio de prolinfócitos no sangue periférico. As principais características da LPL incluem a esplenomegalia (sem linfadenopatias) e a contagem elevada de linfócitos.
As leucemias prolinfocíticas são classificadas de acordo com o tipo de linfócito afetado:
Leucemia prolinfocítica de células B (B-LPL)
–É um tipo de leucemia mais rara, cuja principal característica é o predomínio de linfócitos grandes, geralmente CD5-, com núcleo jovem e nucléolo bem evidente. A progressão é rápida, com esplenomegalia acentuada e má resposta à quimioterapia;
Leucemia prolinfocítica de células T (T-LPL)
–Predomínio de linfócitos de tamanho médio com ou sem nucléolos parentes. As células são geralmente CD4+. Os pacientes podem apresentar lesões cutâneas e efusões nas serosas. 
Os principais achados laboratoriais da leucemia prolinfocítica incluem:
· Contagem de prolinfócitos superior a 55%;
· Morfologia dos prolinfócitos: tamanho médio, núcleo redondo, cromatina intermediária, nucléolo proeminente (um ou dois) e citoplasma sem ramificações;
· Leucocitose (> 100.000/mm3) e proliferação linfocitária mais rápida;
· Presença de anemia e plaquetopenia;
· Biopsia da medula óssea mostraum padrão de infiltração intersticial ou nodular;
· Imunofenotipagem positiva para imunoglobulinas de superfície;
· Imunofenotipagem negativa ou fracamente positiva para CD5;
· Análise citogenética: trissomia 3 e quebras cromossômicas envolvendo 14q32.
A Figura 2 mostra um esfregaço de sangue periférico de um paciente com leucemia prolinfocítica, em que é possível observar prolinfócitos com nucléolo central proeminente e citoplasma abundante e pálido:
Figura 2. Esfregaço de sangue periférico na leucemia prolinfocítica. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 202.
Os pacientes com LPL apresentam hepatomegalia, adenomegalia, envolvimento do sistema nervoso central, ascite e derrame pleural (HAMERSCHLAK, 2010). Além disso, a anemia é sinal de mau prognóstico.
LEUCEMIA DE CÉLULAS PILOSAS
A leucemia de células pilosas (LCP), também denominada de leucemia de células cabeludas (hairy cell) ou tricoleucemia, é uma variante de leucemia de células B. Esse tipo de leucemia é caracterizado pela presença de células com projeções citoplasmáticas e infiltração difusa de medula óssea e baço.
CURIOSIDADE
A LCP foi descrita pela primeira vez em 1920, sendo denominada de diversas maneiras, como reticuloendoteliose leucêmica, por exemplo. Somente em 1958, ela foi caracterizada como uma entidade clínica distinta, tendo recebido o nome de hairy cell leucemia em 1966 (HAMERSCHLAK, 2010).
O diagnóstico da LCP é confirmado por meio da avaliação morfológica do sangue periférico e da medula óssea. Os principais achados laboratoriais são:
· Pancitopenia e monocitopenia acentuada;
· Anemia normocítica;
· Contagem de leucócitos raramente superior a 20.000/μL, com neutropenia;
· Trombocitopenia moderada;
· As células da LCP são linfócitos B grandes e com evidentes projeções ou franjas citoplasmáticas. O núcleo pode ser redondo, oval, em formato de halteres ou bilobulado;
· Medula óssea é hipercelular, com infiltração difusa e aspecto de fibrose (leve a moderada). Vale ressaltar que essa fibrose dificulta a obtenção do aspirado medular;
· Imunogenotipagem positiva para CD11c, CD25, CD22, FMC7 e CD103;
· Imunofenotipagem negativa para CD5, CD10 e CD23.
A Figura 3 mostra um esfregaço de sague periférico na leucemia de células pilosas, cujos linfócitos apresentam citoplasma abundante com margens irregulares e finas projeções de aspecto piloso:
	
	
Figura 3. Esfregaço de sangue periférico na leucemia de células pilosas. Fonte: BAIN, 2016, p. 465.
Vale ressaltar que, inicialmente, o paciente com LCP não apresenta achados clínicos anormais e o diagnóstico é feito pela presença de citopenias. No entanto as principais manifestações clínicas incluem: anemia, esplenomegalia (raramente linfoadenopatia) e infecções causadas pela neutropenia. 
A LCP possui uma forma variante que, embora apresente aspectos clínicos semelhantes, ela se difere pelos aspectos hematológicos, citológicos e imunofenotípicos. O Quadro 4 mostra alguns aspectos que permitem a distinção entre a LCP e a sua forma variante:
Quadro 4. Distinção entre a leucemia de células pilosas e a sua forma variante. Fonte: HAMERSCHLAK, 2010, p. 121. (Adaptado)
Na Figura 4, é possível evidenciar que as células neoplásicas da forma variante apresentam características citoplasmáticas semelhantes às da LPC, porém o seu nucléolo é vesicular e proeminente: 
	
LEUCEMIA DE CÉLULAS T DO ADULTO E LEUCEMIA DE LINFÓCITOS GRANDES E GRANULARES
A leucemia de linfócitos grandes e granulares (L-LGG) é caracterizada por linfocitose (entre 4000 e 20.000/μL), cujos linfócitos apresentam citoplasma abundante e grânulos azurófilos. As células envolvidas são derivadas da linhagem de linfócitos T citotóxicas ou da linhagem de linfócitos natural killer (NK).
Morfologicamente, os linfócitos grandes e granulares possuem citoplasma abundante fracamente basófilo, grânulos azurófilos finos ou grossos e com núcleo pequeno com cromatina condensada, conforme mostra a Figura 5:
Figura 5. Linfócitos grandes e granulares no esfregaço de sangue periférico. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 203.
As principais características da L-LGG incluem a presença de mutações STAT3 (50% dos casos), citopenias (principalmente neutropenia), anemia, esplenomegalia (leve a moderada) e artropatia (artrite reumatoide). 
A imunofenotipagem é um exame utilizado quando há dúvidas em relação ao diagnóstico, além de ser útil para a distinção entre L-LGG de células T e células NK. Nos casos dos linfócitos T, há expressão de CD3, CD8, CD16 e CD57, mas não de CD4 e CD56. Em casos de linhagens NK há expressão de CD11b, CD16, CD56 e CD57 e não há expressão de CD3, CD4 e CD8.
A leucemia/linfoma de células T no adulto (LLTA) é uma neoplasia hematológica que está relacionada a um retrovírus humano (HTLV-1, do inglês human T-cell lymphotropic vírus), que é endêmico em algumas áreas do Japão e Caribe. O vírus HTLV-1 leva a uma proliferação descontrolada de linfócitos T com fenótipo CD4+, em vez de destruí-los.
O hemograma caracteriza-se por linfocitose, com presença de linfócitos com morfologia alterada e núcleo convoluto com formato de folha de trevo, conforme mostra a Figura 6. A imunofenotipagem também é útil para o diagnóstico diferencial, uma vez que, em geral, o CD25 é positivo na LLTA e negativo em outras leucemias de células T maduras.
É importante ressaltar que somente 5% das pessoas infectadas com o vírus desenvolvem a doença e, em geral, isso ocorre após um longo período de latência. O quadro clínico da LLTA envolve hipercalcemia, lesões de pele, hepatoesplenomegalia e linfonodopatias. De acordo com Bittencourt e Farré (2008), as manifestações clínicas da LLTA podem ser divididas em quatro grupos:
-INDOLENTE: Presença de 5% ou mais de linfócitos T anormais, ausência de linfocitose, desidrogenase lática (LDH) aumentada e envolvimento de fígado, baço, sistema nervoso central e trato gastrintestinal;
-CRÔNICA: Presença de linfocitose, aumento do LDH e envolvimento linfonodal, do fígado, baço, pele e/ou pulmão;
-LINFOMATOSA: Linfadenomegalia, sem linfocitose e com 1% ou menos de linfócitos T anormais;
-AGUDA: Forma mais agressiva, caracterizada pela presença de hipercalcemia, hepatoesplenomegalia e lesões cutâneas. Nessa condição, pode ocorrer evolução rápida para o óbito.
Linfomas
Os linfomas formam um grupo de neoplasias causadas por linfócitos malignos que se acumulam nos nódulos linfáticos e podem, por muitas vezes, invadir o sangue periférico e a medula óssea. Antes de conhecer os principais tipos de linfomas, vamos ver, brevemente, a estrutura dos linfonodos, que são envolvidos externamente por um tecido conectivo denso, que, por sua vez, se projeta para o seu interior formando trabéculas. O parênquima do linfonodo é dividido em duas regiões:
REGIÃO CORTICAL: O córtex é altamente celular e o espaço subcapsular é chamado de seios corticais. O córtex periférico é composto pelos folículos primários constituídos por linfócitos pequenos, que se proliferam e se diferenciam, formando os folículos secundários (centros germinativos). Ambos os folículos possuem linfócitos B responsáveis pela produção de imunoglobulinas. Além disso, nos centros germinativos são encontrados os centroblastos (células grandes e ativadas) e os centrócitos (células pequenas);
REGIÃO MEDULAR: A medula apresenta menor celularidade e o espaço subcapsular é denominado de seios medulares. Essa região é formada por agregados de linfócitos dispostos em forma de cordões, onde se encontram as células plasmática.
De modo geral, os linfomas podem ocorrer em qualquer estágio da vida, mas costumam ser mais comuns em adultos, principalmente do sexo masculino. Os linfomas podem ser divididos em dois grupos principais: linfomas de Hodgkin e linfomas não Hodgkin.
LINFOMA DE HODGKIN
O linfoma de Hodgkin é uma neoplasia do sistema linfático derivada de linfócitos B, que é caracterizada pela presença de células de Hodgkin e Reed-Sternberg, que são células anormais com falta de expressão de vários antígenos associados à linhagem B.
Essa doença acomete,em maior quantidade, indivíduos do sexo masculino (2:1) e pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais rara em crianças e mais comum em adultos jovens.
As manifestações clínicas da doença começam com um aumento assimétrico dos linfonodos cervicais (60 a 70% dos casos), axilares (10 a 15%) ou inguinais (6 a 12%), denominadas de lindadenomegalias, que são firmes, indolores e separadas. Pode haver discreta esplenomegalia e envolvimento hepático com hepatomegalia.
Pacientes com doença disseminada costumam apresentar sintomas sistêmicos, tais como febre (contínua ou cíclica), prurido, perda de peso, sudorese profusa, fraqueza, fadiga, anorexia e caquexia. Os principais achados hematológicos e bioquímicos do linfoma de Hodgkin são:
· Anemia normocítica e normocrônica, mas pode ser microcítica e hipocrômica;
· Hemograma: leucocitose, neutrofilia, eosinofilia, lipopenia e trombocitose;
· Esfregaço sanguíneo: presença de rouleaux e intensificação da coloração de fundo;
· Contagem de plaquetas normal ou aumentada na fase inicial e diminuída na fase tardia;
· Medula óssea: infiltração;
· Velocidade de sedimentação globular (VSG) e proteína C reativa aumentadas;
· Desidrogenase láctica aumentada;
· Ferro e capacidade ferropéxica diminuídas;
· Ferritina normal ou elevada.
O diagnóstico e a classificação do linfoma de Hodgkin são realizados por meio do exame histológico do linfonodo acometido, que pode ser feito por biópsia excisional ou por biópsia por agulha grossa, cujo objetivo é identificar a presença de células de Reed-Sternberg e células mononucleares de Hodgkin, de acordo com as suas características morfológicas.
As células de Reed-Sternberg apresentam citoplasma abundante com dois ou mais núcleos e dois nucléolos grandes, conforme mostra a Figura 7. Em relação à imunofenotipagem, as células de Reed-Sternberg são positivas para CD15 e CD30, e negativas para a expressão de antígenos B, como CD19, CD20 e CD79a. 
Figura 7. Célula de Reed-Sternberg (seta vermelha) e célula de Hodgkin (seta verde). Fonte: SILVA et al., 2016, p. 308. (Adaptado).
A classificação histológica permite dividir os linfomas de Hodgkin em duas categorias principais: linfoma de Hodgkin de predominância linfocítica nodular e linfoma de Hodgkin clássico.
O linfoma de Hodgkin de predominância linfocítica nodular (5% dos casos) não apresenta células de Reed-Sternberg, uma vez que, nesse caso, ocorre a proliferação nodular e difusa de grandes células B neoplásicas. Os achados histológicos se baseiam na predominância linfocítica e na presença de células B tumorais. As células neoplásicas exibem o imunofenótipo: CD20+, CD79a+, CD45+ e CD15-.
O linfoma de Hodgkin clássico é o tipo mais comum (cerca de 95% dos casos), que pode ser subdivido em quatro categorias conforme as proporções relativas de células de Reed-Sternberg, linfócitos e fibrose:
· Linfoma tipo esclerose nodular (70%, o mais frequente)
–Apresenta padrão nodular com bandas fibrosas e, nele, são encontradas muitas células lacunares características, que são uma variante da célula de Reed-Sternberg;
· Linfoma de Hodgkin tipo celularidade mista (20%)
–Apresenta padrão nodular, porém sem as bandas fibrosas. Possui grande quantidade de células de Reed-Sternberg e o número de linfócitos é intermediário;
· Linfoma de Hodgkin tipo depleção linfocítica (5%)
–Apresenta padrão de crescimento difuso e, algumas vezes, pode parecer hipocelular, devido à fibrose ou necrose. Pode ser encontrada uma grande quantidade de células de Reed-Sternberg;
· Linfoma de Hodgkin predomínio linfocitário (5%)
–Apresenta padrão de crescimento nodular. Há poucas células de Reed-Sternberg e numerosos linfócitos pequenos.
O estadiamento da doença de Hodgkin é realizado com base no exame clínico, laboratorial (histologia e testes sanguíneos) e de imagem (tomografia por emissão de pósitrons combinada com tomografia computadorizada). O Quadro 5 mostra o sistema de estadiamento mais utilizado, que é o de Ann Harbor:
Quadro 5. Sistema de estadiamento de Ann Harbor. Fonte: FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013, p. 443. (Adaptado).
LINFOMA NÃO HODGKIN
Os linfomas não Hodgkin formam um grupo de neoplasias linfoides clonais bastante heterogêneo, que podem derivar tanto de proliferação de células B maduras (85%) quanto de células T maduras ou natural killer (15%). De modo geral, os linfomas não Hodgkin se caracterizam por um padrão de disseminação irregular e que evolui significativamente como doença extranodal.
Os linfomas desse grupo podem ser classificados de acordo com a velocidade proliferativa em: baixo grau, em que tumores altamente proliferativos e agressivos necessitam de tratamento imediato, uma vez que podem ser rapidamente fatais; e alto grau, com são tumores mais lentos, ou indolentes, e que respondem bem ao tratamento, embora sejam difíceis de curar. Dessa forma, os linfomas mais comuns podem ser divididos em:
INDOLENTES: Linfoma linfocítico, linfoma folicular, linfoma MALT e linfoma da zona marginal;
AGRESSIVOS: Linfoma difuso de grandes células e linfoma de células do manto;
ALTAMENTE AGRESSIVOS: Linfoma linfoblástico e linfoma de Burkitt.
Os fatores etiológicos da maioria dos casos de linfomas não Hodgkin ainda são desconhecidos, embora exista uma correlação com agentes infecciosos virais, bacterianos e protozoários, tais como:
Epstein-Barr vírus (EBV)
–Linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin e distúrbios linfoproliferativo pós-transplante;
Herpes-vírus humano 8 (HHV-8)
–Linfoma primário de efusão e doença de Castleman multicêntrica;
Vírus da imunodeficiência humana (HIV-1)
–Linfoma de células B de alto grau, linfoma primário do sistema nervoso central e linfoma de Hodgkin;
Hepatite C
–Linfoma da zona marginal;
𝘏𝘦𝘭𝘪𝘤𝘰𝘣𝘢𝘤𝘵𝘦𝘳𝘵𝘱𝘺𝘭𝘰𝘳𝘪
–Linfoma gástrico (MALT – tecido linfoide associado à mucosa);
𝘗𝘭𝘢𝘴𝘮𝘰𝘥𝘪𝘶𝘮 sp.
–Linfoma de Burkitt.
As manifestações clínicas dos linfomas não Hodgkin dependem do grau de comprometimento da medula óssea, que é o local mais comum da doença, bem como o comprometimento de outras regiões e órgãos, como, por exemplo, fígado, baço, linfonodo retroperitoneais e mesentéricos. Os principais sinais e sintomas são:
Linfonodopatia superficial
Aumento assimétrico e indolor de linfonodos;
Sintomas sistêmicos
Febre, sudorese noturna e perda de peso são mais presentes quando a doença é disseminada;
Envolvimento orofaríngeo
Dor de garganta ou de respiração ruidosa ou obstruída;
Manifestações das citopenias
Anemia e infecções devido à neutropenia ou trombocitopenia;
Doença abdominal
Aumento do fígado e baço. Os pacientes podem apresentar sintomas abdominais agudos, uma vez que o trato gastrintestinal é local de doença extranodal mais acometido depois da medula óssea;
Outros órgãos
Lesões de pele, como micose fungoide e síndrome de Sézary.
O diagnóstico dos linfomas não Hodgkin são realizados por meio da biópsia excisional ou incisional de linfonodo ou de outro tecido afetado. Os estudos de imuno-histoquímica são úteis para diferenciar os linfomas B dos T, além de fornecer informações importantes para a sua classificação e prognóstico.
Os achados laboratoriais incluem anemia, neutropenia ou trombocitopenia (doença avançada); presença de células linfomatosas no sangue periférico; desidrogenase láctica sérica aumentada; hiperuricemia; e pico de paraproteína no proteinograma sérico. Além disso, os linfomas não Hodgkin têm sido relacionados a alterações citogenéticas, principalmente, às translocações cromossômicas. Desse modo, o diagnóstico e o prognósticos dos diferentes subtipos de linfomas têm como base os fatores citogenéticos e as características imunofenotípicas, conforme mostra o Quadro 6. Os principais subtipos de linfoma não Hodgkin são:
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1.Linfoma linfoplasmocítico
É uma condição rara (5% dos casos), que apresenta paraproteína IgM e, por isso, pode ser denominada de macroglobulinemia de Waldenström. De modo geral, a doença começa de forma insidiosa, com fatigabilidade e perda de peso. É comum ocorrer a síndrome de hiperviscodidade, distúrbios visuais,anemia, hemorragias, linfodomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia. Além disso, sintomas neurológicos, dispneia e suficiência cardíaca podem ser observados como sintomas iniciais. A leucociotese é leve, com presença de linfócitos pequenos e médios e com morfologia característica de linfoplasmócito (estágio intermediário entre linfócitos e plasmócitos). A alteração genética observada em quase todos os casos é a mutação no gene MYD88;
2.Linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa)
São linfomas de baixo grau, derivados de células B da zona marginal dos folículos germinais. Esses linfomas surgem no estômago, no trato gastrintestinal (mais comum), na pele e nas glândulas salivares. As células neoplásicas envolvem os folículos reativos e infiltram a mucosa, formando um aspecto de céu estrelado;
3.Linfoma folicular
É um linfoma que ocorre mais em indivíduos de meia-idade ou idosos e tem curso clínico indolente. É classificado de acordo com a proporção relativa de centrócitos e centroblastos em: estágio I, estágio II e estágio III. Pacientes em estágio I se apresentam com a doença localizada e podem ser facilmente tratados com radioterapia. Já os pacientes em estágio III apresentam o pior prognóstico, uma vez que a doença é disseminada e o tratamento só é iniciado quando surgem complicações. A principal mutação envolvida é a translocação t(14;18), que provoca a expressão constitutiva do gene BCL-2, com diminuição do processo de morte celular (apoptose) e aumento da sobrevida celular;
4.Linfoma de células do manto
É uma condição que se origina de células centrofoliculares pré-germinativas localizadas nos folículos primários ou na região do manto de folículos secundários. A alteração genética envolvida é a translocação t(11;14), que junta o gene da ciclina D1 ao gene de cadeia pesada da imunoglobuliona, provocando uma aumento da expressão da ciclina D1. Apresenta linfócitos pequenos com núcleos angulares (centrócitos). As manifestações clínicas envolvem linfodenopatias e infiltração da medula óssea;
5.Linfoma difuso de células B grandes (LDCBG)
É um linfoma de alto grau, caracterizado pela presença de células tumorais grandes com nucléolos proeminentes. Os locais de envolvimento são heterogêneos, pois podem acometer a medula óssea, o trato gastrintestinal, o cérebro, a medula espinhal, os rins e outros órgãos;
6.Linfoma de Burikitt
É um linfoma de células B imunologicamente maduras, que pode ocorrer de três formas: endêmica (malária), esporádica ou associada ao HIV. É uma condição que acomete principalmente crianças que apresentam linfonodopatia volumosa (mandíbula é o sítio preferencial). O quadro histológico é caracterizado por uma proliferação muito alta e com morfologia bastante específica (céu estrelado).
Quadro 6. Correlação entre os achados citogenéticos e imunofenótipos e os tipos de linfomas não Hodgkin de células B. Fonte: SILVA et al., 2016, p. 309. (Adaptado).
Mieloma múltiplo
O mieloma múltiplo, também denominado de mieloma plasmocítico, é uma neoplasia hematológica (cerca de 10 a 15% dessas doenças) caracterizada pela proliferação e acúmulo de plasmócitos anormais na medula óssea e pela produção excessiva de imunoglobulinas ou cadeias leves monoclonais (proteína M ou paraproteína), que se depositam nos tecidos e provocam, principalmente, destruição óssea. Essa neoplasia é mais comum em indivíduos idosos do sexo masculino e da raça negra (2:1).
Vale ressaltar que os plasmócitos são células que produzem imunoglobulinas ou anticorpos, e a sua forma neoplásica apresenta uma produção excessiva desses produtos, o que explica o aparecimento da proteína M no plasma. A imunoglobulina monoclonal é detectada no sangue (soro), já a cadeia leve monoclonal é excretada pela urina e recebe o nome de proteína de Bence-Jones.
EXPLICANDO
Os plasmócitos são caracterizados como células linfoides maduras diferenciadas, de tamanho pequeno a moderado, com baixa relação núcleo/citoplasma, núcleo excêntrico com cromatina densa, citoplasma profundamente basofílico, em geral com halo claro perinuclear, sem grânulos e membrana citoplasmática de borda geralmente regular, mas que por vezes pode ser sinuosa (OLIVEIRA; PEREIRA; BEITLER, 2016).
É importante entender que, geralmente, os pacientes com mieloma múltiplo desenvolvem essa doença a partir de uma condição pré-maligna clonal de plasmócitos secretores de imunoglobulina denominada de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI).
A origem do clone neoplásico do mieloma múltiplo ainda é desconhecida, porém algumas alterações cromossômicas parecem ter uma papel significativo no desenvolvimento da doença, tais como: del13q14, del17p13, anormalidades 11q, t(11;14)(q13;q32) e translocação t(4;14). Além disso, alguns casos têm sido associados à exposição à radiação, ao benzeno e aos outros solventes orgânicos.
De modo geral, os plasmócitos neoplásicos apresentam morfologia normal, porém podem ser observadas algumas alterações atípicas, como, por exemplo, assincronia entre os núcleos e citoplasma, células grandes, células binucleadas ou células trinucleadas (células de Mott).
ASPECTOS CLÍNICOS
O quadro clínico é bastante heterogêneo, podendo ser crônico e lento ou agressivo. Os sinais e sintomas são provocados pelos plasmócitos neoplásicos que causam e lesões ósseos, como, por exemplo, fraturas patológicas, fragilidade óssea, osteoporose lesões líticas. 
Desse modo, grande parte dos pacientes diagnosticados com mieloma múltiplo apresentam dor ósseas,(desencadeada pelo movimento) e hipercalcemia (> 10,5 mg/dL).
Além disso, também podem ocorrer outras manifestações clínicas, tais como:
Anemia – Causada por infiltração medular e diminuição da produção de eritropoetina, cujos sinais e sintomas são letargia ou fraqueza;
Insuficiência renal crônica – Provocada por lesão tubular resultante de proteinúria de cadeia leve monoclonal, cujos sinais e sintomas incluem polidipsia, poliúria, anorexia, vômitos, constipação e transtornos mentais;
Suscetibilidade a infecções recorrentes – Predisposição a infecções por microrganismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniaeI e Haemophilus influenzae. Essas infecções são provocadas devido à produção insuficiente de anticorpos, imunidade celular alterada e neutropenia;
Plasmocitomas – As células neoplásicas formam tumores que comprimem a medula espinhal;
Amiloidose (5% dos casos) – Macroglossia, síndrome do túnel carpo e diarreia;
Síndrome de hiperviscosidade (2% dos casos) – Púrpura, hemorragias, perda de visão, sintomas neurológicos centrais, neuropatias periféricas e insuficiência cardíaca.
ACHADOS LABORATORIAIS
De modo geral, o diagnóstico de mieloma múltiplo é realizado por meio da infiltração de plasmócitos clonais na medula óssea, da detecção e quantificação de proteína monoclonal (proteína M) no sangue e na urina, além da avaliação da presença de lesões nos órgãos-alvo (por exemplo, lesões renais). Os principais achados laboratoriais incluem:
 Presença de plasmócitos na medula óssea superior a 10%, com presença de formas anormais;
 Eletroforese de proteínas séricas (proteinograma): presença de proteína M IgG (60% dos casos), IgA (20% dos casos), IgD (menos de 1%) e IgM;
 Níveis de β2-microglobulina (secretados pelas células tumorais) aumentados, sendo que valores acima de 3,5 mg/L estão relacionados com uma piora da sobrevida;
 Aumento de cadeias leves (k ou λ) de imunoglobulinas livres no soro;
 Velocidade de hemossedimentação (VHS) aumentado (> 50 mm na primeira hora);
 Anemia normocrômica/normocítica moderada (Hb < 10 g/dL) ou levemente macrocítica;
 Esfregaço de sangue periférico: formação de rouleaux (empilhamento) nos eritrócitos (Figura 8a) e presença de reação leucoeritroblástica;
 Leucograma normal ou com neutropenia;
 Plaquetas normais ou leve trombocitopenia;
 Imunofenótipico: forte expressão de CD38 e CD138;
 Urina: presença de cadeias leves k e λ e proteinúria de Bence Jones.
O aspirado de medula óssea apresentado na Figura 8b mostra a presença de infiltração deplasmócitos imaturos com elevado tamanho celular, citoplasma abundante e basofílico, além da presença de nucléolos visíveis: 
Figura 8. Esfregaço de sangue periférico (a) com presença de rouleaux e aspirado de medula óssea (b) em caso de mieloma múltiplo. Fonte: SANDES et al., 2021, p. 473, 475. (Adaptado).
Conhecer os aspectos clínicos e laboratoriais característicos do mieloma múltiplo são importantes não só para o seu diagnóstico, como também para o estadiamento e monitoramento dos pacientes. O Quadro 7 mostra o estadiamento clínico clássico de Durie e Salmon:
Quadro 7. Sistema de estadiamento de Durie e Salmon para mieloma múltiplo. Fonte: SILVA et al., 2016, p. 311. (Adaptado).
É muito importante diferenciar o mieloma múltiplo (sintomático) de outras duas condições, que são a gamopatia monoclonal de significado indeterminado e o mieloma assintomático (smouldering). Os principais critérios para o diagnóstico diferencial do mieloma múltiplo estão descritos no Quadro 8:
Quadro 8. Critérios diagnósticos de mieloma múltiplo de acordo com o Grupo Internacional de Mieloma. Fonte: SANDES et al., 2021, p. 471. (Adaptado).
SINTETIZANDO
As leucemias são neoplasias hematológicas que se iniciam na medula óssea e, posteriormente, invadem o sangue periférico e outros órgãos. De acordo com a cronicidade, as leucemias podem ser classificadas em agudas ou crônicas. Além disso, elas são subdivididas de acordo com a sua célula de origem em mieloide ou linfocítica. 
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é caracterizada por um crescimento descontrolado de células linfoides na medula óssea, que levam ao aumento do número de linfócitos maduros no sangue. O diagnóstico da LLC é feito a partir de exames laboratoriais, como a avaliação do esfregaço sanguíneo de sangue periférico (linfocitose > 5.000/μL) e a punção da medula óssea (> 30% de linfócitos). 
A leucemia prolinfocítica (LPL) se origina de células B ou células T, sendo que suas principais características são: presença de prolinfócitos (superior a 55%) no sangue periférico e esplenomegalia sem linfodenopatia. 
A leucemia de células pilosas é caracterizada pela presença de células com projeções citoplasmáticas e pela infiltração difusa na medula óssea. As manifestações clínicas mais frequentes são anemia, esplenomegalia e suscetibilidade a infecções. 
A leucemia de células T do adulto é uma doença relacionada ao vírus HTLV-1, caracterizada pela proliferação excessiva de linfócitos T CD4+. O hemograma é característico com presença de linfocitose e linfócitos com formato de trevo. 
A leucemia de linfócitos grandes e granulares envolvem os linfócitos T e a linhagem de linfócitos NK. Morfologicamente, os linfócitos apresentam citoplasma abundante com grânulos azurófilos e núcleo com cromatina condensada. Os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin. 
Os linfomas de Hodgkin são caracterizados pela presença de células de Hodgkin e células de Reed-Sternberg. O linfoma de Hodgkin é dividido em linfoma com predominância de linfocitária nodular e linfoma clássico, sendo que a forma clássica apresenta quatro subtipos histopatológicos: esclerose nodular, rico em linfócitos, celularidade mista e depleção linfocitária.
Os linfomas não Hodgkin apresentam um padrão de disseminação irregular e evoluem como doença extranodal, que pode ser classificada de acordo com o estágio proliferativo em que se encontra. Eles são agrupados de acordo com o tipo de linfócito afetado, ou seja, se o linfócito é B ou T. Os principais tipos de linfomas não Hodgkin são: linfoplasmocítico, tecido linfoide associado à mucosa, folicular, células do manto, difuso de células B grandes e linfoma de Burikitt. 
O mieloma múltiplo é um tipo de neoplasia causada pelo acúmulo de plasmócitos na medula óssea que, por sua vez, promove um aumento de proteínas M no sangue e na urina. O quadro clínico do mieloma múltiplo é composto, principalmente, por lesões ósseas, anemia e insuficiência renal. O diagnóstico é feito com base na presença de infiltração de plasmócitos na medula óssea e de proteínas M no sangue e na urina. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAIN, B. J. Células sanguíneas: um guia prático. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BITTENCOURT, A. L.; FARRÉ, L. Leucemia/linfoma de células T do adulto. Anais Brasileiros de Dermatologia, [s.l.], v. 83, n. 4, p. 351-359, 2008. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/abd/a/WG343WtDCBwyTM8fKZVKsjz/?lang=pt>. Acesso em: 31 ago. 2021.
FAILACE, R.; FERNANDES, F. Hemograma: manual de interpretação. 6. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.
FOCHESATTO FILHO; L.; BARROS, E. Medicina interna na prática clínica. Porto alegre: Artmed, 2013.
HAMERSCHLAK, N. Manual de hematologia: programa integrado de hematologia e transplante de medula óssea. Barueri: Manole, 2010.
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
OLIVEIRA, R. A.; PEREIRA, J.; BEITLER, B. Mielograma e imunofenotipagem por citometria de fluxo em hematologia: prática e interpretação. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
REISNER, H. M. Patologia: uma abordagem por estudos de casos. Porto Alegre: AMGH, 2016.
SANDES, A. F. et al. Diagnósticos em hematologia. 2. ed. Barueri: Manole, 2021.
SILVA, P. H. et al. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos. Porto Alegre: Artmed, 2016.
	
UNIDADE 4 - Leucemias agudas e avaliação da hemostasia
OBJETIVOS DA UNIDADE
· Reconhecer os aspectos clínicos e a classificação das leucemias agudas e as principais síndromes mielodisplásicas;
· Compreender o diagnóstico diferencial dos distúrbios de coagulação;
· Descrever os testes laboratoriais para análise da hemostasia primária e a hemostasia secundária; 
· Caracterizar o transplante de medula óssea e as provas laboratoriais associadas;
· Compreender e interpretar os itens que integram o laudo hematológico.
TÓPICOS DE ESTUDO
Leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas
// Leucemia mieloide aguda
// Leucemia linfoblástica aguda
// Síndromes mielodisplásicas
Hemostasia e trombose
// Hemostasia primária e secundária
// Avaliação laboratorial da hemostasia
// Tromboses
Transplante de medula óssea
// Tipos de transplantes de medula óssea
// Indicações e complicações 
Interpretação e elaboração de laudo diagnóstico
// Principais itens do laudo hematológico
// Análise do exame hematológico
Leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas
As leucemias agudas são consideradas neoplasias agressivas e, muitas vezes, fatais, cuja principal característica está relacionada com a transformação de uma célula tronco hematopoiética, resultando no acúmulo de mais de 20% de células primitivas na medula óssea, chamadas de blastos. Essa transformação maligna é gerada por anomalias genéticas e moleculares, que caracterizam os subtipos de leucemias agudas. Vale ressaltar que a leucemia pode ser classificada como linfocítica (mais comum em crianças, consistindo em 85% dos casos) e mielocítica (mais comum em adultos, consistindo em 80% dos casos).
De modo geral, as manifestações clínicas das leucemias agudas são desencadeadas devido à insuficiência da medula óssea, como, por exemplo, anemia, infecção e sangramento. Além disso, também pode ocorrer infiltração leucêmica tecidual.
As síndromes mielodisplásicas constituem em um conjunto de distúrbios hematológicos classificados dentro do espectro de neoplasias mieloides. As principais características dessas condições estão relacionadas a alterações clonais das células-tronco hematopoéticas, que levam à insuficiência progressiva da medula óssea com alterações displásicas (isto é, alterações da morfologia células) em uma ou mais linhagens celulares, citopenias e aumento do risco de progressão para leucemias agudas, mais especificamente, a leucemia mieloide aguda. 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
As leucemias mieloides agudas (LMAs) são neoplasias hematológicas, que podem ocorrer em qualquer idade, possuindo uma maior incidência observada em adultos >60 anos. Geralmente, as LMAs variam conformea linhagem e o grau de maturação das mieloides afetadas; no entanto, as características clínicas costumam ser semelhantes entre elas.
O primeiro sistema de classificação das LMA, conhecido como classificação FAB (French-American-British), se baseava principalmente nos achados morfológicos no hemograma e na medula óssea. O Quadro 1 apresenta a classificação das LMA proposta pela FAB.
	Quadro 1. Classificação da LMA, de acordo com a FAB. Fonte: BAIN, 2016. (Adaptado).
Vale ressaltar que a classificação da LMA tem sofrido mudanças importantes à medida que os aspectos genéticos começaram a ser incorporados nos estudos das leucemias agudas. Sendo assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma classificação em seis grupos biologicamente distintos com base nos achados da citogenética e biologia molecular. O Quadro 2 apresenta os seis grupos principais de LMA com suas respectivas características.
 
Quadro 2. Classificação da LMA, de acordo com a OMS. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018. (Adaptado).
É importante entender que a principal diferença entre as duas classificações está relacionada com a quantidade de blastos necessária para definir o diagnóstico de LMA, uma vez que a FAB exige, pelo menos, 30% de blastos na medula óssea, ao passo que a OMS usa como critério um valor igual ou acima de 20% de blastos (incluindo promielócitos) no sangue periférico e na medula óssea. Além disso, a OMS também utiliza como critério de definição a presença de certas anomalias genéticas. 
Para o diagnóstico das LMA, é essencial realizar a análise do hemograma, bem como uma aspiração de medula óssea para realizar o mielograma (exame morfológico) e a análise citogenética.
Os principais achados laboratoriais que possibilitam a identificação de uma LMA são:
· Sangue periférico: presença de blastos leucêmicos, como mieloblastos, monoblastos, megacarioblastos, eritroblastos primitivos ou uma população mista;
· Tríade inicial: anemia, neutropenia e trombocitopenia;
· Anemia normocítica e normocrômica ou hiporregenerativa;
· Trombocitopenia, com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/μL (50% dos casos);
· Megacariócitos diminuídos ou ausentes;
· Contagem global de leucócitos entre 25.000 e 100.000/ μL;
· Hiperleucocitose, com contagem acima de 100.000/ μL (10% s 20% dos casos, LMA M4 e M5);
· Contagem de blastos maior que 20%, podendo chegar, em alguns casos, a >90.
· Medula óssea hipercelular, com contagem de blastos superior a 20%;
· Presença de bastão de Auer nos blastos e promielócitos.
A Figura 1 mostra a presença de blastos sem diferenciação, encontrados no esfregaço sanguíneo de um paciente com LMA. Além disso, também é possível observar que essas células apresentam poucos grânulos, mas podem apresentar bastão de Auer.
Figura 1. Exemplo morfológico de leucemia mieloide aguda. (A) Mieloblasto; (B) mieloblasto com bastão de Auer; (C) blasto de leucemia promielocítica aguda (célula de Faggot). Fonte: SANDES e colaboradores, 2021, p. 405. 
CITANDO
“O bastão de Auer, visto da LMA e em alguns SMDs (síndromes mielodisplásicas) é formado pela fusão de grânulos primários. Bastões de Auer costumam estar presentes apenas em células blásticas, mas podem ser vistos ocasionalmente em células mais maduras, inclusive neutrófilos quando fazem parte do clone neoplásico” (SILVA e colaboradores, 2016, p. 110).
Muitas vezes, não é possível fazer a diferenciação mieloide por meio da análise microscópica, sendo necessário recorrer à imunofenotipagem, que utiliza anticorpos monoclonais marcados contra antígenos associados às linhagens mieloides. Os principais antígenos mieloides são MPO (mieloperoxidase), CD13, CD33, CD177. 
As técnicas citoquímicas também podem auxiliar na diferenciação granulocítica ou monocítica, sendo que as mais utilizadas são a mieloperoxidase e Sudan black para confirmar diferenciação granulocítica, e a α-naftil acetato esterase (esterase inespecífica) para diferenciação monocítica. Vale ressaltar que as técnicas de citoquímica podem ser aplicadas na medula óssea, no sangue periférico e em cortes histológicos. Além disso, a citometria de fluxo é considerada uma técnica útil para identificar os subtipos da LMA.
A análise citogenética é importante para identificar as anormalidades que podem ser utilizadas para subclassificar a doença e definir o prognóstico na maioria dos casos. As anormalidades citogenéticas de bom prognóstico incluem as translocações t(8;21) e t(15;17), bem como a inversão inv(16). Já as anormalidades genéticas de mau prognóstico envolvem deleções dos cromossomos 5 ou 7, mutação TP53 e rearranjos complexos (>3 anomalias não relacionadas).
Os principais sinais e sintomas associados às LMA incluem: mal-estar, fadiga, falta de ar, perda de peso, febre, dor óssea e nas articulações, hemorragia, petéquias, púrpuras, palidez acentuada, icterícia e infecção associada da neutropenia. Vale ressaltar que os sangramentos causados pela trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CIVD) são características da variante promielocítica de LMA. 
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
A leucemia linfoblástica aguda (LLA), ou linfoide aguda, é uma doença agressiva, causada por mutações somáticas em células precursoras da linhagem linfoide. Essas mutações promovem um descontrole da proliferação celular, além de impedir a maturação celular e a apotose. Deste modo, a LLA é caracterizada pelo acúmulo de linfoblastos B e T anormais no sangue, na medula óssea e em outros locais extramedulares. O pico de incidência da LLA é por volta dos cinco anos de idade, porém, pode persistir até a vida adulta.
A LLA pode ser subdivididas de acordo com os aspectos morfológicos, conforme a classificação FAB (grupo cooperativo Francês, Americano e Britânico) (Figura 2):
Leucemia linfoblástica aguda do tipo L1 (LLA-L1)
–Blastos pequenos ou de tamanho médio, com aparência uniforme, citoplasma escasso e com basofilia discreta ou moderada, podendo apresentar vacúolos citoplasmáticos. O núcleo é arredondado e com nucléolo geralmente não visível;
Leucemia linfoblástica aguda do tipo L2 (LLA-L2)
–Blastos maiores e mais pleomórficos, citoplasma mais abundante e com basofilia discreta a moderada, podendo conter alguns vacúolos. O núcleo é irregular, podendo ser clivado, com nucléolo mais proeminentes (um ou dois nucléolos);
Leucemia linfoblástica aguda do tipo L3 (LLA-L3)
–Blastos grandes, com citoplasma de moderado a abundante, marcado com intensa basofilia e vacuolização. O núcleo apresenta nucléolo proeminente.
Figura 2. Exemplo morfológico de leucemia linfoblástica aguda. (A) FAB LLA L1; (B) FAB LLA L2; (C) FAB LLA L3. Fonte: BAIN, 2016, p. 458-459.
No entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu uma nova classificação, que se baseia na análise citogenética e na imunofenotipagem para complementar os critérios estabelecidos pela FAB. Essa classificação é importante para uma maior compreensão do comportamento clínico, bem como para a escolha do melhor tratamento e prognóstico. A classificação OMS divide as LLA em:
Leucemia linfoblástica aguda B
Com anomalias genéticas recorrentes:
· LLA com t(12;21) (q13;q22) – ETV-6;
· LLA com t(9;22) (q34;q11.2) – BCR/ABL;
· LLA com t(11q23; variável);
· LLA t(4;11) (q21;q23) – AF4/MLL;
· Hiperdiploidia (>50 cromossomos, implicam bom prognóstico);
· Hipodiploidia (<44 cromossomos, implicam mau prognóstico);
Leucemia linfoblástica aguda T
Com cariótipo anormal em 50% a 70% dos casos e via sinalizadora NOTCH ativada na maioria dos casos.
A classificação da LLA de células B é ainda subdividida em subgrupos caracterizados pelos defeitos genéticos subjacentes, como, por exemplo, as translocações t(9;22) ou t(12;21) e alterações no número de cromossomos. 
A avaliação diagnóstica pode ser estabelecida pelos exames do sangue periférico e da medula óssea, cujos principais achados laboratoriais incluem:
 Presença de >25% dos linfoblastos precursores das células B ou T, na medula óssea ou no sangue periférico;
 Anemia normocítica normocrômica;
 Neutropenia e trombocitopenia; Contagem de leucócitos diminuída, normal ou aumentada, podendo variar desde uma leucopenia (1000 leucócitos/μL) até uma leucocitose (> 150.000 leucócitos/μL);
 Esfregaço sanguíneo apresenta blastos em número variado;
 Medula óssea hipercelular com >20% de blastos leucêmicos;
 Imunofenotipagem da linhagem B: os blastos devem expressar o antígeno CD19 em associação a um ou mais marcadores de linhagem B, como CD79a intracitoplasmático, C10 e CD22;
 Imunofenotipagem da linhagem T: expressão de CD3 na superfície ou no citoplasma dos blastos.
A classificação da LLA do paciente requer uma análise mais específica e sensível, no qual envolvem provas citoquímicas, imunofenotipagem (citometria de fluxo), citogenética (FISH) e genética molecular (RT-PCR).
As manifestações clínicas podem ser decorrentes da insuficiência da medula óssea (anemia, neutropenia e trombocitopenia), da proliferação de células leucêmicas (dor óssea, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e síndrome meníngea) ou como uma consequência indireta da infiltração leucêmica na medula óssea (palidez e distúrbios hemorrágicos).
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS
As síndromes mielodisplásicas (SMDs) constituem um grupo heterogêneo de distúrbios clonais derivados de célula progenitora hematopoiética, caracterizadas por normocelularidade ou hipercelularidade da medula óssea, alterações displásicas (anormalidades morfológicas) em, pelo menos, uma das linhagens celulares e uma ou mais citopenias no sangue periférico. De modo geral, as SMDs se manifestam como citopenias persistentes e refratárias devido à hematopoiese ineficaz que, em alguns casos, pode até evoluir para uma leucemia aguda.
A FAB (grupo cooperativo Francês, Americano e Britânico) classifica as SMDs com base nas características morfológicas do sangue periférico e da medula óssea, conforme mostra a Tabela 1.
Tabela 1. Classificação FAB para as síndromes mielodisplásicas. Fonte: SILVA e colaboradores, 2016, p. 285. (Adaptado).
No entanto, as SDMs são difíceis de serem caracterizadas, principalmente quando não há um aumento do número de blastos no sangue periférico e na medula óssea. Por esse motivo, a OMS estabeleceu uma nova classificação baseada nas características morfológicas, fenotípicas e citogenéticas. O Quadro 3 mostra os critérios mínimos para o diagnóstico das SMDs, estabelecidos pela OMS.
Quadro 3. Achados clínicos no sangue periférico e na medula óssea nas síndromes mielodisplásicas. Fonte: SILVA e colaboradores, 2016, p. 286. (Adaptado).
As displasias encontradas no sangue periférico e/ou na medula óssea podem ser de três tipos:
Disgranulopoiese - Neutrófilos com núcleos hipersegmentados; hipolobulação (pseudoanamalia de Pelger-Huët) ou hiperssegmentação dos neutrófilos; hipogranulação ou presença de pseudogrânulos de Chédiak-Hiagshi; formas em “rosca ou anel”; e presença de bastonetes de Auer.
Diseritropoiese - Eritroblastos multinucleados, núcleos em trevo, aspecto megaloblastoides, pontes internucleares, vacuolização citoplasmática, brotamentos nucleares, cariorréxis e sideroblastos em anel, que se origina da deposição de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos.
Dismegacariocitopoiese - Megacariócitos hipolobulados; vacuolização citoplasmática, micromegacariócitos e hipogranulação.
Os principais achados laboratoriais no sangue periférico são: pancitopenia; presença de eritrócitos macrocíticos e, às vezes, hipocrômicos; contagem de reticulócitos baixa; plaquetas anormalmente grandes ou pequenas. Na análise do esfregaço sanguíneo, pode ser observado dismorfismo eritrocitário (variações de tamanhos), pecilocitose (eliptócitos, dacriócitos, estomatócitos, acantócitos e esquizócitos) e inclusões eritrocitárias (ponteados basófilos e corpúsculos de Howell-Jolly). Além disso, pode ocorrer leucopenia (neutropenia) e a trombocitopenia é rara.
Em relação às alterações cromossômicas encontradas nas SMDs, é mais comum as perdas de material genético do que as translocações. O Quadro 4 mostra as principais alterações citogenéticas encontradas nas SMDs e suas correlações com o prognóstico.
Quadro 4. Exemplos de anomalias genéticas nas síndromes mielodisplásicas. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 179. (Adaptado).
Hemostasia e trombose
De acordo com Silva e colaboradores (2016, p. 317), “a hemostasia pode ser definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a trombose, ou seja, o sangue deve correr no sistema circulatório de maneira fluida”. Se ocorrer o extravasamento sanguíneo (hemorragia) ou a formação de trombos (trombose), o organismo deve ativar os mecanismos que inibem essas situações.
Para que a hemostasia seja mantida, é necessário que todos os componentes, como as células endoteliais, as plaquetas, os fatores plasmáticos de coagulação, os inibidores fisiológicos da coagulação, o sistema fibrinolítico e os mecanismos antibrinogênio, funcionem de forma harmônica, ativando e desativando quando necessário.
De modo geral, as alterações na hemostasia com sangramento anormal podem ser causadas por distúrbios vasculares; trombocitopenia ou distúrbio funcional das plaquetas (doenças hemorrágicas e trombóticas); e deficiência no sistema de coagulação.
A avaliação laboratorial da hemostasia sanguínea tem como objetivo identificar as causas e definir a intensidade do defeito da hemostasia. Além disso, essa avaliação também é importante para monitorar pacientes submetidos a terapia antitrombótica (anticoagulante oral). Deste modo, existem vários exames utilizados para avaliar a hemostasia, o qual envolve as plaquetas, a parede vascular e a coagulação.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
A hemostasia primária ocorre na microcirculação e tem a participação dos vasos sanguíneos, das plaquetas e das células endoteliais. As alterações na hemostasia primária, como, por exemplo, uma deficiência plaquetária (numérica ou estrutural), levam ao desenvolvimento de doenças hemorrágicas, denominadas de púrpuras, as quais têm como sangramento característico as:
 Petéquias: Sangramento puntiforme de coloração vermelho-vivo;
 Equimoses: Manchas de cerca de 1 cm de diâmetro, que adquirem uma coloração arroxeada;
 Gengivorragias: Sangramento gengival;
 Epistaxe: Sangramento nasal;
 Sangramentos gastrintestinais e em sistemas nervosos.
Os processos envolvidos na hemostasia primária estão relacionados à adesão das plaquetas ao colágeno subendotelial, seguido pela ativação e agregação plaquetária, que levam à formação de um tampão plaquetário primário (instável). É importante compreender o papel dos principais componentes envolvidos nesses processos.
Toda vez que um vaso sanguíneo sofre uma lesão, ocorre a adesão plaquetária, por meio da interação entre as glicoproteínas de membrana (GPIb e GPIX) com o fator de von Willebrand e o colágeno. Após a adesão, as plaquetas mudam a sua forma discoide para uma estrutura com projeções, além de ocorrer a secreção dos grânulos e ativação de GPIIb/IIIa. Na agregação plaquetária, ocorrem ligações cruzadas com a GPIIb/IIIa com pontes de rede de fibrinogênio.
A reação de liberação e amplificação ocorre quando as plaquetas liberam grânulos contendo vários fatores, que aumentam a aderência plaquetária, como a trombina, tromboxano A2, ADP, epinefrina, serotonina, entre outros.
EXPLICANDO
O fator de von Willebrand é uma glicoproteína grande, rica em cisteína, com estrutura multimérica composta de 2 a 50 subunidades diméricas. É sintetizado por células endoteliais e megacariócitos e armazenado nos corpúsculos de Weibel-Palade das células endoteliais e nos grânulos específicos α das plaquetas, respectivamente.
Por outro lado, a hemostasia secundária ocorre nos vasos de grande calibre, no qual participam as plaquetas, células endoteliais, fatores de coagulação, inibidores fisiológicos da coagulação, sistema fibrinolítico e mecanismos antifibrinolíticos. As doenças hemorrágicas causadas pelas alterações na hemostasia secundária são chamadas de coagulopatias, as quais apresentam sangramentos característicos, como hematomas e hemartroses(sangramento nas articulações).
A hemostasia secundária depende da ativação sequencial de uma série de fatores de coagulação e da participação das células endoteliais e plaquetas para alcançar o equilíbrio hemostático ou para estancar uma hemorragia. Vale lembrar que a hemostasia secundária envolve o processo de formação da fibrina para estabilizar o tampão plaquetário.
Os fatores de coagulação podem ser divididos em três categorias:
Zimogênios- Precisam ser ativados para expressar sua atividade enzimática. Esse grupo é subdividido em dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX, X, proteína C e proteína S) e não dependentes de vitamina K (XI, XII, XIII e pré-calicreína);
Cofatores- Agem em conjunto com os zimogênios e a deficiência em algum cofator pode levar ao desenvolvimento de uma coagulopatia grave. Esse grupo é subdividido em solúveis (encontrados no plasma, fatores V, VIII, fator de Von Willebrand, proteína S e proteína C) e celulares (produzidos pelas células, fator III e trombomodulina);
Proteína estrutural- É representada pelo fibrinogênio, pois é por meio dela que o coágulo de fibrina é formado.
Vale ressaltar que a proteína C, a proteína S e a trombomodulina não atuam na ativação da cascata de coagulação, uma vez que agem como inibidores fisiológicos da coagulação. A Tabela 2 resume as propriedades dos principais fatores de coagulação.
Tabela 2. Propriedades dos fatores de coagulação. Fonte: SILVA e colaboradores, 2016, p. 345.
A cascata de coagulação é composta pela via extrínseca e intrínseca, que converge para uma via comum. A via extrínseca ocorre a partir de um dano externo ao vaso sanguíneo que, por sua vez, ativa a cascata de coagulação pela liberação do fator tecidual. Já a via intrínseca tem início dentro do vaso sanguíneo, sendo estimulada pelos componentes do sangue e da parede do vaso sanguíneo. Por fim, as vias extrínsecas e intrínsecas se dirigem para uma via comum, que é a responsável pela conversão do fibrinogênio em fibrina. 
O Diagrama 1 mostra os fatores de coagulação envolvidos em cada via da cascata de coagulação, bem como os testes que são utilizados para avaliar a função de cada fator de coagulação nos pacientes.
Diagrama 1. As vias intrínseca, extrínseca e comum da coagulação do sangue. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 272. (Adaptado).
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA
A avaliação laboratorial da hemostasia primária é realizada pela contagem de plaquetas, morfologia plaquetária e tempo de sangramento, que fazem parte do conjunto de exames do coagulograma. Além disso, alguns laboratórios também avaliam as alterações da hemostasia primária por meio da curva de agregação plaquetária e da citometria de fluxo.
]A contagem de plaquetas é uma seção do hemograma que informa o número de plaquetas por mm³ de sangue. No indivíduo normal, a quantidade de plaquetas varia entre 150.000 mm2 a 450.000/mm³. Esses valores de referência são importantes para caracterizar uma trombocitopenia (número reduzido de plaquetas) ou trombocitose (número excessivo de plaquetas). A técnica de contagem pode ser realizada de forma manual (método de Fonio ou em câmara de contagem) ou automatizada. A contagem manual apresenta um coeficiente de variação elevado (22%), quando comparado ao método de automação (2%).
A avaliação morfológica das plaquetas é realizada pelo exame microscópico da distensão sanguínea. De modo geral, as plaquetas normais apresentam um formato discoide de coloração azulada e com grânulos púrpuras no seu interior. Esses grânulos evidenciam a presença de organelas plaquetárias. As principais alterações morfológicas relacionadas com patologias plaquetárias são:
Plaquetas gigantes- Aumento do volume plaquetário, cujo diâmetro chega próximo ao dos eritrócitos ou linfócitos. As plaquetas gigantes são encontradas na síndrome de Bernard-Soulier, na anomalia de May-Hegglin, na púrpura trombocitopênica idiopática e em doenças mieloproliferativas. A presença de quantidades elevadas de plaquetas gigantes pode indicar uma possível mielofibrose;
Satelitismo plaquetário - É caracterizado pela agregação de plaquetas ao redor de neutrófilos e monócitos. Geralmente, isso ocorre em sangue anticoagulado com EDTA;
Agregados plaquetários- A presença de agregados plaquetários costumam provocar trombocitopenia espúria;
Plaquetas cinzentas ou azul-pálidas- São plaquetas que não possuem α-grânulos. Isso ocorre em um raro defeito congênito, conhecido como síndrome das plaquetas cinzentas.
A Figura 3 apresenta esfregaços sanguíneos, mostrando a presença de plaqueta gigante, satelitismo plaquetário e agregados plaquetários no sangue periférico.
Figura 3. Alterações plaquetárias observadas em esfregaços sanguíneos. A: plaqueta gigante; B: satelitismo plaquetário; C: agregados plaquetários. Fonte: BAIN, 2016; SILVA e colaboradores, 2016, (Adaptado).
O tempo de sangramento (TS) é um exame usado para avaliar a função plaquetária in vivo por meio do tempo de formação do tampão hemostático primário, porém, é considerado um exame de baixa sensibilidade e baixa reprodutibilidade. Em geral, o sangramento normal pode variar em torno de 1 a 7 minutos (SILVIA e colaboradores, 2016). No entanto, é importante que cada laboratório estabeleça seu valor de referência com base nas características da população que atende. O TS pode ser realizado no lóbulo da orelha (método de Duke) ou no antebraço (técnica de Ivy).
A avaliação laboratorial da hemostasia secundária é realizada pelo tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, tempo de trombina e dosagem de fibrinogênio.
O tempo de protrombina (TP) é um teste que avalia os fatores de coagulação envolvidos na via extrínseca e comum. Já o tempo de tromboplastina parcial ativado (ATTP) avalia os fatores de coagulação que participam da via intrínseca e comum. Além disso, o tempo de trombina (TT) avalia exclusivamente o último passo da via comum, ou seja, é um teste que mede a conversão do fibrinogênio em fibrina.
O Quadro 5 mostra uma visão geral sobre os testes de triagem utilizados para avaliação da hemostasia secundária.
Quadro 5. Testes de triagem da hemostasia secundária. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 276. (Adaptado).
TROMBOSES
A formação patológica de trombos, que são massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do sangue (plaquetas e fibrina), recebe a denominação de trombose. De modo geral, a trombose ocorre devido a uma alteração no equilíbrio normal entre o mecanismo da hemostasia e os seus componentes.
A trombose pode ocorrer tanto em artérias (trombose arterial) quanto em veias (trombose venosa), sendo mais comum em indivíduos com idade avançada e quase sempre está associada a fatores de risco, como cirurgias e gravidez.
A trombose arterial tem como causa a lesão do endotélio vascular. Essa lesão promove a adesão e agregação das plaquetas, resultando na formação de um coágulo pequeno que, dependendo da sua localização, pode acarretar em consequências graves, como trombose cerebral e infartos sistêmicos. A deposição de plaquetas no endotélio e a formação do trombo são importantes na patogênese da aterosclerose. É importante entender que a trombose arterial estimula a agregação e, por isso, seu tratamento deve ser realizado com agentes antiagregantes plaquetários.
A trombose venosa ocorre, normalmente, em áreas de estase e está relacionada a três fatores principais, denominados de tríade de Virchow: (i) lentidão do fluxo sanguíneo – estase; (ii) ativação local dos fatores de coagulação – coagulabilidade; e (iii) lesão endotelial – perda dos mecanismos antitrombóticos. Nesse caso, os trombos podem ser grandes e deles se desprendem fragmentos que passam para a circulação, causando embolia. A embolia é um fator agravante da trombose e representa uma das causas de morte mais importantes. O tratamento da trombose venosa é realizado com anticoagulantes.
As principais causas de trombose estão relacionadas com a alteração do fluxo sanguíneo, a lesão vascular e os estados de hipercoagulabilidade.Deste modo, os trombos podem surgir em casos de doença arterial periférica, doença cerebrovascular, embolia pulmonar, infarto do miocárdio e trombose venosa profunda.
Transplante de medula óssea
Alguns tipos de doenças, como leucemias e linfomas, são capazes de afetar a produção e a renovação celular da medula óssea. Em alguns casos, é recomendado o transplante de células-tronco, que é um procedimento realizado para substituir a medula óssea doente por células-tronco normais do próprio paciente ou de outro indivíduo, recuperando a função medular.
ASSISTA
Para saber mais sobre como é realizado o transplante de células-tronco, além das orientações de como ser um doador, assista ao vídeo Transplante de Medula Óssea: a cura só depende do doador.
As células-tronco podem ser obtidas de três formas diferentes:
Sangue periférico- Contém poucas células-tronco hematopoéticas, sendo necessário o uso de fatores de crescimento (fator estimulador de colônias granulocíticas, G-CSF) para que a contagem de leucócitos aumente em número suficiente para o transplante;
Medula óssea- A coleta é realizada na bacia (aspirada da crista ilíaca) do doador e, em seguida, é realizada uma contagem de células mononucleares, que deve estar entre 2 a 4 x 108 células nucleadas/kg de peso do receptor;
Cordão umbilical- É uma fonte rica de células-tronco hematopoéticas, sendo muito utilizada em casos de crianças que não possuem irmãos ou um doador relacionado completamente compatível.
Após a coleta, as células tronco são processadas com o intuito de remover os eritrócitos e concentrar as células mononucleares. Também são removidas ao máximo as células T do material do doador, e se a coleta for do próprio paciente, é necessário remover as células tumorais residuais.
Para a escolha do doador, é necessário realizar o teste de tipagem da região HLA (antígeno leucocitário humano), localizada no braço curto do cromossomo 6. Esse teste permite avaliar a histocompatibilidade entre o doador e o paciente e, assim, diminuir as chances de rejeição do transplante e de desenvolvimento de outras doenças. As proteínas HLA têm a função de apresentar o antígeno aos linfócitos T para o reconhecimento de corpos estranhos que entram em contato com o nosso organismo, e são divididas em antígenos classe I e antígenos classe II, cujas características estão apresentadas no Quadro 6.
Quadro 6. Classificação dos antígenos leucocitários humanos (HLA). Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 256. (Adaptado).
A tipagem HLA pode ser feita por métodos sorológicos ou moleculares, e representa uma etapa crítica para a seleção de doadores. Vale ressaltar que o doador só pode ser escolhido se os antígenos de classe I e II forem idênticos.
TIPOS DE TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA
Existem três tipos de transplante de medula óssea:
Alogênico (de outra pessoa)–
As células-tronco hematopoiéticas provêm de um outro indivíduo com nível de compatibilidade do material sanguíneo. A primeira opção é sempre de um irmão que apresente antígeno leucocitário humano (HLA) idêntico, cuja origem pode ser da medula óssea ou do sangue periférico. Se o paciente não possuir irmãos ou não forem compatíveis, pode-se optar por um doador voluntário não relacionado (por exemplo, doadores do Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea), desde que possua HLA idêntico e, nesse caso, também é possível utilizar as células-tronco da medula óssea ou do sangue periférico. Além disso, também é possível fazer o transplante a partir de células precursoras de medulas ósseas obtidas do sangue de cordão umbilical.
Singênico–
É um tipo de transplante semelhante ao alogênico, porém o doador e o paciente são irmãos gêmeos idênticos (univitelinos).
Autólogo–
Esse tipo de transplante é realizado com células precursoras de medula óssea do próprio paciente, sendo possível apenas em doenças que não afetam a qualidade da medula óssea. A origem das células-tronco pode ser da medula óssea e sangue periférico.
INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
O número de transplantes de células-tronco hematopoiéticas tem aumentado devido aos inúmeros progressos nesse contexto, como, por exemplo, o avanço no conhecimento dos antígenos de histocompatibilidade, o aumento de número de doadores possível e a melhora na terapia de suporte.
O Quadro 7 apresenta as principais doenças para as quais há indicação de transplante de células-tronco. 
Quadro 7. Indicações de transplante de célula-tronco. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 251. (Adaptado).
No entanto, os tratamentos com altas doses de quimioterapia, acompanhados ou não de variável.
Uma das complicações mais comuns e também bastante perigosa é a doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD), que é causada pelos linfócitos T do doador contra os tecidos do paciente. A GVHD pode ocorrer de forma aguda (nos primeiros 100 dias pós-transplante) ou crônica (após 100 dias). As complicações do transplante de células-tronco estão listadas no Quadro 8.
radioterapia, geram complicações precoces (iniciais) e tardias, cuja intensidade é 
	
Quadro 8. Complicações do transplante de célula-tronco. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, 2018, p. 258.
Vale ressaltar que as mortes decorrentes do transplante de células-tronco são menos frequentes quando o transplante é do tipo autólogo, porém pode ocorrer com mais frequência em casos de doador e paciente não relacionados e haploidênticos. 
Interpretação e elaboração de laudo diagnóstico
O hemograma é o principal componente do laudo hematológico. De modo geral, o hemograma serve como suporte para avaliação de praticamente todas as patologias, porém ele tem um papel fundamental na identificação, diagnóstico e prognósticos das doenças que envolvem os componentes do sangue, principalmente as neoplasias hematológicas.
Para determinar os parâmetros do hemograma, podem ser utilizadas técnicas manuais e automatizadas. A automação laboratorial surgiu com a proposta de aumentar a eficácia e a confiabilidade dos resultados obtidos pelos exames laboratoriais. Desta forma, a automação no setor hematológico vem crescendo nos últimos anos, proporcionando melhorias, principalmente, para o hemograma. No entanto, é muito importante estar atento à manutenção e padronização desses equipamentos, além de utilizar controles estáveis e padronizados.
Atualmente, já é possível substituir vários métodos manuais de contagem pelos analisadores hematológicos, que possibilitam a identificação e classificação das células sanguíneas.
PRINCIPAIS ITENS DO LAUDO HEMATOLÓGICO
O hemograma é o exame mais comumente realizado no setor hematológico. Ele é formado por um conjunto de avaliações das séries sanguíneas, que fornecem informações sobre o quadro clínico do paciente, no qual possibilita realizar o diagnóstico e o prognóstico de diferentes patologias. Além disso, o hemograma também é importante para acompanhar o tratamento, como, por exemplo, da quimioterapia e radioterapia.
De modo geral, o hemograma é baseado em três avaliações básicas, que incluem:
Eritrograma–
Avaliação dos eritrócitos (também denominadas de hemácias), por meio da contagem de células da série vermelha, da dosagem da hemoglobina, do hematócrito e dos índices hematimétricos;
Leucograma–
Avaliação dos leucócitos (células brancas), por meio da contagem total e diferencial dos cinco tipos de leucócitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos);
Plaquetograma–
Avaliação das plaquetas (também denominadas de trombócitos), por meio da contagem de plaquetas, do volume plaquetário médio (VPM), do plaquetócrito (PCT) e da amplitude de distribuição das plaquetas (PCT).
O Quadro 9 apresenta as análises mínimas de cada parte do hemograma com suas respectivas unidades de medida.
	
	PARÂMETRO
	UNIDADE DE MEDIDA
	HEMOGRAMA
	Contagem de eritrócitos
Dosagem de hemoglobina
Hematócrito
Volume corpuscular médio (VCM)
 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
Amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW)
	106/ mm³
g/dL
%
m³ ou fL
g/dL
%
	LEUCOGRAMA
	Contagem total de leucócitos
Neutrófilos (bastonetese segmentados)
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
	10³/mm³
% e 10³/mm³
%e 10³/mm³
% e 10³/mm³
% e 10³/mm³
% e 10³/mm³
	PLAQUETOGRAMA
	Contagem total de plaquetas
Amplitude de distribuição volumétrica das plaquetas (PDW)
	10³/mm³
%
Quadro 9. Principais parâmetros do hemograma com suas unidades de medida. Fonte: FAILACE; FERNANDES, 2015, (Adaptado).
Em determinadas situações, como no diagnóstico de neoplasias hematológicas, o hemograma não fornece informações suficientes, sendo necessário solicitar um mielograma. A amostra para a realização do mielograma deve ser obtida pela punção da medula óssea, no qual permite avaliar:
ASPIRADO MEDULAR: Caracterização da morfologia das células precursoras dos componentes do sangue periférico. Além disso, também é possível realizar outras técnicas com o aspirado de medula óssea, como, por exemplo, provas citoquímicas, imunofenotipagem, análise de cariótipo e análise molecular;
BIÓPSIA MEDULAR: Avalia a celularidade do tecido, incluindo as análises da série megacariocítica, do grau de fibrose medular, da aplasia medular e de infiltrações medulares por metástase e infecções.
ANÁLISE DO EXAME HEMATOLÓGICO
Os eritrócitos normais possuem cerca de 7,5 μm de diâmetro e formato de disco bicôncavo, que dependem da integridade do citoesqueleto. No esfregaço sanguíneo, é possível observar a distribuição dos eritrócitos em uma camada única, bem como as suas características morfológicas identificadas pelo contorno circular, uma área central mais pálida e pequenas variações relacionadas ao formato e tamanho.
As alterações no tamanho das hemácias são chamadas de anisocitose, sendo classificadas como normocítico, microcítico ou macrocítico. As células microcíticas possuem diâmetro inferior a 7 μm e podem estar associadas a anemia sideroblástica congênita, deficiência de ferro, talassemias e hipertireoidismo. Já as células macrocíticas apresentam diâmetro maior do que 9 μm e podem ocorrer na anemia hemolítica, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, doenças hepáticas, quimioterapia, distúrbios da medula óssea (insuficiências medulares) e hipotiroidismo.
As alterações na coloração das hemácias são definidas como hipocromia e policromasia (policromatofilia). A hipocromia é caracterizada pela redução da coloração dos eritrócitos, ou seja, é observado um halo pálido no centro da célula maior do que o normal. As condições clínicas associadas aos eritrócitos hipocrômicos incluem as talassemias, as anemias com deficiência de ferro e as anemias sideroblásticas congênitas. A policromasia acontece quando os eritrócitos apresentam coloração róseo-azulada, sendo observada nos casos de anemias hemolíticas, mielofibrose e carcinoma metastático da medula óssea.
A poiquilocitose (ou pecilocitose) é caracterizada pelo aumento de eritrócitos com formato anormal, chamado de pecilócito. As alterações na forma dos eritrócitos ocorrem devido à produção de células anormais pela medula óssea ou de lesões às células após liberação na circulação. As principais alterações são:
Esferócitos–
Eritrócitos de forma esférica, devido à perda de membrana. Isso ocorre na anemia hemolítica autoimune e microangiopática, esferocitose hereditária, doenças hemolíticas do recém-nascido, hemoglobinopatias, malária, doenças hepáticas, entre outros;
Estomatócitos–
Eritrócitos apresentam uma fenda semelhante a uma boca na região central. Eles são encontrados em condições clínicas, como estomatocitose hereditária, o alcoolismo agudo, a cirrose hepática e as infecções graves;
Eritrócitos em alvo–
Eritrócito com mancha central de hemoglobina rodeada por uma área de palidez, devido a uma distribuição anormal de hemoglobina. Isso pode ocorrer na icterícia obstrutiva, hepatopatias graves, talassemias, deficiência de ferro e em algumas hemoglobinopatia;
Dacriócitos–
Eritrócitos em forma de lágrima ou dacriócitos, que podem ocorrer em algumas anemias hemolíticas, nas anemias megaloblásticas e na mielofibrose idiopática;
Drepanócitos–
Eritrócitos em forma de foice ou lua crescente, característica das doenças falciformes.
As inclusões eritrocitárias também devem ser analisadas no exame hematológico, uma vez que estão relacionadas a uma série de patologias. De modo geral, as inclusões são partes remanescentes de material genético ou de mitocôndrias, ou indicam presença de microrganismos no seu interior. As principais inclusões eritrocitárias são:
Corpúsculos de Howell-Jolly–
Fragmentos de material genético (DNA) formados a partir de uma alteração cromossômica causada por um erro durante o processo de divisão celular (mitose) anormal. Eles são encontrados nas distensões sanguíneas de pacientes esplenectomizados, hipofunção esplênica (falta da função filtrante do baço) e recém-nascidos com baço imaturo. Além disso, também estão associados à anemia hemolítica grave, na talassemia maior, na anemia megaloblástica, na anemia falciforme e nas diseritropoese congênitas;
Anel de Cabot–
Restos de microtúbulos remanescentes do fuso mitótico durante a divisão celular. Eles podem surgir em pacientes com síndrome mielodisplásica, anemias graves, na anemia perniciosa, na diseritropoese, na intoxicação por chumbo, nas leucemias, na anemia hemolítica, na talassemia beta e na icterícia alcoólica;
Pontilhados basófilos–
Agregados ribossomais (com RNA) que formam múltiplos grânulos, que ocupam todo o citoplasma dos eritrócitos. As condições clínicas associadas incluem as talassemias, as anemias megaloblásticas, as anemias hemolíticas, as hemoglobinas instáveis, as hepatopatias, as mielofibroses e a contaminação por metais pesados (chumbo, arsênio, zinco, prata e mercúrio);
Corpúsculos de Pappenheimer–
Grânulos irregulares com grande quantidade de ferro, localizados na região mais periférica dos eritrócitos. Em geral, estão associados à síndrome mielodisplásica, ao alcoolismo, à anemia sideroblástica e à diseritropoese.
SINTETIZANDO
A leucemia mieloide aguda (LMA) está relacionada com a proliferação descontrolada de uma célula progenitora mieloide, que resulta no aumento do número de células imaturas (blastos) no sangue e na medula óssea. A LMA é subdividida em vários subtipos de acordo com os aspectos morfológicos e citogenético.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia, que ocorre, principalmente, em crianças. A LLA é causada por alterações genéticas, que promovem o aumento de linfoblastos na circulação. O diagnóstico da LLA requer a presença de, pelo menos, 25% de linfoblastos no sangue periférico e na medula óssea.
Síndrome mielodisplásica são distúrbios originados na célula-tronco da medula óssea, que possuem vários tipos de manifestações clínicas e patológicas. Essa condição leva à produção de células defeituosas ou imaturas, resultando em anemia, cansaço, tendência a infecções e sangramentos.
A hemostasia envolve uma série de processos celulares e bioquímicos, que atuam para impedir a perda de sangue causada por uma lesão vascular. A falha no equilíbrio hemostático leva ao sangramento excessivo ou à formação de trombos. 
A avaliação da hemostasia primária é realizada com base na contagem de plaquetas, morfologia plaquetária e tempo de sangramento. Já a avaliação da hemostasia secundária é realizada pelo tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TPA), tempo de trombina (TT) e dosagem de fibrinogênio.
A trombose é caracterizada pela formação de um coágulo de sangue capaz de bloquear um vaso sanguíneo em parte ou totalmente, podendo ser venosa (quando a coagulação ocorre na veia) ou arterial (quando surge na artéria).
Saudáveis de medula óssea é um procedimento realizado para substituir uma medula óssea doente por células sadia, com o objetivo de readquirir uma medula sadia. O transplante pode ser de três tipos: autogênico (a medula vem do próprio paciente); singênico (o transplante é realizado entre irmãos gêmeos); e alogênico (quando vem de um doador).
O laboratório de hematologia realiza vários métodos, no entanto, o hemograma é o mais solicitado. O hemograma fornece informaçõessobre as células do sangue, como os eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Atualmente, os métodos manuais vêm sendo substituídos pelos analisadores hematológicos automatizados, com o intuito de melhorar o tempo de execução dos exames, garantindo a confiabilidade dos resultados.
Para a análise do exame hematológico, é importante conhecer as alterações eritrocitárias, que podem ser classificadas de acordo com o tamanho, forma e coloração, uma vez que estas estão relacionadas a diferentes condições clínicas. A variação no tamanho dos eritrócitos pode ser observada em quadros de microcitose (diminuição do tamanho dos eritrócitos) e macrocitose (aumento do tamanho dos eritrócitos). Além disso, também é possível observar a presença de inclusões eritrocitárias, tais como: corpúsculo de Howell-Jolly, anel de Cabot, pontilhados basófilos, corpúsculos de Pappnheimer.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAIN, B. J. Células sanguíneas: um guia prático. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
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